Forum de Rangueil 2010 : toutes les communications
Prétest
OUI NON La lombalgie chronique représente 1 à 2% du PIB
OUI NON Un des facteurs principaux de la lombalgie chronique est l'insatisfaction au travail
OUI NON La stéatose hépatique pure (sans lésion inflammatoire) n'évolue jamais vers la cirrhose
OUI NON Devant une stéatose hépatique, il faut penser à une hémochromatose
OUI NON Une goutte épaisse négative est suffisante pour affirmer l'absence de paludisme
OUI NON Le paludisme s'accompagne toujours d'une thrombopénie
OUI NON Une seule vaccination suffit pour bien immuniser contre la rougeole
OUI NON Cliniquement l'hépatite E ressemble à l'hépatite A.
OUI NON Son pronostic est identique.
Pharmacovigilance 2010
Pr J.L. Montastruc
Bulletins d’Informations de Pharmacologie (BIP31.fr)
Rougeole
Pr MARCHOU
Contagiosité
5 jours avant et 5 jours après l'apparition de l'éruption
Complications
pneumonie, hépatite, méningite, kératite, encéphalite (1 cas pour 1000)
Recrudescence en France, depuis 2008.
Au 30 juin 2010: plus de 2800 cas en France.
Haute-Garonne, 188 cas déclarés au cours du 1er semestre 2010.
Il est fort possible que l'ensemble des cas n'ait pas été recensé.
Près de la moitié des cas ont été observés chez des sujets âgés de 17 ans et plus;
10% des cas étaient des nourrissons âgés de moins de 1 an.
Environ 20% des patients ont été hospitalisés, 34% pour les personnes âgées de 17 ans et plus.
Plusieurs chaînes de transmission ont été établies : dans différents établissements scolaires, chez des personnes travaillant en milieu hospitalier (une dizaine de cas en Haute-Garonne) et des transmissions via des salles d'attente de cabinet médical ont été suspectées. Enfin, plusieurs cas ont été observés chez les gens du voyage.
Plus de 80% des personnes atteintes n'était pas vaccinés, les autres n'ayant reçu qu'une dose de vaccin dans l'enfance.
Conduite à tenir devant une rougeole:
- éviction scolaire ou de la collectivité jusqu'à 5 jours après le début d'éruption,
- signalement immédiat par les médecins de tout nouveau cas à l'ARS au 0820 226 101 ou par fax 05 34 30 25 86, suivi de la déclaration obligatoire
- confirmation biologique qui peut se faire facilement grâce aux kits salivaires rougeole (disponibles auprès de l'ARS), et peuvent être demandés par les cliniciens à l'ARS délégation territoriale (anciennement DDASS)-
- identification des sujets contacts des enfants malades en vue d'une mise à jour urgente des vaccinations jusqu'à l'âge de 40 ans. Au cours d'épisodes de cas groupés, le rattrapage vaccinal, réalisé dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter la survenue de la maladie chez le vacciné,
- pour toute famille en contact avec un cas de rougeole, la consultation de son médecin traitant pour la conduite à tenir,
- affichage dans les établissements où des cas de rougeole ont été identifiés ainsi qu'un courrier d'information pour les parents et les professionnels de santé.
Vérification et la mise à jour des vaccinations (si besoin) par le vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons (MMR) sont recommandées selon le schéma vaccinal suivant:
- Enfants de 6 à 8 mois : une dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant la contamination; administration par la suite des 2 doses de vaccin trivalent suivant les recommandations du calendrier vaccinal.
- Enfants de 9 à Il mois pas encore vaccinés : une dose de vaccin trivalent au mieux dans les 72 heures; la seconde dose sera administrée entre 12 et 15 mois.
- Personnes de plus de 1 an et nées après 1992: mise à jour du calendrier vaccinal pour atteindre 2 doses de vaccin trivalent.
- Personnes nées entre 1980 et 1991 : une dose de vaccin trivalent, même si la personne avait déjà reçu une dose auparavant ou 2 doses à un mois d'intervalle en situation de cas groupés.
