OTRA CLASIFICACIÓN DE LAS PSICOSIS FUE POSIBLE .

¡¡ OLVIDADE DE LA DICOTOMÍA PSICOSIS MANIACO -DEPRESIVA Y ESQUIZOFRENIA DE KREAPELIN, OLVIDATE TAMBIÉN DEL DSM - 5 Y ENTRA LA CLINICA DE k.- LEONHARD.

Docencia en Psicopatología descriptiva y fenomenología.

¿ Debemos encasillar la psicopatología de la psicosis al Trastorno bipolar y la Esquizofrenia ?

Ni siquiera conocemos la etiopatogenia, pronóstico y factores de riesgo de estos trastornos.

Un mismo paciente es diagnosticado de bipolar, después esquizo-afectivo, después esquizofrénico, en el devenir.

Por ello, abrimos la nosología a la clínica desde la subjetividad, sin dogmas nosológicos.

Wernicke-Kleist-Leonhard acabaron con la dicotomía Kraepeliniana, al igual de B. LLopis, D. Barcia con sus psicosis única y cicloides.

Presentamos otra clasificación de las psicosis fásicas, esquizofrénicas, catatónicas, atípicas, marginales, cicloides,... para recordar que un día el clínico miraba, escuchaba y compartía con su paciente el placer de la clínica.

¡¡ Para reivindicar la subjetividad y la fenomenología de la clínica ¡¡

La revendication de la subjectivité et de la phénoménologie clinique.

- En primer lugar revisar el excelente trabajo del D.R. Martínez, en la revista aen.

La escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard. Una revisión

http://www.revistaaen.es › aen › article › viewFile

PDF D R Martínez de

- Después breve resumen de los autores clásicos, todavía indispensables a día de hoy.

*Carl Wernicke (1848-1905), profesor de psiquiatría y neurología en Breslau (hoy Wroclaw, Poland) y univ de Halle-Wittenberg, describió las así llamadas: "psicosis de la motilidad" (forma acinética e hipercinética), "psicosis de ansiedad" y "autopsicosis expansiva" (1900).

Karl Kleist (1879-1960), el principal discípulo de Wernicke, introdujo en la nosología las "psicosis cicloides" (1924), como trastornos "bipolares", pero diferenciados de las Psicosis maniaco-depresivas de Kraepelin. Su mejor alumna Edda Neele (1949), estudió las "psicosis fásicas" (unipolares o bipolares), y siguió con el estudio de las psicosis cicloides.

Karl Leonhard (1904-1988) completó el concepto de Psicois cicloides, y creó la clasificación de las "psicosis endógenas", contraponiendo su propia nosología a la de Kraepelin.

Y una Breve reseña histórica de Karl Leonhard.

Nacido en Edelsfeld, Bavaria, de padre clérigo protestante, se educó en Erlangen, Berlin y Munich, y cómo médico a partir de 1936 en Frankfurt, donde fue alumno de Karl Kleist. Durante el Tercer Reich, rechazó diagnosticar de Esquizofrenia para evitar las consecuencias eugenésicas del Programa de Eutanasia T-4. Posterior director de psiquiatría del la Univ. de Humboldt (en Berlín Este), en 1960 se le impidió emigrar a Alemania del Oeste, a cambio, se le propició soporte científico para sus trabajos de investigación sobre psicosis. Gran clínico, entrevistó y trató a más de 2000 pacientes psicóticos, al final con la colaboración del Dr. Sieglinde von Trostorff. Murió en el Berlin del Este.

Su obra apenas se tradujo al inglés, salvo el reconocimiento del gran psicopatólogo Frank Fish en su obra "Schizophrenia" ( 1962 ) y "Clinical Psychopathology" (1967). Dos libros únicos.

- Fish's Clinical Psychopathology: Signs and Symptoms in Psychiatry 4th Edición de Patricia Casey 2019

- Fish's schizophrenia F. J Fish (Author) 1976,

Leonhard es conocido por su clasificación de las "psicosis endógenas", incluyendo la psicopatología de las "psicosis cicloides" de K. KLeist y su discípula Edda Neele.

Sirva este texto de homenaje a este gran psicopatólogo, y a toda la escuela de C. Wernicke, K. Kleist y K. Leonhard.

En este capítulo SE incluye las PSICOSIS CICLOIDES.

ver más ampliamente el texto resumen en link:

- CLÍNICA DE LAS PSICOSIS CICLOIDES (DE K. LEONHARD)

- HISTORIA Y PSICOPATOLOGÍA TRASTORNOS PSICÓTICOS ATÍPICOS: PSICOSIS ATÍPICAS, REACTIVAS, CICLOIDES, TRANSITORIAS, ESQUIZOFRENIFORMES, BOUFFÉS,....

CLASIFICACIÓN DE LEONHARD SOBRE LAS PSICOIS.

1) psicosis fásicas.

2) Psicosis cicloides:

- de angustia y felicidad.

- confusional: excitada-inhibida.

- de la motilidad.

3) Esquizofrenias asistémicas.

4) Esquizofrenias sistémicas:

-catatónicas

- hebefrénicas.

- parafrénicas.

1) LAS PSICOSIS FÁSICAS

Enfermedad maníaco-depresiva: Con esto he descrito sobre todo por medio de casos agravados, la sintomatología de la enfermedad maníaco-depresiva con la amplitud de sus síntomas. Esta admite una visión de conjunto si se parte del síndrome básico maníaco y melancólico y se ve en las formaciones atípicas, en parte estados mixtos, en parte estados parciales, los cuales simulan a veces euforias puras y depresiones puras, y si se toma en cuenta una extensión de la sintomatología a las de otras formas bipolares. Algunos rasgos de las psicosis cicloide pueden considerarse como una exageración de los grados severos, tal como en los cuadros maníacos confusos y depresivos estuporosos. Se completará la descripción con los hallazgos estadísticos. No se mencionan ni aquí ni allá, algunos puntos de vista, que serían de importancia clínica, ya que no puedo contribuir con nada esencialmente nuevo.

De esta manera nada nuevo resultó con respecto a la duración de las fases individuales, que se considera, en el caso de las manías, de un cuarto de año a medio año en promedio y, en el caso de las melancolías, de medio año a tres cuartos de año. Igualmente fue confirmado por mis hallazgos, que las fases pueden durar excepcionalmente sólo horas o, que por otra parte, prolongarse por años y hasta volverse crónicas. He descuidado ahora los temperamentos normales que corresponden a la enfermedad maníaco-depresiva y no por motivo de no haber considerado la posibilidad de ampliar lo ya conocido, sino porque para esto se llevaron acabo investigaciones especiales.

