manía_de_Kraepelin

Formas clínicas de la psicosis maníaco-depresiva.

ESTADOS DE MANIA,

A estos cuadros debe añadirse un tercer grupo de formas mixtas que se componen de un conjunto dispar y heterogéneo de manifestaciones aparentemente contradic­torias entre sí. Finalmente, también habremos de examinar las alteraciones más sutiles que se observan fuera de los episodios típicos de la enfermedad, y en las que se revela el sustrato psicopatológico general de la locura maniaco­depresiva. Es conveniente subrayar desde un principio que esta delimitación de las diferentes, formas clínicas de la enfermedad es, en muchos sentidos, absolutamente artificial y arbitraria.

De hecho, la observación directa de los enfermos no sólo permite constatar la existencia de todo tipo de estados transicionales entre los distintos cuadros, sino también el hecho de que, en un brevísimo espacio de tiempo, cada caso particular puede experimentar las más diversas transformaciones. Por este motivo, la doctrina que aquí presentamos sólo debe verse como un intento provisional de ordenar de forma aproximada e inteligible la enorme variedad de datos suministrada por la clínica.

Estados maniacos: La Hipomanía.

Las formas más leves de la excitación maniaca suelen designarse con los términos "hipomanía", manía mitis, mitissima o manía sin delirio, aunque esta expresión no resulta del todo apropiada. Los franceses han hablado de una "folie raisonnante", esto es, de una locura sin afectación de las facultades intelectuales^. En efecto, el juicio, la capacidad de comprensión y la memoria.

Paul SÉRIEUX y Joseph CAPGRAS Les folies raisonnantes. Le délire d'interprétation, de 1909, primera edición en castellano, Las locuras razonantes. El delirio de interpretación, Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga en 2007)

La taquipsiquia, pensamiento acelerado de los pacientes con manía

Formas leves de pensamiento acelerado, inteligencia exaltada: Dichos enfermos no parecen estar perturbados, y la vivacidad intelectual o la agilidad de la atención son a veces incluso mayores de lo habitual. De este modo, puede dar la impresión de que los enfermos son más listos, ingeniosos eficientes de lo habitual. A menudo, lo que más sorprende al escucharlos u aparente habilidad para captar similitudes o establecer relaciones entre las situaciones muy dispares, de manera que son capaces de construir juegos de palabras muy graciosos y ocurrentes, o de dar rienda suelta imaginación y trazar sorprendentes, aunque también poco fundadas, com­paraciones.

Este aceleramiento psíquico, puede llevar a la falta de coherencia en el curso del pensamiento, la capacidad para completar adecuadamente los razonamientos o para elaborar y ordenar de forma pausada y lógica las ideas. La inconstancia en los intereses lleva a los cambios bruscos e inesperados de un tema a otro.

No sin cierto esfuerzo, los enfermos pueden en ocasiones hacer frente a estas dificultades y recuperar el dominio de sus pensamientos; pero la fuga de ideas suele seguir manifestándose en sus escritos, y muy particularmente en los versos y rimas que a menudo son tan proclives.

Por lo demás, también en estas formas pueden aparecer episodios puntuales de agitación y confusión.

Riesgo de delirio en la manía por exceso de autoestima: delirio de grandeza.

Los enfermos no siempre recuerdan con exactitud las vivencias más re­cientes, sino que, con frecuencia, las adornan y completan con ingredientes de su propia cosecha. Al relatar sus experiencias, se entregan con facilidad exageraciones y tergiversaciones, que en parte tienen su origen en per­cepciones erróneas, pero también en interpretaciones posteriores de cuya arbitrariedad no parecen ser conscientes. Aunque no existan ideas delirantes en el sentido estricto, casi siempre nos encontramos con un claro exceso de autoestima.

El enfermo presume de tratar con personas distinguidas, de sus planes de boda, se hace pasar por conde o afirma ser "doctor por servicios prestados al Estado", desea "tenerlo todo de primera", habla de las herencias que le aguardan, o se deja imprimir tarjetas de visita con una corona. Una, por ejemplo, firmaba sus cartas como "Atenea"; una monja relataba que en su nacimiento ocurrió un milagro, que tenía facultades sobre­naturales, o que iba a reformar la orden.

El enfermo ensalza con elocuencia méritos y capacidades; es el que mejor lo entiende todo, se burla con desprecio de lo que hacen los demás y exige un reconocimiento especial a su persona; es un "magnífico poeta, orador, bromista y hombre de negocios "un tipo listo", o tiene una enorme capacidad de trabajo y ha sustituido a un catedrático o diplomático. Al confrontarle con el hecho de que pide limosna, un paciente contestó orgullosamente: ¡ "el mendigo es el verdadero rey". ¡

Estoy mejor que nunca, ..No estoy enfermo en absoluto ¡¡

Generalmente, el paciente no tiene conciencia de enfermedad; aunque se le recuerden episodios anteriores en los que él mismo reconoció su carácter patológico, no se deja convencer ni por un momento de la verdadera natu­raleza de su estado.

El paciente se siente más sano, más joven y fuerte que nunca, y tiene un "espíritu de trabajo colosal" o una "enorme alegría de vivir"; como mucho, reconoce su irritación con el indigno tratamiento que se le dispensa. De hecho, contempla la restricción de su libertad como una broma pesada o una ofensa imperdonable que atribuye a las intrigas de sus familiares u otras personas hostiles, a quienes amenaza con todo tipo de medidas legales con el objeto de revertir su situación y obtener una reparación. El enfermo mental no es él, sino aquellos que son incapaces de apreciar su superiori­dad intelectual y su talento o que pretenden irritarlo con sus provocaciones. Inevitablemente, este comportamiento recuerda a los autoengaños que se observan con frecuencia en las personas que han bebido. (Nos añade Kraepelin)

El estado de ánimo es casi siempre alegre, expansivo, y se encuentra domi­nado por la sensación de una capacidad fuera de lo común.

El enfermo tiene un humor a prueba de bomba, está "envalentonado" y seguro de triunfar, se siente feliz y afortunado, muchas veces de forma abrumadora, y se despierta cada mañana "de un humor excelente".

Se siente rodeado de personas buenas y amables, y se complace disfrutando de los placeres de la amistad, del arte o de la humanidad; quiere hacer feliz a todo el mundo, acabar con la miseria, o convertir a sus allegados.

