NOM-004

4.4 Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

5.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;

5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;

5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y

5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Expediente clínico psicológico

Biografía Guía del expediente clínico psicólogico Ѱ -

https://www.youtube.com/watch?v=hhuVDR-HBJI&t=877s

1) Consentimiento informado

Datos de usuario (Nombre, edad y domicilio del paciente) y autorización explicita del paciente.
Tipo de tratamiento y procedimiento
Duración del tratamiento
Beneficios del tratamiento
Riesgos del abandono del tratamiento
Riesgos: Ruptura de confidencialidad
Concluye: firma del cliente, profesionista, fecha y número de expediente.

*9.6.9 La Carta de consentimiento informado debe contar como mínimo, NORMA Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015, PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES

2) Aviso de privacidad

Datos del establecimiento que resguarda
Información que se obtiene
Derechos ARCO
Medio de contacto para ejercer los derechos ARCO

+ LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES

3) Historia clínica

Datos generales del paciente
Tratamientos en curso o abandonados (médicos o psiquiátricos)
Enfermedades físicas y mentales (dos o tres generaciones a tras)
Consumo se sustancias / violencia de género
Contactos de emergencia

4) Nota clínica

Todas las actuaciones que llevemos a cabo de la sesión
Acrónimo POSA: P= Los datos generales del paciente, O= la parte objetiva el examen mental (EEM) S= Parte subjetiva A= Abstracto (de inicio hasta el final)
Fecha e ingreso y egreso
Examen mental
Motivo de consulta
Intervenciones realizadas
Plan de tratamiento
Impresión diagnostica
Pronóstico reservado
Nombre del profesionista, cédula profesional y siglas de la universidad.

5) Hoja de referencia (riesgo) - Otro tipo de tratamiento que combine el psicológico (psiquiátrica)

Hacer daño a alguien más o hacerse daño / persona mayor de edad +18 años

Fecha y hora de referencia
Urgencia (opción de SI o NO)
Datos generales del consultorio
Datos del establecimiento que refiere
Datos del establecimiento que recibe
Hallazgos clínicos y diagnósticos

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