Historia Clínica Electrónica

Historia Clínica Electrónica

Material inédito escrito en 1999

Autor: Dr. Eduardo Rodas

Información de contacto: edurodas@yahoo.com.ar

Prestar asistencia sanitaria es un esfuerzo complejo que depende mucho del conjunto de datos interpretados y organizados que nos den la base para la toma de decisiones. Las organizaciones de salud requieren información sobre la ciencia que se brinda en la asistencia, sobre los pacientes, de la asistencia prestada, de los resultados de esa asistencia, así como de su actuación a la hora de prestar, coordinar e integrar los servicios. Al igual que los recursos humanos, materiales y financieros, la información es un recurso que debe gestionarse de manera eficaz por parte de los líderes de las organizaciones.

El hecho de tener un grupo de actividades y procesos con un objetivo común de gestión de la información es para poder obtener y utilizar esa información para mejorar los resultados en la atención de los pacientes y en la actuación individual y de la organización en su conjunto con la comunidad a la que asistimos.

Para alcanzar estos objetivos debemos realizar por lo menos los siguientes procesos de manera correcta:

Ø  determinar las necesidades de información

Ø  crear la estructura del sistema de gestión de la información

Ø  determinar los lugares para la captación de los datos

Ø  analizar los datos y transformarlos en información

Ø  transmitir y comunicar los datos y la información

Ø  integrar y usar la información.

Debemos centrarnos en los procesos para la gestión de los datos y la información específica de los pacientes, en todo otro tipo de información y datos adicionales, en la información experta basada en el conocimiento, y en la información y datos comparativos de lo actuado.

La generación de estándares es un tema que nos ha preocupado durante los últimos años a muchos de los que estamos en el desarrollo de la Informática Médica. Es uno de nuestros objetivos que se puedan generar estándares que se centren en la planificación de la información a nivel de la organización y en los procesos de gestión para satisfacer las necesidades de información interna y externa.

Tener una visión para mejorar de manera continua y eficaz la gestión de la información en las organizaciones de asistencia sanitaria implica que debemos garantizar un acceso a la información fácil y a tiempo a lo largo de toda la organización, mejorar la precisión de los datos, buscar el equilibrio entre los requisitos de seguridad y la facilidad de acceso, agregar datos adicionales y comparativos para buscar oportunidades para la mejora, rediseñar los procesos relacionados con la información para mejorar la eficacia, incrementar la colaboración y compartir la información para beneficio de la asistencia al paciente.

Mientras que la eficacia puede mejorarse con el uso de la informática y de otras tecnologías, los principios de la buena gestión de la información se aplican en todos los métodos, tanto manuales como electrónicos. Los estándares deben estar diseñados para que sean igualmente compatibles con sistemas no electrónicos y con tecnologías presentes y futuras.

Una evaluación completa para planificar y elaborar los procesos de gestión de la información tiene en  cuenta las siguientes consideraciones:  

- ¿De qué tipo, estructura, tamaño y complejidad es la organización de salud?

- ¿Cuáles son las necesidades de los usuarios de información, incluyendo entre éstos al gobierno, a los líderes, al equipo médico, a los pacientes internados y no internados, a las familias de los pacientes, a los contribuyentes, a los proveedores, a los organismos de regulación y a los cuerpos de acreditación?

- ¿Qué datos necesita la organización para apoyar la planificación?

- ¿Qué datos e información se necesitan para la educación y la investigación?

- ¿Cuáles son las directivas nacionales y estatales relevantes para la equivalencia de los datos y para que éstos se puedan unir cuando provienen de diferentes fuentes o sistemas?

- ¿Cuáles son los requisitos de transmisión interna y externa de la organización?

- ¿Cuáles son las necesidades de información de la organización a lo largo del tiempo que permitan realizar un informe longitudinal?

- ¿Qué datos e información se requieren para la mejora continua de la actuación?

- ¿Qué información y datos necesita la organización para comparar el desempeño actual con el pasado? ¿Cuáles son los puntos de referencia?

- ¿Qué tecnología es la adecuada?

- ¿De qué tecnología se puede disponer?

- ¿Qué necesita la organización de salud para apoyar sus relaciones con los usuarios y proveedores?

- ¿Qué información y datos necesita la organización para mejorar su costo-beneficio como por ejemplo analizar la utilización de recursos por parte de los pacientes con problemas especiales?

- ¿Qué datos e información se necesitan para incrementar la fluidez del trabajo?

- ¿ Cuáles son los requisitos de información de la organización para apoyar la toma de decisiones clínicas y administrativas?

- ¿Planea la organización expandir o rediseñar alguno de sus servicios?

- ¿Qué planes a largo plazo podrían afectar las necesidades de información de la organización?

         Así la organización establece sus necesidades basándose en su misión, objetivos, servicios, personal, modos de la prestación de esos servicios (hospital, consultorios, atención domiciliaria, ambulatoria, cuidados domiciliarios, etc.), recursos y acceso a la tecnología que pueda costearse.

Las organizaciones de salud son distintas en tamaño, complejidad, formas de gobierno, estructura, proceso de toma de decisiones y recursos. Los procesos y sistemas de gestión de la información varían de acuerdo con todo esto. La organización debe basar sus procesos de gestión de la información en un profundo análisis de las necesidades de información interna y externa. Este análisis debe considerar qué datos e información se necesitan en los distintos departamentos, en el equipo médico, en la administración, como así también la información para apoyar las relaciones con los servicios de otras organizaciones y empresas.

Los líderes buscan información del personal en una variedad de áreas y servicios. Los individuos pertinentes garantizan que la información y los datos requeridos se aporten de manera eficaz para la asistencia al paciente, la investigación, la educación continua y la gestión en todos los niveles. Este concepto es posible con la informática distribuida. Aquel que genera el dato es el primero que conoce la información. Y paradójicamente es casi seguro que será quién nos va aportar las soluciones para los problemas que se le presenten. Los sistemas distribuidos adquieren su máxima potencialidad cuando funcionan en red. Si así no ocurriera corremos el riesgo que se transformen en un sistema desparramado, donde las máquinas proliferan sin posibilidad de interconexión y sin saber que hacen unas y otras. Por otro lado tenemos los sistemas centralizados que son aquellos en donde toda la información se concentra en unas muy pocas personas y sólo ellas tienen acceso a la misma y son las que teóricamente proponen las soluciones. El hecho de tener uno u otro de estos sistemas es una de las primeras decisiones  que deben tomar los líderes.

La organización debe mantener la seguridad y el carácter confidencial de los datos y de la información y debe prestar especial atención a preservar la confidencialidad de datos e información delicada. Se trata del conflicto entre la distribución de datos y la confidencialidad de los mismos. La organización determina el nivel de confidencialidad mantenido para diferentes categorías de información. El acceso a cada categoría de información se basa en la necesidad y está definido por el puesto de trabajo y la función realizada.

Un proceso eficaz debe definir quienes tienen acceso a la información, la información a la que un individuo tiene acceso, la obligación del usuario de mantener la información confidencial, cuándo se permite revelar información sobre la salud o retirar una historia clínica, cómo se protege la información contra la intromisión no autorizada, la corrupción o el daño y que proceso se sigue cuando se produce una violación de la confidencialidad y la seguridad.

