melancolia_Kraepelin

La melancolia. Descripción clínica y psicopatología.

según Emil Kraepelin y su Tratado de psiquiatría, 8a. edición ,

Capítulo XI (Leipzig, tomo III, 1913).

Gerardo Herreros http://www.herreros.com.ar

- Lehrbush der Psychiatrie, 8° Edición, Barth, Leipzig, (1909 - 1913).

Traducción de Clara Maranzano. Ed. Polemos, 1996.

- La folie maniaque-dépressive Editions Jérôme Millon, 1993.

- Manic-Depressive Insanity and Paranoia (Classic Reprint) Forgotten books. 2015

Revisión psicopatológica de J. L Día Sahún.

En homenaje a Emil Kraepelin (1856-1926).

- Nace en Mecklemburgo, estudia medicina en Würzburg. En 1976, realiza curso de psicología experimental en Leipzig , con W. Wundt. En 1878, presenta su tesis en Munich, “El lugar de la psicología en la psiquiatría” y fue ayudante de Von Gudden y Flechsig.

- Tras pasar por Dorpat (Estonia), llegó a Heidelberg donde se encontró con Aloïs Alzheimer. Por fin, a partir de 1903, se consagra como catedrático de psiquiatría en Munich, donde funda el “Instituto alemán de investigaciones psiquiátricas” en 1917, de fama mundial. (Gracias al apoyo de la fundación Rockefeller), que en 1924 se integra en el seno de la “Max Planck Institut” (todavía existente hoy día)

- De personalidad reservada, meticuloso, ordenado, y afán clasificador, era un gran coleccionista y tenía pasión por la botánica. Gran admirador de Bismarck. Fueron famosas sus excursiones botánicas por Munich, con sus colegas, “la marcha catatónica”. Aficionado a la música, autor de poemas y gran viajero. (ver "cien años de psiquiatría", colección AEN) )

- Lo esencial de su obra se recoge en las ocho ediciones del “Tratado de psiquiatría” (desde 1883 a 1915). Creó la nueva nosología de la “Demencia precoz”, y preparó el camino para “La esquizofrenia” de Bleuler (1911). Delimitó de forma clara y precisa el “delirio paranoide” y las “psicosis maníaco-depresivas”. Se contentó con descripciones psicopatológicas, y se ciño a la “endogeneidad” de la psicosis. Jubilado en 1922, siguió con sus infatigables viajes, y en 1924 en Madrid visita a Ramón y Cajal.

- Fueron colaboradores de Kraepelin, Aloys Alzheimer (1864-1915), Feliz Plaut (1877-1940), Johannes Lange (1891-1938), Franz Nissl (1860-1919) y Robert Gaupp (1870-1953), entre otros.

- Kraepelin incorpora las ideas “non-restraint” de su maestro von Gudden, y para su “locura maniaco – depresiva”, sus referentes clínicos serán Jean-Pierre Falret – “de la folie circulaire”- (ver J. Baillarger) y Kahlbaum, con E. Hecker “ciclotimias”

La Melancolía. Emil Kraepelin. Tratado de Psiquiatría:

.Introducción

1. Melancolía simple

2. Melancolía con Estupor

3. Melancolía grave

4. Melancolía paranoide

5. Melancolía fantástica

6. Melancolía confusa

7. Evolución

8. Notas

. Introducción.

Uno de los aportes más significativos, o al menos que marcará el pensamiento psiquiátrico y también psicoanalítico por un tiempo, es la concepción kreapeliniana de la melancolía.

Kreapelin la incluye en el campo de la "locura maníaco-depresiva". El psiquiatra alemán incorpora definitivamente el concepto al campo de las depresiones y a partir de entonces, la melancolía será un tipo particular de depresión, es decir un “trastorno del humor”.

Dice textualmente al comienzo de la 8° edición de su Tratado de psiquiatría:

"La locura maníaco-depresiva, tal como se la describirá en este capítulo, abarca por un lado todo el campo de la locura periódica y de la locura circular; por el otro, la manía simple, la mayor parte de los estados patológicos que se designan con el nombre de melancolía y también una cantidad considerable de casos de amentia (1) . Finalmente también ubicamos aquí ciertas disposiciones del humor más o menos acentuadas" (2).

(ver Meynert ´Amentia, 1890: forma de psicosis aguda, confusional, con alucinaciones +)

Veamos las formas clínicas de la melancolía según Kraepelin. (2). A saber:

1. Melancolía simple

Las formas más leves del estado de depresión se caracterizan por la aparición de una inhibición psíquica simple, sin trastornos sensoriales y sin ideas delirantes.

El enfermo tiene dificultades para pensar y expresa este trastorno de todas formas y maneras. No puede reunir sus ideas: éstas se encuentran como paralizadas, no avanzan más.

Está embotado, se siente tonto, como si hubiera recibido un golpe, todo se mezcla y se desdibuja para él.

No puede tener una buena comprensión, seguir el hilo de una conversación, el razonamiento en un libro; se siente fatigado, abatido, vacío, sin poder prestar atención; no tiene memoria, ya no domina los conocimientos que antes le eran familiares, se ve obligado a pensar largo rato en las preguntas más simples, comete errores de cálculo, se contradice, no halla palabras, no sabe construir frases correctas.

Además, se queja de estar obligado a reflexionar demasiado; nuevas ideas se le ocurren todo el tiempo; tiene demasiadas cosas en la cabeza, no halla reposo, está todo confuso.

En muchos casos el enfermo nos describe este cambio profundo en la vida interna, que se ha dado en llamar la “despersonalización”. Sus representaciones ya no tienen el color vivo de la sensación normal. Las impresiones del mundo exterior tienen un carácter extraño, como si vinieran de un país remoto, no suscitan más ideas en su conciencia; le parece que su propio cuerpo ya no le pertenece; al verse en el espejo le parece que sus rasgos han cambiado; su voz tiene una sonoridad metálica. El pensamiento y la acción se cumplen sin que el enfermo participe en ello; se ve a sí mismo como un autómata.

Heilbronner ha hecho notar que en “Werther”, Goethe había descrito trastornos de este tipo, cuando dice:

“Oh, es como si esta naturaleza magnífica fuera para mí tan carente de vida como una imagen coloreada, y todos sus encantos no pudieran llevar de mi corazón a mi cerebro ni una pizca de felicidad. Me siento como delante de un muestrario de curiosidades; observo desfilar los hombrecitos y los caballitos y me pregunto a menudo si no se trata de una ilusión óptica. También yo cumplo mi parte y con frecuencia me hacen cumplirla como si fuera una marioneta; a veces tomo la mano de madera de mi vecino y retrocedo temblando.”

El humor del enfermo se halla dominado por un abatimiento profundo, un desaliento sombrío o bien por una agitación ansiosa mal definida.

Tiene como un peso en el corazón: nada despierta ya su interés de manera durable: ya nada le causa placer. No siente más alegría, no tiene más sentimientos religiosos, está descontento consigo mismo, sólo siente indiferencia por sus familiares y por aquello que antes más quería.

Lo asaltan pensamientos sombríos: Su pasado y su futuro le parecen igualmente tristes. Siente que ya no vale nada, ni en el plano físico ni en el moral; ya no sirve para nada, se considera “un criminal”.

Su vida está perdida, no se interesa más por su trabajo, quiere cambiarlo, debería haber dirigido su vida de otra forma, haber estado más a la defensiva.

“Siempre di consejos y eso se volvió en mi contra”, decía un enfermo. Se siente aislado, abrumado por una desgracia sin nombre, “desheredado por el destino”; duda de Dios, se arrastra con dificultad de día en día con una resignación sorda, que no le deja ni consuelo, ni esperanza. Todo le disgusta, todo lo irrita, sociedad, música, viajes, trabajo profesional. En todas las cosas sólo ve lo negro y difícil; los hombres que lo rodean no son tan buenos y tan desinteresados como él había pensado, va de desilusión en desencanto.

La vida le parece ahora sin objeto: se siente un ser superfluo, no puede ya ocupar su lugar en la tierra; sin que sepa por qué, le viene la idea de destruirse. Tiene la sensación de que algo se quebró en él, teme volverse loco, paralítico: el fin se acerca.

Otros tienen la impresión de que algo terrible acaba de suceder, tienen un peso en el pecho, todo tiembla en ellos: ya no pueden esperar nada bueno; va a sucederles algo.

