Indicadores de Calidad en 6000 nacimientos
1996
HISTORIA CLINICA PERINATOLOGICA
Y BASE DE DATOS “AGUSTINA”
MONITOREO DE INDICADORES DE CALIDAD
EN 6000 NACIMIENTOS
Trabajo premiado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA). XIV Jornadas de Obstetricia y Ginecología. Mayo de 1996
Autores: Dr. Rodas Eduardo, Dra. Manetti Graciela, Dra. Daveggio Silvia, Dr. Cicinelli José
Lugar de realización:
HOSPITAL ZONAL GENERAL DE AGUDOS
"MANUEL BELGRANO"
AV. CONSTITUYENTES 3120 C.P.1650
SAN MARTIN - BUENOS AIRES - ARGENTINA
TEL/FAX: 54 -1- 752-8450
e-mail: postmaster@hzgamb.sld.ar
RESUMEN:
Se hace mención de los pasos seguidos en la implementación de la Historia Clínica Perinatal y de la utilización del Programa Agustina. Se efectúa la mostración de algunos de los resultados luego del análisis de 6.000 nacimientos teniendo en cuenta que antes de la implementación del sistema no había información confiable. Se resalta el beneficio del procesamiento de los datos en el propio lugar de trabajo, con la posibilidad de obtener información en forma rápida y confiable y poder tomar decisiones en tiempo y forma. Obtenemos el subregistro de los datos no ingresados al sistema lo que valida nuestra información y permite el mejoramiento en el llenado de la Historia Clínica Perinatal. Se puede efectuar el monitoreo de indicadores de calidad en la atención perinatológica: mortalidad fetal, mortalidad neonatal, mortalidad intraparto, nacidos pretérmino, nacidos de bajo peso, porcentaje de cesáreas.
INTRODUCCION
En un Hospital con un grado de informatización creciente que cuenta con 46 computadoras personales (PC’s) distribuidas en 30 puestos de trabajo, la implementación de la Historia Clínica Perinatal informatizada es un paso importante en la tarea de modernizar los procedimientos de registros médicos con el fin de obtener información y mejorar la calidad en la atención de los pacientes que concurren al mismo. Queríamos obtener información perinatal en forma rápida, actualizada y en el propio lugar de trabajo. No es exagerado afirmar que la informática está al servicio de la comunidad aún dentro del vientre de la futura madre. Compartimos plenamente este aspecto de la Informática Social diciendo que la computación está al servicio de la vida.
MATERIAL Y METODOS
Se implementó a partir del 1 de Junio de 1990 la Historia Clínica Perinatal (HCP) del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en el Servicio de Tocoginecología, Sala de Maternidad, del Hospital Zonal General de Agudos "Manuel Belgrano". El hospital se encuentra ubicado en la Ciudad de San Martín, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Posee 174 Unidades de Internación con un modelo organizacional por Cuidados Progresivos de Pacientes desde el año 1985. La Maternidad cuenta con 24 unidades de internación y el Servicio de Emergencias se encuentra preparado para la atención de víctimas en masa. Su área programática de 120.000 habitantes en su mayoría de pobreza extrema tal como ocurre en muchos otros lugares del Gran Buenos Aires. Además es centro receptor de una gran variedad de patologías perinatales y en los 5 años que abarca este estudio ha recibido pacientes embarazadas de más de 35 establecimientos de la zona norte y oeste del Gran Buenos Aires como así también pacientes asistidas en otras partes del país.
La Historia Clínica Perinatal del Centro Latinoamericano de Perinatología cuenta con 153 variables que se introducen al computador y para ello se utilizó la Base de Datos Perinatológica AGUSTINA v:5.0/1. AGUSTINA surgió como respuesta a la necesidad de contar con un sistema que combinara un standard como consideramos a las variables del Sistema Informático Perinatal (SIP) junto a un programa con un lenguaje de programación de base de datos moderno, abierto al usuario para responder también a sus propias necesidades y con capacidades gráficas superiores como tiene FoxPro. Respeta 100 % el módulo de estadísticas básicas del SIP. El formato de entrada de datos es tipo multipantalla con menúes pulldown. También permite exportar datos a cualquier otro programa como EpiInfo, otros paquetes estadísticos, planillas de cálculo, etc. Se pueden crear sub bases de acuerdo a nuestras necesidades, importar textos, imágenes, etc. Está considerado actualmente una de las mejores bases de datos del mundo y mereció en el año 1993 el reconocimiento del Instituto Smithsoniano de Washington (EE. UU.) como una de las mejores aplicaciones de software para la salud.