Las normativas de muchas organizaciones importantes establecen que las historias clínicas pueden retirarse de la jurisdicción de la organización únicamente bajo orden judicial. Se deben tratar estos aspectos siempre que se ponga en funcionamiento cualquier sistema nuevo de recolección de datos e información, de almacenamiento y de recuperación, sea electrónico o manual.

Unificar la terminología, definiciones, vocabulario y la nomenclatura facilita la comparación de datos e información dentro y entre las organizaciones. Las abreviaturas y símbolos que se utilicen también deben estandarizarse. Las definiciones, los códigos, las clasificaciones y la terminología aplicadas y aceptadas de manera estándar ayudan a globalizar los datos y al análisis de los mismos y aportan criterios para los análisis de decisión. Se pueden utilizar indicadores para supervisar el contenido de los datos y las actividades de recolección y para garantizar una recolección de datos económica y en forma oportuna. Esta estandarización es conveniente que esté de acuerdo con los estándares estatales nacionales e internacionales reconocidos. La organización debe reducir al máximo los sesgos en los datos y evaluar de manera regular la fiabilidad, la validez y la exactitud de los datos.

La revisión de las historias clínicas trata sobre la presencia, exactitud, legibilidad y autenticidad de los siguientes datos e información: datos de identificación; historia clínica incluyendo el motivo de consulta principal, detalles de la enfermedad actual, antecedentes personales y heredofamiliares; un resumen de las necesidades psicosociales del paciente, según la edad; un informe del estado físico; una declaración de las conclusiones o impresiones extraídas de la historia de admisión y del examen físico; una declaración del curso de acción planificada para el paciente para este episodio de la asistencia y de su revisión periódica, según corresponda; las prescripciones diagnósticas y terapéuticas; pruebas de consentimiento adecuado si la organización las tuviese incorporadas; observaciones clínicas, incluyendo los resultados de la terapia; anotaciones de la evolución hechas por el equipo médico y por otro personal autorizado; informes de interconsulta; informes de procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos, pruebas y sus resultados; informes de cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico como anatomía patológica y estudios de laboratorio y tratamientos o reconocimientos de medicina nuclear y radiología; registro de donaciones y recepción de trasplantes y/o implantes; diagnóstico final; conclusiones al término de la hospitalización; resúmenes clínicos e informes de alta; instrucciones de alta al paciente y/o la familia y cuando se lleve a cabo los resultados de la autopsia.

Cuando la revisión de la historia clínica se basa en una muestra representativa, la misma abarca todo el alcance de la práctica del departamento o el servicio, incluyendo los diagnósticos y procedimientos más comunes y todos los procedimientos de alto riesgo. Las muestras incluyen historias clínicas de pacientes que se encuentren en la actualidad en la organización de salud llamándose a ésta una revisión concurrente. Además las historias clínicas de cada médico del equipo médico se deberán revisar un mínimo de una vez por año.

Se espera que las estadísticas de las historias clínicas estarán disponibles para una revisión mínima trimestral y se presentan en los informes y las actas del comité de historias clínicas.

Los miembros de la organización que generan, recogen, analizan y utilizan los datos y la información reciben educación continua y están formados para participar de manera eficaz en la gestión de la información. Esta educación continua y formación permanente permite entender la seguridad y el carácter confidencial de los datos y de la información, utilizar instrumentos de medición, herramientas de estadística y métodos de análisis de datos para convertirlos en información relevante, recoger datos no sesgados, reunidos con un control de las variables o corregidos en base a las metodologías aceptadas, ayudar a interpretar esos datos, utilizar los datos y la información para colaborar en la toma de decisiones, educar y apoyar la participación de los pacientes y la familia en los procesos de asistencia, utilizar indicadores para evaluar y mejorar los sistemas y los procesos a lo largo del tiempo.

Debemos educar y formar al recurso humano de acuerdo con sus responsabilidades, tipos de trabajo y necesidades de datos e información. Los datos y la información generada interna y externamente se deben transmitir fielmente a los usuarios. Debemos conservar la integridad de los datos y de la información y debe existir la comunicación adecuada entre usuarios y proveedores. El tiempo de la transmisión tiene que ser el adecuado al uso previsto de los datos. El formato y los métodos para transmitir la información y los datos internos estarán hechos a la medida de las necesidades de los usuarios y de la organización. Los métodos y los formatos de transmisión deberán permitir la rápida recuperación. El modo en que se intercambian los datos y la información se estandarizará siempre que se pueda para poder facilitar su interpretación.

El proceso de gestión de la información hace posible combinar la información de varias fuentes (datos cruzados) y generar informes para apoyar la toma de decisiones. De manera específica el proceso de gestión de la información coordina la recolección de la información, pone a disposición de otro sistema la información de un sistema (por ejemplo, entre sistemas clínicos y de administración), organiza, analiza, interpreta y clarifica los datos, genera y facilita el acceso a datos longitudinales ya sean asistenciales o no asistenciales a lo largo del tiempo y entre diferentes centros sanitarios tomando fuentes internas y externas e información de la literatura clínica y de la literatura de gestión

Los datos y la información se mantienen el período de tiempo necesario para cumplir con las normativas existentes locales, regionales, o nacionales; y para apoyar la asistencia, la gestión, la documentación legal, la investigación y la educación.

Los procesos de gestión de la información permiten el uso de datos y de información específica del paciente para facilitar la asistencia del mismo, servir de registro legal y financiero, ayudar en la investigación clínica, apoyar los análisis de decisión, servir como guía para la mejora de la actuación profesional y de la organización.

Se requiere información y datos específicos para facilitar la consistencia y la continuidad en la asistencia al paciente. Los profesionales sanitarios y los administrativos producen y utilizan esta información para la mejora profesional y de la organización. Las historias clínicas deben contener suficiente información para identificar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar la evolución y los resultados y facilitar la continuidad de la asistencia médica.

El entorno en el que se aporta la información específica del paciente ayuda al registro y a su utilización confidencial, segura, precisa y a tiempo de la información específica del paciente. El sistema recupera los datos históricos del paciente y es capaz de suministrar datos sobre el proceso actual. Para facilitar la consistencia y la continuidad de la asistencia al paciente, la historia clínica contiene información y datos muy específicos, incluyendo, el nombre del paciente, el domicilio, fecha de nacimiento y el nombre de cualquier representante legalmente autorizado; el estado legal de los pacientes que reciben servicios de salud mental; la asistencia de urgencia prestada al paciente antes de la llegada, si ha habido alguna; el registro y los resultados de la evaluación del paciente; las conclusiones o impresiones extraídas de la historia médica y del examen físico; el diagnóstico o hipótesis de diagnóstico; las razones para la admisión o tratamiento; los objetivos del tratamiento y del plan de tratamiento; comprobantes de indicaciones previas conocidas; comprobantes de consentimiento, cuando lo requiere la normativa de la organización; prescripciones terapéuticas y de diagnóstico, si las hay; todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y los resultados de las pruebas; todos los procedimientos quirúrgicos realizados y otros procedimientos invasivos, utilizando la terminología quirúrgica y de enfermedades más adecuada; las anotaciones de evolución realizadas por el equipo médico y otros profesionales autorizados; todas las reevaluaciones y cualquier revisión del plan de tratamiento; las observaciones clínicas; la respuesta del paciente a la asistencia; informes de interconsultas; todos los medicamentos recetados o prescritos para un paciente internado; todos los medicamentos dispensados a un paciente ambulatorios o a un paciente internado en el momento del alta; todas las dosis de medicación administradas y cualquier reacción adversa a los medicamentos; todos los diagnósticos relevantes emitidos a lo largo del tratamiento; cualquier referencia y comunicación hecha a profesionales de la salud internos o externos y a organismos de la comunidad; conclusiones al término de la hospitalización; instrucciones de alta al paciente y a la familia; resúmenes clínicos e informes de alta; nota final de la evolución o informe del traslado