Ideas sobrevaloradas, pesimistas, obsesivas, fóbicas, temerosas y de ruina.

A veces aparecen en estos estados ideas obsesivas de todo tipo, agorafobia, fobia de la falta de higiene, temor de haberse hincado una espina bajo la piel y de morir de una infección en la sangre; ideas obscenas o “impuras”, idea de haber arrojado gente al agua, de haber robado pan, dinero, de haber traspasado los límites de su propiedad, de haber cometido todos los crímenes que aparecen en los diarios.

Un enfermo era atormentado por la convicción de haber matado a varios hombres con el pensamiento, de haber causado la muerte del rey Luis.

Una enferma que en un acceso anterior había imaginado ser una emperatriz y poseer una corte de perros y gatos, se esforzó durante meses por terminar con esa palabra obsesiva de emperatriz, golpeando sus dientes con la mano de manera rítmica; otra se hallaba afligida cruelmente por la obsesión de asociar a pensamientos piadosos (el del Crucifijo) imágenes obscenas.

Una tercera escribía la siguiente nota:

"Es muy cierto que me he vuelto desaseada: por descuido y por torpeza, no llego a tiempo a los excusados y ensucio mi camisa, mi cama, mis ropas, y cuando me vuelvo a vestir, como pusieron mi falda sobre un camisón, ensucio mi cabeza, mis cabellos, etc."

Temía también dejar caer una gota de su nariz sobre el libro que leía, a menudo rechazaba objetos que le parecían sucios, no quería sentarse en una silla ni dar la mano para no ensuciarse. Declaraba que todo esto eran “dificultades" para volverse interesante.

Fobias de impulsión en la melancolía simple de Kraepelin:

A veces encontramos también la fobia de los cuchillos, unida a la idea de matar a alguien; una enferma se acostaba para no cometer un acto de este tipo.

Otra de mis enfermas sentía el impulso de robar objetos de toda clase, sin valor para ella y que ella no usaba. Declaraba que era la única manera de aliviarse: era un deseo violento, similar a la sed; se sentía nerviosa cuando no podía satisfacerlo. En este caso, Gross, por medio del psicoanálisis, descubrió que la cleptomanía, el impulso de hacer algo prohibido, “de tomar a escondidas algo en sus manos” tenía el sentido de una transformación (Umwandlung) de apetitos sexuales no satisfechos por un amante impotente; a esto se agregaba la influencia de las preguntas hechas en el confesionario por un sacerdote que le había preguntado si en las relaciones sexuales ella misma había introducido el miembro viril.

Es menester considerar estos temores obsesivos y estos impulsos como la expresión de un parentesco entre la "locura maníaco-depresiva" y la "locura de los degenerados"(*), en favor del cual se pueden dar otras pruebas.

ver "Delirios sistemáticos de los degenerados" de V. Magnan, P. Sèrieux (D. Barcia)

Inhibición de la acción y de la voluntad en el melancólico:

Particularmente asombrosa es la disminución considerable de la facultad de actuar.

El enfermo se halla “sin valor y sin voluntad”, como la rueda de un coche que se deja llevar, se halla fijo y petrificado en su interior. Ya no puede comenzar nada, ni decidirse a nada, ni trabajar, hace todo mal; todo es un gran esfuerzo; no sabe por dónde empezar, un enfermo declaraba que no sabía lo que quería, que pasaba de una cosa a otra.

La acción más insignificante le demandaba un esfuerzo inaudito; incluso las ocupaciones diarias, la dirección de su interior, levantarse, asearse, vestirse, le cuesta muchísimo, y al cabo de cierto tiempo ya no puede hacerlas. El trabajo, las visitas, las cartas importantes, los negocios, todo le parece una montaña y sufre porque no tiene la fuerza de superar las inhibiciones que se oponen a la acción. Si sale de paseo, se detiene en la puerta o en la primera esquina, indeciso sobre la dirección que debe tomar, temiendo los encuentros, las conversaciones, como si fuera un salvaje, y finalmente se queda en casa, porque no puede ya ver a nadie ni enfrentarse a la gente, todo lo nuevo lo contraría y le parece insoportable.

Uno de mis enfermos abandonó una situación que había deseado profundamente, luego temía ser transferido a un nuevo destino y molestaba a sus jefes con pedidos contradictorios, porque su nueva ubicación le parecía de pronto mucho peor que la anterior.

Finalmente, el enfermo renuncia a toda actividad; permanece así, con las manos sobre las rodillas, rumiando sus pensamientos. Sus rasgos no se ven animados por ningún juego de la fisionomía: las pocas palabras que emite salen lentamente, en voz baja, monótonas y lacónicas, y no se consigue, o sólo después de haber insistido por largo rato, que escriba un simple saludo en una tarjeta postal.

Clinofilia en la melancolía: A veces, los enfermos quieren permanecer acostados: cada mañana prometen que se levantarán “al día siguiente”, y siempre tienen algún pretexto para quedarse en la cama.

Estos trastornos de la voluntad hacen que las tentativas de suicidio sean relativamente escasas, aunque el deseo de morir sea frecuente.

Sólo cuando la inhibición ha desaparecido y la fuerza de actuar reaparece, los intentos de suicidio se tornan frecuentes y peligrosos.

Un enfermo levemente deprimido se ahorcó algunos días antes de que se le dejara salir del asilo, mientras que parecía haber recobrado la alegría.

Aunque la percepción y el pensamiento se hayan vuelto mucho más difíciles, se conservan la presencia de ánimo ¿? (3) y la orientación.

Conciencia de enfermedad y auto-reproches: La mayor parte del tiempo se observa un sentimiento muy vivo del estado patológico, a veces el enfermo se ha hecho una idea muy precisa del mismo, lamenta haber cometido actos inconvenientes en el período anterior, y se preocupa de volver a estar excitado.

Algunos, sin embargo, no se creen enfermos, sino desprovistos de voluntad, y se hacen autorreproches de ser "vagos" o "estar fingiendo".

Podrían hacer un esfuerzo, pero no quieren; según ellos, están fingiendo.

En muchos casos, el estado de malestar vuelve asociado con circunstancias externas sin importancia, con problemas, con cambios de situación, etc.

Para el observador desinteresado, está claro que en estos casos el efecto que producen los acontecimientos llega gracias a trastornos preexistentes del estado sentimental melancólico.

He aquí una carta que dará una idea del estado de ánimo en este tipo de enfermedad.

“¡ Louise, aquí está la pura verdad! Todo esto es un despilfarro. No puedo volver a casa, no puedo quedarme aquí: enciérrenme en una celda y denme sólo pan y leche; no estoy enferma, no quieren creerme; yo misma me veo como un objeto despreciable y repugnante, no quiero ya que gente honesta tenga que ocuparse de mí. No puedo escribir más a mis hijos, pues no puedo decirles que se han vuelto indiferentes para mí; soy un monstruo, y estoy acosada por la furia; cuanto más me quedo aquí, más loca me vuelvo. Ves mi rostro, Louise, mi rostro que no tiene ya alma; tú eres miembro de la humanidad: ten para conmigo un pensamiento de humanidad y de misericordia. Denme tan sólo algo con qué cubrir mi desnudez: todo lo demás es un suplicio para mí. Mi vida entera es Un terrible suplicio: tienen que encerrarme en una casa correccional, forzarme a trabajar. Aquí no llego a trabajar porque estoy llena de ansiedad pensando en mi estado. Ningún tratamiento tiene éxito porque la ansiedad me consume. Aquí debería volver en mí, sometida a una vigilancia tan estricta, pero la vida se ha apagado en mí. ¿Cómo podría vivir entre extraños, mientras que no puedo ocuparme de mis propios asuntos? Tengo los zapatos agujereados y no soy capaz de procurarme unos nuevos; el dinero no me sirve para nada. Mi vida es desesperadamente triste, y sólo es soportable cuando puedo quejarme de mis desgracias. Espero encontrar ayuda. Ustedes me despreciarán por su antiguo amor. Louise, aquí detengo el relato de mi tristeza"

Vemos claramente aquí el profundo abatimiento, el sentimiento de desprecio por sí mismo, la pérdida de la sensibilidad, la importancia de tomar una decisión, las ideas de auto-acusación, el desprecio por la vida y finalmente, un destello de esperanza puesta en la ayuda que se le puede brindar.