Es claro que los temperamentos hipomaníacos, hipomelancólicos y ciclotímicos son frecuentes en las familias de los enfermos, como una especie de atenuación de la manía, de la melancolía y del estado mixto maníaco depresivo. Sin embargo, es de gran interés ver hasta qué punto podrían encontrarse semejanzas y diferencias con respecto a los temperamentos que son propios de las otras psicosis bipolares. Habría que verificar los hallazgos corporales en cuanto a la enfermedad maníaco-depresiva, cuando existan investigaciones al respecto en las otras formas fásicas.

Melancolía pura: A través de la descripción clínica y del cuadro familiar creo haber demostrado la independencia de la melancolía pura frente a la enfermedad maníaco-depresiva. Se trata de una enfermedad monopolar que no contiene nada de maníaco. La delimitación clínica frente a la enfermedad maníaco-depresiva no es posible en cada caso, sin embargo, los diagnósticos erróneos son bastante raros, como arrojó el control a través de las investigaciones familiares. El cuadro clínico se destaca por la depresión, la inhibición psicomotora, la inhibición del pensamiento, dificultad de decisión, sentimiento de insuficiencia y las ideas depresivas cambiantes pero no insistentes en ningún sentido. El peligro de suicidio es muy grande. Síntomas corporales completan el cuadro psíquico de manera parecida a los de las melancolías de la enfermedad maníaco-depresiva.

Manía pura: La manía pura se caracteriza por la euforia, la actividad inquieta, la riqueza de movimientos expresivos, logorrea, la fuga de ideas, la elevada autoestima y las ideas de grandeza rápidamente cambiantes. No se sucede un exceso de excitación que llegue hasta una confusión o hipercinesia. De esta manera, muchas manías puras se presentan como más leves que las manías de la enfermedad maníaco-depresiva. En cambio, aquellas tienden más que éstas hacia el curso crónico, a veces sólo en forma de hipomanías. Los fenómenos concomitantes corporales son parecidos a los de la manía de la enfermedad maníaco-depresiva, sin embargo resalta aún más que allí la elevación subjetiva del vigor corporal, ya que faltan los excesos de excitación que pueden provocar, a su vez, daño corporal.

Depresiones puras:

a) Depresión acuciante: La depresión acuciante se distingue por un estado atormentado-depresivo con una tonalidad de angustia, el cual está acompañado por una inquietud permanente con carácter de agitación angustiosa. Se agregan mayormente representaciones angustiosas, muchas veces también ideas de pecado y temores hipocondríacos. Al comienzo pueden cambiar todavía la inquietud y la formación de ideas, pero al perdurar la dolencia ambas se hacen monótonas. Las quejas siguen luego, frecuentemente casi de modo estereotipado, siempre con el mismo contenido. En todos los casos la inquietud muestra una gran persistencia, la cual no se deja superar por nada. Tampoco los enfermos se dejan distraer de sus quejas, y a menudo ni siquiera es posible obtener contestación a preguntas indiferentes. Por la imposibilidad de ser influenciadas, las depresiones acuciantes pueden suscitar erróneamente una impresión de obstinación. Al ir cediendo la angustia, el lamento angustioso se transforma frecuentemente a un apremio del afecto, en el cual, sin embargo, queda reconocible un matiz angustioso-atormentado. Las depresiones acuciantes pueden terminar rápidamente, pero tienen una clara tendencia al curso prolongado. Sobre todo en su forma más leve, en la cual el apremio prevalece sobre el lamento, se prolongan a veces por varios años. Probablemente los enfermos muestran también en su temperamento -es decir, completamente fuera de la psicosis- frecuentes rasgos de inquietud angustiosa, sin embargo, mis investigaciones no son suficientes para constataciones seguras de este tipo. Tampoco pude reunir suficiente experiencia sobre la constitución corporal. La constitución pícnica parece ser frecuente; no hay que dejarse engañar por el adelgazamiento que se produce en general por la inquietud angustiosa.

b) Depresión hipocondríaca: La depresión hipocondríaca está marcada por anormales sensaciones corporales que, acorde a los relatos, son de naturaleza bastante particular. Frecuentemente se asocian temores por el bienestar corporal, sin embargo no son estos, sino sólo las sensaciones anormales, lo esencial para el diagnóstico. Estas están ligadas a vivencias de extrañamiento, mayormente como indicio y no raras veces de modo expreso, que se refieren a las impresiones corporales, las percepciones sensitivas y a la imaginación. El extrañamiento por falta de compasión, como lo encontraremos en la depresión fría no ocurre, en cambio, en la depresión hipocondríaca. Igualmente faltan otros contenidos depresivos o, a lo sumo, se los insinúa. Los enfermos se quejan mucho, normalmente, por sus dolencias corporales, pero sin mostrar verdaderas excitaciones. El estado puede ser muy torturante, sin embargo, la personalidad entera queda afectada por la depresión en forma menos profunda que en la melancolía o la depresión acuciante. Por consiguiente la tendencia al suicidio es menor. No pocas veces se llega a un proceso crónico; al parecer a veces no se cura nunca del todo el estado depresivo-hipocondríaco, sin que se modifique esencialmente el cuadro de estado. Constitucionalmente los depresivos hipocondríacos son más bien predominantemente pícnicos, sin embargo, no he alcanzado comprobaciones más precisas.

c) Depresión autotorturante: En el centro de la depresión autotorturante se encuentran ideas patológicas que tienen como contenido autorreproches, autodesvalorización, temores por la propia persona y, más aún, por los familiares. El afecto patológico parece desarrollarse siempre primero en las ideas. Frecuentemente las ideas van a los extremos, los enfermos verdaderamente aumentan al máximo sus afirmaciones de ser las peores y más despreciables personas y de que llegarán a ser penadas atrozmente. De modo autotorturante ellos vuelven siempre de nuevo sobre sus ideas y buscan de convencer a otros de su exactitud, con lo cual caen en excitación. Sin embargo, cuando falta el estímulo para manifestar sus ideas, entonces se mantienen tranquilos, parecen inmersos en sí mismos y están más bien abismados en sus ideas. Falta el estar impelido, como le es propio a las depresiones acuciantes; por otra parte tampoco existe inhibición. De un comportamiento apático-tranquilo puede partir en cualquier momento una excitación, cuando se discuten sus ideas. En una depresión autotorturante se encuentra que, constitucionalmente, el hábito leptosómico no va a la zaga como en otras enfermedades depresivas.

d) Depresión paranoide: En la depresión paranoide se combinan ideas de referencia que tienen contenidos depresivos con distimia depresiva o también, en mayor medida, angustia. De los acontecimientos del medio, sacan los enfermos indicaciones de que se les considera inferiores o pecadores o de que les espera algo terrible. Además de las autorreferencias, a veces las voces transmiten los contenidos depresivos. Igual que otras depresiones puras, también la paranoide toma, de vez en cuando, un curso crónico. Si la combinación de distimia depresiva con autorreferencias de contenido depresivo se mantiene, no hay motivo para cambiar el diagnóstico. Sin embargo, en una observación breve, ocurren fácilmente confusiones con síndromes de referencia de otra génesis. La tendencia al suicidio es, aparentemente, bastante grande en las depresiones paranoides. Dentro de las familias se encuentran, como una particularidad del carácter normal temperamentos desconfiados que responden más bien a la depresión paranoide. Aparentemente, según mi opinión el hábito leptosómico aparece con frecuencia en la constitución corporal.