Un resumen clínico incluido en la historia clínica en el alta aporta información importante de manera concisa a otros profesionales y facilita la continuidad del tratamiento. Para los pacientes dados de alta en la asistencia ambulatoria (paciente no internado), el resumen clínico sintetiza los niveles previos de la asistencia. El informe del alta contiene la siguiente información: el motivo de la internación o consulta, los resultados significativos, los procedimientos y el tratamiento ofrecido, la condición del paciente en el alta, las instrucciones al paciente y la familia

Para los recién nacidos normales sin complicaciones en el parto o para los pacientes internados durante menos de 48 horas con problemas menores, la nota de epicrisis puede sustituir al resumen clínico. El equipo médico define qué problemas e intervenciones pueden considerarse menores. La epicrisis documenta la condición del paciente en el alta, las instrucciones de alta y cómo debe continuar la asistencia.

Cuando se traslada a un paciente dentro de la misma organización de un nivel de asistencia a otro y cambian quienes lo asisten, el informe de traslado puede sustituirse por el resumen clínico. El informe de traslado describe brevemente la condición del paciente en el momento del traslado y la razón del mismo. Cuando el equipo de salud es el mismo, con las notas de evolución puede bastar.

Además de la información requerida en las historias clínicas, la organización debe documentar todos los aspectos de la atención quirúrgica preoperatoria, operatoria y postoperatoria. Se archiva el diagnóstico preoperatorio, una descripción completa del procedimiento quirúrgico y de sus hallazgos, los nombres de todos los profesionales que participaron en la asistencia, el curso postoperatorio, la capacidad del paciente para el alta de la anestesia y los detalles del alta.

Los informes quirúrgicos se incorporan a la historia clínica de forma coherente con la normativa hospitalaria y las leyes estatales. Este requisito se aplica a los enfermos externos e internos, incluso a los donantes y receptores de órganos y tejidos. Cuando no se incorpora inmediatamente el informe quirúrgico a la historia, por ejemplo cuando hay un retraso en la transcripción o en el archivo, se anota en la historia una nota de evolución para dar información adecuada a cualquiera que deba atender al paciente.

La documentación postoperatoria incluye al menos los informes siguientes: signos vitales y nivel de conciencia; medicamentos (incluyendo fluidos intravenosos) y sangre y derivados; cualquier suceso inesperado o complicaciones postoperatorias, incluyendo las reacciones a la transfusión de sangre; los nombres de los profesionales de enfermería o los nombres del personal que supervisó la asistencia si esta fue dada por alguien que no era enfermera registrada; el alta del paciente de la anestesia registrada bien por un profesional con matrícula o por el uso de los criterios pertinentes de alta que la organización determine.

Si se utilizan criterios de alta, estarán aprobados por el equipo médico y aplicados de forma rigurosa para determinar la capacidad de alta del paciente. Se debe anotar el nombre del profesional que da el alta en la documentación postoperatoria.

Los pacientes que reciben servicios de asistencia ambulatoria de manera continuada y a menudo de uno o más profesionales de la organización, para impulsar la continuidad de la asistencia, a través del tiempo y entre los profesionales, la organización debe mantener un registro de los pacientes con las visitas de los enfermos ambulatorios. El registro, al que se denomina a veces como “lista sumario” incluye la siguiente información: diagnósticos médicos significativos conocidos y condiciones; procedimientos quirúrgicos e invasivos significativos conocidos; reacciones adversas y alergias a los medicamentos; medicamentos que se sabe se han prescrito o han sido utilizados por el paciente. Conocido se refiere a la información recogida como parte de la evaluación de la asistencia médica y del tratamiento.

Esta información se encuentra en el mismo sitio en todos los registros, para que los profesionales puedan encontrarla rápidamente. Si más de un médico en la organización conserva una anotación del paciente, cada uno de los registros muestra que existe información adicional en todas partes. Esto ocurre porque la organización debe poder unir rápidamente todos los elementos de la historia del paciente, sin tener en cuenta su ubicación en la organización, siempre que un paciente es admitido o es enviado para su atención de urgencia o ambulatoria.

Las historias clínicas de los pacientes que han recibido asistencia de urgencia contienen no solo la información requerida de todas las historias clínicas, sino también información adicional específica a la visita de urgencia. Esta información se facilita al médico u organización responsable de la continuidad de la asistencia únicamente a través de la autorización del paciente o representante legalmente autorizado.

Las anotaciones oportunas son esenciales para que una historia clínica pueda ser útil para la asistencia al paciente. Una historia clínica completa es también importante cuando se da el alta a un paciente, ya que la información de la historia puede ser necesaria para propósitos clínicos, legales o de mejora en la atención. Los profesionales entran toda la información clínica en la historia clínica del paciente. La documentación oportuna de la historia clínica del paciente, el reconocimiento físico y los informes quirúrgicos tienen una importancia especial. La historia clínica de un paciente está completa cuando su contenido refleja la condición del paciente a la llegada, el diagnóstico, los resultados de las pruebas, la terapia, la evolución dentro de la organización de salud y la situación en el momento del alta. 

Cuando su contenido, incluyendo cualquier resumen clínico requerido o anotaciones finales de evolución se ensamblan y autentifican, todos los diagnósticos finales y las complicaciones se registran sin utilizar símbolos o abreviaturas.

Una historia clínica se considera incompleta cuando no se la completado dentro de un tiempo específico después del alta del paciente. Este período de tiempo se describe en las reglas y normativa del equipo médico y en ningún caso puede exceder los 30 días. La organización calibra su actuación comparando tres áreas de historias clínicas incompletas con las altas medias mensuales (AMM). Localiza sus índices de historias clínicas incompletas a través de las siguientes preguntas:

- ¿cuál ha sido el índice medio mensual de altas médicas durante los últimos doce meses?

- ¿cuál es la media de procedimientos quirúrgicos por mes?

- ¿cuál es el período de tiempo aprobado por la organización para completar las historias clínicas específicado en las reglas y normativas del equipo médico?

El índice de historias clínicas incompletas no puede exceder en ningún momento las siguientes condiciones:

a) la media, en cuatro trimestres, del número total de historias incompletas sobrepasa el 50% de las altas medias mensuales

b) la media del número de historias clínicas incompletas a las que les falta la historia y el examen físico, en base a una determinación mínima de cuatro trimestres, es mayor que nueve o superior al 2% de las altas medias mensuales (cualquiera que sea mayor), o

c) la media del número de registros incompletos sin informe quirúrgico, en base a determinaciones mínimas de cuatro trimestres, es mayor que nueve o superior al 2% de la media mensual de procedimientos quirúrgicos (MMPQ)

Los médicos recetan a menudo de manera verbal en el transcurso de la asistencia al paciente. Si no existiera una manera estándar de recibir, registrar y autenticar las órdenes verbales, la calidad de la asistencia al paciente se podría resentir.