A menudo, siente una alegría desbordante y una despreocupación que le inclinan a todo tipo de locuras y travesuras. Otras veces, desarrolla una acusada vena humorística, y tiende a ver el lado gracioso de todo, inventar motes o burlarse continuamente de sí mismo y de los de­más. Un paciente, por ejemplo, se presentaba a sí mismo como un "bufón de raza"; otro decía que la clínica era un "centro arruina-nervios"; y un tercero afirmaba ser "poeta, ganadero, escritor, calderero, maestro, reformador de la nación, líder anarquista y detective".

De cómo el humor alegre se torna irritable y disfórico en el maniaco.

Por otro lado, a menudo se observa una gran irritabilidad. El enfermo se muestra crítico, insatisfecho e intolerante, sobre todo con las personas más cercanas o allí donde se encuentra; se vuelve exigente, siempre quiere tener razón, actúa sin ningún miramiento, y se pone impertinente e incluso violento cuando encuentra resistencia a sus deseos y apetencias; acontecimientos sin importancia pueden dar lugar a accesos desmedidos de cólera.

Afectación del juicio y conducta moral en el maniaco:

Cuando está furioso, pega a su mujer y a sus hijos, amenaza con destrozar, poner todo patas arriba, o prender fuego a la casa, y echa pestes sobre la "ralea" de sus familiares, especialmente si está bajo los efectos del alcohol. El enfermo pierde todo equilibrio interior, y se deja llevar enteramente por impresiones momentáneas y por emociones que logran una ascendencia inmediata sobre su estado de ánimo y su voluntad. En conse­cuencia, sus acciones tienen a menudo un carácter impulsivo, irreflexivo y a causa de la escasa afectación de las facultades intelectuales- también inmoral.

Estados de hiperactividad, excitabilidad y agitación psicomotriz en la mania:

La hiperactividad suele ser muy llamativa. El enfermo siente la necesidad salir de sí mismo, de entablar una intensa relación con todo lo que le rodea, y desempeñar un papel destacado en todas las situaciones.

Ausencia de fatiga subjetiva y energía sin límites en la manía:

Desinhibición social, viajes frecuentes, y producciones artísticas….

Como no se cansa, está activo de día y de noche; el trabajo le resulta muy fácil; las ideas fluyen constantemente. No aguanta mucho tiempo en la cama; se levanta temprano, a veces a las 4 de la mañana, ordena el desván, arregla asuntos dientes, da paseos matinales y hace excursiones.

Participa en todo tipo le fiestas y reuniones, envía numerosas cartas, redacta un diario, y dedica mucho tiempo a la música o a la escritura. Es muy característica la tendencia imponer rimas, incluso en las cartas. Un humilde agricultor, por ejemplo, publicó con sus propios medios sus rimas ideofugales; una joven redactó e hizo imprimir un cómico testamento en verso al ser dada de alta de nuestra clínica.

La hiperactividad lleva al enfermo a cambiar los muebles de sitio, visitar a conocidos o parientes lejanos, o a interesarse por todo tipo de asuntos que anteriormente apenas llamaban su atención. Así, se preocupa la política, la lengua universal, la navegación aérea, el feminismo, o cualquier clase de cuestión pública y sus posibilidades de mejora.

Un médico, ejemplo, se proponía impartir conferencias sobre "el pecado original, el Génesis y la selección natural"; otro paciente daba vueltas en un coche de de caballos repartiendo estampitas de santos.

Prodigo y temerario en su relaciones sociales.

El enfermo establece todo tipo de actos sociales, paga repentinamente todas sus deudas, hace espléndidos regalos, construye castillos en el aire y se lanza con entusiasmo a empresas atrevidas y superiores a sus fuerzas. Hace imprimir 16.000 postales de su pueblo, o quiere adoptar a un niño negro de Camerún. Un enfermo, por ejemplo, se ofreció a la policía para atrapar al instante a un criminal al que se buscaba desde hacía tiempo, le dejó prestado al funcionario que le dio un uniforme falso y, por medio de un anuncio en el periódico, invitó da la alta sociedad a un baile en un mirador.

La hiperactividad, con la euforia, las ideas de grandes, y la fala de organización de sus ideas, su aceleración del pensamiento, su falta de atención, de concentración, y de planificación en su conducta, llevan al fracaso del maniaco.

En estas circunstancias, la verdadera capacidad de trabajo del enfermo sufre una merma importante. Apenas tiene paciencia, deja a mitad lo que empieza, es negligente y chapucero, sólo hace lo que le gusta y descuida sus; acciones.

Un paciente, por ejemplo, pasaba todo el tiempo haciendo planes de boda, leyendo el periódico, paseando y jugando a los bolos. De otro se decía que "estaba involucrado en muchísimas actividades", pero que resolvía menos tareas que antes.

En cuanto se le ocurre, el enfermo em­prende viajes innecesarios, vaga por las calles, se pasea en coche, empeña su reloj, toma dinero prestado, hace compras y trueques absurdos aunque no lleve ni un céntimo en el bolsillo, pues todos los objetos despiertan su codi­cia. Este patológico deseo de posesión hace que, en ocasiones, el enfermo no tema realizar incluso algún robo o engaño para obtener lo que desea. Un enfermo, por ejemplo, reclamaba insistentemente un aumento de sueldo y amenazaba con accionar la alarma de incendios para llamar la atención sobre su situación. Una enferma se movía a hurtadillas en las tiendas; otra se bebía los refrescos de otras personas.

Habitualmente, la conducta y los modales del enfermo ponen de manifiesto su gran autoestima y su afán de protagonismo, pero también su inquietud e inconstancia. Al contrario de lo que tenía por costumbre, empieza a vestirse a la última moda, aunque algo desaliñado; lleva "un sombrero como el de Bismarck", se pone flores en el ojal, se rocía con perfumes. Una enferma, por ejemplo, fue hasta once veces seguidas a arreglarse el pelo.

El enfermo siempre tiene la palabra, se inmiscuye y se sitúa en primer plano a la menor ocasión; a pesar de estar de luto, participa en animadas fiestas o recita en público, dona elevadas sumas, intenta que todas las miradas se dirijan a él, quiere causar impresión, y hace gala constantemente de su singularidad.

Un enfermo se definía como un "conglomerado de todas las pasiones, sádico, masoquista, fetichista y onanista".

La conducta desinhibida delata al paciente con manía:

Con frecuencia, se hace notar por medio de toda clase de trastadas; da una serenata nocturna con trombón, pasa la noche en un banco de la calle, se pasea con un frac repleto de condeco­raciones falsas, se baña vestido, hace ejercicios militares con una escoba, va bendiciendo por las calles o visita sin motivo al arzobispo. Una enferma, por ejemplo, simuló un ataque de histeria; otra montó una pequeña escena en la que daba todo tipo de instrucciones domésticas, pedía carne por teléfono, se peleaba con la telefonista y decía estar muy enojada por su negligencia; una tercera leía del periódico un sinfín de absurdas historias que ella misma inventaba sobre la marcha.