e) Depresión fría: La depresión fría está caracterizada por el abatimiento del humor acompañado por empobrecimiento afectivo y de la voluntad, que es esencialmente más sentido subjetivamente que objetivamente reconocido. Los sentimientos anímicos superiores, no sólo en el sentido de la alegría sino también en el del dolor, pierden su profundidad. Sobre todo se pierde subjetivamente la capacidad de compartir sentimientos con otras personas. Los enfermos pueden quejarse vivamente, pero en general, se nota también objetivamente una falta de participación y un empobrecimiento de la iniciativa. Otros síntomas depresivos no juegan ningún rol en el cuadro clínico; se llega con frecuencia solamente a autorreproches que psicológicamente guardan relación a raíz del empobrecimiento participativo. La profundidad de la depresión es menor que en las otras formas puras y son raros los intentos de suicidio. Si ocurre un curso crónico, en nada se modifica con ello el cuadro de estado. Con respecto a la constitución corporal ninguna particularidad me llamó la atención; he visto enfermos tanto pícnicos como leptosómicos.

Euforias puras

a) Euforia improductiva: La euforia improductiva se destaca por su bienestar sin motivo que, aparentemente, proviene de un estrato del sentimiento más bien corporal. Sólo escasamente se agregan ideas acordes al sentido de la euforia, pero que no tienen mayor valor para los enfermos. Correspondientemente a su feliz satisfacción los enfermos demuestran poco impulso para ser activos. A veces tratan de hacer realidad sus imaginaciones eufóricas, pero también en este caso demuestran poco énfasis.

b) Euforia hipocondríaca: En la euforia hipocondríaca se combinan sensaciones anormales de carácter múltiple con un estado de ánimo elevado. Los enfermos se quejan vivamente de sus dolencias y sufren visiblemente por estas, sin embargo se encuentran - de acuerdo a su comportamiento, a sus gestos y a sus afirmaciones propias – en un estado de ánimo eufórico que se deja opacar a lo sumo transitoriamente por los padecimientos. Las euforias hipocondríacas tienden a un curso crónico. Con mayor frecuencia que las otras formas puras. Las quejas adquieren entonces un leve matiz querulante, pero se mantiene el estado de ánimo eufórico basal.

c) Euforia exaltada: En la euforia exaltada se une el sentimiento de felicidad con las ideas que tienen como contenido un autoelevación y una intención de hacer felices a otros al mismo tiempo. Los enfermos quedan dominados enteramente por las mismas de un modo exaltado, muchas veces hasta grados extásicos del sentimiento. Al desviarse de las ideas, en cambio, el afecto disminuye, de manera que la euforia como estado permanente no necesariamente debe aparecer. Sin embargo, los enfermos mantienen también con temas indiferentes algo de lo elevado y solemne, lo que indica al carácter especial del afecto. No pocas veces afirman que las ideas les fueron inspiradas por fuerzas superiores y, que en estos casos, remiten a veces a las vivencias pseudoalucinatorias.

d) Euforia confabulatoria: La euforia confabulatoria se distingue por los relatos fantásticos con un estado de humor elevado. En parte se trata de ilusiones de la memoria y, también en parte, sólo de ocurrencias fantásticas. El contenido es de carácter alegre, a menudo refleja una autoelevación y también con frecuencia es animadamente excitante por el modo fantástico y sensacional. Sin embargo, también pueden jugar un papel las pseudoalucinaciones, de manera tal que la decisión en este caso en particular, es muy difícil en el sentido que lo percibido sea algo patológico y no sólo confabulatorio.

e) Euforia fría: Si he delimitado correctamente la euforia fría, entonces esta se caracteriza por un debilitamiento de los sentimientos y de la voluntad, subjetivamente sentido y objetivamente reconocible, con estado de ánimo eufórico.

2) PSICOSIS CICLOIDES

a) Psicosis de angustia-felicidad: La psicosis de angustia-felicidad se destaca en uno de sus polos por la angustia que está acompañada con desconfianza, autorreferencias, ideas hipocondríacas, ideas de inferioridad y no infrecuentemente también por alucinaciones y, a veces, por vivencias de influencia; en su otro polo por una distimia extásica e ideas de felicidad, a las cuales pueden agregarse ideas de referencia y alucinaciones. Los síntomas básicos no han de estar siempre necesariamente en primer plano, también pueden aparecer cuadros que muestren rasgos más o menos claros de la enfermedad maníaco depresiva, de la psicosis confusional o de la psicosis de la motilidad. Con esto queda a la vista el polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad. Las fases angustiosas son más frecuentes que las extáticas, de manera que la psicosis de angustia sola ocurre con frecuencia, en cambio, la psicosis de felicidad raras veces. La duración de cada estadío de la enfermedad es similar a la de la enfermedad maníaco-depresiva, pero ocurre frecuentemente en la misma fase, una alternancia rápida entre un humor angustioso y extático. Con frecuencia se encuentran, prepsicóticamente, rasgos que indican la enfermedad posterior, es decir una tendencia hacia una fuerte excitabilidad afectiva. Yo hablo de temperamentos exaltados.

b) Psicosis confusional excitado inhibida: En la fase excitada, la psicosis confusional está simultáneamente acompañada por una incoherencia del pensamiento y en la fase inhibida está simultáneamente acompañada por una inhibición del pensamiento. En los grados menores de excitación mental sólo se produce una “incoherencia de la selección de temas”. A la excitación del pensamiento se le asocia logorrea, a la inhibición del pensamiento, un empobrecimiento del habla hasta llegar al mutismo. En los contenidos anormales, aparecen en la excitación principalmente errores de reconocimiento de personas y con frecuencia también ideas de referencia y alucinaciones, sobre todo de carácter acústico. En la fase inhibida, en caso de perplejidad, aparecen frecuentemente ideas de referencia y de significación, y menos frecuentemente alucinaciones. A menudo el cuadro de estado de la enfermedad no es puro y debido al carácter polimorfo de la psicosis aparecen rasgos que en general son propios de la psicosis de la motilidad, de la psicosis de angustia-felicidad o de la enfermedad maníaco-depresiva. El curso es cambiante, muchas veces sólo uno de los polos es pronunciado y frecuentemente ambos cuadros son consecutivos. Según las comprobaciones de la señora Von Trostorff, el carácter prepsicótico frecuentemente presenta, en la amplitud del pensamiento, un pensamiento divagante o por el contrario un pensamiento lento. No hemos efectuado investigaciones más precisas en otros rasgos característicos. En cuanto a la constitución corporal parece predominar la complexión pícnica.