La organización debe tener un modelo estándar para identificar por título o categoría al personal que está calificado y autorizado para recibir órdenes verbales; identificar las categorías de órdenes verbales que puedan presentar posibles problemas a los pacientes y autenticar las órdenes verbales peligrosas en un espacio de tiempo definido por las reglas y normativas del cuadro médico y conforme a las leyes estatales

Las reglas y normativas del equipo médico determinan quien puede aceptar órdenes verbales específicas para medicaciones y con qué rapidez debe autenticarlas el médico que las prescribe. Cuando una prescripción verbal conlleva un peligro potencial para el paciente, el médico responsable del paciente autentica la misma en un período de tiempo específico. Si el equipo médico no ha definido estas categorías de recetas verbales de diagnóstico o terapéuticas asociadas con peligros potenciales para el paciente, se asumirá que todas las recetas o prescripciones verbales están en esta categoría y deberán autentificarse en un espacio de tiempo definido por las reglas y normativas del equipo médico.

El médico pertinente autentifica las partes de la historia clínica de las que es el responsable. La organización debe contar con un sistema para limitar el acceso a las historias clínicas únicamente a aquellos autorizados para hacer anotaciones en la historia; identificar a los autores de las anotaciones en la historia clínica y permitir a los autores confirmar que sus anotaciones son correctas.

Las anotaciones pueden confirmarse a través de las firmas o iniciales escritas o mediante una “firma” de la computadora (o secuencia de claves), según las leyes vigentes. Cualquier médico que utilice una firma electrónica para confirmar las entradas, firma una declaración por la que únicamente ese profesional hará uso de ella. El sello de goma o la firma electrónica de la computadora autorizada para una persona no puede ser utilizado por nadie más.

Cuando el personal de la organización participa en la asistencia al paciente, la historia clínica muestra que el médico ha tomado parte de manera activa y ha supervisado la asistencia. Las reglas y normativas del equipo médico determinan qué anotaciones del personal médico o no médico deben llevar la contrafirma de médicos supervisores.

Los pacientes reciben a menudo asistencia en diversas áreas de la organización; en consecuencia, podrían existir registros en más de un sitio. Para facilitar la continuidad de la asistencia, a lo largo del tiempo y entre los profesionales, los médicos necesitan el acceso rápido a toda la información relevante referente a la asistencia que ha recibido el paciente, independientemente del lugar de la organización en que se prestó.

La organización debe utilizar un sistema de información del paciente para unir de manera rutinaria todos los componentes de la historia clínica desde diversas ubicaciones. Esto se aplica también cuando un paciente es admitido en la organización y se le asiste en consultorios externos con turnos prefijados o a demanda.

El sistema debe poder reunir oportunamente todos los componentes de la historia de los pacientes cuando estos concurren a una consulta no programada o llegan para ser asistidos en el Servicio de Emergencias.

La historia clínica o el sistema de información indica si una parte de la historia se ha registrado en otro sitio. La información del paciente se facilita de manera oportuna, en copia en papel o por pantalla.

Hasta el momento me estoy refiriendo a la posibilidad que la recolección de la información pueda ser hecha en forma manual o electrónica. En la forma electrónica me refiero no a la Historia Clínica tradicional sino a lo que denominamos Registros Médicos Informatizados. ¿Es posible tenerlos en nuestras organizaciones?. Dependerá sin duda del grado de informatización de su recurso humano. Estimo que sí será una realidad en las décadas venideras.

Habitualmente es la primera pregunta que me suelen hacer: ¿qué historia clínica informatizada utilizo? Exprofeso he dejado este tema para el final pues en nuestras organizaciones este será el último paso en informatizarse. Primero la informática llega a las áreas administrativas, luego a las de apoyo, luego será enfermería y por último el área médica. Y no es casual que así ocurra. Las grandes computadoras tuvieron una gran penetración en los años 70 y 80 en los sistemas contables administrativos y luego fueron automatizados muchos aparatos que sirvieron a las áreas de apoyo diagnóstico como laboratorio, diagnóstico por imágenes, endoscopías, etc. En el último lustro la computadora personal llegó al usuario individual y entonces aparece el momento para la utilización en el punto de contacto entre el paciente y la acción de salud que se desarrolle. ¿Pero servirán nuestros paradigmas actuales para comparar los criterios de calidad con los cuales nos estamos manejando? ¿Servirá informatizar las Historias Clínicas tradicionales tal como hoy la realizamos en papel?

Un Registro Médico Informatizado de un paciente consiste en todos los documentos que son creados por los distintos profesionales de la salud o que están en conexión con los cuidados que ha recibido un paciente. Usualmente son muchos los médicos encargados del cuidado de un paciente y tenemos por lo tanto la necesidad de compartir la información y documentar sus hallazgos. Y este es el punto que debemos acordar definiendo al Registro Informatizado del Paciente como una herramienta para la documentación de todas las acciones que se realicen en el mismo, independientemente del lugar donde se lleven a cabo.

Este registro será utilizado como un instrumento de planificación para guiar y hacer el seguimiento de los procesos de cuidados. Cuando cambiamos hacia un registro electrónico, la estructura de la historia clínica tradicional deja de existir. Los datos y la información están almacenados en un modo completamente diferente en un sistema electrónico comprendiendo una o más bases de datos. La presentación en la pantalla se puede parecer a un registro tradicional, pero el registro de los datos están en diferentes archivos electrónicos. Se pueden tener diferentes modos de accesos a estos datos dependiendo de la estructura de la base de datos. La presentación puede ser idéntica a como originalmente se introdujo en la computadora o por combinaciones diferentes esa presentación puede ser distinta. El objetivo de este registro electrónico no está limitado a llevar solamente la documentación de los cuidados efectuados sino que el apoyo de la computadora facilitará la realización de los procesos para llegar al diagnóstico, planear los cuidados de enfermería y demás datos complementarios como la producción, los gastos, la calidad del cuidado, la utilización de recursos, etc.

Una de las realidades que vivimos es que si bien los actores del cuidado directo de la salud son casi siempre los mismos, las autoridades sanitarias cambian. Esto nos lleva a consecuencias como la diversidad en la solicitud de información, las modificaciones en los modelos de facturación, el cambio en las estrategias de regionalización, etc. Además están ocurriendo a nivel mundial otros cambios muy importantes que debemos tener en cuenta. El hospital tradicional con sus departamentos, servicios y especialidades esta cambiando y esto crea nuevas demandas sobre la provisión de información. Organizaciones que proveían camas por especialidades se están transformando en modelos de atención por cuidados progresivos. En forma conjunta distintas organizaciones comparten recursos como hospitales cooperantes, centros de diagnósticos, especialistas comunes a varios municipios y todo esto genera una demanda de aplicaciones informáticas donde la información de la salud es procesada y almacenada en organizaciones cambiantes.

Al mismo tiempo estos cambios estructurales requieren una información común dentro del sistema de atención de cuidados de la salud. El cierre de ciertos Servicios o de algunas actividades en determinadas Unidades es frecuentemente el resultado de la aplicación de medidas económicas en el área de la salud. El recibir y tomar a su cargo el cuidado de pacientes por tiempo parcial o en otras organizaciones no se justifica por seguridad o por razones médicas sin un sistema informático común para los cuidados de la salud.

