Fiche d'adhésion ou renouvellement de cotisation

Attentif(ve) et intéressé(e) par l'activité du Club Audiovisuel Numérique de Toulouse Métropole, je souhaite y participer activement.

Ci-dessous mes coordonnées actuelles ainsi que ma cotisation pour l’année …………… (de septembre à juin)

(chèque joint de 20 € à l'ordre du Club Audiovisuel du Grand Toulouse - étudiants 10€)

Nom : ...............................................................

Prénom : .........................................................

Activité : ..........................................................

Adresse : ....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Téléphone : ….......................................................

Email : ….................................................@..........................................

•Ce qui vous intéresse au Club (rayer les mentions inutiles) :

- venir écouter les conférenciers : oui – non

- participer en tant qu'intervenant sur le plateau : oui – non

- piloter la mise en œuvre d'une conférence : oui - non

•Parmi les thèmes possibles pour les prochaines conférences publiques ou débats internes du Club,

lesquels souhaiteriez-vous que l'on aborde :

Thème 1 :

Thème 2 :

Thème 3 :

•Je serais très heureux de piloter le thème suivant : .........................................................

A …..................................., le................................

(signature)

Club Audiovisuel Numérique de Toulouse Métropole

36, rue de la Fontaine des Cerdans

31520 Ramonville Saint-Agne

Tél : 05 61 73 49 09 mobile : 06 500 128 66

Domiciliation bancaire : vous pouvez faire un virement pour vos cotisations sur le compte du Club :

CLUB AUDIOVISUEL DU GRAND TOULOUSE

code IBAN / FR76 1027 8022 0900 0135 2444 041