c) Psicosis de la motilidad hipercinético acinética: En su polo excitado la psicosis de la motilidad se caracteriza por una inquietud de los movimientos que está compuesta predominantemente por movimientos reactivos y expresivos. En el polo inhibido también están afectados los movimientos reactivos y expresivos; los movimientos arbitrarios, en tanto requieran también de la psicomotilidad. En los casos más leves se reconoce el trastorno por la rigidez postural y de la mímica, a pesar de los movimientos arbitrarios que aún se están desenvolviendo. De ese modo, en los casos más leves, también se diferencia en las psicosis confusional una acinesia de un estupor. A los síndromes centrales de la psicosis de la motilidad se le agregan frecuentemente rasgos de una de las demás enfermedades bipolares. Frecuentemente a la hipercinesia se le asocia especialmente una logorrea incoherente. La incoherencia característica, donde se profieren frases incoherentes con interrupciones, ya es propia de la psicosis de la motilidad, pero el agregado de la logorrea indica un rasgo de la psicosis confusional. Con frecuencia se encuentra una oscilación circular de la psicosis entre los dos polos. Las acinesias son más raras que las hipercinesias. En cambio la duración de la primera es muchas veces mayor: se pueden extender durante meses, mientras que para las hipercinesias es característica una corta duración de pocas semanas. En cuanto a la constitución física, se puede decir, en cuanto se carece de investigaciones más precisas, que comparado con la psicosis confusional, resalta esencialmente el elemento leptosómico. Prepsicóticamente se encuentra frecuentemente un empeoramiento motriz rico en movimientos expresivos y, con frecuencia un talento para el baile.

3) ESQUIZOFRENIAS ASISTEMÁTICAS

a) Parafrenia afectiva: La parafrenia afectiva transcurre por de pronto de un modo remitente y crónico, presentando predominantemente un síndrome de referencia. Por otro lado, con frecuencia se encuentran, al principio y frecuentemente también en la evolución posterior, fluctuaciones afectivas en el sentido de la angustia o del éxtasis. Los afectos están siempre acompañados por una formación patológica de ideas. En la angustia se encuentran autorreferencias, frecuentemente también alucinaciones; en el éxtasis también percepciones erróneas, pero sobre todo ideas de felicidad. Al principio puede resultar difícil la diferenciación con una psicosis de angustia-felicidad benigna, sin embargo normalmente pronto se reconoce que las ideas delirantes y las alucinaciones ya no permiten ser derivadas plenamente de la angustia y del éxtasis, sino que se vuelven ilógicas. Las sensaciones corporales anormales, que los enfermos con psicosis de angustia-felicidad atribuyen aún a su estado anormal, en la parafrenia afectiva tienen frecuentemente desde su comienzo un carácter alucinatorio, en el sentido de una influencia externa. Las fluctuaciones afectivas se combinan muchas veces con irritabilidad, que se desarrolla paulatinamente a partir de la angustia. Se encuentra entonces un síndrome de referencia irritante que contiene menos interpretaciones erróneas de carácter angustioso que de carácter hostil.

La parafrenia afectiva puede permanecer en este estado. También las alteraciones extáticas leves pueden quedar como estado permanente y producir un delirio de grandeza crónico. Finalmente, la afectividad está con mayor frecuencia modificada patológicamente hacia ambos lados, existiendo de este modo simultáneamente ideas de persecución y de grandeza. A menudo se insinúa una sistematización de las ideas delirantes, a veces la misma se da directamente, produciéndose de esta manera el cuadro de una paranoia en el sentido de Kraepelin.

Con frecuencia, la parafrenia afectiva no se detiene en este estado, sino que avanza. Lo ilógico, que ya se puede ir insinuando desde el comienzo, cada vez se va acentuando más en la formación del delirio, de manera tal que finalmente se producen las típicas formaciones fantásticas con ideas de grandeza, recuerdos erróneos, desconocimiento de personas, ideas absurdas y percepciones erróneas en todos los campos sensoriales. Todos estos rasgos rara vez están tan uniformemente acuñados como en la forma sistemática de la esquizofrenia. Pueden faltar algunos, otros pueden pasar a primer plano con una fuerza anormal. Para el diagnóstico es decisivo el comportamiento del afecto. Mientras que los parafrénicos fantásticos del grupo sistemático no están muy profundamente amarrados a su mundo delirante, pudiendo hablar libres de afecto sobre éste, en la parafrenia afectiva siempre hay un anclaje afectivo de las ideas delirantes. Los enfermos hablan de ello por un lado con irritación y por otro con orgullo. En una formación de ideas absurdas se mantiene también el afecto paranoico. En cambio los parafrénicos afectivos pueden llegar a ser apáticos, independientemente de su mundo delirante.

b) Catafasia (esquizofasia): La catafasia se manifiesta en dos formas: una forma excitada y otra inhibida. La catafasia excitada se destaca por una logorrea confusa donde, en los casos más severos, las expresiones verbales se vuelven incomprensibles. El comportamiento de los enfermos es ordenado en su mayoría, su actividad está bien conservada, pero su afectividad en cambio está disminuida. En los casos severos, el estado inhibido de la catafasia se caracteriza por mutismo, en los casos leves por laconismo. En la catafasia, el trastorno del pensamiento, su alteración central, permite reconocer un parentesco con el trastorno de la psicosis confusional, pero en la forma excitada ello va más allá de una simple incoherencia y en e la inhibida, va considerablemente más allá de una simple inhibición del pensamiento. En la catafasia excitada encontramos un severo trastorno de la lógica, que también abarca acentuadamente al elemento del habla, simultáneamente acompañado por una confusión de las palabras, neologismos y un defectuoso ordenamiento gramatical. En la catafasia inhibida también se comprueban errores de la lógica, pero aquí aparece principalmente la inhibición del pensamiento, que al igual que en la psicosis confusional conduce a un estado de perplejidad. Se reconoce a través de la mímica una apatía interior. Además los enfermos tienden a dirigir y fijar la mirada en el examinador en lugar de responderle. En la catafasia excitada son frecuentes las confabulaciones y en la forma inhibida las ideas de referencia. Junto a la catafasia excitada e inhibida hay casos con severo trastorno del pensamiento y del habla que no son ni locuaces ni de habla pobre, es decir, que sólo se evidencian síntomas centrales defectuales de la enfermedad. En la catafasia a menudo se mezclan – como hemos visto en la parafrenia afectiva – rasgos de otras esquizofrenias asistemáticas o de otras psicosis cicloides. Con mucha frecuencia encontramos oscilaciones entre angustiosas y extásica de los sentimientos. El curso de la catafasia puede ser latente-progresivo, aunque con mucha frecuencia encontramos remisiones, e incluso hasta una periodicidad.

c) Catatonía periódica: La catatonía periódica cursa con estados hipercinéticos y acinéticos. Pero raras veces estos están dados en forma pura, más bien generalmente se mezclan síntomas pertenecientes al otro polo. La hipercinesia adquiere cierta rigidez por el agregado de rasgos acinéticos. Los movimientos se desenvuelven rígida y abruptamente, se pierde la armonía natural. A causa de esa alteración de los decursos, también se pierde en gran parte el sentido en el que se basaban originalmente. Los movimientos reactivos ya no se pueden reconocer en parte como tales; los movimientos expresivos pierden aún más su contenido lógico. Los gestos se convierten en movimientos amplios indeterminados y las mímicas en muecas. La excitación de la catatonía periódica se transforma en paracinética por estos rasgos que modifican los movimientos, frente a los movimientos naturales.