Aparte de los requerimientos legales que se necesitarán para grabar las decisiones, las acciones y los resultados en los servicios de salud, debemos tener en cuenta una gran demanda para el apoyo de los procesos actuales. Por proceso quiero significar una cadena de decisiones todas relacionadas de algún modo. Es importante indicar que hay procesos de distintos niveles.  Un micronivel como puede ser administrar un medicamento a un paciente, y un macronivel como puede ser la planificación y ejecución de una serie de consultas con el fin de resolver un problema dado a un paciente. Para el diseño de los Registros Médicos Computarizados debemos tener en cuenta los requerimientos necesarios para los cuidados somáticos, para los cuidados de atención primaria, para los cuidados de atención psiquiátrica y los requerimientos comunes para cualquier otro tipo de cuidado.

Los indicadores de calidad que utilizamos serán cosa del pasado. Un informe de la Unión Europea pronostica que dentro de los próximos 10 años Europa verá reducido su número de camas a la mitad. ¿Serán entonces válidos indicadores de fuerte peso como el giro cama, el promedio día de estada, el porcentaje ocupacional y otros tan frecuentemente utilizados en nuestros días? Seguramente no. Nuevos indicadores surgirán. Las sugerencias nos indican que en los sistemas informáticos que utilicemos podamos tener una recuperación flexible de los datos para que puedan ser usados como variables cuando esos nuevos indicadores existan. Una vez más los sistemas distribuidos y abiertos nos muestran sus ventajas.

Los registros informatizados de pacientes deben tener la capacidad de poder presentar la información del registro por medio de una impresora, pues debemos tener en cuenta que no todos conseguirán acceso a los sistemas computarizados en el mismo tiempo. Las salidas impresas podrán tener la estructura de la historia clínica tradicional.

El número de identificación del registro médico, al igual que como lo debe ser el de la historia clínica tradicional debe ser único. En nuestra organización se da un número interno correlativo. Pero somos partidarios a la tendencia de que ese número sea el documento de indentidad. Para ello se deberán establecer números de reserva  para aquellos pacientes que no deseen que se utilice su número de documento a para aquellos que no tengan documento. El acceso a la información médica, como ya hemos señalado, debe tener la máxima privacidad y debemos estar seguros que el acceso se haga a través de claves. Estos números de reserva deberán ser dados a nivel nacional para evitar la duplicación de los números de registros informatizados. Es conveniente establecer el mismo número de dígitos para el campo de identificación, ya sea el documento o el número de reserva.

El almacenamiento de la información de los registros informatizados es más económica y ocupa menor espacio. Nuestros atiborrados archivos de historias clínicas en papel podrán ser reducidos substancialmente. Técnicamente pueden estar almacenados por décadas y debemos buscar un formato de almacenamiento que pueda ser entendido por el software que pueda estar disponible dentro de veinte o treinta años.

También será posible tener información por medio de la telemedicina de la evolución de los cuidados en los pacientes con atención domiciliaria y para esto también jugaran un rol fundamental las computadoras y los nuevos medios de transmisión de datos. Cuando trasladamos papeles estamos tratando con átomos. Las nuevas autopistas de información se ocupan del traslado a la velocidad de la luz de bits y carentes de peso.

La información en salud es una actividad intensiva y la información que es coleccionada en un registro médico computarizado es creada en distintos lugares a veces muy distantes entre sí, por lo cual las necesidades de comunicación son muy grandes. Para tomar una decisión en un diagnóstico o para un tratamiento es necesario que la información esté presentada a tiempo y en forma para que se facilite esa decisión.

La organización debe reunir y analizar los datos clínicos y administrativos para apoyar la asistencia al paciente, la toma de decisiones, la gestión, el análisis de las tendencias y realizar las comparaciones de su funcionamiento a lo largo del tiempo con sí misma y con otras organizaciones.

La organización  debe estar capacitada para reunir los siguientes datos e información: las transacciones farmacéuticas, según lo requerido por la ley y para controlar y responder de todos los medicamentos; la información acerca de los peligros y las prácticas de seguridad utilizadas para identificar los aspectos de la gestión de la seguridad que tiene que tratar la organización; informes de sustancias radiactivas, incluyendo la cantidad de la sustancia, la fecha de recepción, el método de recepción, la actividad, la identidad del receptor, la fecha de administración y el retiro de la misma; registros e informes requeridos por las autoridades; diagnósticos y procedimientos realizados; información demográfica del paciente; información financiera; medidas de la actuación de los procesos y resultados; resúmenes de las medidas de mejora de la actuación; información específica del médico; la capacidad de reunir información precisa y a tiempo para su uso en la planificación y en la toma de decisiones; los datos y la información para apoyar la investigación clínica.

Se pondrán en funcionamiento sistemas de codificación y recuperación para reunir la información de las historias clínicas referente a diagnósticos y procedimientos; la información demográfica del paciente; la información financiera; etc.

La información adicional de mejora en el funcionamiento incluye la información de la gestión del riesgo, el control de la infección y la gestión de la seguridad. La información acerca de los peligros y las prácticas de seguridad incluye: sumarios de las deficiencias, problemas, averías y errores de usuario en la gestión de la seguridad, la gestión de la seguridad vital, la gestión del equipo y la gestión de las instalaciones, así como cualquier informe relevante publicado acerca de peligros asociados con cualquiera de estas áreas; inspecciones documentadas, al menos semestralmente, de todas las áreas de la organización para identificar peligros en el entorno y prácticas poco seguras; informes e investigaciones de todos los incidentes que impliquen daños a la propiedad, enfermedad ocupacional o lesiones del paciente, del personal o de las visitas.

Debemos conservar en todo momento un registro control de los Servicios de Urgencia y de enfermos no internados que incluye como mínimo la siguiente información para cada individuo que requiere una consulta: la identificación, con el nombre, edad y sexo; la fecha, la hora y el medio de llegada; la naturaleza del motivo de consulta; las indicaciones; la hora de salida.

La información basada en el conocimiento, conocida a menudo como “bibliografía”, incluye la documentación de revistas, la información de referencia y datos de investigación. Puede encontrarse en formas diversas, incluyendo artículos, extractos o índices en formato impreso o electrónico; pueden ser también ediciones recientes de textos, revistas y otras fuentes profesionales y materiales de educación del paciente que cumplan con las necesidades individuales y de la organización. La información basada en el conocimiento debe ser autorizada y actualizada. Apoya la toma de las decisiones clínicas y de gestión, las actividades de mejora de la actuación, la educación del paciente y de la familia, la formación continua del personal, y la investigación. Este estándar regula la capacidad de la organización para aportar información basada en el conocimiento a aquellos que la necesiten. No se requiere que las organizaciones dispongan de una biblioteca o que aporten todo tipo de información en el mismo centro. Estos servicios pueden compartirse con otras organizaciones o servicios de la comunidad, siempre que la información que se necesite esté fácilmente disponible para el personal de la organización.

La información adecuada basada en el conocimiento se adquiere, reúne y transmite a los usuarios. La gestión de esta información consiste en sistemas, recursos y servicios para ayudar a los profesionales de la salud a adquirir y mantener el conocimiento y las capacidades que necesitan para asistir a los pacientes; apoyar las tomas de decisión clínicas y de gestión; apoyar la mejora en el funcionamiento de la organización; satisfacer las necesidades relacionadas con la investigación; educar al paciente y a las familias.

Los recursos basados en el conocimiento deben ser accesibles y estar a disposición de quien lo precise, incluyendo el personal clínico y administrativo, a los pacientes y las familias cuando sea convenientemente solicitado por el médico actuante.

