申請書一覧

申請事由により添付書類等が異なりますので、説明を良くお読みの上ご申請ください。

適　用

説　明

申　請　書

記入見本

高齢受給者証を紛失・破損した

住所・氏名が変わった
扶養家族が増えた・減った

★ 人事課へお問合せください。
【電話】042-674-2246 / 2254【Eメール】jinji-grp@g.chuo-u.ac.jp

★ 保険証裏面の住所を書き換えたいときは、【保険証裏面に記入した内容を変更したいとき】をお読みください。

任意継続の資格を喪失する

国保へ加入する等で当健保組合の資格喪失証明書の発行を希望する場合

★ 当健保組合では「高額療養費」は自動払いのため申請は不要です。

給　付

説　明

申　請　書

記入見本

※ 状況により添付書類の提出が必要です。必ず説明のページをご覧ください。

※ 状況により添付書類の提出が必要です。必ず説明のページをご覧ください。

ケガをした

※ ケガの場合は申請書と共に負傷原因届を提出してください

★ 提出書類は状況を確認後、ご案内・お渡しいたしますので、まずは健康保険組合へご連絡ください。

★ 人事課へお問合せください。
【電話】042-674-2246 / 2254【Eメール】jinji-grp@g.chuo-u.ac.jp

保　健　事　業

説　明

申　請　書

記入見本

【令和5年度分は終了しました】

学内接種 申込受付フォーム

【令和5年度分は終了しました】

学外接種 申請書（Excel/zip圧縮）

学外接種 申請書（PDF） ※ 見本付き

契約保養所
※ 申請先は生協旅行センターです

プール利用補助

※ 新型コロナウイルス感染症の影響により、ただいま営業中止中です