Más aún, se reconoce claramente la acción del polo opuesto en la acinesia. A pesar de una rigidez generalizada de la postura y de la mímica se puede producir un movimiento inútil de una de las extremidades, que se vuelve entonces mayormente uniforme, en parte estereotipado y en parte hasta iterativo. También las estereotipias posturales se producen de este modo, ya que a pesar del empobrecimiento de los movimientos, siempre se vuelven a adoptar posturas determinadas de manera iterativa. Cuando a partir de la pobreza de los movimientos se producen acciones impulsivas, las cuales a menudo están combinadas con agresividad, a la acinesia se le mezcla otra forma de rasgos hipercinéticos. Además algunos pacientes pobres de impulsos muestran repentinas explosiones de risa exagerada. También el comportamiento negativista indica en la acinesia la mezcla con una tendencia motora.

Después de los ataques catatónicos agudos se producen regularmente remisiones. Los estados hipercinéticos tienen inclusive un pronóstico relativamente bueno pues, eventualmente también después de varios ataques de la enfermedad quedan sólo defectos mínimos. Después de la acinesia se producen más rápidamente los defectos estables. Cuando los defectos son sólo de carácter leve, entonces se evidencian como una debilidad generalizada, que es predominantemente psicomotriz, pero que también involucra a la afectividad. En los grados severos se puede hablar de un embotamiento. En todos los casos puede existir excitabilidad que lleva fácilmente a agresiones. Mayormente en el estado final se observan también síntomas paralelos de ambos polos de la enfermedad. Junto a la pobreza del impulso se encuentran movimientos faciales de mueca, un accionar impulsivo, y a veces también una impulsividad verbal, de la que puede surgir un habla tangencial. En los grados más leves, la enfermedad puede imitar transitoriamente el cuadro de una psicosis de la motilidad. En el cuadro de estado también pueden presentarse reacciones de otras psicosis fásicas polimorfas, como así también de las otras dos esquizofrenias asistemáticas.

4) ESQUIZOFRENIAS SISTEMÁTICAS

Catatonías:

a) Catatonía proscinética: La hipercinesia de la catatonía paracinética, que al inicio frecuentemente se evidencia recién por la estimulación, adquiere una particular característica por la índole el curso de los movimientos. Las acciones voluntarias se realizan de manera antinatural y angulosa, y los movimientos involuntarios se suceden entrecortadamente. Falta la conexión fluida entre los procesos, se produce rápidamente un movimiento, puede detenerse un momento, y se produce directamente otro. El decurso motor es cortado y deformado, aun cuando no exista una aceleración de los movimientos aislados. Los movimientos involuntarios se presentan principalmente, de acuerdo a su contenido, como movimientos reactivos desfigurados y movimientos expresivos distorsionados, en los cuales participa activamente el rostro con sus muecas. Los movimientos más simples recuerdan a la corea. Las paracinesias también pueden ser variadas aun en el estado defectual, pero algunas formas de movimientos se vuelven bizarras. Frecuentemente el trastorno particular de la secuencia de los movimientos también se evidencia en las expresiones verbales. Las palabras se expresan de manera entrecortada, como a empujones aislados y generalmente se forman sólo frases cortas y agramaticales. En las expresiones verbales y escritas de los enfermos encontramos en parte apreciaciones acertadas y en parte observaciones erráticas que pueden carecer totalmente de sentido. En más casos existían con relativa frecuencia, casos secundarios en los familiares que en su mayoría pudieron incluirse como catatonías paracinéticas.

b) Catatonía manerística: En la catatonía manerística sobreviene un creciente empobrecimiento de la motilidad involuntaria, produciéndose así una rigidez de la postura y del movimiento. A ello se le suman manierismos que al inicio frecuentemente se evidencias más que la rigidez. Durante el curso de su evolución, la motilidad se va limitando cada vez más a los movimientos estereotipados y todo el curso diario puede estar fijado manerísticamente. El empobrecimiento de los movimientos será mayor aun cuando retroceden los “manerismos del movimiento” y predominen los “manerismos de omisión”. Se puede producir un empobrecimiento particularmente severo de los movimientos si los enfermos permanecen siempre en una postura rígida y con una mímica rígida en un mismo lugar. Una apropiada terapia ocupacional impide llegar a estos severos estados, pues las formas de movimiento que se ensayan persistentemente se conservan.

c) Catatonía proscinética: Cuando se les habla, los catatónicos proscinéticos prestan atención con una expresión facial que, a pesar de tener una mímica vacía, muestra cierto interés en el examen. Simultáneamente o también recién después de cierta estimulación adicional, los enfermos comienzan con un murmurar incomprensible que al escucharlo con atención muestra ser una verbigeración de modismos aislados. En un estado poco avanzado de la enfermedad el habla es a media voz, pero aún es bien entendible. Entonces todavía pueden dar respuestas razonables aunque frecuentemente con numerosas repeticiones. Mediante la estimulación se produce un aferrar y un manoseo, un manipuleo de los objetos, un pellizcar la ropa, un friccionar de la piel, etc… Por el correspondiente método probatorio se puede constatar el automatismo impulsivo. Los enfermos van repetidas veces e incansablemente al encuentro de la mano reiteradamente extendida y la aferran; presionando suavemente cualquier parte del cuerpo se los estimula a un acompañamiento activo, permitiendo que se los ubique en cualquier posición. Cuando se les hacen sugerencias contrarias, interrumpen transitoriamente la contraprensión recurrente y el acompañamiento, pero al distraerse su atención, comienzan automáticamente de nuevo. La iniciativa de los catiónicos proscinéticos está fuertemente disminuida, de tal manera que su comportamiento global parece pobre de movimientos a pesar de la disposición motora. Mediante estimulación exterior aún se los puede tener bien ocupados. La afectividad está generalmente muy disminuida, bajo la forma de satisfacción despreocupada. Pero en algunos enfermos se producen distimias que pueden descargarse en forma de injurias y agresividad. En los estados avanzados, en los cuales sólo murmuran de modo verbigerante, ya no se puede evaluar el pensamiento. Cuando los enfermos aún pueden contestar, se comprueba que sus respuestas quedan a menudo incompletas pero no ilógicas.