Estos recursos aportan conocimientos científicos, clínicos y de gestión autorizados y actualizados. Para que sean accesibles, los recursos se deben encontrar en formatos apropiados. Por ejemplo, la documentación clínica y de gestión está disponible en papel o revistas electrónicas, libros, informes técnicos y medios audiovisuales; el material de educación del paciente estará disponible en forma de folletos, artículos, cartillas, material audiovisual y carteles. Los recursos pueden incluir también bases de datos producidas en el exterior y protocolos clínicos.

HACIA EL FUTURO

En definitiva se tiende hacia la posibilidad de contar con una Historia Clínica Electrónica y la posibilidad de contar con tarjetas inteligentes para el almacenamiento de información médica. La complementación de las redes de comunicación y la utilización de Internet nos acercan a situaciones insospechadas pocos años atrás. 

La Historia Clínica Electrónica estará orientada al problema y se podrá obtener desde cada estación de trabajo e incluye:

·       Listado de los diagnósticos médicos anteriores y actuales y de las alergias que el paciente presentó.

·         Nómina de los medicamentos que fueron indicados al paciente

·         Reportes de los análisis realizados y de los que están pendiente de resultados

Las órdenes son entradas directamente por los médicos que solicitan los estudios y los proveedores (del laboratorio) que realizan los estudios:

·         Las órdenes son comunicadas inmediatamente

·         El error por transcripciones es eliminado

·         Son sugeridas las opciones de las dosis de la medicación

·         Las órdenes son legibles

·         Es chequeada la interacción droga-droga y droga-alergia

Respaldo de decisiones:

·         Las desviaciones de lo normal son resaltadas

·         Las solicitudes de urgencia son enviadas en forma inmediata al Laboratorio para su realización

·         Los resultados de los análisis son mostrados más claramente y se visualizan las tendencias

·         Es reducido el tiempo de retorno de los resultados de los análisis

Posibilita la mejora continua de la calidad:

·         Los datos son coleccionados como un subproducto de la documentación de los cuidados

·         La efectividad de varios tratamientos puede ser evaluado

·         La adhesión a estándares puede ser monitoreada.

Hechos que mejoran la eficiencia y la calidad de los cuidados de los pacientes:

·    La lista de problemas de cada paciente recuerda cada uno de los diagnósticos efectuados al paciente que impactan sobre las decisiones de los cuidados. Las alergias son registradas una sola vez y siempre son recordadas.

· Cualquier punto de encuentro que ocurra en internación, emergencia o consulta ambulatoria es grabado en la misma Historia Clínica.

·         La Historia Clínica de cada paciente tiene el listado del plan de tratamiento existente y ayuda a las decisiones en las consultas ambulatorias.

Las órdenes de los cuidados son entradas y firmadas por los médicos responsables:

· Las órdenes de los médicos son entradas por medio de la selección de menúes numerados, tipeando abreviaciones o entrando un nombre parcialmente (con algunas letras seguidas de un guión)

· Un set de órdenes pueden ser definidas para un diagnóstico o para un evento. Por ejemplo para tromboflebitis, admisión a cirugía o pre-operatorio.

· Pueden ser requeridas respuestas a preguntas específicas para solicitar análisis o para interpretar resultados. Por ejemplo qué análisis debe ser realizado o sus indicaciones según una patología.

· Ordenes asociadas aseguran una apropiada preparación antes de solicitar turno para un análisis, evitando cancelaciones de turnos. Por ejemplo preparación intestinal (dieta de bajos residuos) previo a una enema de bario para Rx.

Las comunicaciones son automáticas e inmediatas:

· Las órdenes son inmediatamente enviadas a todos los departamentos afectados. Por ejemplo: a la dietista, a quien transporta al paciente, al equipo de medicación intravenosa, etc.

·         A cada empleado que utiliza el sistema clínico se le debe proveer de Correo Electrónico.

· Toda nueva orden para un paciente internado es enviado a la Jefa de Enfermería para su conocimiento. La Jefa de Enfermeras de turno firma por lo menos una vez cada hora las novedades.

Los errores y la pérdida de tiempo son reducidos:

· Las dosis usuales para cada medicación son mostradas en pantalla cuando son ordenadas reduciendo la medicación de dosis erróneas. Puede haber mensajes de uso restringido o de indicaciones específicas. Las alternativas menos costosas pueden ser sugeridas por el sistema.

· Las interacciones de drogas y de drogas - alergias y las duplicaciones terapéuticas son mostradas reduciendo las reacciones adversas de los medicamentos.

·         Los errores de transcripciones y los problemas de ilegibilidad son eliminados.

· La pérdida de comidas es mejorada dado que se notifica no enviar comidas a los pacientes que no pueden comer.

Las normas se hacen cumplir, dado que aparecen como recordatorios:

· El progreso de los pasos clínicos seguidos son controlados en su avance con los planes de cuidados sugeridos.

· Las normas o protocolos del tratamiento de las enfermedades pueden estar documentadas y ser presentadas a todos los usuarios.

· Normativas establecidas pueden ser generadas por el sistema y recordadas en distintos puntos de encuentro del paciente, por ejemplo:

-       si es invierno y el paciente es mayor de 70 años y no es alérgico al huevo entonces le recuerda al médico que le indique una vacuna contra la gripe.

-       si el paciente es anotado para cirugía a las 8.00 de la mañana y no está recibiendo antibióticos, entonces recuerda indicarle para administrar antibióticos a las 6.00 de la mañana.

· Recuerda los futuros análisis necesarios y el seguimiento de los cuidados efectuados puede ser entrado como texto libre.

Es disminuido el trabajo en papel

· Los resultados de los análisis son consultados en línea reduciendo las impresiones en papel de los reportes.

·         Las órdenes en línea reducen los formularios de solicitud pre impresos

· Las prescripciones de medicamentos con los datos del paciente son automáticamente generadas para la firma del médico.

Son resaltadas las desviaciones de lo normal

·         Los resultados anormales de Laboratorio son resaltados en video inverso con el rango normal para sexo y edad a su lado.

· Los resultados de los análisis solicitados en pacientes internados, en consultas en guardia o en consultorios externos son grabados en un único registro del paciente.

Las listas de trabajo son organizadas para cada usuario

· Las órdenes son organizadas en listas de trabajo para cada proveedor para todos los pacientes que tiene asignados. Las listas de trabajo de las enfermeras muestran los signos vitales, las medicaciones y los tratamientos efectuados para cada uno de los pacientes que tienen a su cargo.

· La lista de trabajo del hemoterapeuta muestra la sangre que debe ser dada a cada paciente organizada por órdenes de prioridades.

· Los distintos items son recordados en las listas de trabajo hasta que son efectuados para asegurarse que los mismos no sean olvidados.

La documentación está estandarizada

· Las preguntas importantes son desplegadas en el sistema y las respuestas típicas están previamente definidas para hacer un uso consistente de la terminología. Por ejemplo en la admisión de un paciente al definir el grado de conciencia del mismo el sistema ofrece las alternativas de: alerta, confuso, estuporoso, inconsciente y no reactivo.

·         Hallazgos anormales pueden ser enviados a los profesionales para ser revisados en la cola de espera de los mensajes.