La cantidad de nacimientos ocurridos por año es la siguiente:
1990: 477 ( desde el 1-6-90)
1991: 1043
1992: 1033
1993: 1094
1994: 1145
1995: 1401
Total: 6193 nacimientos
Decíamos en 1989 que la implementación de la Historia Clínica Perinatal informatizada nos iba a permitir:
Normatizar y unificar la recolección de datos.
Identificar a la población
Categorizar problemas
Evaluar las prestaciones médicas
Facilitar la comunicación intra y extra hospitalaria
Eliminar la técnica de los dígitos oscilantes
RESULTADOS
Decimos en 1996 que la implementación de la HCP nos permitió obtener, entre otros, estos resultados:
Normatizar y unificar la recolección de datos:
Debimos adoptar la terminología perinatológica internacional y actualizar las Normas de Atención y de Procedimientos de la Maternidad.
Los datos se comenzaron a recoger en forma sistematizada a diferencia de la etapa anterior cuando se recogían en forma discontinua y no sistematizada.
Esta tarea nos llevó 6 meses incluyendo el tiempo de fotoduplicación y difusión de las Normas a cada uno de los profesionales del Servicio de Tocoginecología y de los Centros de Salud y el adiestramiento en la utilización de la H.C.P. por parte de los médicos de planta, médicos de guardia, médicos generalistas y obstétricas.
Otro aspecto que creemos de importancia fue establecer las estaciones que debe recorrer la HCP, las cuales deben adecuarse a las modalidades de cada Institución. En nuestro Hospital el recorrido de la HCP quedó establecido de la siguiente manera: se efectúa la apertura de la HCP en Consultorios Externos, en el Servicio de Emergencias y en los Centros de Salud. Si ocurre el nacimiento se ingresan los datos en la computadora y se envía la HCP al archivo.
Las dificultades que encontramos en su implementación fueron la resistencia al cambio de parte de los profesionales y obstétricas de la Maternidad. Fueron necesarios 3 meses de adiestramiento continuo y de persuasión para poder comenzar a volcar los datos a la base de datos Agustina. Una vez que los profesionales comenzaron a ver que era posible obtener información en forma instantánea y tenerla en la “punta de los dedos” rápidamente se convencieron de las ventajas de la nueva herramienta de trabajo.
Identificar a la población:
Se puede determinar según el lugar donde viven, donde recibieron la atención de consultorios externos, por grupos etarios, estado civil, etc. Toda esta información no existía cuando se realizaba manualmente.
Por lugar donde viven :
San Martín: 68.8 %
Vte. López: 12.5 %
Gral. Sarmiento: 6.46 %
Otros: 12.24 %
Se pudo identificar así el Centro de Atención Primaria encargado de la atención de las embarazadas, lo cual llevó a una intercomunicación fluida y sistematizada con los mismos para disminuir las pacientes sin control o con control prenatal insuficiente.
Por grupos de edad:
11 a 17 años: 10 %
18 a 20 años: 17 %
21 a 34 años: 63 %
35 a 45 años: 10 %
El grupo por edades permitió determinar el porcentaje de madres adolescentes y poder desarrollar programas de educación para la salud en escuelas, centros de salud y la creación del Consultorio de Ginecología Infanto Juvenil.
Por estado civil:
Casadas: 35 %
Unión estable: 33 %
Solteras: 24 %
Otros: 1 %
Sin datos: 6 %
El estado civil nos muestra un 57 % de madres solteras y en unión estable. Esto no llevó a dar un mayor impulso y accesibilidad al Consultorio de Planificación Familiar.