2. Melancolía con Estupor:

Cuando la inhibición psíquica llevada a su más alto grado puede engendrar el estado de estupor. Los enfermos están totalmente embotados, no pueden ya percibir y elaborar las impresiones externas, no comprenden ya las preguntas que se les hacen, no tienen idea alguna de su situación.

Una enferma a la que se le pedía que se cambiara de cama, no comprendía y declaraba: “Es demasiado complicado para mí”.

A veces podemos darnos cuenta de que la inhibición del pensamiento es menos fuerte que el trastorno de la voluntad: un enfermo podía dar la solución de complicados cálculos en el tiempo requerido para hacer una simple suma, tiempo naturalmente muy largo en ambas operaciones.

En ciertos casos, las palabras escasas y descosidas que pronuncia el enfermo hacen alusión a ideas delirantes confusas; están lejos del mundo, tienen el cerebro roto, están vendidos; hay ruido debajo de ellos. La mayor parte del tiempo, no hay en ellos pasión alguna; su expresión asombrada expresa la incomprensión frente a percepciones externas, o también, cuando uno se acerca a ellos, un sentimiento de ansiedad y de desconfianza.

Los actos voluntarios se han vuelto extremadamente escasos. Por lo general, los enfermos se quedan en la cama sin decir nada, no dan ninguna respuesta a las preguntas que se les hacen, se apartan asustados cuando uno se les acerca, y sin embargo no reaccionan al pinchazo de una inyección.

A veces presentan catalepsia y pérdida de los movimientos voluntarios, a veces también oposición (4) irracional a los movimientos que se les ordenan.

(ver "negativismo, oposicionismo en melancolía psicótica y en esquizofrenia catatónica)

Permanecen sentados, desamparados, ante los platos que se les sirven, y que sin embargo tragan si se les da de comer en la boca; conservan el objeto que se les pone en la mano, lo dan vueltas largamente entre los dedos sin saber cómo hacer para librarse de él. Así pues, son totalmente incapaces de proveer a sus necesidades materiales y a menudo están sucios.

De vez en cuando aparece un acceso de agitación. El enfermo sale de la cama, estalla en insultos confusos, canta una melodía popular.

Las figuras de sus rostros, (fig. 19 y 20) dan una idea de la fisionomía preocupada y desolada de estos enfermos.

Cuando la conciencia reaparece después del acceso, (fase de Jaspers), lo que se produce muy rápidamente en la mayoría de los casos, los recuerdos son muy confusos y se pierden de la memoria algunos periodos confusos.

3. Melancolía grave

El cuadro de la depresión simple que corresponde más o menos a lo que antes llamábamos la melancholia simplex, puede enriquecerse con la aparición, muy frecuente, de trastornos sensoriales y de ideas delirantes. Podríamos hablar tal vez de una melancholia gravis.

Los enfermos perciben figuras, espíritus, cadáveres de sus familiares ; ante sus ojos pasan “toda clase de cosas diabólica”.

Desde la pared caen abanicos de color sombrío: una mancha de tinta en la pared se transforma en una boca abierta que devora la cabeza de sus hijos; ven todo negro.

Oyen insultos (“farsante”, “cretino”, “mentiroso”, “es tu culpa, es tu culpa"), voces que los instan a suicidarse; sienten arena en la boca, huelen azufre, hay corrientes eléctricas en la pared; un enfermo que se acusaba de haber pecado con una vaca sentía una cola de vaca sobre su rostro.

Las ideas de autoacusación tienen el rol principal. El enfermo es, desde su juventud, un canalla, un monstruo, lleno de maldad, ha llevado una vida abominable, ha dejado que otros hagan su labor, no se ha dedicado con todas sus fuerzas a su trabajo, ha hecho un falso juramento al tomar posesión de su empleo, ha robado la caja de la enfermería, ha ofendido a todos, ha prestado falso testimonio, ha explotado a sus clientes en su comercio, transgredido el sexto mandamiento. Ya no puede trabajar, no tiene ya sentimientos ni lágrimas, es grosero, le falta algo en el corazón.

En general, estas acusaciones se refieren a acontecimientos insignificantes, a veces muy lejanos en el tiempo.

El enfermo hizo una mala comunión cuando era niño, desobedeció a su madre, mintió, cuando no tenía todavía 12 años; se tomó una cerveza sin pagarla y por ello se lo condenó a 10 años de prisión. Un enfermo de 59 años se acusaba de haber robado, cuando niño, “manzanas y nueces”, de haberse divertido “con la naturaleza de una vaca”. Su conciencia se despierta; "quizás hubiera sido mejor que se despertara antes", respondía cuando se le hacía observar que nunca antes había pensado en estas supuestas faltas. Otros trataron mal una vez a un mendigo, sacaron la crema de la leche. Por alquilar un departamento, por emprender una construcción, por hacer una compra sin pensarlo, por intentar suicidarse, sumieron a su familia en la miseria; no deberían haber entrado al asilo; todo habría sido distinto.

Las mujeres se acusan de haber puesto demasiada agua en la leche de los hijos que perdieron, no educaron bien a sus hijos, los dejaron descuidar sus deberes religiosos, se hicieron practicar un aborto, no tuvieron paciencia durante el parto, dejaron su casa en desorden: no ordenan nada, son una holgazanas; una enferma se negaba a permanecer en la cama con este pretexto.

Cuando se le decía que ésa era una idea de enferma, otra respondía: “Es mi conciencia la que habla; ya cuando iba a la escuela me pasó una vez”. Se trataba evidentemente de un acceso anterior de depresión.

La religión es un terreno eminentemente favorable para estas ideas de auto-acusación.

El enfermo es un gran pecador, no es capaz de rezar, ha olvidado los diez mandamientos, perdió la fe, la bendición de Dios, la felicidad eterna, pecó contra el Espíritu Santo, trafica con cosas santas, no encendió suficientes cirios. Está dedicado a Satán, forzado a hacer expiación. El espíritu de Dios lo ha abandonado: siente que ya no se le permite entrar en una iglesia. Se va a ir al infierno, sólo le quedan dos horas de vida; luego el diablo vendrá a buscarlo; tiene que entrar en la eternidad cargado con todos sus pecados, para redimir a las pobres almas.

Tendremos una idea del estado de ánimo de estos enfermos leyendo el siguiente fragmento de una carta escrita por una campesina a su hermana:

“Te informo que he recibido tus provisiones: te agradezco mucho, pero no lo merecía. Hiciste buscar a mi hijo el día de la muerte, pues no soy digna de mi día de nacimiento; tengo que llorar por mí hasta la muerte; no puedo vivir y tampoco morir ya que he cometido tantas faltas que me llevó a mi marido y a mis hijos al infierno. Estamos perdidos: no nos veremos más, voy a ir a prisión y mis dos hijas también, si no mueren, pues salieron de mi ser. ¿Por qué no habré quedado soltera? Arrastro en mi desgracia a todos mis hijos, mis cinco hijos. No me corté el cuello lo bastante profundo; sólo hay una confesión, una comunión indigna. Soy una mujer perdida, y esto nunca sucedió en mi vida. Soy la causa de la muerte de mi marido y de muchos otros. Dios permitió que se incendiara nuestro pueblo por mi culpa: hice entrar al asilo a mucha gente. Mi buen Juan era tan piadoso, y está obligado a morir. Recibió 19 marcos el domingo, y a los 19 años su vida debe terminar. Mis dos hijas están allí, sin padre, sin madre, sin hermano y nadie las tomará a causa de su miserable madre. Dios me ha hecho comprenderlo todo: podría escribirte un cuaderno entero de revelaciones, tu no entendiste de qué clase de signo se trataba. Yo lo comprendí, no necesitamos nada más, estamos perdidos."

Hay que notar aquí, junto a las ideas de autoacusación muy claras, la convicción delirante de que el marido de la enferma está muerto, de que su hijo debe quitarse la vida, la tendencia a ver “signos" y "revelaciones" enviadas por Dios (19 marcos y 19 años), el remordimiento expresado por un intento fallido de suicidio y finalmente el comentario de que sólo ahora la enferma se da cuenta de sus numerosos pecados.