En sociedad, el enfermo se comporta de forma muy desenfadada, atenta contra el decoro y las buenas costumbres, cuenta chistes atrevidos en pre­sencia de mujeres, dice impertinencias, se toma demasiadas confianzas con los extraños o las personas de mayor rango, hace amistad y se tutea con el primero que se presente. Una joven campesina empezó a reprocharles todas sus "vilezas" a sus vecinas, acusándolas sobre todo de tener hijos ilegítimos.

Irritabilidad, afán de justicia, y reivindicación sin tregua…

Como consecuencia de su irritabilidad y su malhumor, el enfermo tiene fre­cuentemente problemas con las personas de su entorno o con las fuerzas de orden público; insulta a los funcionarios, exige compensaciones a los médicos,

Se marcha de los sitios sin pagar, sus superiores le piden cuentas o le abren expediente disciplinario. Un estudiante que tuvo una pelea con unos agri­cultores les apuntó con una pistola, les entregó su tarjeta y luego disparó al aire; igualmente, amenazó con dar muerte a tiros a su director, que le había denunciado. Algunos enfermos se enzarzan en pleitos que llevan adelante con gran apasionamiento, y por los que recorre a todas las instancias. Debido a sus alegaciones prolijas, rebosantes de amor propio, injuriosas y osadas, es fácil que se les tome por pleitistas, hasta que, más tarde, cuando se tranquilizan o entran bruscamente en una fase depresiva, retiran arrepentidos los cargos.

Aquí Kraepelin diferencia la conducta “pleitista” de los pacientes con estados de manía, de aquellos que padecen delirios paranoides crónicos de reivindicación .

Ver jlida.

Desinhibición instintiva, toxicofilia, y conductas adictivas…

La inclinación a cometer excesos suele tener consecuencias nefastas para el enfermo. Empieza a emborracharse con asiduidad, a jugar de manera in­sensata, a trasnochar, a andar por burdeles y locales problemáticos, a fumar o consumir rapé en exceso, o a tomar comidas fuertemente condimentadas. Cuando este tipo de excitaciones se da a menudo y en episodios breves, po­demos encontramos con un cuadro muy similar al de la dipsomanía. (Ver concepto de “monomanías impulsivas” de Guislain)

Excitación y Desinhibición sexual en la manía:

La excitación sexual suele experimentar un aumento muy notable. Un respetable padre de familia, por lo general muy retraído, empezó a beber champán con las luchadoras de esgrima de un circo; otro quiso colarse en el dormitorio de la cocinera, y se disculpó posteriormente aduciendo un "rebro­te" de su sexualidad. Las mujeres comienzan a vestirse de manera llamativa, se ponen pelucas, se comportan frívolamente, dicen cosas con doble sentido, van a los bailes, coquetean, inician relaciones amorosas al azar, o leen novelas obscenas. Una joven empeñó su ropa para comprarse un disfraz e ir al baile con un desconocido; otra mujer le tocó los genitales a su hijo de 16 años y apartó la colcha a los compañeros de éste que estaban en la cama. Otra enfer­ma publicaba regularmente propuestas de matrimonio, hasta que, finalmente, una de ellas prosperó y, con la ayuda de un intermediario, se casó con una persona poco digna de confianza. En cada acceso de manía, una mujer casada se apasionaba ardientemente por cualquier persona de sexo masculino. En una ocasión, se encaprichó con un joven 30 años menor y muy inferior a ella en todos los sentidos; a pesar de que éste la rechazaba, ella lo colmaba con todo tipo de propuestas amorosas. Otra mujer empezó a dedicarle efusivos versos a un profesor, y una sirvienta atosigaba a un capitán con numerosas cartas de amor que firmaba como "su prometida", intentando por todos los medios mantener relaciones con él. No pocas veces estas situaciones con­ducen a embarazos o a insensatos compromisos matrimoniales; de hecho, he conocido varios casos en los que un compromiso inesperado anunciaba el comienzo de la agitación; "cada uno de mis hijos tiene un padre distinto", decía una paciente. Como es natural, todo este trajín suele originar serias disputas matrimoniales. Una mujer relataba que quería cometer adulterio para así poder divorciarse de su marido. Otras, por su parte, se ponen muy celosas, afirmando que su marido se entiende con un gran número de mujeres y que justamente por ello quiere encerrarla en un manicomio.

El enfermo de manía justifica su conducta y no acepta los buenos consejos de familiares.

El enfermo sabe justificar con una agudeza extraordinaria todas sus acciones extravagantes y absurdas, y nunca se apura por tener que pedir disculpas o dar explicaciones. Por eso, los esfuerzos de sus familiares para calmarlo no sólo resultan infructuosos, sino que únicamente consiguen irritarlo y arrastrarlo a violentos ataques de ira. Desde los primeros días del ingreso, insiste en que lo dejen libre, atribuye su agresividad a la injusta privación de libertad a la que se ve sometido, califica de "locos" a los médicos, les reprocha su in­competencia, y exige que lo visiten otras autoridades. Uno de mis enfermos, por ejemplo, consiguió que su mujer, en contra de mis recomendaciones, aceptase trasladarlo en coche a otro centro. Durante el trayecto, él mismo se puso al volante, abandonó a su mujer y se dirigió a Berlín para que lo visitara un médico que ha conseguido un cierto renombre porque trata como sanos a los enfermos mentales. ¿Se refiere Kraepelin a Otto Gross?

Sus gestos, su forma de hablar, de conducirse y su trato social desinhibido los delatan: locuaces y prolijos, gesticuladores…

Los gestos de los enfermos son por lo general vivaces y apasionados. Hablan mucho, a toda prisa, en voz alta, con gran locuacidad y prolijidad, saltando de un tema a otro con giros rebuscados y altisonantes, o con un acento par­ticular, ya menudo se refieren a sí mismos tratándose de usted. Los chistes, los juegos de palabras, los tacos, las citas y las palabras intercaladas en otros idiomas son muy frecuentes; ocasionalmente, en mitad de todo ello comienzan a insultar con vehemencia, a proferir maldiciones o a llorar conmovidos. Su escritura muestra un trazo grueso y pretencioso, así como abundantes signos exclamativos e interrogativos, subrayados y todo tipo de descuidos formales.

Reivindicación en sus escritos de justicia y denuncias por su ingreso hospitalario.