·         Textos pre hechos pueden ser definidos como notas estándar, con lugares en blanco para ser llenados. Por ejemplo: Fue realizada una punción lumbar, con el paciente recostado sobre su lado _______________  se efectúo una inyección de  _____ cc de anestésico local ______________ que fue administrado en el sitio de la punción ....................

·         Las instrucciones del plan de cuidados pueden ser impresas y entregadas al paciente.

La codificación de las prácticas y la productividad pueden ser monitoreadas

· La codificación de los diagnósticos, de los procedimientos y lo producido por los profesionales mejora la calidad de los datos para la facturación, para el seguimiento de la producción y la evaluación del costo - efectividad.

·         Los diagnósticos efectuados por los médicos pueden ser comparados.

Permite el mejoramiento continuo de la calidad

·         Permite la auditoría orientada al problema y el seguimiento a través del tiempo.

· Distintos protocolos de tratamiento pueden ser comparados por efectividad y costo. Análisis, medicaciones y referencias pueden ser documentados con informes periódicos. ¿Si es realizada una cirugía de cadera para reducir el dolor y mejorar la independencia funcional del paciente, ocurre efectivamente que ese resultado post operatorio efectivamente demuestra que los resultados de la operación son los conseguidos?

Una base de datos para investigación es obtenida como un subproducto de la documentación clínica

Todos los diagnósticos, análisis, tratamientos, medicaciones y resultados obtenidos pueden ser guardados y ser obtenidos luego para interrogantes futuros.

Un estudio reciente sugiere que la tasa de sobrevida a cinco años de pacientes operadas de cáncer de mama fue diferente para aquellas mujeres que tuvieron su cirugía durante la primera mitad de su ciclo menstrual que las que la tuvieron en la segunda mitad. En el futuro, podremos simplemente consultar a la base de datos y extraer información de todas las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama y evaluar la sobrevida según la fecha de la operación y la fecha de su último período menstrual.

Historia Clínica orientada a problemas

Las ideas básicas de la programación orientada a objetos nacen a principios de los años 60 en la universidad de Noruega. Un equipo dirigido por el Dr. Nygaard se dedicaba a desarrollar sistemas informáticos para realizar simulaciones de sistemas físicos como simular el funcionamiento y obtener el rendimiento de un motor. La dificultad en la que se encontraban era doble. Por un lado los programas eran muy complejos y, por otro, forzosamente tenían que ser muy modificados. Este segundo punto era especialmente problemático, ya que la razón de ser de los programas era el cambio y no sólo se requerían varias repeticiones para obtener un producto con el rendimiento deseado, sino que muchas veces se querían obtener diversas alternativas viables cada una con sus ventajas e inconvenientes.

La solución que idearon fue diseñar el programa paralelamente al objeto físico. Es decir, si el objeto físico tenía cien componentes, el programa también tendría cien módulos, uno por cada pieza. Partiendo el programa de esta manera, había una total correspondencia entre el sistema físico y el sistema informático. Así, cada pieza física tenía su abstracción informática en un módulo. De la misma manera que los sistemas físicos se comunican enviándose señales, los módulos informáticos se comunicarían enviándose mensajes.

Este enfoque llevado a resolver el tema de la Historia Clínica resolvió los dos problemas planteados. Primeramente, ofrecía una forma natural de partir un programa muy complejo y, en segundo lugar, el mantenimiento pasaba a ser controlable.

El primer punto es obvio ya que, al partir el programa en unidades informáticas paralelas a las físicas, la descomposición es automática.

El segundo punto también se resuelve ya que, a cada repetición de simulación, el analista querrá cambiar o bien Historias Clínicas enteras o bien el comportamiento de alguna parte de la misma. En ambos casos la localización de los cambios está perfectamente clara y su alcance se reduce a un componente, siempre y cuando la interfaz del mismo no cambie.

Por ejemplo, si se estuviese simulando una Historia Clínica orientada a problemas infecciosos, puede que se quisiera modificar el módulo correspondiente a las enfermedades virósicas utilizado en la simulación anterior. Si el nuevo módulo tuviera la misma interfaz (mismos inputs y outputs) o se cambiase sólo su comportamiento interno, nada del sistema (fuera de este módulo) estaría afectado por el cambio.

Pero, poco a poco, fue obteniéndose otro beneficio muy importante, que es la razón principal por la que la industria informática se ha abocado a la orientación a objetos. Se trata de la reutilización. En el proceso de construcción de un programa se obtienen piezas para futuros programas. Avanzando algunas cifras, se puede indicar que los niveles de reutilización de software pasan del 5-15% en centros no orientados a objetos, a niveles por encima del 80%.

Principios

La programación orientada a objetos y por extensión la Historia Clínica orientada a problemas se basa en tres pilares básicos:

-          encapsulación y ocultación de la información

-          abstracción y clasificación

-          herencia y polimorfismo

La encapsulación significa agrupar en una sola entidad ('caja') datos y operaciones sobre esos datos. Evidentemente todo programa es una encapsulación, pero por encapsulación queremos decir algo mas preciso: en concreto, cada componente ha de tener nada más que los datos relacionados con un tema y su manipulación. Por ejemplo cualquier programa de Historia Clínica puede leer directamente un registro de medicación y modificar el 'stock' al mismo tiempo que imprime la factura y modifica el saldo del paciente. Tenemos tres actividades sobre tres entidades diferentes en un único componente ('el programa').

El concepto de ocultación de la información se refiere a que cada componente sabe lo mínimo posible de los otros y proporciona la mínima información posible sobre sí mismo. Por ejemplo, si en una aplicación se puede acceder al saldo de un paciente, es innecesario saber si el saldo está almacenado como un número entero o real, o si se ha de ejecutar una rutina para obtenerlo. Sólo debe preocupar como pedirle al paciente su saldo y no como está representado internamente.

El siguiente pilar es el de la abstracción y clasificación. Por abstracción entendemos que los módulos, a los que aplicamos la encapsulación y la ocultación citadas, sean representaciones abstractas de los conceptos que nos interesan. Es decir, si hacemos una aplicación para una Unidad Sanitaria, deberemos crear una entidad informática, que de momento podemos llamar módulo, para abstraer los hechos más característicos de los conceptos que estamos tratando: turnos, consultorios, profesionales, especialidades, etc. Hasta ahora, se habían considerado solamente los datos al diseñar la base e datos. Ahora deberemos hacerlo con todas las características de las entidades de nuestro modelo o dominio. Por ejemplo, si un paciente puede tener un descuento, deberemos asociar la rutina de cálculo al paciente y no a los programas aplicativos. Es decir, que el módulo 'paciente' estará descrito no sólo por unos datos (nombre, DNI, dirección, etc.) sino también por rutinas (cálculo del descuento, saldo, etc.).

Desde el momento en que se realizan las abstracciones de esa forma, se están clasificando las entidades del dominio en clases. Es decir, la clase 'paciente' (la definición de la clase paciente) describe no solamente un paciente concreto sino a todos los pacientes que cumplan unas características dadas. Podemos ver a 'paciente' como una cantidad de pacientes, donde cada paciente concreto será una 'instancia' (un objeto) de una clase paciente.