Todos los actos nuevos que lleva a cabo el enfermo le dan la oportunidad de hacerse reproches interminables. Comprueba así que comete sin cesar nuevas faltas, de allí que diga tantas tonterías; pronuncia palabras que no quiere decir, ofende a todos: “Todo lo que hago está mal; debo retomar todas las palabras que he dicho" declaraba un enfermo. Da mucho trabajo, es la causa de que los demás se quejen, de que se vayan. “Puedo ser la culpable de todo lo que ocurre", decía una enferma. Es él quien hizo internar a los otros enfermos, tiene que ocuparse de todo, es responsable de sus actos, se queja de que no está en condiciones de procurarles a los otros el alimento, de reemplazar al supervisor en jefe, de pagar por todos. Todos deben pasar hambre, si él come.

Un interno se expresaba de la siguiente manera sobre las faltas que había cometido contra los doctores.

"El enfermo F... a menudo se enoja consigo mismo, porque cuando lo visitan los Doctores no saluda, es decir no agradece con la suficiente gentileza ya que dice: “Tengo el honor”, expresión que puede ser mal interpretada. Hay expresiones comunes que serían preferibles, como "Buen día", fórmulas de agradecimiento: "Le agradezco mucho su visita", que a menudo olvida. El enfermo también está disconforme con su actitud, su actitud física y con su postura. Con frecuencia no toma, en presencia de estos señores tan respetables, la posición que se debe. Acabo de cometer una nueva grosería: no me levanté cuando el Médico jefe se acercaba a mí. En el lavabo, olvidé mostrarle a un muchacho la palangana llena. Quizás podría habérmelo pedido. Pero los que estaban ahí hubieran criticado mi conducta y no la del muchacho. Un día olvidé llevarle agua a un señor enfermo cuando la estaba pidiendo. Tal vez no se dirigía a mí en persona: llamaba a través de la habitación; había otras personas mucho más cerca de él, pero yo debería haber satisfecho su deseo inmediatamente.".

Estrechamente ligadas al delirio de autoacusación se hallan las ideas de persecución:

El enfermo espera todo el tiempo que lo humillen y se burlen de él; está deshonrado, no quiere mostrarse ante nadie.

Lo miran, hablan en secreto frente a él, carraspean, escupen a su paso; su presencia molesta a los demás, se la considera ofensiva, no se lo soporta: siempre se lo recibe con incomodidad. En sociedad, todo lo que dicen los demás se relaciona con él; la gente habla con medias palabras de aventuras con mujeres; dicen que mantiene a una, que debería colgarse porque no tiene carácter.

Vaya donde vaya ve signos.

La enferma cuya carta cité en párrafos anteriores creía que sus cabellos despeinados significaban que su marido se había colgado; para ella los pañuelos que llevaban en la cabeza las otras enfermas querían decir que sus hijos estaban enfermos.

Otro enfermo, cuando se decía un refrán en su presencia: “Agua que no has de beber, déjala correr", concluía que tenía que arrojarse al agua. Reclama explicaciones: no sabía que había llegado a ese punto. "¿Qué van a hacer conmigo?" pregunta con ansiedad.

Le hablan como si nunca hubiera realizado una buena acción en toda su vida; se rebela con desesperación contra estas supuestas acusaciones y se declara inocente. “No hice daño, jamás robé, jamás traicioné”. gimen los enfermos. Tienen miedo de que se sospeche, a propósito de la muerte de un pariente, que ellos lo envenenaron (¿acaso encontraron veneno?), temen que se los acuse de un crimen de lesa majestad, de un atentado premeditado.

Peligros amenazan al enfermo allí donde se encuentre: Las sirvientas leen sus cartas; gente extraña entra a su casa; un automóvil sospechoso espera abajo. Se burlan de él, quieren pegarle, echarlo de su lugar insultándolo, quieren envenenarlo, llevarlo ante la justicia, deportarlo, quitarle sus condecoraciones, arrojarlo al fuego o al agua. La muchedumbre ya se ha reunido; se redactó el acta de acusación; prepararon el patíbulo; lo obligarán a ir desnudo, miserable, abandonado, rechazado por la sociedad de los hombres, perdido en cuerpo y alma.

Sus familiares también serán torturados, van a sufrir: “Espero que todavía estén en casa”. Su familia es detenida, su mujer asesinada; sus padres también, su hija deambula desnuda en la nieve.

Todo va mal, está arruinado, sólo le quedan harapos, han vendido sus ropas, empeñado sus muebles; el dinero que tiene no alcanza, son monedas falsas, todo cuesta tanto, todos morirán de hambre.

Una mujer creía que su marido ya no la quería: iba a matarla a golpes. Otras devuelven la libertad a sus maridos, les proponen el divorcio.

Con frecuencia también, quizás como consecuencia de los trastornos de la cenestesia descritos anteriormente, el enfermo se considera en grave peligro desde el punto de vista físico.

También ideas delirantes de estar enfermos:

Tiene un mal incurable, está muerto a medias, no es ya un verdadero hombre, tiene una afección pulmonar, la lombriz solitaria, un cáncer en el cuello, no puede ya tragar, su cuerpo no retiene los alimentos, tiene deposiciones claras y frecuentes. Los rasgos de su rostro han cambiado, no tiene más sangre en el cerebro, no ve claro, va a volverse loco, pasar su vida en el asilo, morir, ya está muerto.

La masturbación lo volvió impotente, tiene un chancro de nacimiento, un envenenamiento de sangre incurable, contagia a todos: no hay que tocarlo; una mujer no amasaba más el pan por un motivo similar. Las personas de su entorno enferman, se ponen amarillas por las emanaciones repelentes que él exhala, ya no pueden pensar con claridad y sienten desprecio por la vida.

Las mujeres presentan ideas de embarazo y alucinaciones genitales.

Ver similitud con Delirio de Cotard. (On nihilistic Delusión" 1.882).

4. Melancolía paranoide

Cuando las ideas de persecución y las alucinaciones auditivas, con conservación de la presencia de ánimo, se hacen agudas, se obtiene a veces un cuadro clínico que recuerda en mucho al del delirio alcohólico, aun cuando el alcohol no tenga ningún rol en su producción (melancolía paranoide).

Los enfermos se sienten observados, seguidos por espías, amenazados por asesinos enmascarados, ven un puñal en la mano de su vecino. Oyen en medio de la calle, en la mesa vecina, en el hotel, que la gente hace comentarios sobre ellos. En la habitación contigua se desarrolla un juicio: se traman intrigas contra ellos, se hacen experimentos con ellos, se los amenaza con palabras misteriosas y gestos sospechosos; ellos mismos confunden a las personas, confusión de carácter delirante.

Uno de mis enfermos trataba de escapar de sus perseguidores yéndose de viaje, pero se daba cuenta de que estaban también en el tren; este mismo enfermo se mantenía siempre en medio de la calle porque las voces lo amenazaban con dispararle con un fusil en cuanto se moviera a la izquierda o a la derecha.

En las formas que acabamos de describir, en general la conciencia no se halla trastornada, se conservan la presencia de ánimo y la orientación. Los enfermos perciben correctamente los discursos y los actos de su entorno, aunque muchas veces los interpretan de manera delirante. Por ejemplo, creen que no están en un verdadero asilo, con verdaderos médicos, sino que se hallan en una prisión; confunden a sus vecinos de cama con amigos o parientes, llaman a los médicos .

(ver Paramnesia de reduplicación. (Pick 1903) y delirios de falsa identificación)

“Señor Fiscal; las cartas son falsificadas, las palabras que se dicen en su presencia tienen un sentido oculto·”.

El curso del pensamiento es ordenado y coherente, aunque muy uniforme: giran siempre alrededor de las mismas representaciones y, cada vez que tratan de salir, recaen nuevamente en el mismo círculo. Todas las formas de actividad mental se han tornado más difíciles. Los enfermos están distraídos, olvidadizos, se cansan con rapidez, avanzan lentamente o no avanzan, y así y todo, son de una exactitud meticulosa cuando se trata de detalles.

A menudo se observa cierta conciencia del estado patológico. La mente está oscurecida: el enfermo habla de sus quimeras: “tengo una especie de enfermedad de la sensibilidad”; “me fallan el entendimiento, la razón y los cinco sentidos”. Sin embargo, no se trata de una comprensión exacta de la enfermedad. Aun recordándole los accesos anteriores similares y correctamente apreciados, no se tiene ninguna acción sobre el enfermo. “La vez anterior era diferente: ahora, es mucho más grave; ahora toda posibilidad de salvación se ha esfumado”.