Algunos enfermos redactan escritos ideofugales, crispados, entusiastas o hu­morísticos, en los que sacan a relucir asuntos familiares, solicitan que se les declare sanos o piden amparo a la opinión pública.

Variabilidad clínica y relación con la personalidad y grado de manía. De la manía alegre a la manía furiosa y agitada.

A pesar de presentar numerosos rasgos comunes, la diversidad de este tipo morboso es muy amplia. Cuanto más levemente afecta el proceso propio de la enfermedad, las peculiaridades personales tienden a tener un mayor peso en la configuración de sus manifestaciones clínicas. Estas diferencias se manifiestan sobre todo en el tipo y la intensidad de las emociones predo­minantes. Así, mientras algunos enfermos son amables, bondadosos, dóciles y sociables, y como mucho resultan molestos a sus allegados a causa de su intranquilidad, otros son extraordinariamente desagradables a causa de su irritabilidad, su despotismo, su hiperactividad y su falta de consideración hacia los demás. En ocasiones, es precisamente su particular combinación de agudeza e hiperactividad, unida a las largas estancias en el manicomio, fue los hace sumamente ingeniosos a la hora de hallar los medios para satisfacer sus numerosas apetencias, engañar a las personas que les rodean, seguir toda clase de prebendas o adueñarse de cosas ajenas. De este modo, tienden a dominar con rapidez al resto de los pacientes, aprovechán­dose de ellos, informando a los médicos sobre ellos, o manteniéndolos a raya o bajo tutela. (nos dice Kraepelin)

Agitación maníaca o 'furor”

Entre las formas leves que hemos descrito y los cuadros de agitación maniaca o verdadero "furor" (Tobsucht) propiamente dichos se da una trama gradual, a veces casi imperceptible.

Inicio de la enfermedad: bastante rápido, con síntomas previos llamativos y eclosión de la crisis maniaca con evidentes trastornos de conducta.

El comienzo de la enfermedad normalmente bastante repentino; como mucho nos encontramos, unos día o semanas antes de que empiecen a aparecer las manifestaciones más estuosas, con dolores de cabeza, fatiga, pocas ganas de trabajar o una hiperactividad, irritabilidad e insomnio; no es infrecuente que una fase depresiva constituya el preludio. En poco tiempo, los enfermos se vuelven intranquilos, se expresan de forma incoherente y hacen todo tipo de cosas llamativas. Salen a la calle en camisón, van a la iglesia en enaguas, pasan la noche en el campo, regalan sus propiedades, perturban los oficios divinos do y cantando, se arrodillan y rezan en mitad de la calle, disparan una pistola en la sala de espera, echan soda y jabón en las comidas, intentan co­n la Residenz (residencia real Baviera), o lanzan objetos por la ventana. Con el objeto de hacer una broma, una paciente se metió de un salto en el coche de un príncipe; otro llamó por la noche a una farmacia y dijo que la habían envenenado; una tercera acudió disfrazada a la consulta del médico y a la iglesia. Un paciente se llevaba de las tabernas todo lo que le parecía; otro apareció en el palacio de justicia para capturar a un asesino; otro afirmaba que estaba siguiendo la pista de un atentado anarquista.

Necesidad de ingreso o no en los pacientes con “locura maniaco depresiva”

Clínica del paciente en el hospital psiquiátrico (según trabajo de Kraepelin)

A causa de ello, es habitual que, pasados unos días, los enfermos tengan que ser internados. Al ingreso, se muestran juiciosos y más o menos orientados, extraordinariamente volubles en sus percepciones y pensamientos. veces, es completamente imposible relacionarse con ellos; pero, por lo general, comprenden cuando se les habla con insistencia y dan algunas respuestas adecuadas, a pesar de dejarse influir por cualquier nueva impre­sión, divagar, perderse en mil detalles, y dar muestras, en suma, de una fuga más o menos desarrollada.

Habitualmente, el enfermo verbaliza ideas delirantes, la mayoría de las veces de forma más o menos chistosa. Asegura que procede de una familia noble, que vive de rentas, que es un genio, el emperador Guillermo, el zar de Rusia, Jesucristo, o que puede hacer exorcismos; un enfermo, por ejem­plo, se puso a gritar por la calle que era el mismo Dios, y que había vencido al demonio. Hay mujeres, por su parte, que dicen tener ochenta diamantes auténticos, o que son cantantes, primeras figuras del violín, reinas de Baviera, hijas de un rey, la virgen de Orleans, o hadas de cuento; están en estado de buena esperanza, van a prometerse con San Francisco, o van a dar a luz al Mesías Salvador de los judíos. San José se acostó con ellas; el Papa y el rey vienen a visitarlas; Cristo resucita dentro de ellas. Una paciente decía de sí misma que era el Niño Jesús y que tenía tres años. Muchas veces pierden la claridad sobre su situación y el lugar en el que se encuentran; reconocen mal a las personas, a menudo como si fuera un juego.

(Posibilidad de delirios de falsa identificación , de extrañeza perceptiva )

Presencia de alucinaciones visuales en la mania psicótica:

De vez en cuando, los pacientes refieren alteraciones perceptivas, y ven jinetes sobre las nubes, santos, un niño muerto, hablan con su difunto padre, con la Madre de Dios, o sienten influjos externos.

Algunas veces, los enfermos relatan toda clase de historias descabelladas; una paciente, por ejemplo, afirmó que había sido atacada y habían abusado de ella, pero luego dijo que no podía jurar que no se tratara de un sueño. Algunos enfermos tienen cierta conciencia de enfermedad, e incluso llegan, a mofarse de sus propias ideas y ocurrencias. Otros albergan grandes planes y aspiraciones, y quieren ser inventores, comprar casas, casarse con la hija de un rico catedrático, ir a la Universidad u obtener el título de doctor. Otros quieren llenar su pechera de condecoraciones, curar a los enfermos con ayuda de la hipnosis, procurar el cielo para todo el mundo, o reformar el código penal siguiendo ciertos principios religiosos. Una enferma, por ejemplo, quiso comprarse una bicicleta "adornada con lirios"; otras encargan pendientes de brillantes o vestidos caros.

Generalmente, el estado de ánimo es alegre, divertido, expansivo, algunas veces entusiasta o exaltado, pero siempre muy cambiante, pasando brusca­mente a la irritación y la ira o al lamento y el llanto. La siguiente carta escrita por una enferma maniaca deja entrever claramente este tipo de variaciones del humor:

"Cuando pienso en el mal comportamiento que tuve con usted durante la última visita, no se me ocurre cómo podría repararlo. Le pido disculpas de todo corazón; por lo que de mí depende, nunca volverá a ocurrir. Ahora me doy cuenta de que tendría que haberle dado una repuesta y no lo hice. ¡Oh, Dios mío, qué maleducada!