Categorizar problemas:
Del análisis de los datos de la HCP hemos obtenido la información que las madres con cero control prenatal tienen un 65.5 por mil de mortalidad perinatal y las madres con 9 o más controles prenatales esa mortalidad baja a cero. Sin duda la importancia del control prenatal queda corroborado con estas cifras y comenzamos con acciones en terreno de los médicos generalistas de nuestro Hospital para la captación de las embarazadas y promover el control del embarazo.
cero control: 65.5 por mil
1 a 3 controles: 34.8 por mil
4 a 8 controles: 28 por mil
9 o más controles: 0 por mil
La mortalidad perinatal I se triplica en la población de madres mayores de 35 años. Esto nos llevó a implementar medidas para facilitar la accesibilidad al sistema a las madres añosas, creando consultorios especiales para ellas.
menores 18 años: 19.3 por mil
18 a 35 años: 37.7 por mil
más de 35 años: 62.2 por mil
Evaluar la prestación médica:
Se pudieron identificar conductas que no respetaban las normas de atención mediante el análisis de los resultados del chequeo de subregistros.
Es de fundamental importancia la realización de los controles de subregistros porque es lo que le da validez a la información que se presenta. Se pueden realizar en todos los campos de la Historia Clínica Perinatal con cortes de fecha y el resultado se entrega en 6 pantallas con la cantidad de datos faltantes y su porcentaje.
PORCENTAJE DE SUBREGISTROS:
Observamos que durante los años 1990, 1991 y 1992 la cantidad de datos faltantes es menor pues existía un seguimiento permanente de la HCP. Durante los años 1993 y 1994 se deja evolucionar espontáneamente el llenado de la HCP y observamos un mayor porcentaje de datos faltantes. En el año 1995 se retoma el seguimiento estricto y se nota una mejora importante en el llenado de la HCP. Esta información nos permite determinar que el lugar de mayor conflicto en el llenado de la HCP es en Consultorios Externos (falta de talla y peso maternos p. ej.) y es allí donde debemos ejercer una tarea de docencia permanente. Los datos de Mortalidad Perinatal, fecha y vía de terminación del parto (porcentaje de cesáreas), y peso del RN están totalmente validados pues su falta de llenado es cero. Otros como el peso y la talla maternas, el grupo sanguíneo, la serología para sífilis, el número de consultas, y la hora del parto están mas completos en 1995 que en los 2 años anteriores por el seguimiento permanente de la HCP. Con el uso de la tecnología apropiada pudimos automatizar, almacenar, procesar y recuperar datos que nos permitió ampliar nuestros conocimientos y pudimos efectuar una racional y oportuna toma de decisiones.
Facilitar la comunicación intra y extrahospitalaria:
Al tener sistematizada la información mejora considerablemente la posibilidad de intercambio de datos entre las distintas secciones de la Maternidad. Se efectúa un reporte anual con toda la información proveniente de los distintos consultorios y con la información perinatológica proveniente de Agustina. Antes de la implementación del Sistema no existía esa información, pues debía recogerse manualmente del Libro de Nacimientos lo que hacía que la información no llegara o llegara en forma lenta y no confiable.
Eliminar la técnica de los dígitos oscilantes: Indicadores de Calidad
Llamamos dígitos oscilantes al movimiento de las manos cuando contestamos “más o menos”. Ante esta incertidumbre que ocurría antes de informatizar la Historia Clínica comenzamos luego de implementar Agustina a tener información dura, rápida, y generada en el propio lugar de trabajo.
Pudimos disminuir el índice de cesáreas que había aumentado considerablemente durante el año 1993 mediante el control de las indicaciones y el aumento en la capacitación y en la experiencia médica.