El humor es sombrío, desalentado, desesperado. La visita y la conversación de los parientes ejercen por lo común cierta influencia sobre el mismo; a veces se observa una viva emoción. Por el contrario, las noticias desagradables no le hacen mella. Incluso los acontecimientos que ocurren a su alrededor lo rozan apenas. “El ruido no me molesta, lo que me molesta es la agitación que hay en mí", decía una enferma cuando se le proponía cambiarla de división, en razón de la agitación de los otros enfermos. Es precisamente esta viva emoción interior lo que provoca las quejas de los enfermos, cuyo aspecto exterior es muy tranquilo: puede manifestarse exteriormente de vez en cuando con violentas explosiones de ansiedad.

En ciertos casos, toma la forma de una nostalgia irreductible que lleva al enfermo a insistir sin cesar para volver a su casa y lo cierra ante todo razonamiento. Si se cede a su deseo, se provoca en general un rápido agravamiento de su estado sentimental. Muchos enfermos, como

consecuencia de sus ideas delirantes, parecen obtusos e indiferentes y, en ciertos momentos, bien dispuestos también e inclusive alegres.

La actividad está dominada por un lado por la inhibición de la voluntad, por el otro, por la influencia de las ideas delirantes y del humor.

Los enfermos se sienten fatigados, deseosos de descansar, no pueden ocuparse más de ellos mismos, se vuelven descuidados, no gastan más dinero, no comen, llevan ropas en mal estado, se niegan a pasar a cobrar arguyendo que no han hecho trabajo alguno. Se encierran en su casa, se quedan en la cama y permanecen inertes, el rostro preocupado, en una actitud incómoda, a veces con los ojos cerrados, o bien se sientan con expresión temerosa al borde de la cama, porque no se atreven a acostarse.

Con frecuencia se observan fenómenos de sugestionabilidad (Befehlsautomatie).

En otros enfermos, lo que predomina es la agitación ansiosa.

Se escapan a medio vestir, permanecen durante días enteros en los bosques, piden perdón, imploran piedad, se arrodillan, rezan, desgarran sus ropas, alborotan sus cabellos, se frotan las manos, lanzan gritos inarticulados. Sus discursos son en general muy monótonos; apenas se logra que digan algo. No cuentan nada por propia voluntad, pronto caen otra vez en su mutismo y, sin embargo, muestran en sus escritos una gran facilidad y flexibilidad en el manejo de las ideas.

La voz es baja, monótona, dubitativa e incluso tartamuda; la escritura presenta rasgos informes, garabatos y, de vez en cuando también, descuidos y duplicación de letras.

Desde el punto de vista práctico, es de gran importancia señalar la tendencia al suicidio que es aquí muy frecuente. A veces persiste durante todo el transcurso de la enfermedad, sin llegar a un intento serio, por la falta de resolución de los sujetos. El enfermo compra un revólver que lleva consigo a todas partes, incluso al asilo.

Quiere morir, pide que le corten la cabeza; se va a los bosques para colgarse de un árbol; se rasguña las muñecas con un cuchillo de bolsillo o se golpea la cabeza contra el borde de la mesa.

Una de mis enfermas -nos dice Kraepelin- compraba granos de trigo envenenados con estricnina y pasta de fósforo, pero afortunadamente, sólo ingirió los primeros porque el fósforo "olía mal". Otra se subió al alféizar de la ventana del segundo piso para arrojarse a la calle, pero se detuvo y volvió a la habitación porque un agente de la policía que pasaba de casualidad la había amenazado haciendo un gesto con la mano.

El peligro es muy serio, en todos los casos de este tipo, pues la inhibición de la voluntad, en un momento dado, puede desaparecer de pronto o ser superada por un movimiento sentimental violento. Con frecuencia el impulso al suicidio se origina súbitamente, sin que el enfermo pueda dar cuenta de las razones que lo llevan a actuar.

Una de mis enfermas estaba ocupada con sus tareas domésticas cuando de pronto se le ocurrió colgarse, lo hizo inmediatamente y se la salvó con gran esfuerzo. Cuando se la interrogaba más tarde, no podía dar ninguna explicación y apenas recordaba lo sucedido de manera confusa.

A veces el intento de suicidio es, luego de algunos pródromos vagos, el primer signo que anuncia claramente la enfermedad. En ciertos casos, los enfermos son capaces de disimular sus proyectos tras una alegría exterior, para preparar sus planes y ejecutarlos en el momento propicio.

Los medios que emplean son múltiples. Engañando a la vigilancia de su entorno, pueden ahogarse en la bañera, colgarse del picaporte, de un saliente en la pared, en los excusados o incluso estrangularse en la cama bajo las mantas, con una toalla o un pedazo de tela; pueden tragar agujas, clavos, una cuchara entera, absorber drogas de todo tipo, almacenar hipnóticos para tomarlos luego todos juntos, arrojarse desde lo alto de una escalera, romperse el cráneo con un objeto pesado.

Una enferma habla imaginado poner pedazos de papel para impedir que se cierre completamente una banderola que no tenía cerrojo y, en un momento en que no estuviera vigilada, se arrojaría por allí desde el segundo piso; otra, cuando estaba por salir, estando sola unos minutos en el lavadero, encontró en un armario que habían olvidado cerrar, una botella de alcohol y fósforos: se roció con el alcohol y se prendió fuego.

Algunas veces se les ocurre a los enfermos suprimir a su familia junto con ellos mismos, que estaría más feliz muerta que viva: entonces tratan de estrangular a su mujer, de degollar a sus hijos, los llevan para que se ahoguen con ellos, para que no sean ya desdichados, para que no caigan en manos de una madrastra. (suicidio ampliado)

5. Melancolía fantástica

Otro grupo de casos, bastante importante, se caracteriza por el desarrollo de las ideas delirantes; podemos llamarlo tal vez melancolía fantástica.

Los trastornos sensoriales son muchos. El enfermo ve malos espíritus, la muerte, cabezas de animales, humo en su habitación, hombre negros sobre los tejados, monstruos pululantes, cachorros de león, un rostro oscuro de dientes afilados, ángeles, santos, parientes muertos, la Santa Trinidad en el cielo, una cabeza suspendida en el aire. Sobre todo ven estas cosas extraordinarias por la noche.

Una amiga difunta viene a sentarse sobre la almohada y cuenta historias; el enfermo cree estar en un barco; Dios está de pie escribiendo cerca de la cama; el diablo acecha detrás de la cama; Satán y la Virgen Santa surgen del piso. Dios se hace oír con la voz del trueno; el Diablo habla en la iglesia, algo se mueve en la pared. El enfermo oye el llanto y los gemidos de sus familiares que están siendo martirizados; los pájaros silban su nombre, gritan que va a ser puesto en prisión.

“Es un socialista”, “un vagabundo”, “llévenselo, llévenselo", “vean a esta crápula”, “allí está, su sangre no volverá más", “ahora la atrapamos", “no tienes nada", “vas a ir al infierno".

Una mujer está de pie en la puerta y da indicaciones a los perseguidores; hablan en el estómago del enfermo: “No tienes más tiempo, te van a detener; irás al purgatorio cuando las campanas suenen".

El enfermo está electrizado a través del teléfono, atravesado por la noche con rayos X, le tiran del pelo: hay alguien en su cama, su comida huele a jabón, a excremento, a muerte, a podrido.

Junto con estos trastornos sensoriales propiamente dichos, encontramos también interpretaciones delirantes de hechos reales.

El enfermo oye a asesinos que se aproximan: alguien ronda alrededor de su cama; bajo la cama hay un hombre con un fusil cargado; se oye el crepitar de una máquina eléctrica. Personajes de sombrero gris y anteojos oscuros lo siguen por la calle; en la casa de enfrente lo saludan, los automóviles dejan oír un ruido particular, en la habitación contigua alguien afila cuchillos; en el teléfono hablan de él. Las obras de teatro, el diario, se ocupan de sus asuntos; en una tarjeta postal hay insultos dirigidos a él; una enferma halla su sombrero ridiculizado en un diario de modas. La gente habla mucho, decía otra, y se imaginaba que se trataba de ella. Las palabras pronunciadas por el entorno esconden otro sentido.

