Rett hjem - forsterket utskrivningsteam i helsefellesskapet

 Målet er å utvikle en ny tverrfaglig tjeneste på tvers av tjenestenivåene i helsefelleskapet i Søndre Trøndelag for skape bedre samhandling mellom sykehus og kommune, både for innlagte pasienter og når pasientene er hjemme. 

Et overordnet mål er å redusere antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter, øke andel 0-døgnsliggere og sikre god kvalitet på overgangen mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten og internt i kommunen mellom døgnopphold/institusjoner og hjemmetjenesten. 

Utskrivningsklare pasienter  og pasienter i kommunen med helsetjenester

Målgruppen er avgrenset til sårbare eldre (definert til personer over 65 år) med sammensatte behov for helsehjelp. Pasientgruppen kjennetegnes ved at de har flere samtidige og kroniske sykdommer, at de opplever mange sykdomstilfeller i løpet av en kortere tidsperiode (siste 6 mnd), og at de er mottakere av helsehjelp fra både primær- og spesialisthelsetjenesten. Det vil si at pasientene har vært innlagt i sykehuset eller de mottar/skal motta helsetjenester i kommunen. 

I tillegg vil pasienter som har hjemmetjeneste,  som lever med mild til moderat skrøpelighet, og hvor man ved tett og koordinering av riktige tjenester kan utsette behovet for sykehusinnleggelse, være i målgruppen. 

Ansatte i hjemmetjenesten, fysio- og ergoterapitjenesten og Helse- og velferdskontor

Ansatte i hjemmetjenesten sine oppgaver og samhandlingsrutiner tilpasses for å ta imot pasienter med sammensatte problemstillinger, som skrives rett hjem fra sykehus eller tidligere hjem fra  institusjonsopphold. Arbeidsformer og metoder som bedrer samhandlingen på tvers av tjenestenivå og internt mellom tjenestene i kommunen utarbeides. En tydeliggjøring og effektivisering av arbeids- og samhandlingsprosesser, vil kunne gi en bedre tilrettelagt arbeidshverdag, med bedre ressursutnyttelse. Tverrfaglig samarbeid i hjemmetjenesten  videreutvikles fra allerede eksisterende arbeidsformer. Et slikt tverrfaglig fagmiljø vil øke kvaliteten og den geriatriske kompetansen i tjenestene, og gjøre det til en attraktiv arbeidsplass. 

Ansatte på sykehuset

Tidligere tverrfaglig funksjonsvurdering av inneliggende pasienter og medisinsk oppfølging etter utskrivelse. Innføre rutiner på kompetanseoverføring til fastlegene (og helsetjenestene i kommunen) for skrøpelige eldre for å unngå flere og uhensiktsmessige  innleggelser, samt reinnleggelser.