Crisis de irritabilidad y de agresividad súbitas.

Las ocasiones más insignificantes pueden dar lugar a ataques de cólera extremadamente violentos, con un auténtico aluvión de insultos y gritos ensordecedores, amenazas de matar a alguien a tiros o a puñaladas, destrozos y agresiones indiscriminadas. Las mujeres Son más propensas que los hombres a sufrir estos arrebatos. La excitación sexual se pone de manifiesto en palabras obscenas, escarceos con pacientes jóvenes o impúdicas masturbaciones; en el caso de las mujeres se aprecia también que tutean a los médicos, se acicalan, se desenredan el pelo, se hacen cremas con su propia saliva, escupen conti­nuamente, insultan con palabras indecentes y sospechan que los cuidadores tienen intenciones sexuales; una paciente, por ejemplo, hacía señas a los Soldados desde la ventana.

Los enfermos se comportan generalmente de un modo desenfadado, arro­gante y rebelde, y a menudo son pesados e intrusivos. Corren detrás de los médicos, meten baza en todas las conversaciones, se distraen con todo, son fácilmente sugestionables, imitan a otros pacientes, ya veces obedecen de un modo automático y no rehúyen los golpes. No obstante, con frecuencia son también negativos, impertinentes, inaccesibles y huraños, y se esconden, cie­rran los ojos, se tapan la cara con las manos o miran entre los dedos. Algunos enfermos no hacen nada de lo que se les pide, o actúan intencionadamente de un modo inapropiado; una enferma, por ejemplo, alargaba el dedo índice para saludar, mientras otra ofrecía el pie en lugar de la mano. El cuadro clínico está presidido por una excitación que progresa rápidamente y que, por su determi­nación e impulsividad, puede recordar a la intoxicación alcohólica; de acuerdo el relato de sus allegados, una paciente se comportaba "como una borracha".

(Kraepelin insiste en la semejanza de la manía con la embriaguez tóxica)

La agitación psicomotriz es inevitable.

El enfermo no puede permanecer mucho tiempo sentado o tumbado, salta de la cama, corre de un lado a otro, da brincos, baila, se sube a las mesas y los bancos, descuelga cuadros. Se escapa, se desnuda, se burla de otros pacientes, se sumerge, chapotea y salpica en la bañera, arma jaleo, golpea la mesa, muerde, escupe, habla con voz aguda y chasquea la lengua. Por lo general, estos actos suelen tener el carácter de expresiones espontáneas, casi siempre irreflexivas y un tanto estereotipadas.

Estereotipias motoras, verbales, del tipo de ecolalias, palilalia, ecopraxias,..

Muchas veces se intercalan otros movimientos que sólo pueden ser vistos como descargas de la tensión y la inquietud que siente el enfermo: balancear el tronco, revolcarse, agitar las manos o los brazos, retorcer las extremidades, restregarse la cabeza, saltar de un lado a otro, hacer rayas, frotar objetos, moverse bruscamente, aplau­dir, tamborear, etc. En ocasiones, estos movimientos llaman la atención por torpes, desgarbados, amanerados o extraños. Con frecuencia, son rítmicos y uniformes, y los enfermos los ejecutan monótonamente durante largo tiempo. De este modo, también se les puede escuchar repitiéndose durante horas las mismas expresiones, o riendo para sí mismos. Alteración higiene manipulación de las excrementos: A menudo van sucios, se hacen sus necesidades encima y esparcen sus heces sobre los objetos que les rodean.

Algunos enfermos son muy proclive s a hacer destrozos. Se rasgan el traje o las sábanas, y hacen centenares de nudos y enredos con los jirones para confeccionarse todo tipo de extravagantes adornos. (Los deshilachadores y cortadores. Manía por convertir en hilas los vestidos. “Con tijeras, todo lo cortan y recortan”. Síntoma transitorio de la manía, melancolía, el delirio y demencia. En Giné y partagas: Monomanías impulsivas)

Desmontan los objetos que encuentran a su alrededor para ensamblar de nuevo las piezas según su inspiración. Arrancan botones y bolsillos, se ponen la falda al revés y los pantalones dentro de los calcetines, anudan los picos de las camisas, se ponen en los dedos anillos hechos a partir de retales o de botones rotos, se Confeccionan manguitos y cuellos de papel.

Recogen todo lo que les cae en las manos, ya sean piedras, trocitos de madera o de cristal, clavos, etc., para rascar las paredes, los muebles o las ventanas y cubrirlas de dibujos o escritos. Envuelven en papel colillas u hojas secas y se las fuman, escriben en troci­tos de papel, usan clavos metálicos para cargar las pipas y cristales como si fueran la punta de un lápiz; algunas cosas que encuentran las utilizan como objetos de trueque con el fin de conseguir pequeños beneficios del resto de los pacientes. A veces se meten todo tipo de objetos en la nariz y en los oídos, se perforan las orejas con cerillas o trozos de alambre, toman cenizas y polvo en lugar de rapé, o se chamuscan la barba con el puro. ( Los colectores. “Aficionados a recoger cualquier objeto por vulgar que sea” “maníacos coleccionadores” .Giné y partagas: Monomanías impulsivas)

Gesticuladores: Los movimientos y los gestos son de una gran vivacidad. El enfermo hace muecas, gira los ojos, adopta posturas teatrales, se pone tieso, o hace el saludo militar. Casi siempre presenta una acusada verborrea, habla con un ritmo rá­pido y una entonación variable, hace bromas u observaciones rutinarias, o se pone de improviso a maldecir, a decir palabrotas, a alborotar, recitar, predicar, hablar para sí mismo o gritar. Vocifera, canta piezas folclóricas o religiosas, a veces las mismas durante horas, o reza, imita el sonido de animales o clama Aleluyas; entretanto, también puede emitir gruñidos, silbidos, cantos tiroleses, exclamaciones de júbilo, o risas incontenibles.