Una enferma aseguraba que los médicos hablaban una “lengua universal" donde los pensamientos se expresaban en forma diferente de la forma ordinaria e incomprensible para ella. De todos los acontecimientos, los enfermos sacan las conclusiones más descabelladas; los cuervos que vuelan en el cielo significan que cortan a sus hijas en pedazos en el sótano; el hijo llevaba una corbata negra cuando vino la última vez, quiere decir que su hermano ha muerto.

Pérdida sentimiento natural, extrañeza perceptiva y falsificación: Todo es “tan fatal”; es teatro, es una fantasmagoría; "todo está trucado, todo es de utilería" decía una enferma. La comida que se les sirve es carne y sangre de sus familiares, la vela es un cirio fúnebre, la cama, una cama encantada, el coche que se oye pasar en la calle es un coche fúnebre. El mundo es otro, la ciudad no es la verdadera ciudad, el siglo es otro siglo. Los relojes desafinan; las cartas son cartas de extraños, el dinero es falso; la libreta de la Caja de Ahorros no tiene ningún valor. Los árboles, las rocas, no parecen naturales, son como artificiales, como fabricados especialmente para el enfermo; incluso el sol, la luna, el tiempo, no son como antes.

Una de mis enfermas consideraba al sol como un globo eléctrico artificial y se quejaba de la debilidad de sus ojos que no le permitían ver el verdadero sol (en mitad de la noche).

Delirios de identificación, de Capgras y Fregoli: Las personas que vienen a visitar a los enfermos no son las verdaderas, son substitutos de las verdaderas. Los médicos son sólo “fantasmas"; el enfermo se cree rodeado “de espíritus elementales" sus hijos le parecen cambiados. La hermana de la enferma es una emperatriz disfrazada, confunde a una vecina de cama con su marido, las enfermeras llevan nombres falsos. La mujer del enfermo es una bruja, su hijo es un gato salvaje, un perro. Una enferma comentaba que su marido parecía negro y la golpeaba con una jarra. (delirio de identidad)

Las numerosas ideas delirantes tienen un contenido extravagante. El enfermo cometió pecados mortales, hizo descarrilar un tren, mató a varios hombres, es culpable desde hace mucho tiempo, asesinó a varias personas, falsificó documentos, robó una herencia, provocó una epidemia. Lo están investigando por sus errores de juventud; fornicó con un ternero; envenena al mundo entero masturbándose. Contaminó un manantial milagroso, ofendió a la Santa Trinidad, ciudades y países enteros son devastados por su culpa. Los otros enfermos están encerrados por su culpa, van a ser decapitados; cada vez que come, que se da vuelta en su cama, hay alguien que es ejecutado: allá arriba el molino del diablo: es allí donde van a liquidarlos. Las enfermas cometieron infanticidio, despilfarraron su fortuna, no fueron buenas amas de casa, se ven obligadas a prostituirse con el diablo. Como es responsable de todas las desgracias que suceden, el enfermo va a ir al infierno. El diablo desciende por la chimenea para llevárselo, te hace una seña con la cabeza, se sienta sobre su pecho con la apariencia de un animal negro de garras afiladas, habla en su corazón: es el enfermo mismo quien se transformó en diablo; el hijo que perdió tampoco Irá al cielo.

Su maldad está inscripta en su frente: todos conocen sus crímenes. Ya nadie lo quiere; está rodeado de espías, vigilado por la policía, seguido por individuos sospechosos; la justicia lo espera: el juez ya está allí. Lo llevan a Siberia, a prisión, lo electrocutan, lo apuñalan, lo fusilan, lo rocían con petróleo, lo desgarran, lo cortan en mil pedazos, es devorado por las ratas, lo dejan desnudo entre los lobos en un bosque salvaje. Le cortan los dedos, le sacan los ojos, te arrancan sus partes sexuales, los Intestinos, las uñas; las mujeres sienten que les tironean de la matriz.

Es el juicio final; llega la venganza de Dios. Hoy es el último día, la última cena; la cama es un cadalso, el enfermo pide confesarse por última vez. La desgracia que lo acosa también alcanza a su familia. Sus familiares son crucificados por el populacho; su hija está en prisión; su yerno se ahorcó; sus padres, sus hermanos y hermanas han muerto, sus hijos han sido quemados, su marido asesinado; su hermana fue cortada en pedazos y enviada en un baúl; el cuerpo de su hijo fue vendido a anatomístas. En su casa todos lo molestan, lo consideran loco, no le tienen respeto alguno, le escupen en la cara; las criadas que sirven la mesa toman las bandejas con la punta de los dedos porque lo creen sifilítico.

Todos se alían contra él, descargan su rabia en él; lo superan en número. Espiaban sus conversaciones telefónicas, revisaban su casa, hacían desaparecer sus ropas; había llaves falsas, los niños estaban aturdidos por la noche a causa del gas. El enfermo está en medio de una banda de criminales internacionales: su casa va a ser dinamitada. La gente conoce toda su vida y sus pensamientos. Por la noche, lo duermen, se lo llevan y lo hacen cometer actos locos, de los cuales después se lo hará responsable.

Una mujer de 65 años se quejaba de ser el objeto de intentos inmorales: creía que la habían transportado a un lugar infame y que allí había dado a luz; otra de la misma edad se creía perseguida por sus amigos de antaño que venían a acostarse con ella; una joven preguntaba si iba a tener un hijo.

Una mujer de 48 años explicaba que estaba embarazada, que se había fecundado ella misma. Un viejo señor creía que lo llevaban todas las noches a un prostíbulo y que atrapaba la sífilis.

“Todavía estoy aquí", decía una enferma en cada visita, pues tenía la impresión de haber sido secuestrada, cada vez en un lugar distinto.

Las ideas delirantes hipocondríacas también se desarrollan en gran medida; a menudo se asemejan a las de los paralíticos generales.

En el interior del cuerpo todo está muerto, dañado, quemado, petrificado, vacío: hay en él una suerte de descomposición. El enfermo tiene sífilis en 4° grado, su aliento está envenenado; contaminó a sus hijos, a la ciudad entera. El animal cambia de forma, es tan grande como Palestina; sus manos y sus pies no son como antes, los huesos se han ensanchado, derretido; todos los miembros están desarticulados; el cuerpo no tiene más consistencia; se estira y se encoge. En el cráneo hay excrementos; el cerebro se vuelve líquido; el diablo le dio un golpe en el occipucio. El corazón no calienta más la sangre; es un pedazo de carne muerta, las venas se han secado, están llenas de venenos; la circulación no tiene lugar: la savia se fue.

Todo está cerrado; hay un hueso, una piedra en la garganta; el estómago y los intestinos han desaparecido. En el vientre hay un gusano. En el estómago, un animal peludo; la comida cae a través de los intestinos en el escroto; la orina y las heces no vienen más; los intestinos están roídos. Los testículos están aplastados, desaparecidos: las partes sexuales se han achicado. Las glándulas subieron hasta la boca; la vida se quebró; en el ombligo, todo se mece. Hay un agujero en la nariz; en las mandíbulas, en todos los miembros, hay pus y salen cantidades de pus con las heces y la tos; el enfermo hiede por la boca. La piel es demasiado corta para cubrir los hombros, hay gusanos que se mueven bajo la piel.

Un enfermo explicaba que desde hacía 11 años, era un espíritu, que no tenía más que los órganos internos; en un caso en el que se había hallado en peligro, la muerte había pasado a través de su cuerpo y le había llevado los intestinos; inclusive mostraba la cicatriz de esto.

Una enferma declaraba que en ella había hierro; otra decía que se había transformado en un niño con cabeza de gato.

Muchos enfermos se creen embrujados interiormente, transformados en bestias salvajes: se ven obligados a ladrar, a debatirse y a andar como un animal rabioso: otros no pueden sentarse, ni comer, ni hacer un paso, ni dar la mano.

Melancolía con delirios nihilistas:

Las ideas de negación que ya señalamos en varias oportunidades, pueden tomar un lugar mucho más considerable, llegar al absurdo.

El enfermo no tiene más nombre, ni país, no nació, no pertenece al mundo, no es más un hombre, no está más, es un espíritu, un aborto, una imagen, un espectro, "nada más que una apariencia".