d) Catatonía negativista: La catatonía negativista se destaca por una oposición o resistencia. Si no se le agrega irritación, todavía no aparecen necesariamente las señales grotescas de la negación; el negativismo se manifiesta entonces predominantemente por omisión. Si se apremia a los enfermos, se vuelven malhumorados de modo creciente y con ello más claramente oposicionistas. Ahora retiran la mano que se quiere agarrar, se sueltan violentamente emitiendo sonidos de enojo, se escapan y pueden volverse agresivos. Si se quiere combatir la oposición con severidad, entonces se provoca con facilidad una excitación negativista que puede adquirir gran intensidad. En los enfermos también aparecen estados de excitación sin causa externa, los cuales en su mayoría son breves y están muchas veces acompañados por violencia. El carácter de toda la motilidad tiene algo de impulsivo y por ello posee aspecto brusco y torpe. A menudo la postura de los enfermos es particularmente contorsionada. En relación con el alto grado de empobrecimiento de la motilidad voluntaria se produce una anormal excitación de los mecanismos motores más profundos, surgiendo de esta manera un automatismo del impulso. En los catatónicos negativistas ya no es reconocible la actividad y afectividad superior, en cambio conservan una viva impulsividad que se manifiesta en la ávida ingesta alimenticia y en las tendencias eróticas. El pensamiento no está demasiado perturbado.

e) Catatonía parfémica (o de pronta respuesta): El síntoma esencial de la catatonía parafémica es el habla tangencial. Frecuentemente los enfermos aún responden correctamente las preguntas simples e indiferentes. Pero cuanto más difíciles y emotivas se tornan las preguntas, con tanta mayor seguridad son respondidas tangencialmente. Del análisis más preciso resulta que existe un particular cortocircuito al hablar, por el cual las preguntas ni siquiera son elaboradas mentalmente, sino que los enfermos dicen lo que se encuentra más o menos casualmente disponible en ese momento. A menudo se repiten palabras, que fueron expresadas pocos instantes antes en otro lugar totalmente inadecuado, produciéndose de este modo al menos el cuadro externo de una perseveración. Con frecuencia el contenido de las respuestas lo determinan las asociaciones completamente externas, incluso algunas veces los sonidos. En otras ocasiones se expresan palabras completamente incomprensibles, las que probablemente se originen por la disponibilidad casual de diferentes contenidos que se combinan de modo inapropiado. Algunas veces también se pueden comprobar tales combinaciones en forma de neologismos. Cada pregunta sólo conduce a un breve impulso del habla, que vuelve a agotarse de inmediato, siendo de este modo la mayoría de las respuestas muy cortas. Mayormente no se forman frases, sino que se emiten sólo palabras sueltas de modo agramatical. Pero se obtiene una respuesta a cada pregunta y uno puede preguntar como quiera. En ello se confirma la disposición anormal para el habla. En cambio nunca existe logorrea. Abandonados a sí mismos, los enfermos incluso no hablan nada, de modo tal que frecuentemente son descritos como mutistas. La iniciativa superior de los enfermos está ampliamente atenuada, como así también su afectividad superior. La motilidad tiene algo de forzado. La mímica es particularmente vacía, inexpresiva, de manera tal que nada indica al examinador acerca de los procesos anímicos del enfermo. Además, la impenetrabilidad se encuentra enfatizada por un pronunciado autismo en el cual los enfermos aparentan no preocuparse nunca por su entorno, a no ser que fueran directamente estimulados a expresarse verbalmente.

f) Catatonía hipofémica: En los estados iniciales los catatónicos hipofémicos responde de manera lenta y en los posteriores casi no responden. En lugar de ello miran de manera distraída de aquí para allá y frecuentemente mueven los labios como susurrando. De vez en cuando se excitan fuertemente durante un breve lapso. Entonces hablan en voz más alta con ellos mismos, o pasan a evidentes excitaciones, durante las cuales injurian y gesticulan al vacío, es decir, obviamente en contra de las voces. En los estadíos tempranos, las manifestaciones de los enfermos confirman que tienen muchas alucinaciones. Además, en este período frecuentemente presentan confabulaciones fantásticas, las que probablemente también juegan un rol en el estadío final, pero que ya no pueden ser comprobadas a causa de la inaccesibilidad de los enfermos. En el estado final los catatónicos hipofémicos no sólo son más lentos en el habla, sino que también lo son en sus demás reacciones. Pero como por otra parte hablan mucho y muestran una motilidad vivaz durante las excitaciones, debemos suponer que sus reacciones lentas pueden ser explicadas por su permanente distracción, ya que consecuentemente apenas prestan atención a los estímulos externos. En los enfermos se ha extinguido la iniciativa, sólo se puede reconocer todavía un impulso propio frente a las alucinaciones. También el afecto sólo puede ser reconocido en las excitadas discusiones con las voces. El pensamiento distraído de los catatónicos puede ser difícilmente evaluado a causa de su inaccesibilidad, pero parece distinguirse principalmente por la incoherencia.

Hebefrenias:

a) Hebefrenia necia o pueril: En la hebefrenia necia el aplanamiento afectivo está acompañado por un humor satisfecho hasta levemente alegre. Es particularmente característica una sonrisa que llega hasta un reir solapado, que aparece frente a todo estímulo externo. Al aplanamiento afectivo se le asocia uno ético. Si bien los enfermos no evidencian criminalidad, éstos pueden volverse criminales en cuanto se les presenta la oportunidad. Los hebefrénicos necios muestran en los estadíos más tempranos inclinación hacia las travesuras infantiles. Éstas frecuentemente tienen algo de malicioso, indicando por ello un aplanamiento ético. Por otro lado, las acciones maliciosas también pueden resultar de las distimias que aparecen en los hebefrénicos necios y que transforman transitoriamente la despreocupada satisfacción en irritación. En el estado agudo de la enfermedad son frecuentes los más variados tipos de distimia; se encuentran eufóricos, depresivos o irritados. Con el progresivo aplanamiento afectivo también es afectada la actividad. Los enfermos van perdiendo cada vez más su iniciativa y viven cotidianamente inactivos. Los severos estados finales de pobreza afectiva e impulsiva permiten recordar claramente a los catatónicos. Incluso entonces tampoco tienen nada de catatónico en su postura y en su movimiento, en cambio la sonrisa continua dándoles el aspecto hebefrénico.