A pesar de la agitación, también puede ser parco en palabras, y no responder o dar sólo respuestas cortas y negativas; en ocasiones, puede hacer simplemente algunos gestos para estallar bruscamente a continuación. (posibilidad de “mutismo maniaco” , oposicionismo en algunas forma de manía)

Algunas veces responde de manera tangencial o deliberadamente incorrecta, y dice derecha en vez de izquierda o 6 en lugar de 5. (formas que simulan un cuadro de Ganser)

Una enferma, por ejemplo, repetía siempre las mismas preguntas que se le hacían; otra replicaba continuamente "¿cómo?", y una tercera "no lo sé". También es frecuente observar asociaciones con impresiones externas y una acusada propensión a las rimas; una paciente solía gritar a su médico: "lo tuyo es un embrollo - eres al mismo tiempo remolacha y repollo". Cuando la agitación es intensa, el enfermo puede expresarse de forma totalmente incoherente, tal como puede apreciarse en el siguiente fragmento:

"Sobre la tumba más real- 1, 2, 3, Y siempre, siempre en el tumulto supremo - en la tortita - Elsa - por la misericordia y el perdón de Dios, por toda la realidad se permitieron 17 criptas de pensamientos misteriosos - sacados de la fina cripta suprema - eso no se lo cree ningún señor provisor - y una y otra vez, para un Sigfrido o señor aspirante a la judicatura - señor profesor en una extensa - Así fue una vez - yo no puedo hacer nada -1,2,3 fue Francisca B. - no, eso ya no se debería poder hacer por un señor profesor - a, b, c - en realidad -la más real, la primera de todas las trompetas del Estado ... ". (Incoherencia ideo-verbal en la manía)

Hay pacientes que desarrollan una verdadera grafomanía, relle­nando un sinfín de cuartillas con trazos fuertes, poco esmerados y amontonados en todas direccio­nes.

ver dibujo de una maraña en un grafomaniaco: Garabatos de un enfermo maniaco. página 63 del texto

Palabras revueltas, escritas en todas las direcciones y con los tipos más diversos de caligrafía. Asimismo, esta prueba constituye una buena muestra de la tendencia a las enumeraciones interminables que puede observarse en los escritos de los enfermos maniacos. En este caso, se trata sobre todo de topónimos. Es destacable que, al contrario de lo que ocurre en escritos de pacientes catatónicos, no encontramos aquí ninguna repetición. A los enfermos también les encanta escribir poemas, cartas, o instancias a personalidades de la alta sociedad. En ellas puede llegar a perderse todo atisbo de coherencia, tal como se aprecia en el siguiente fragmento:

"Rottach Waalberg (Rodel) Lorenz tarot modorra Gautsch juez mercantil separado del cargo 2 grados (Celsius) 5.000 liras como reparación de guerra a pagar por Guadagnini para la toma de posesión (Imperio Tuyo III)

Asociaciones semánticas, fonéticas…asonancias, en el lenguaje del maniaco.

Formas con producción delirante en la manía (locura maniaco depresiva de Kraepelin)

Los delirios y alteraciones perceptivas, que apenas se insinúan en los cua­dros descritos hasta ahora, alcanzan en algunos casos un grado de desarrollo que llega a recordar a los cuadros paranoicos³⁵.

Ver la paranoia de E. Kraepelin en Psicopatología de jldia.

El enfermo siente que su entorno se ha transformado; ve a San Agustín, a San José con su cayado, al arcángel Gabriel, a los apóstoles, al Emperador, a la Virgen María, a Dios misericordioso o a todo tipo de espíritus. Las estatuas lo saludan a su paso; la luna cae del cielo; resuenan las trompetas del juicio final. Oye la voz de Jesús, habla Con Dios o las almas en pena, y Dios se dirige a él como su hijo querido. Hay voces que habitan en sus oídos; el crujir del suelo y el tañido de las campanas se convierten en palabras; el enfermo mantiene contacto telepático con una distinguida dama, percibe la corriente eléctrica en las paredes, se siente hipnotizado, o experimenta fenómenos de transmisión del pensamiento.

Ver semiología de las alucinaciones en Psicopatología de jldia.

Delirios religiosos, místicos, mesiánicos en los pacientes con crisis manía.

Las ideas delirantes se relacionan a menudo con la religión. El paciente es un profeta, Juan II, está iluminado por Dios, ha dejado de ser un pecador, o es un ser celestial; lucha por Jesús, tiene una misión divina que cumplir, es un espíritu, alberga dentro de sí el alma universal, cree que puede ascender a los cielos, o que tiene un poder misterioso sobre los enfermos mentales. Predica en el nombre de Dios, pretende hacer grandes revelaciones al mundo entero, o da órdenes siguiendo la voluntad divina. Hay enfermas que se consideran reinas del cielo y de la Tierra, la Inmaculada Concepción, sacerdotisas, o madres de los niños no bautizados, y tienen un hijo de Dios o van al cielo a encontrarse con su alma gemela. Jesucristo le ha devuelto la inocencia, el demonio ya no existe, han cargado con todo el dolor del mundo, o éste es un lugar maravilloso.

Delirios genealógicos en los pacientes con fase de manía, o crisis maníaca.

Otros pacientes descienden de un linaje real, son príncipes, emperadores Alemania y Austria, altezas reales; están destinados a una vida más ele­vada; son millonarios, van a casarse con una princesa o con una viuda rica. Han muerto ya mil veces y resucitan una y otra vez, pueden hacer milagros, ayudar a la gente con sus oraciones, o volverse invisibles.

Delirios de riqueza, de grandeza, congruentes con la hipertrofia del yo en el maniaco.

Un paciente tenía "la sensación de que iba a recibir dinero de alguna parte"; otro se proclamó el más insigne de todos los detectives privados; otro se presentaba a sí mismo como "médico especialista en todas las ciencias naturales y artes de sanar"; un cuarto pensaba que era el hombre más famoso de Europa; un quinto afirmaba haber encontrado a una mujer de 193 cm, y que iba a recibir 40.000 marcos por ello. Las enfermas, por su parte, presumen de estar emparentadas con la Casa real, de ser cuatro veces reinas, de que van a coronar emperador a su marido, o de que son sonámbulas o tienen una voz celestial. Una paciente decía que era la Bella Durmiente, que se había pinchado con la rueca y ahora esperaba la llegada de su príncipe. Con asiduidad, los enfermos hablan de todo tipo de viajes y aventuras, o de experiencias misteriosas; Se han enfrentado a criminales o han sido recibidos en la ciudad con todos los honores.

También el deliro de persecución puede darse en la manía:

Algunos se quejan de ser perseguidos; a otros les han dado ciento treinta o ciento cincuenta puñetazos, o les han disparado o apaleado.