No puede vivir ni morir; está obligado a flotar así entre estos dos estados, está sobre la tierra para siempre, es tan viejo como el mundo, tiene cien años. Si se le da un hachazo en la cabeza, si se le abre el pecho, no desaparecerá.

“No me pueden poner en la tumba", decía una enferma. "Si me subo a la balanza, el resultado es cero”.

El mundo ha sido destruido, no hay más vías de ferrocarril, no más ciudades, no más dinero, no más camas, no más médicos; el mar está vacío.

Todos los hombres han muerto, “envenenados por el suero antitóxico", han sido quemados, murieron de hambre, porque no hay nada más para comer, porque la enferma se tragó todo con su inmenso estómago, porque saqueó los conductos de agua.

Nadie come o duerme ya más; el enfermo es el único ser de carne y hueso, y está solo en el mundo. Una enferma explicaba que no había sangre en sus órganos interiores: es por eso que la luz eléctrica se encendía en ella, de manera que la humanidad entera y el firmamento se incendiaban; otro decía que el mundo entero iba a ser destruido por una tormenta.

La conciencia de los enfermos está así ligeramente trastornada la mayor parte del tiempo. Perciben mal, no comprenden lo que ocurre, no pueden ver claramente sus ideas.

Se quejan de no poder comprender bien las ideas, de ser “Idiotas", de tener la cabeza aturdida, de estar confundidos, y también de tener tantos pensamientos que se confunden entre sí.

Muchos de ellos piensan que se los ha confundido dándoles drogas, demasiada comida, que se los ha hipnotizado, que dicen sin cesar estupideces, que deberían haber sabido esto o aquello, que se han vuelto locos. Por otro lado, son incapaces de reconocer y de rectificar sus contradicciones más groseras, cuando se trata de su delirio; afirman, con la boca llena, que no pueden tragar un bocado “es la última vez que me pasa esto", decía una enferma, cada vez que se le mostraba su contradicción. Otros piden ser envenenados, al tiempo que afirman que no pueden morir.

Sin embargo, el curso del pensamiento es en general bastante ordenado. Los enfermos son capaces de dar información exacta y coherente sobre lo que les concierne y sobre otros temas; pero no se dejan llevar a una conversación de este tipo y vuelven enseguida a su delirio. Su humor es ya de sombrío desaliento, ya de una tensión o excitación ansiosa; a veces están irritables, coléricos, con tendencia a la violencia. Pero a veces también se encuentra en ellos una pizca de ironía para con ellos mismos; tratan de describir sus faltas y sus tormentos con colores muy expresivos, emplean la jerga de los estudiantes, se permiten hacer bromas y sonreír.

En el último periodo del acceso aparece con frecuencia un humor molesto, insoportable, que desaparece poco a poco cuando se llega a la cura completa: una enferma decía que estaba celosa de los otros hijos de Dios.

Los trastornos de la voluntad ofrecen también un aspecto variable. A menudo la actividad de los enfermos está dominada por la Inhibición de la voluntad; son de pocas palabras, o mudos, catalépticos; permanecen en la cama, los rasgos del rostro sin expresión o bien contraídos, a menudo con los ojos cerrados; no reaccionan a las inyecciones, no obedecen las órdenes, comen sólo después de cierta resistencia, se esconden bajo las mantas y a veces se ensucian. Sólo algunas palabras murmuradas ("rece por mí", “¿qué pasa?"), la salmodia gimiente y convulsiva del rosario, los ojos suplicantes, la excitación frente a la visita de su familiar, permiten adivinar la tensión interior de la mente.

Delirios de control e influencia: Muchos enfermos tienen la sensación de estar privados de su libertad, de estar bajo la influencia de una fuerza superior; un enfermo explicaba que la gente lo tenía en su poder; había perdido al mundo entero, era un hombre acabado; una enferma debía besar el suelo y el altar en la iglesia.

Ansiedad y agitación desesperada en la melancolía: Más frecuente, a mi entender, es la agitación ansiosa que se alterna a veces con estados de estupor leve. Los enfermos no se quedan en la cama, sino que se pasean por aquí y por allá, sueltan gemidos, gritos de dolor, a menudo con entonaciones rítmicas: “desdichado, pecador."

Piden indulgencia ya que no han hecho nada; pueden golpearlos, enterrarlos vivos, arrojarlos en las tinieblas más profundas, al río, al fuego, envenenarlos y disecarlos luego, dejarlos desnudos en los bosques, preferentemente cuando haya una buena helada: una enferma pedía que le aplicaran la pena capital.

A veces se observan accesos de excitación más violentos. Los enfermos dan gritos, se arrojan al suelo, huyen sin razón, se golpean la cabeza, reptan bajo la cama, cometen agresiones desesperadas contra el entorno. Una enferma se arrodillaba en un negocio frente a las imágenes piadosas y trataba de romper los grabados profanos; otra se hacía notar en el tranvía por las quejas que profería en voz alta. Una tercera, muy ansiosa, tomaba la escupidera llena y la vaciaba; un enfermo muy trastornado de pronto lanzaba un Hoch en honor del príncipe regente. Se observan a menudo en estos estados serios intentos de suicidio. Una enferma recibía de Dios la orden de matar a los suyos.

La sitiofobia y autonegligencia del melancólico: Rechazan la comida porque no son dignos de comer, porque no quieren quitarles a los demás su alimento, porque no quieren pagar, porque encontraron veneno o excrementos en sus alimentos: deberían alimentarse con los restos y dormir en el piso. Un enfermo se paseaba descalzo para acostumbrarse al frío, para cuando lo dejáramos abandonado en la nieve.

6. Melancolía confusa

Desde la forma que acabamos de describir y que corresponde, en su conjunto, a la “melancolía con ideas delirantes" de Griesinger (*), y también, en parte, a la “locura depresiva" de varios autores, ciertas transiciones insensibles conducen hasta el último grupo de estados depresivos, el de la melancolía confusa, caracterizada por trastornos profundos de la conciencia que recuerdan los del sueño.

(Wilhelm Griesinger (1817-1868) y su "Patología y terapia de las enfermedades psíquicas". (Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten 1845) ha influido en autores como Theodor Meynert, Charles Blondel, Karl Jaspers, Paul Guiraud y, sin duda, Sigmund Freud.)

Aquí también vemos aparecer numerosos trastornos sensoriales de un carácter terrible, multiforme, e ideas delirantes confusas. Las figuras se transforman, los rostros se descomponen; es como una “migración de las almas". El marido encuentra a su mujer “cómica", los familiares próximos no son reconocidos; un extraño es confundido con el amante; una mujer creía que su marido estaba loco: el enfermo ve a la Madre de Dios, al niño Jesús, a espíritus, al diablo, a hombres, a almas desdichadas que quieren matarlo con una espada.

Todos están de luto; por lo tanto alguien ha muerto. Las nubes caen, surgen llamas, el edificio se quema con los heridos: traen cañones, las ventanas giran sobre ellas mismas el cielo se derrumba. la habitación se extiende al infinito: se transforma en el cielo donde se ve a Dios sentado en un trono, o bien se retrae para volverse una tumba estrecha donde el enfermo se ahoga, mientras que afuera la gente recita en voz baja las oraciones de los muertos. Sobre una alta montaña se sienta un pequeño hombrecito con un paraguas, que el viento voltea de repente.

Se oyen disparos de fusil, las palabras del diablo, gritos, voces aterrorizantes, se repite 27 veces: “Vas a reventar". Allá afuera están levantando un patíbulo; una multitud observa y bromea; la estufa hace comentarios mordaces, se le ordena al enfermo que se cuelgue, para enterrar su vergüenza con él, siente que tiene fuego en el cuerpo.

Se encuentra en una casa falsa, en un palacio de justicia, en un lugar malo, en prisión, en el purgatorio, en un barco que rueda, asiste al entierro pomposo de un príncipe, con cantos fúnebres y un inmenso cortejo, recorre el mundo entero.

Las personas que lo rodean toman un sentido misterioso: son grandes personales de la historia, divinidades; la emperatriz, disfrazada de criada, lustra los zapatos. El enfermo mismo cambió de sexo, está hinchado como un tonel, tiene estomatitis, cáncer: es de alta alcurnia, un ángel guardián, el salvador del mundo, un caballo de batalla.