b) Hebefrenia excéntrica: La hebefrenia excéntrica comienza frecuentemente con manifestaciones obsesivas que, en caso de cuidado inadecuado, pueden convertirse en manierismos. Posteriormente se encuentra principalmente un habla y una querulancia monótona que por su uniformidad causa la impresión de un amaneramiento o un excentricismo. El humor de los enfermos mayormente tiene algo de tristeza. Pero resalta más el aplanamiento afectivo, el cual tampoco permite una emoción más profunda durante la queja. Éste coincide con un aplanamiento ético. Al margen del creciente aplanamiento afectivo, al comienzo de la enfermedad a menudo se comprueban estados de distimia, los cuales pueden estar acompañados por excitaciones irritantes. Los estados posteriores de la hebefrenia excéntrica se caracterizan solamente por las fluctuaciones del humor. El pensamiento de los enfermos, según se puede concluir en base a sus expresiones, está empobrecido. Los rendimientos intelectuales, sin embargo, se encuentran solamente un poco reducidos.

c) Hebefrenia plana o insulsa: La hebefrenia plana se destaca por un aplanamiento afectivo. En las conversaciones simples se echa de menos la vibración de un tono emocional, la pérdida llama groseramente la atención en aquellos temas que deberían afectar más profundamente al enfermo. En la charla los enfermos se conservan exteriormente accesibles y reactivos, a tal punto que con ellos se pueden llevar buenas conversaciones objetivas. El aplanamiento afectivo también conduce, a través de la falta de intereses, a una pérdida de iniciativa, pero los enfermos se adaptan a las cosas de todos los días sin que deban ser propiamente impulsados. La situación afectiva se destaca mayormente por una satisfacción despreocupada. Este estado permanente, en el cual la carencia de afecto parece ser el único síntoma, es interrumpido de vez en cuando por breves estados de distimia, durante los cuales los enfermos están irritados, angustiados y también, en raras ocasiones, eufóricos. En la irritación tienden a las ideas de referencia y se pueden volver excitados y agresivos. También son características en las distimias las alucinaciones, que incluyen a todos los campos sensitivos, pero que en la mayoría de los casos representan voces. A pesar de que los enfermos en su excitación pueden reñir con las voces, igual que los enfermos paranoides, posteriormente siempre aceptan claramente que las mismas son de carácter patológico, a tal punto que se puede hablar de pseudoalucinaciones.

d) Hebefrenia autística: Los hebefrénicos autísticos viven totalmente encerrados en sí mismos, no se conectan con nadie, y aparentemente no les afectan los acontecimientos del entorno. Su mímica refuerza la impresión del autismo, pues la misma siempre es impenetrable y no permite reconocer lo que ocurre en el interior de los enfermos. Pero sí se puede decir que su vida interior está empobrecida y que son afectivamente planos, pues se echa de menos un interés o una propia toma de posición en su típica medida. Sólo en los estados distímicos que se presentan de vez en cuando, resalta una afectividad en forma de irritación que pasa fácilmente a la agresividad. Con respecto a las pruebas de inteligencia, mayormente se encuentra insuficiencia, la que sin embargo, no es considerable si los enfermos están dispuestos a contestar. Ellos preferentemente contestan concisa y desinteresadamente. Los enfermos ya no poseen un nivel elevado de iniciativa, sin embargo, permiten ser conducidos hacia aquellas ocupaciones que requieren cierta independencia de las acciones. El estado de ánimo es mayormente de desgano con un rasgo de descontento. Este recuerda al estado afectivo de los hebefrénicos excéntricos y contrasta con la satisfacción despreocupada de los hebefrénicos necios y de los planos.

Parafrenias:

a) Parafrenia hipocondríaca: La parafrenia hipocondríaca se caracteriza principalmente por sensaciones que en su mayoría se refieren a los órganos internos y que por su naturaleza grotesca no pueden ser percibidas por una persona normal. Se agregan voces cuyo contenido en la mayoría de los casos son insultos, que en conjunto son percibidas como torturantes, en menor grado por su contenido que por su mera presencia. En parte parece tratarse de frases sueltas sin sentido reconocible, no grabándose en absoluto el contenido en los enfermos. En los casos iniciales, sin embargo, está dada una relación más estrecha con el pensamiento de los enfermos; hasta puede originarse el síntoma de la sonorización del pensamiento. Los enfermos se sienten más torturados por las sensaciones que por las voces. A menudo se lamentan y se quejan de ellas de manera querulante y también tienen tendencia a ser un poco querulantes. El elemento básico que caracteriza a la parafrenia hipocondríaca parece ser la timia básica malhumorada-falta de alegría. Comparado con otras formas, los estados depresivos son más frecuentes al comienzo. La afectividad está bien conservada y mantienen un vivo interés por sus familiares. El pensamiento de los enfermos está perturbado de tal forma que son difícilmente fijables, tendiendo a deslices lingüísticos. Se puede hablar de un pensamiento desconcentrado.

b) Parafrenia fonémica: La parafrenia fonémica comienza en general ya con las voces, aunque primeramente también pueden agregarse otros síntomas como cambios afectivos e ideas de referencia. Las voces se diferencian a las de la parafrenia hipocondríaca de acuerdo a su carácter interno. Se insertan estrechamente en el pensamiento de los enfermos y son vecinas al afecto. Son percibidas como una molestia a causa de su contenido, que es predominantemente desagradable, y no por su mera existencia. En el estado agudo se encuentran sensaciones que sin embargo, sólo representan un síntoma accesorio que luego desaparece totalmente. Frecuentemente los enfermos se quejan de sus alucinaciones con palabras de indignación, pero no poseen algo torturante como los hipocondríacos. El estado anímico es mayormente equilibrado. La afectividad está bien conservada. En las conversaciones cotidianas el pensamiento parece mayormente imperturbado, sin embargo, cuando deben resolver problemas normalmente aparecen rarezas en las cuales el pensamiento de los enfermos no se dirige al objetivo de modo razonado sino que hablan de manera indefinida dando vueltas al asunto, pudiéndose hablar así de un pensamiento difuso.

c) Parafrenia incoherente: La parafrenia incoherente muestra un alucinar muy característico, que al comienzo todavía puede contener sensaciones, pero que luego es casi de tipo solamente acústico. La mímica, sobre todo la mirada, muestra ya que los enfermos están permanentemente distraídos hacia su interior. Además ellos susurran para sí mismos. Muchos, de vez en cuando, llegan a excitaciones alucinatorias en las cuales hablan y protestan en voz alta con sus voces, otros cambian con leves fluctuaciones. Por el comportamiento de los enfermos se puede concluir que ellos alucinan casi constantemente, también mientras uno está ocupado directamente en ellos. Esto la diferencia de las demás parafrenias alucinatorias. Los enfermos no evidencia interés ni iniciativa alguna por las cosas externas, sino que parecen apáticos y pobres de impulso. Sólo responden a las preguntas parcamente y en su mayoría en voz muy baja y un poco superficial. Sus expresiones permiten reconocer un severo trastorno del pensamiento donde se combina la incoherencia con las contaminaciones.

