医療費が高額になる場合の自己負担と健康保険組合からの給付金について
健康保険組合からの給付金について
医療費が高額になり、自己負担限度額（表1･2）を超えた分は、高額療養費として健保組合より給付金を支給いたします（*1)。また当健保組合独自の制度として、自己負担額が2万円を超えた場合、2万円を超えた額を付加給付として支給します。当健保組合の場合、自動計算しますので高額療養費の申請は不要です。
※ 他の健保では高額療養費の支給申請が必要な場合があります。
「限度額適用認定証」について
健保組合より発行された「限度額適用認定証」を提示することにより、医療機関等の窓口で負担する額が自己負担限度額（表1･2）までに抑えられる制度です（高額療養費の現物給付化）。限度額適用認定証の交付には、事前に健保組合への申請が必要です。
【 ➡ 限度額適用認定・標準負担額減額認定申請書】 ※被保険者が住民税非課税の場合。非課税証明書の添付が必要です。*説明
なお、認定証を利用しない場合は後日健保組合より払い戻しがありますので、認定証の利用の有無により最終的な自己負担額は変わりません。また、自己負担額が限度額に達していない(＝高額療養費に該当しない）場合、認定証を提示しても窓口負担額は変わりません。
マイナンバーカードを健康保険証として利用する場合、オンラインで資格確認が行われるため「限度額適用認定証」は不要です（住民税非課税世帯で自己負担限度額の減額認定を受ける場合を除く）。
［マイナンバーカードの保険証利用について 厚労省ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08277.html］
自己負担限度額にかかる所得区分は、被保険者（教職員本人）の所得により判断されます。
限度額適用認定証は高額療養費（法定給付）分についてのみ適用されます。
70歳以上の方で、現役並みⅢ（標準報酬月額83万円以上）・一般（標準報酬月額26万円以下）に該当する方は、「高齢受給者証」を提示することで窓口負担額が自己負担限度額に抑えられますので、「限度度額適用認定証」の交付はありません。
70歳以上の方で、現役並みⅡ（標準報酬月額53万円～79万円）、現役並みⅠ（標準報酬月額28万円～50万円）、低所得者Ⅱ・Ⅰ（住民税非課税）の該当者は「高齢受給者証」と共に「限度額適用認定証」（低所得者は「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」）の提示が必要ですので、健保組合に認定証の交付を申請してください。（表2参照）
最終的な自己負担額について
高額療養費や付加給付の支給により、最終的な自己負担は2万円（*2）となります。
※ 同一世帯で1年間（直近12ヵ月）に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは自己負担限度額が軽減されます。これを多数該当といいます。
*1 高額療養費・付加給付は被保険者へ、診療月の約4ヶ月後に給与とあわせて支給します。任意継続被保険者および被保険者が当健保組合の資格喪失後に支給する給付金は、被保険者の銀行口座へ健保組合よりお振込みいたします。
*2 自己負担限度額や高額額療養費・同付加金は医療機関別、医科・歯科・調剤別、入院・外来別の1ヶ月ごとの医療費で計算します（100円未満切り捨て）。食事療養、生活療養にかかる標準負担額、健康保険適用外の差額ベッド代等は給付金計算に含まれません。
*3 自治体から公費の補助を受けられる場合、その部分については、当健保組合からの付加給付の重複支給はありません（自治体から事後に償還払いにて補助を受けられる場合を含む）。
高額療養費等について、もっと詳しく
厚労省ホームページ「高額な外来診療を受ける皆さまへ」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html