Lo arrastran ante la justicia, es culpable de todas las desgracias que suceden, traicionó, incendió la casa, está maldito, condenado; eso le atraviesa todo el cuerpo. Se le deben arrancar los pulmones; será devorado por los animales feroces, lo echarán desnudo a la calle, lo mostrarán en público como a los hermanos siameses.

Un enfermo gritaba por la ventana: “Es a mí a quien busca el diablo"; una enferma preguntaba: “¿Me permitirán morir con una verdadera muerte?" El enfermo se siente completamente abandonado, no sabe qué falta cometió, exclama: “No es verdad!" Su padre les dispara a sus hijos: su marido quiere casarse con su hermana; su suegro, matar a sus hijas; su hermano lo amenaza con golpearlo.

Todo está perdido, todo se va, todo se derrumba, todo está acabado.

He aquí el incendio: es la revolución, la masacre y la guerra: en su casa hay una máquina infernal; la justicia de Dios no existe más.

El mundo entero se consume y se transforma en hielo; el enfermo es el último hombre, el Judío errante, solo en el devastamiento universal, encerrado en plena Siberia.

Confusión y delirio melancólico: Mientras que estos hechos cambiantes se desarrollan como en sueños, los enfermos presentan en el exterior los signos de una fuerte inhibición son apenas capaces de decir una palabra.

Sienten a su mente aturdida, se sienten perplejos, no pueden reunir sus pensamientos, no saben ya nada, dan respuestas contradictorias, ininteligibles, sin relación con la pregunta, enlazan palabras oídas en los discursos descosidos que emiten con lentitud, con expresión de asombro.

El siguiente fragmento da muestras de esta profunda confusión:

(incoherencia, ideas inconexas, déficit asociativo, desorganización de ideas)

"Una voz ahogó al resto. No, no es así... Es singular... Era de otra manera... La casa es... Todo el mundo tiene veneno,... No, lo escribieron... No, yo escribí esto... Sí, ahora, no como nada más... Si hubieran hecho las cosas de otra manera, hubiese sido mejor... No habrían escrito nada... Ella asustó a todos... No hay centinela ahí arriba... Ahora, no andará mejor...”

La mayor parte del tiempo, los enfermos permanecen en la cama, sin manifestar sentimientos violentos, mudos, inabordables, indiferentes, hacen sus necesidades allí mismo, miran fijamente a ninguna parte, con ojos enormes, bien abiertos, el rostro sin expresión, como una máscara.

La sugestionabilidad alterna con la oposición ansiosa; por momentos, adoptan actitudes particulares, hacen movimientos bizarros, a veces se agitan, salen de la cama, se pasean con pasos lentos, se precipitan aquí o allá, buscan por todas partes, tratan de arrojar a los otros enfermos de sus camas, se retuercen las manos, dan gritos, gimen, piden perdón, protestan y se dicen inocentes.

Se observan también intentos de suicidio; una enferma que se había arrojado al agua con sus hijos declaró: "El diablo, el trueno y la electricidad me perseguían".

La alimentación se torna difícil como consecuencia de la oposición (y sitiofobia) de los enfermos.

7. Evolución

La evolución de los estados de depresión es larga en general, sobre todo cuando aparecen en una edad avanzada. A menudo su eclosión está precedida, durante varios años, por trastornos nerviosos intermitentes y por períodos de excitación o de depresión muy leve, hasta que los síntomas característicos aparecen; algunas veces éstos constituyen sólo una exageración de un estado patológico leve existente desde el nacimiento.

La duración de los accesos es por lo general más larga que en la manía; varía de algunos días a más de diez años. La desaparición de los síntomas se da, en general, de manera irregular, con oscilaciones; a veces aparece un estado de impaciencia, de descontento, de mal humor, con agitación incesante y movimientos precipitados, estado que se explica por la mezcla con trastornos maníacos leves.

Inversión del humor en la melancolía: Cuando la depresión desaparece casi súbitamente, debemos pensar en la transformación en un acceso maníaco.

La mejoría del estado psíquico es sensible ya para el observador aun cuando el enfermo no se siente mejor todavía, se siente inclusive peor que antes. Este fenómeno proviene quizás de que la reaparición de las tonalidades sentimentales naturales hace que el trastorno de la mente sea más sensible que en el curso de la enfermedad.

Más tarde, la depresión da lugar a un sentimiento de bienestar muy acusado, que debemos

interpretar como un síntoma maníaco, aunque no tome ulteriormente un carácter netamente patológico.

Una enferma escribía la carta de agradecimiento siguiente poco tiempo después de curarse de un acceso de depresión:

"Ahora soy una mujer más feliz que nunca en mi vida: siento que esta enfermedad, por más dura que fuera, tenía que venir. Hoy, por fin, después de terribles combates, puedo entrever un futuro tranquilo. Mi mente está totalmente dispuesta; no necesito hacer esfuerzos; cocino con la mayor de las tranquilidades; y a pesar de todo, mantengo mi Ideal de que la vida, alabado sea Dios, me ha dejado intacta, a pesar de estas terribles pruebas. Así, mi mente goza del reposo más perfecto"

En otros casos, el desaliento, una leve fatiga, el desprecio por el trabajo, la sensibilidad a las impresiones persisten aún por largo tiempo después de la desaparición de los grandes síntomas.

A veces vemos trastornos sensoriales que habían aparecido en medio del acceso, desaparecer muy progresivamente, aunque los enfermos hayan recobrado completamente su libertad mental y se den cuenta con claridad del carácter patológico de estos trastornos.

Una enferma, después de curarse de un acceso grave de depresión confusa, oía durante varias semanas con una fuerza decreciente “su cerebro charlar", así anotaba sus palabras:

"No tengo nada más, no hago nada más, no puedo nada más. Eres tú mi sujeto, mi cosa: no se me ocurre... es conozco a nadie más... ¡Ah Dios! ¡Ah Dios! otra vez empiezo, allí donde tú has ofendido todo, tú, mujer sin pudor, tú..."

El contenido de estas alucinaciones, que presentan cierto ritmo, es en parte desconocido e incoherente, pero encontramos ciertos pensamientos que habían dominado a la enferma durante su acceso (fase) de melancolía.

9. Notas:

(1) Este estudio constituye, en la 8a. edición del Tratado de psiquiatría, el capítulo XI de la segunda parte (Leipzig, tomo III, 1913).

(2) Los términos empleados por Kraepelin son: Manische Zustände hipomanía, Tobsucht, Wahnbildende Formen,. Depressive Zustände Melancholla simplex, Stupor, melancholia gravis, paranoide Melancholle, phantastische Melancholie, deliriöse Melancholie. Tobsucht corresponde exactamente a viejo término de locura furiosa (folie furieuse, en francés). Como dicho término no se usa más en la actualidad, preferimos utilizar la traducción: manía aguda (manie aiguë en francés). las formas de la manía y de la melancolía que Kraepelin califica de delirios son las que se asemejan a los delirios infecciosos o tóxicos (Delirium). Dado que su síntoma principal es la confusión, los llamamos formas confusas y reservamos el nombre de formas delirantes para las formas con ideas delirantes (Wahnbildende Formen).

(3) Besonnenheit. (prudencia, circunspección). Bleuler, emplea el término después de Kraepelin. Los filósofos emplean este término para traducir la palabra griega swjrsunh y tomamos de M. Trénel la traducción: presencia de ánimo (présence d'esprit).

(4) No se debe confundir la oposición, reticencia , renuncia (Widerstreben) de los melancólicos ansiosos, con el negativismo (Negativismus) de los dementes precoces catatónicos. Ambos síntomas se parecen exteriormente, pero el primero se origina en sentimientos o representaciones, el segundo, por el contrario, no tiene ningún motivo. (no queda claro)

-Fuente: Lehrbush der Psychiatrie, 8° Edición, Barth, Leipzig, (1909 - 1913).

-Traducción de Clara Maranzano. Ed. Polemos, 1996.

-Modificado por J. L. Día Sahún.

No reproducir.

SÓLO PARA INVESTIGACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA-FENOMENOLOGÍA.

Sesiones Residentes de psiquiatría-psicología. Aragón.

esto no está en el DSM- 5

jldiasahun@gmail.com