Hay veces en que los delirios de estos enfermos recuerdan a los de los paralíticos [PGP]. Poseen millones, diamantes de gran valor, van a recibir una corona de oro, y han levantado montañas o construido ciudades enteras. Un paciente, por ejemplo, escribió que iba a ofrecerle a su prometida una vida mejor que la de cualquier princesa. "En Múnich voy a construir el cas­tillo de Miramar, convertiré Múnich en la ciudad más hermosa del mundo, ya he proyectado 300 construcciones fastuosas, las más bellas del mundo. Soy constructor de ferrocarriles, y vaya hacerme millonario".

En ocasiones, los enfermos presentan estas ideas de una forma un tanto teatral, y otras veces como si fuera un juego. A menudo, son pasajeras y cam­biantes, pero generalmente el enfermo suele recordarlas y sostener que son reales durante mucho tiempo, aunque no siempre con la misma firmeza. No es infrecuente que las mismas ideas vuelvan a emerger en episodios poste­riores. Habitualmente, los enfermos parecen tener la conciencia ligeramente enturbiada. Su percepci6n de las cosas es fragmentaria, no comprenden del todo lo que ocurre a su alrededor, no tienen muy clara la medida del tiempo, o incluso confunden a las personas. El juicio que les merece su situaci6n se ve reiteradamente afectado por las alteraciones perceptivas y las ideas delirantes. Como ya hemos señalado, su estado de ánimo es alegre, y se muestran entusiastas y seguros de sí mismos. (nos añade Kraepelin)

Un enfermo, por ejemplo, "lloraba de alegría". Sin embargo, por momentos se vuelven exigentes, altivos, chillan e insultan de todas las formas imaginables, o rompen a llorar desconsoladamente. (Formas mixtas de manía depresión)

En la mayoría de los casos los pacientes no están muy agitados.(dice Kraepelin)

Su Com­portamiento puede parecer más o menos normal, aunque dan muestras de un claro desasosiego, trajinan de aquí para allá, cantan, hacen versos, predican y hacen trastadas. Quieren comprar casas, reparten su dinero "a los niños desamparados", en la iglesia echan al cepillo todo lo que llevan, pronuncian discursos desde los vagones del tren,. O reparten bendiciones entre los viandantes. Un enfermo declaró la guerra a Francia, mientras otro intentaba curar a otros pacientes hechizándolos con un movimiento ceremonioso de los brazos.

[Formas confusíonales]

¿qué relación tienen estos cuadros descritos por Kraepelin con la Bouffée delirante de la escuela de H. Ey)

Ver para ello. Historia y psicopatología trastornos psicóticos atípicos: psicosis atípicas, reactivas, cicloides, transitorias, esquizofreniformes, bouffés,....

En un grupo no muy amplio de casos el acceso maniaco transcurre bajo el aspecto de un estado confusíonal, apareciendo una marcada obnubilaci6n y alteraciones perceptivas e ideas delirantes de lo más extravagantes. Nor­malmente, el ataque comienza de forma repentina; uno o dos días, como máximo una semana antes, pueden observarse insomnio, inquietud o una ligera depresión con ansiedad. La conciencia se enturbia con rapidez, y los pacientes se encuentran aturdidos, confundidos, y desorientados en tiempo y espacio. Todo les parece transformado; creen estar en el cielo, en el palacio de Herodes, en la "clínica del Niño Jesús". Confunden a las personas de su entorno; los otros pacientes son parientes cercanos, y l médico su alteza real, un eclesiástico, o un demonio negro. Una paciente que padeció numerosos ataques de este tipo siempre se imaginaba rodeada de grandes personajes históricos (Luis XIV, César, la reina Isabel), y describía esta situación como su "delirio histórico".

En estos casos, es frecuente observar numerosas alteraciones perceptivas.

Hay un incendio o pájaros que revolotean por el aire; se aparecen ángeles; unos fantasmas arrojan serpientes al rostro de los enfermos; por las paredes pasan sombras silenciosas. El enfermo ve el cielo abierto o repleto de camellos y elefantes, al rey, a su ángel de la guarda, al Espíritu Santo; el demonio ha adoptado la figura de la Virgen. Suenan campanadas, tiros, se oye correr el agua o un confuso estruendo; Lucifer habla; la voz de Dios anuncia la llegada del juicio final o la redenci6n de todos los pecados. El paciente dialoga con personas ausentes, tiene revelaciones; sus pensamientos son transportados de una voz a otra. El café huele a muerto, las manos a podrido; huele a quemado en la casa; la comida sabe a carne humana o de cabra, el agua a azufre. Los enfermos sienten vértigo, y la frente les arde de fiebre; también sienten que los levantan para luego lanzados al abismo, o que nadan con el rey por el océano; todo se derrumba a su alrededor.

Al mismo tiempo, se desarrollan ideas delirantes deslavazadas y confusas. Va a ocurrir una horrible desgracia. El paciente siente al diablo dentro de su pecho, lucha con él y se jacta de su fuerza; debe morir o soportar espantosas batallas; van a envenenado o decapitado, y está perdido, condenado, podrido y completamente solo en el mundo.

Kraepelin cita casos de pacientes con delirios de negación, de nihilismo propio de un Cotard. “Todo ha sido aniquilado; Dios se ha matado de un disparo; todos sus parientes han muerto”.

Y de nuevo, se evidencia el deliro con toda su megalomanía hipertímica:

Le ha tocado el premio gordo, ha sido proclamado emperador, es un héroe llamado a redimir al mundo, o quiere ir al cielo con sus hijos. Ha comenzado el reino de los mil años; el rey Luis resucitará; o se librará la gran batalla final contra el Anticristo.

El estado de ánimo durante estos estados confusionales es muy variable, y el enfermo puede sentirse desesperado ("pensamientos de muerte"), llorar de miedo, estar consternado o, al contrario, parecer alegre, excitado o embe­lesado; algunas veces está crispado, otras pasivo e indiferente. Inicialmente, los enfermos presentan signos de una intensa agitación y desorganización conductual, y se ponen a bailar, hacen movimientos extraños, sacuden la ca­beza, desordenan la ropa de cama, hacen destrozos, se hacen sus necesidades encima, ensucian, ensayan impulsos suicidas, se desnudan. A una enferma la sorprendieron totalmente desnuda en un parque público; otra salió corriendo a medio vestir al pasillo y luego a la calle, con un revólver en una mano y un crucifijo en la otra.

Desconexión del entorno en estos cuadros de agitación confusional, onírica:

Los enfermos no se preocupan en absoluto por lo que les rodea; no escu­chan, ni contestan, ni obedecen, y se resisten o incluso agreden. Al hablar, sus expresiones oscilan desde simples gemidos, rezos, insultos o súplicas a balbuceos en los que pueden distinguirse asociaciones fonéticas, rimas sin sentido, expresiones absurdas provocadas por impresiones externas o todo tipo de reiteraciones. Otros pacientes se muestran sólo un poco inquietos, y apenas susurran algunas frases inconexas; cuando se les habla levantan la mirada pasmados y sin comprender nada; ejecutan órdenes sencillas, pero dan respuestas sin relación alguna con lo que se les pregunta, sonríen, llo­ran, hacen arrumacos o, de repente, entonan una canción o dan gritos.