- Personnes nées entre 1965 et 1979 : une dose de vaccin trivalent.
- Professionnels de santé : une dose de vaccin trivalent si sans antécédent de rougeole (ou douteux) ou non vaccinés.
Il est nécessaire de s'assurer de l'absence d'une grossesse débutante et d'éviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination, en raison d'un risque tératogène théorique. Cependant la vaccination accidentelle durant la grossesse ne doit pas conduire à un avis d'interruption médicale de grossesse.
Message
mettre à jour les 2 vaccins MMR
Paludisme 2010
Dr Berry
Nouvelles techniques immuno-chromatographiques dites «tests de diagnostic rapide» (TDR) a ouvert de nouvelles perspectives dans le diagnostic du paludisme. Ces tests offrent de bonnes performances pour le diagnostic de l'infection à P. falciparum jointes à une indéniable facilité d'utilisation, ce qui permet à un opérateur non entraîné de délivrer un résultat fiable.
Les TDR, associés au frottis mince, sont une solution suffisamment sensible et robuste.
Pour autant, un résultat négatif ne doit jamais faire écarter définitivement un accès palustre évolutif; aussi, en cas de doute ou d'absence de diagnostic, il ne faut pas hésiter à refaire un prélèvement 12 à 24 heures plus tard.
La PCR, opérationnelle maintenant dans la plupart des centres de références, est un recours utile dans les situations difficiles.
La goutte épaisse n'est interprétable que par des manipulateurs entraînés.
Hépatite aigüe E autochtone: une maladie émergente en Midi Pyrénées
Dr PERON
Service d'Hépato-Gastro-Entérologie, Fédération Digestive, Hôpital Purpan CHU TOULOUSE
Message: devant toute hépatite aigüe inexpliquée : demander la sérologie Hépatite E
TRANSMISSION
La transmission du VHE après ingestion de viande de cerf ou de sanglier crue ou contact avec un cochon domestique
La transmission parentérale est exceptionnelle. Il existe un risque de transmission verticale avec des répercussions parfois létales pour le nouveau né (ictère, cytolyse, hypoglycémie).
DIAGNOSTIC
Le diagnostic virologique de certitude repose sur la mise en évidence du VHE dans les selles et/ou dans le sang. Ce diagnostic fait appel à des méthodes de RT-PCR conventionnelles et de RT-PCR en temps réel. Il n'existe actuellement aucune trousse diagnostique de virologie moléculaire commercialisée. Cette recherche doit se faire précocement, dans des délais compatibles avec la physiopathologie de l'infection. L'excrétion fécale débute 4 à 6 jours avant l'apparition de l'ictère et disparaît en 2 à 3 semaines. La virémie est un peu plus brève. Différents fournisseurs proposent des tests de diagnostic sérologique indirect, IgG et IgM. La sérologie peut rester négative chez certains patients en particulier chez les immuno-déprimés.
CLINIQUE
Les formes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques sont probablement fréquentes et sont estimées à près de la moitié des cas.
Les formes symptomatiques ressemblent beaucoup à celles de l'hépatite A.
Après une incubation de 15 à 50 jours, les prodromes associent de façon inconstante, une asthénie fébrile et des troubles digestifs pendant 3 à 7 jours. Le syndrome ictérique ne diffère pas de celui que l'on observe dans les autres hépatites virales et régresse au bout d'une à deux semaines.
En France, on constate une augmentation des cas d'hépatite E. Ainsi depuis 2003 une soixantaine de cas ont été documentés respectivement dans les régions Midi-Pyrénées et PACA. La majorité des patients (70%) n'a jamais voyagé hors de France métropolitaine témoignant ainsi de la transmission autochtone du virus.
Plusieurs points différencient les hépatites sporadiques autochtones retrouvées en France des hépatites contractées en zone d'endémie (3, 5-7).
1) L'âge moyen de survenue est plus avancé: 50 à 60 ans
2) le pronostic est plus sévère
3) il existe des formes prolongées voir chroniques chez certains immunodéprimés en particulier les transplantés d'organe
4) les virus isolés sont toujours de génotype 3.