1990: 23.06 %
1991: 23.68 %
1992: 26.23 %
1993: 28.52 %
1994: 26.46 %
1995: 22.79 %
Muerte intraparto:
1990: 0.21 %
1991: 1.53 %
1992: 0.19 %
1993: 0.18 %
1994: 0
1995: 0
Respecto al bajo peso al nacer (< 2500 g) podemos decir que la evolución en los últimos 6 años fue la siguiente:
1990: 12.9 %
1991: 9.2 %
1992: 9.3 %
1993: 10 %
1994: 9.6 %
1995: 7.64 %
Respecto a los Pretérminos ( < 37 semanas al nacer) la evolución en los últimos 6 años fue la siguiente:
1990: 15.9 %
1991: 11.2 %
1992: 10.6 %
1993: 12.4 %
1994: 10.5 %
1995: 9.0 %
Respecto a la Mortalidad Fetal Tardía y Neonatal Precoz hemos observado que gracias a las acciones tomadas de trabajo en terreno y a un programa de capacitación permanente de los médicos obstetras y neonatólogos que atienden el parto ha descendido:
Mortalidad Fetal Tardía por mil
1990 8.5
1991 13.5
1992 11.8
1993 12.8
1994 5.2
1995 6.7
Mortalidad Neonatal Precoz por mil
1990 34.5
1991 25.3
1992 23.9
1993 23.2
1994 15.8
1995 11.9
COMENTARIOS Y CONSIDERACIONES
La puesta en marcha de la Historia Clínica Perinatal del CLAP y del Programa Agustina permitió en nuestro Servicio actualizar las Normas de Atención, implementar la terminología perinatal internacional, sistematizar la recolección de los datos obstétricos y neonatológicos, poder implementar medidas de acción en terreno y programas de capacitación permanente para mejorar el control y la asistencia de la embarazada y nos brindó la posibilidad de tener una información rápida y confiable en el propio lugar de trabajo para efectuar una toma oportuna en las decisiones.
Con la finalidad de instaurar un sistema de evaluación permanente fue preciso previamente implantar un sistema de información, de sistematización y de recolección de datos.
Este sistema de evaluación permitió organizar, coordinar, planificar actividades y programas de acción, no sólo al informar sobre la demanda de prestaciones sino también sobre la oferta de la atención médica en cantidad y calidad de un Servicio Hospitalario Público.
Permitió utilizar eficientemente los recursos disponibles al dar información de la producti-vidad del organismo asistencial, e investigar la realidad epidemiológica local para poder prever la demanda futura y estar en condiciones de satisfacerla.
Con los beneficios de la Base de Datos Perinatológica Agustina, el Servicio de Maternidad logró alcanzar alta complejidad en la atención prenatal, siendo centro de recepción de patología obstétrica y neonatal, como así también, en ser el primer Servicio de la Zona Norte de la Provincia de Buenos Aires que se encuentra normatizado y perfectamente interrelacionado normativa y estadísticamente con los Centros de Atención Primaria de su área de programa. Estos hechos nos llevan a lograr una atención médica regionalizada y nos permite una mejor utilización de los recursos y una mejor calidad en la atención médica.
Sólo la existencia de información puede cerrar el ciclo y permitir hacer los ajustes necesarios en las tomas de decisiones para que se originen actividades cada vez más eficientes de acuerdo al principal objetivo planteado: disminuir la morbimortalidad perinatal en Argentina.
BIBLIOGRAFIA
Attaguile F. y col. “Control Prenatal y Mortalidad Evitable”. XIV Jornadas Científicas del Hospital Manuel Belgrano. Premio Accesit . Noviembre, 1992.
Carrera Maciá J.M. Protocolos de Obstetricia. Instituto Dexeus. Barcelona. España. Salvat Editores, 1986:3-14
Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP): Definitions and Applicable Terminology to the Perinatal Period. Perinatal Health 1985, Vol 2, 32:34
Centro Latino Americano de Perinatología. Guía para el adiestramiento en el llenado de la Historia Clínica Perinatal Simplificada Básica y el Carné Perinatal. Perinatal Health. (Supl 3) 1988:1-2.
Centro Latinoamericano de Perinatología. Instructivo para el llenado de la Historia Clínica Perinatal Simplificada Base. Perinatal Health. (Supl 2) 1988:1-8.
Daveggio Silvia y col. “Se logra Calidad a través de la Participación Comunitaria?”. 2°Simposio Nacional sobre Calidad de la Atención Médica. Fundación Avedis Donabedian. Buenos Aires. 1994.