Una paciente, por ejemplo, empezó a gritar súbitamente: "¡yo soy la justicia; no me toquéis; soy omnisciente; alejaros de mí!". A menudo, en estos casos se observa flexibilidad cérea, ecolalia o ecopraxia. (¡ formas de estupor catatónico¡ )

Por lo general, este estado está sometido a numerosos cambios y varia­ciones. Por momentos, los enfermos pueden estar tranquilos y sosegados, pero lo normal es que desde un principio estén confusos e inquietos, y que se quejen de que no pueden ordenar sus ideas, de que no están en su sano juicio, de que todo les parece caótico o de que tienen demasiados pensa­mientos en la cabeza. En ocasiones, es posible observar una alternancia repetida entre la agitación y el estupor.

Los síntomas pueden desaparecer de forma repentina, aunque es más común que lo hagan paulatinamente.

Una vez superadas la excitación y la confusión, durante cierto tiempo pueden persistir algunas alteraciones perceptivas menores, restos de ideas delirantes y, sobre todo, oscilaciones del humor. Al principio, los enfermos se siguen mostrando recelosos, descentrados, descontentos e irritables, y pueden dar muestras de un pensamiento ligeramente ideofugal, especial­mente por escrito. Igualmente, pueden estar habladores o inaccesibles, rehuyendo el trato con los demás mientras se van desvaneciendo los úl­timos signos de la enfermedad. En la mayoría de los casos, el recuerdo del periodo delirante es muy confuso, y muchas veces se da incluso una amnesia casi completa.

En otros, el paciente recordará con perfección su conducta en la fase de manía, y guardará su recuerdo envuelto en una culpa vergonzante. (añadido jldia)

Evolución clínica pacientes de Kraepelin afectados de manía.

La evolución de los episodios maniacos es muy diversa. El comienzo lo constituye casi siempre un periodo con un estado de ánimo dominado por la angustia o la tristeza, bien como una depresión que puede durar meses o incluso años, bien como un simple estadio prodrómico que apenas se prolonga durante unos pocos días o semanas. Comparativamente, es mucho menos frecuente que la manía se inicie de forma repentina, lo que sólo tiende a ocurrir cuando los ataques se repiten con cierta frecuencia. ** Un enfermo, por ejemplo, debutó con una agitación severa cuando se dirigía al cementerio a enterrar a su hija, y sin que nadie hubiera advertido anteriormente ninguna transformación en él.

(Kraepelin nos describe aquí un caso de Manía de duelo. Ver la manía en el tratado de psiquiatría de H. Ey.)

El punto álgido de la enfermedad suele alcanzarse con rapidez, algunas veces en cuestión de días. A partir de ese momento el estado del enfermo puede mejorar de manera igualmente rápida hasta aproximarse a la salud, aunque esto sólo suele ocurrir en las formas confusionales y es menos frecuente en los casos convencionales de agitación psicomotriz o hipomanía.

(Las formas confusionales, similares a Bouffées delirantes, a psicosis reactivas breves confusionales, suelen remitir con más rapidez. Añadido jldia)

Por lo general, la excitación maniaca se mantiene con la misma intensidad durante bastante tiempo, si bien Con numerosas oscilaciones. Con frecuencia se intercalan fases transitorias de tristeza o estupor, una manifestación muy reveladora que nos permite comprender mejor las formas mixtas que abordaremos más adelante.

Remisión de la fase de manía con el apaciguamiento definitivo:

Tras un periodo más o menos prolongado de enfermedad, el apaciguamiento definitivo suele llegar de forma paulatina y conforme la mejoría en el estado del paciente va haciéndose más patente.

Los pacientes son más cons­cientes de lo que les rodea, se tornan más accesibles y están más atentos, si bien pueden regresar a la fuga de ideas con cierta facilidad. Después de que hayan cedido los trastornos más severos, es común que persistan durante algún tiempo una cierta irritabilidad e inestabilidad del ánimo o una autoestima anormalmente elevada.

Acontecimientos sin importancia pueden dar lugar a arranques repentinos y violentos de ira, en ocasiones incluso después de que se haya conseguido una completa estabilización, algo que puede observarse en episodios prolongados o con un curso particularmente tórpido. Asimismo, la excitación maniaca puede reavivarse cuando los enfermos pasan por una situación difícil (circunstancia estresante, o duelos) o comienzan a beber (tóxicos como favorecedores de la reagudización maniaca)

[Duración, según Kraepelin, de estos estados de manía.

“La duración de los cuadros maniacos se encuentra sometida a fuertes variaciones”. (kraepelin dixit)

De este modo, hay algunos episodios que duran pocas semanas o incluso sólo unos días, aunque la gran mayoría de los casos se prolonga durante varios meses. De hecho, es frecuente encontrar cuadros de 2 o 3 años de duración; esporádicamente, pueden observarse episodios que duran más de diez años. ¡¡ ¿Nos habla Kraepelin de pacientes con “manía crónica”, o formas evolutivas de psicosis crónicas…?

Particularmente, los cuadros delirantes y con un nivel moderado de excitación que sólo se intensifica cada cierto tiempo parecen tener una evolución más lenta, así como algunos casos de hipomanía. Como ya he apuntado anteriormente, la evolución del peso corporal y del resto de manifestaciones me ha transmitido en ocasiones la impresión de asistir a una pluralidad de episodios sucesivos.

Tras la desaparición de la excitación maniaca, es frecuente observar un cuadro más o menos acentuado de debilidad y desánimo, que habitualmente se interpreta como un estado de agotamiento causado por la enfermedad; sin embargo, normalmente suele tratarse de la irrupción de una de las fases depresivas características de la enfermedad.

Riesgo de depresión después de una fase de manía: formas leves, transitorias y otras graves propias de la psicosis maniaco-depresiva.

Los enfermos se cansan con facilidad; son incapaces de realizar cualquier esfuerzo físico o intelectual; están callados, apáticos e indecisos; y se reprochan lo que han hecho cuando estaban maniacos o se preocupan en exceso por el futuro. En cualquier caso, también estas alteraciones suelen ir despareciendo paulatinamente mientras aumenta de forma paralela el peso corporal de los enfermos.