入院等で高額な医療費がかかる
限度額適用認定証
入院等で高額な医療費がかかる場合、自己負担が高額療養費の自己負担限度額を超えると、超えた額について健保組合より高額療養費が支給されます。
限度額適用認定証とは、医療機関での精算時に健保組合より発行された「限度額適用認定証」を健康保険証と共に提示することにより、高額療養費を現物給付化し、医療機関の窓口で支払う額が自己負担限度額までで済む制度です。限度額適用認定証の交付には事前申請が必要です。
医療機関で精算した結果、高額療養費に該当していたが、窓口に「限度額適用認定証」またはマイナンバーカードの提示をせず、医療費の3割(未就学児と70歳以上の一部は2割)を支払った場合、当健保組合では、高額療養費は自動給付しますので申請は不要です。また、自己負担が2万円を超えた場合、超えた額について当健保組合独自の付加給付が支給されます(現金給付の高額療養費・付加給付は診療月の約4ヶ月後に支給)。
なお、マイナンバーカードを健康保険証として利用する場合、オンラインで資格確認が行われることにより、限度額適用認定証を提示したときと同じ効果があるため、限度額適用認定証は不要になります(住民税非課税世帯を除く)。
マイナンバーカードの健康保険証としての利用については、厚生労働省ホームページをご覧ください。
[マイナンバーカードの保険証利用について 厚労省ホームページ https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08277.html]
マイナンバーカードの健康保険証利用対応の医療機関 https://www.mhlw.go.jp/stf/index_16743.html
70歳以上で所得区分が一般、現役並みⅢの方は限度額適用認定証は発行されません。交付済みの高齢受給者証をご提示ください。
70歳以上で所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は高齢受給者証と共に限度額適用認定証の提示が必要ですので、限度額適用認定申請書を健保組合へご申請ください。
※ 70歳以上で限度額適用認定証が必要な方については「(表2)自己負担限度額(70歳以上の方)」の限度額適用認定証の要・不要をごらんください。
限度額適用認定証を利用しない場合は後日健保組合より払い戻しがありますので、認定証を利用しなくても最終的な自己負担額は変わりません(非課税世帯を除く)。 なお、自己負担額が限度額に達していない場合、高額療養費の支給がないため、認定証を提示しても窓口負担額は変わりませんので、限度額適用認定申請書をご提出いただかなくても差し支えありません。
限度額適用認定証は高額療養費(法定給付)分についてのみ適用されます。
有効期限が切れた限度額適用認定証は健保組合へ返却してください。期限後も認定証が必要な場合は、再度「限度額適用認定申請書」をご提出ください。
※ 自己負担限度額等について詳しくは 「医療費が高額になる場合の自己負担と健康保険組合からの給付金について」をご覧ください 。
※ 被保険者(教職員本人)が住民税非課税の世帯の方は、申請書類が異なりますので、「被保険者が住民税非課税のときの『限度額適用・標準負担額減額認定証』の手続きについて」をご覧ください。