Gallino Fernández Roberto y col. “Organización de Servicios de Salud para la Atención de Víctimas en Masa en un Hospital por Cuidados Progresivos”. Hospital Manuel Belgrano.1993.
Giacomini Hebe, Marconi Elida. “CLAP, Latin American Perinatology Center in Montevideo Scope and Impact”. Health, Information Society and Developing Countries. Marcelo Sosa-Iudicissa et al. IOS Press. Amsterdam. 1995. Pág. 87 - 92
International Classification of Diseases. 9° Ed. OMS, Ginebra, 1979.
Kirsten Staehr Johansen, Jens Langhoff Roos. OBSQID. Continuous Quality Development in Perinatal Care through use of Quality Indicators. Health in the New Communications Age. M.F. Laires el al. IOS Press. Amsterdam. 1995. Pág. 499 - 505
Leder Miguel. Agustina: La computación al servicio de la vida. PC Users. 1992. Ene Feb.38-39
Manetti Graciela y col. “Riesgo Perinatal Aumentado en Madres de 35 años”. XV Jornadas Científicas del Hospital Manuel Belgrano. Primer Premio. Nov. 1993.
Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Propuesta Normativa Perinatal. Atención del embarazo normal, parto de bajo riesgo y atención inmediata del recién nacidos. Dirección de la Salud Materno Infantil. 1993.
Morici Pablo y col. “Nueva Forma de Organización Hospitalaria: El Cuidado Progresivo de Pacientes”. Encuentro Nacional de Hospitales. Fundación ISALUD. Buenos Aires. Mayo 1994.
Rodas Eduardo y col. “Agustina en el Hospital Manuel Belgrano”. Primer Congreso Inter-nacional de Informática Médica. Buenos Aires. Jun 1992. Revista Medicine Volumen 9. Oct 1993.
Rodas Eduardo y col. “Computarised Systems in the Belgrano Hospital and the Promotion of Self - Governed Groups”. Health, Information Society and Developing Countries. Editado por Marcelo Sosa-Iudicissa y col. IOS Press. Amsterdam. 1995. Pág. 67-76
Rodas Eduardo y col. “Computarized System in the Hospital Manuel Belgrano. Buenos Aires. Argentina”. First World Congress on Computational Medicine, Public Health and Biotechnology. The University of Texas. Austin. Texas. EE.UU. 1994.
Rodas Eduardo y col. “Grado de Información de nuestro trabajo como médicos”. XII Jornadas Científicas. Hospital Manuel Belgrano. 1991.
Rodas Eduardo y col. “Informática en el Hospital Manuel Belgrano”. Simposio de Informá-tica Médica. Alvear Palace Hotel. Buenos Aires. Jun 1993. Primer Premio. Revista Medicine. Vol 6. Jul 1993.
San Pedro Marcelo y col. Sistema Perinatológico Agustina. Fundación Epson Argentina. Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Ver 5.0/1. 1993.
San Pedro Marcelo y col. Base de Datos Perinatológica. Programa Agustina. Fundación Epson Argentina. Fundación Neonatológica. Ver 3.8/1. 1991
Sandholn Lennart. Estrategias para obtener liderazgo en Calidad. Uruguay. 1994.
Secretaría de la Función Pública (Secretaría Técnica). Premio Nacional a la Calidad para el Sector Público. Cuadernillo Guía. 1992.
Simini Franco y col. “Sistema Informatico Perinatal”. Centro Latinoamericano de Perinatologia. Montevideo. Uruguay. 1986.
Sosa-Iudicissa Marcelo y col. Health, Information Society and Developing Countries. IOS Press. Amsterdam. 1995
Unión Europea. Europa y la Sociedad Global de la Información. Recomendaciones al Consejo Europeo. Bruselas. 1994.
Unión Europea. Health Telematics. Advanced Informatics in Medicine. 1991 - 1994. DG XIII Dir. C. European Commission. Bruselas. 1994.
Unión Europea. Telematics Applications Programme. Report 1993 - 1994. DG XIII. European Comission. Bruselas. Luxemburgo. 1994.