CONCLUSION
Une hépatite E doit être suspectée devant toute hépatite aigüe inexpliquée, même en dehors d'une notion de voyage en zone d'endémie
Elle survient chez un patient de plus de 40 ans.
Cliniquement l'hépatite E ressemble à l'hépatite A.
Son pronostic est plus sévère
Stéatose hépatique non alcoolique
Dr K. Aziz
Epidémiologie:
- 1° cause de perturbation du bilan hépatique en France
- 34% de la population adulte aux USA
Définition
C'est une surcharge graisseuse hépatique évolutive: stéatose => stéatohépatite => cirrhose => carcinome hépato cellulaire
Associée au syndrome métabolique et à l'insulino résistance
Définition du syndrome métabolique
Obésité centrale: Tour de taille > 94 cm H et > 80 cm F
+ 2 critères parmi:
hyperTG > 1,5 g/l
baisse du HDL chol H < 0,40 g/l F < 0,50 g/l
HTA PAS ≥ 130 PAD ≥ 85
Hyperglycémie > 1 g/l
Découverte
TGO et TGP < 5N
GGT élevée de façon chronique
Diagnostic différentiel
Alcool, virus B et C, hémochromatose (recherche du gène HFE)
Bilan biologique
TG, HDL chol, Glycémie
Hémogramme: une thrombopénie évoque une cirrhose constituée
VHB VHC
ferritine, coef saturation de la transferrine
Echographie du foie
confirme le diagnostic
Objectifs et Traitement:
- traiter les co-morbidités (diabète, hypercholestérolémie, HTA...)
- vacciner ces patients contre les hépatites A et B
- Conseiller l'exercice physique
- Eviter toute consommation d'alcool
- Perdre 10 % de poids
- IMC > 40 ( ou IMC > 35 avec comorbidités) => chirurgie bariatrique
Evolution
La stéatose hépatique => surmortalité par maladies cardio vasculaires, cancers, cirrhose, cancer du foie
La stéatose hépatique "pure" (sans lésion inflammatoire) n'évolue pas vers la cirrhose
La stéatose hépatique + activité nécrotico-inflammatoire (= NASH syndrome = stéato-hépatique non alcoolique) => 5% de cirrhose
Ponction-biopsie hépatique
confirme le diagnostic
stéatose = accumulation de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes
stéatohépatite = stéatose + ballonisation des hépatocytes (soufrance cellulaire) + inflammation lobulaire
évalue le pronostic selon le degré de fibrose
Fibrotest
non validé à ce jour
La Lombalgie Chronique
ANAES 2000: Diagnostic, prise en charge et suivi
Eliminer les lombalgies symptomatiques
= 5% des lombalgies chroniques
causes: infectieuses, inflammatoires, tumorales, traumatiques, toxico, immunodéprimé.....
clinique: réveil nocturne, compressif, AEG, atteinte neurologique étendue, corticothérapie prolongée.....
Evolution des lombalgies aigües
90% des lombalgies s'améliorent à 1 mois
5% deviennent chroniques (arrêt > 3 mois)
à 1 an 62% restent douloureux
à 6 mois la moitié des AT ne reprendront pas leur travail à 2 ans
Définition de la lombalgie chronique
Douleur lombaire évoluant depuis plus de 3 mois ± irradiation fesse, crête iliaque, cuisse sans dépasser le genou
Devenir des lombalgies chroniques
44% retour au travail antérieur
21% chômage
14% aménagement de poste
10 % invalidité
3% reclassement
Epidémiologie des lombalgies chroniques
1 à 2% du PIB
351 jours d'arrêt maladie (ou travail) en moyenne par patient
15 679 euros par patient/an dont 6 500 euros d'indemnités journalières
Causes
mécaniques complexes musculo squelettiques
insatisfaction au travail
mauvais état général de santé ressenti parle patient
ATCD de lombalgie incluant sévérité, douleur, durée, gène fonctionnelle, sciatique, ...
rééducation précoce (avant 1 mois)
antalgique majeur > 7 jours ...