d) Parafrenia fantástica: La parafrenia fantástica es una forma de esquizofrenia de igual grado alucinatorio y delirante. Aparecen fuertes sensaciones grotescamente descritas y también existen voces. Las alucinaciones ópticas integran el cuadro clínico. Para la parafrenia fantástica son particularmente características las vivencias escénicas, en las que predomina el elemento óptico, al cual se le agregan con frecuencia síntomas acústicos y somatopsíquicos. Frecuentemente las cosas que se alucinan son crueles, por ejemplo, las torturas y la matanza de las personas, produciéndose ya así un rasgo fantástico. Éste es reforzado por las ideas singulares que se observan en los enfermos, las cuales pasan por alto todas las posibilidades de la experiencia cotidiana, pareciendo absurdas por ello. Los desconocimientos de personas por parte de los enfermos, donde ven a las personas de su entorno, preferentemente como altas personalidades, son similarmente ilógicas. También las ideas de grandeza, mediante las cuales los enfermos se autoelevan con frecuencia sin límites, acusan un carácter absurdo. Pero ellos no sacan consecuencias de su delirio de grandeza sino que se someten al reglamento del Instituto. La afectividad de los enfermos es plana; cuando uno se sonríe por sus ideas o los irrita de otra forma, frecuentemente se encolerizan un poco pero el afecto no es profundo. En cambio conservan cierto interés por los acontecimientos de su entorno y por la familia. Se conservan naturales en su comportamiento global. Muchas veces parecen un poco confusos cuando formulan sus ideas fantásticas, pero se puede aclarar la marcha de su pensamiento mediante preguntas incidentales. En un examen preciso y con ayuda de preguntas de inteligencia se comprueba que lo característico de su trastorno de pensamiento es el desliz.

e) Parafrenia confabulatoria: El cuadro de la parafrenia confabulatoria está dominado por las alucinaciones del recuerdo que aparecen en forma de vivencias coherentes. Estas tienen mayormente un carácter fantástico y se refieren a otros países, continentes o incluso otros astros. Parece que las imaginaciones que incrementan libremente adquieren carácter sensitivo, el cual demuestran tener por otra parte los recuerdos. El entorno inmediato no se encuentra incluido en las confabulaciones, sino que es correctamente analizado. Presuntamente el criterio de los enfermos sólo permite pasar a las confabulaciones cuando se refieren a otros lugares. También debe ser atribuido en parte al criterio el que algunos enfermos hablen de estados de sueño o de trance o similares estados excepcionales, en los cuales pretenden haber vivido las experiencias fantásticas. También las particulares “falsificaciones de la percepción” permiten ser explicadas mediante la anormal percepción de las imaginaciones. En las confabulaciones siempre se insertan ideas de grandeza, que a menudo son desmesuradas. Éstas están apoyadas en un humor un poco elevado, el cual es característico para la parafrenia confabulatoria. Seguramente debe participar también la timia elevada que favorece a este carácter sensacional, con la propia tonalidad fantástica de las confabulaciones. También el trastorno del pensamiento actúa en el mismo sentido, perjudicando el pensamiento abstracto, es decir que los enfermos conservan la crítica sobre los acontecimientos cotidianos pero fallan en las tareas abstractas. Mientras que son totalmente ordenados en lo cotidiano, el examen de inteligencia revela en este sentido una forma gráfica de pensamiento.

f) Parafrenia expansiva: Al comienzo de una parafrenia expansiva pueden haber alucinaciones, después de la desaparición de los síntomas accesorios se presenta el cuadro clínico puramente delirante. La orientación delirante es expansiva. Las ideas de grandeza, por su contenido, se conservan dentro de límites moderados, sin embargo, los enfermos continuamente se están esforzando para vivir su delirio de grandeza hacia el exterior. Mientras que los fantásticos y los confabuladores sólo hablan de sus altas posiciones, pero no se comportan expansivamente, los expansivos buscan continuamente demostrar con su porte que son superiores. Por consiguiente, aquí toda su personalidad está mucho más afectada por el delirio de grandeza. Los enfermos se dan importancia en el comportamiento y en el movimiento, en el trato con otras personas, en la vestimenta, en los escritos misteriosos, y en otras cosas similares. Frecuentemente su actividad expansiva es muy uniforme e indica con ello la pobreza de ideas de estos enfermos, que nuevamente contrasta con la riqueza de ideas de los fantásticos y de los confabuladores. Cuando los enfermos hablan en el sentido de su delirio de grandeza, presentando sus deseos y sus protestas y se quejan de otros, muchas veces desarrollan cierta locuacidad, y también se dedican con cierto ahínco a sus hábitos expansivos. Por lo demás muestran poca iniciativa y poco interés. Su pensamiento está perturbado con mayor acentuación en lo lingüístico, ocurriendo así muchas fallas gramaticales y en la formación de las palabras. Además, es característico para el trastorno del pensamiento que si bien no se equivocan básicamente en los conceptos, éstos son muy imprecisos. De allí que puedo hablar de una tosquedad del pensamiento.

HASTA AQUÍ LAS CLASIFICACIONES DE LA ESCUELA ALEMANA DE WERNICKE, kleist y Leonhard. REsumen modificado por J.L: Día.

Bibliografía indispensable de Psicosis clicloides:

- D. Barcia Salorio. Psicosis cicloides. Psicosis marginales y bouffees delirantes. Ed. Triacastela. 1998.

- D. Barcia Salorio. Tratado de psiquiatría. Psicosis cicloides. Cap. 16. Aran Ediciones 2000.

- Claudia Derito, G. Martínez Rodríguez y A. Monchablon. Las Psicosis Cicloides: Psicosis Bipolares no Maníaco-depresivas ALCMEON 47 Año XV - Vol.12 Nro. 3-2005 pag. 271 a 299

- R. Fernández Carcía-Andrade. Tesis doctoral de Univ. Madrid. Dpto de Medicina: "Psicosis cicloides. Validez clínica y ubicación nosológica". Madrid. 2014.

- Klaus Jürgen Neumärker ^[2] y Andreas Joachim Bartsch. Karl Kleist (1879-1960) – un pionero de la neuropsiquiatría.^[1] ALCMEON 48 Año XV - Vol.12 Nro. 4- noviembre de 2005 pag. 333 a 370

- Neumärker KJ¹, Bartsch AJ Karl Kleist (1879-1960)- a pioneer of neuropsychiatry. Hist Psychiatry. 2003 Dec;14(56 Pt 4):411-58

- Daniel R. Martínez. La escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard. Una revisión. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., vol. XVI, n.º 58,1996, pp. 235-248.

- Andreas Joachim Bartsch "Karl Kleist, 1879–1960." American Journal of Psychiatry, 157(5), p. 703

- Karl Leonhard. Classification of Endogenous Psychoses and their Differentiated Etiology, 2nd edition New York/Wien: Springer-Verlag 1999