Imagerie
Il n'y a pas de corrélation clinique entre les images et les symptômes
Faire 1 fois pour éliminer une lombalgie symptomatique et ne pas refaire
Radiographies, éventuellement IRM (à préférer au scanner)
Cytoponction du nodule thyroïdien
Dr Laetitia Lacoste-Collin
Sce Anapath, CHU Rangueil
- Un des problèmes majeurs de la cytologie thyroïdienne résidait dans l'interprétation du libellé des conclusions effectuées par le pathologiste; jusqu'à récemment, il n'y avait pas de classification consensuelle. la formulation des conclusions étant très « pathologiste-dépendant», on comprend donc facilement l'absence de véritables consensus dans les conduites thérapeutiques à adopter.
- Le but de la conférence de consensus multidisciplinaire réunie à Bethesda, Washington DC en octobre 2007, était de faire le point sur les techniques, les critères diagnostiques, la terminologie et le suivi des cytoponctions thyroïdiennes.
- La terminologie de la classification National Cancer Institute / Bethesda 2008 comporte 6 catégories fondées sur des critères cytologiques précis qui ont fait l'objet d'un descriptif publié dans un atlas disponible pour tout pathologiste. Cette terminologie présente un double avantage; chaque catégorie cytologique est associée à un risque de cancer et à une conduite à tenir thérapeutique, ce qui permet d'harmoniser la prise en charge du patient.
CATEGORIES DIAGNOSTIQUES RECOMMANDEES (TERMINOLOGIE NCI/BETHESDA 200S)
ANOMALIES POSITION TESTICULAIRE
3% de la naissance à terme puis 1% à un an de vie ( par migration de l’abdomen vers le scrotum)
Anomalie bilatérale dans 32% des cas avec une incidence en augmentation, un contexte pathologique: une prématurité ou un trouble hormonal ou une malformation intestinale.
Dans 80 % des cas le testicule est PALPABLE MAIS:
-Retenu en position inguinale
-Ectopique :très rare, souvent par migration aberrante
- Ascenseur ou testicule oscillant ou baladeur dont 2% vont se localiser en testicule retenu qui devra être opéré
- Cryporchidie, 54% sont intra abdominaux ou iliaques ou pelvien
-Testicule absent
L'examen clinique est primordial chez le nourrisson et l'enfant de 6-8 ans
Il doit rechercher les testicules palpables ou pas,la bilatéralité et apprécier la taille
Aucun intérêt de l'échographie et du scanner: il faut une exploration chirurgicale pour les testcules non palpables
La chirurgie doit se faire entre 12 et 18 mois
Chirurgie car
-risque de trouble de la fertilité
-difficulté de diagnostic: traumatisme, torsion, hernie inguinale
-risque carcinologique
-mais la chirurgie ne prévient en rien le risque tumoral car il a un tissu testiculaire anté-natal dysplasique
Au final : palper les testicules à la naissance, 1 an , 2 ans, 6 ans, 8 ans
PEDIATRIE
Métabolisme phosphocalcique et l'os
=> message: Vit D tous les 3 mois jusqu'à la fin de la puberté
=> message: demander un ECG devant toute syncope chez l'enfant
Souffle cardiaque normal et pathologique
Douleurs et soins palliatifs
Post test
OUI NON La lombalgie chronique représente 1 à 2% du PIB
OUI NON Un des facteurs principaux de la lombalgie chronique est l'insatisfaction au travail
OUI NON La stéatose hépatique pure (sans lésion inflammatoire) n'évolue jamais vers la cirrhose
OUI NON Devant une stéatose hépatique, il faut penser à une hémochromatose
OUI NON Une goutte épaisse négative est suffisante pour affirmer l'absence de paludisme
OUI NON Le paludisme s'accompagne toujours d'une thrombopénie
OUI NON Une seule vaccination suffit pour bien immuniser contre la rougeole
OUI NON Cliniquement l'hépatite E ressemble à l'hépatite A.
OUI NON Son pronostic est identique.