Además puede tenerse diferentes tipos de pacientes (niños, adolescentes, adultos, hombres, mujeres, embarazadas, etc.) que serán solo parcialmente diferentes. Es decir, todos tendrán nombre, DNI, dirección, etc.; pero la rutina de cálculo de descuento, por ejemplo, será diferente según el tipo de paciente y además, cada paciente tendrá una información adicional necesaria para calcular el descuento (un porcentaje, una tabla de descuentos, etc.) diferente según el tipo de paciente. Cuando esto sucede, se puede definir un paciente abstracto como lo que tienen en común todos los pacientes para definir posteriormente, en cada uno de los tipos de pacientes que se tienen, sólo aquello que le es particular. Es decir, la embarazada por ejemplo 'heredará' toda la descripción de paciente abstracto y le añadirá algunas de las características adicionales.

La herencia permite entonces describir entidades (clases) por diferencia entre ellas; por eso se dice que programar con orientación a problemas es programar para diferenciar. La utilidad de la herencia es múltiple. En primer lugar hay que analizar, diseñar, codificar y poner a punto menos, ya que en cuanto se tiene un concepto definido, jamás lo repetimos. Como mucho, si el concepto nuevo es muy parecido a uno anterior, se define el nuevo como la diferencia respecto al anterior. Si surge un error en la utilización de la nueva entidad, seguro que el error está en lo que se ha añadido porque lo que se ha heredado ya se había probado.

Hay diferentes tipos de herencia: los más importantes son simple y múltiple. Con esto se quiere decir que, al contrario de la herencia biológica donde siempre se hereda de dos padres, en la orientación a problemas se puede heredar de uno, dos o más padres. La definición de paciente adulto a partir de paciente es un ejemplo de herencia simple. Y se podría definir a una embarazada como una herencia (una subclase) de otras dos clases: adulto y mujer.

Queda como último concepto a tratar el polimorfismo. En el ejemplo anterior de los pacientes se podría forzar que toda subclase de paciente tuviera una operación ('servicio' o 'método') de cálculo-descuento, definiendo una operación diferida (o virtual) en la clase abstracta paciente. Es decir, que paciente pasa a ser una especie de plantilla de todos los pacientes donde hay algunas cosas definidas (nombre, DNI) y otras pendientes a definir en cada subclase (cálculo-descuento). En caso de que esto suceda, podríamos garantizar que todo paciente tendría una operación de 'calcular descuento' asociada, sea el tipo que sea de paciente. Si nos encontramos en esta situación estaremos en disposición de usar lo que se llama polimorfismo, que simplifica mucho los programas y los hace extensibles a nuevos tipos sin necesidad siquiera de recompilar.

Esta instrucción es única para todos los pacientes sean del tipo que sean. Por lo  tanto con un mismo mensaje y según sea el receptor, se ejecutan diferentes rutinas (diferentes formas para un mismo mensaje = polimorfismo). Además y mientras se continue cumpliendo que todo paciente tiene una operación asociada de cálculo - descuento, podremos crear nuevos tipos de pacientes sin necesidad ni de recompilar el programa de facturas.

El impacto de la Historia Clínica orientada a problemas

Como veremos, el impacto de la historia clínica orientada a problemas puede ser enorme, pero repasemos antes algunas razones.

Como hemos dicho, la primera y más importante razón es la reutilización. Hasta ahora sólo se podía obtener reutilización de dos formas: rutinas de bajo nivel (operar con datos) o subsistemas completos (la aplicación de cartera que enlaza con cualquier facturación). Esto limitaba fuertemente la reutilización, porque reaprovechar una aplicación quería decir aceptarla como era al 100%. Como mucho se podía intentar parametrizar una aplicación potencialmente reutilizable si se lograban prever futuros requerimientos al programa y se flexibilizaba su uso. El precio es complicar mucho más la Historia Clínica y dificultar su mantenimiento, sin eliminar del todo la necesidad de modificar el programa cuando los requerimientos de los usuarios no pueden conseguirse con la parametrización.

El paradigma (la forma de pensar y representar la realidad) de la Historia Clínica orientada a problemas es mucho mas potente que el estructurado y permite obtener más reusabilidad, por dos razones.

En primer lugar porque se puede tener reusabilidad por separado, tanto del análisis como del diseño y la programación; no estamos obligados a tomar un paquete entero: si sólo nos interesa el análisis, lo podemos reutilizar con un diseño diferente del que se había utilizado originalmente.

La segunda razón es la herencia. Si una aplicación tiene algunas partes que no se adecuan a nuestras necesidades, podemos modificarlos sin 'parchear' mediante la herencia. Es decir, la programación pasa a ser como el 'prêt-a-porter' en la industria textil. Podemos tener la mayor parte hecha industrialmente y adaptarla a cada usuario según sus necesidades.

La Historia Clínica orientada a problemas también es mucho mas fiable por diversas razones. En primer lugar por el desarrollo incremental y la programación por diferencia, al poder ir añadiendo funcionalidad vía herencia. El tamaño medio de una rutina en entornos orientados a objetos es de 4 o 5 líneas; y se ha de tener en cuenta que sólo se tienen rutinas, ya que no existe el concepto de programa principal. La utilización masiva de librerías de clases garantiza la fiabilidad, ya que los componentes sólo se añaden a la librería cuando se ha verificado la corrección de su funcionamiento.

NOTA: El autor sugiere continuar con la lectura de CONCEPT PROCESSING de Ricardo Low MD y profundizar en su lectura ya que es la continuación evolutiva a este material.

http://www.infor-med.com/

CONCEPT PROCESSING: WHAT IS IT?

Medicine is an art; no two doctors practice it the same way. A physician’s personal touch brings subtlety to the practice of medicine, and over the years every practitioner develops his or her own individual approach to this fascinating art.

In addition, each practitioner experiences a bell-shaped frequency distribution of cases. Some cases are amazingly rare, while a few might never be seen in a lifetime of clinical practice. Still others, however, may arise several times a day. Indeed, it is this very repetition and familiarity of clinical cases that makes medicine learnable in the first place.

A Concept Processor is a software engine that greatly enhances the documentation of a new patient encounter by instantly retrieving text from the most similar previous encounter for review, editing and reuse.

This process will result in one of three outcomes:

1. The new patient encounter may be identical to one previously “learned” by the program. Medical schools may argue that there are no two identical patients, and therefore no two identical cases. However, in the reality of daily practice, doctors often find themselves writing the same cases in the same way. This is true because repetition exists within the mind of the provider. In other words, each doctor tends to develop a particular set of words he or she uses to express the same concepts.

2. The new patient encounter may be different, but similar to one previously learned from another patient.

3. The new patient encounter is unique and different from any seen before.

No other possibilities exist; an encounter must fall within the bell-shaped curve of case types for any given provider.

Identical Encounters

If the encounter today is identical to one treated in the past, the text will be generated instantly. Not only is the charting generated immediately in the provider’s own words, but it is also accompanied by all the additional documentation required at the same time: printed or faxed prescriptions; instructions and patient handouts; procedures and operative reports; letters to referring providers; admitting orders to the hospital; laboratory orders; return visits and scheduling; even the routing slip for billing purposes. All of these documents can be faxed or printed along with the progress note…instantly!

The text produced has be to the doctor’s liking because it was the same doctor who wrote it, albeit for a previous patient with exactly the same condition as the current one.

Generating an entire note with all its corresponding documents in this manner is certainly faster than dictation or speech recognition, to say nothing about writing long hand.

 Ricardo Low MD

Figure. Bell-Shaped Curve.

CONCEPT PROCESSING: ¿QUÉ ES?

La medicina es un arte; No hay dos médicos que lo practiquen de la misma manera. El toque personal de un medico aporta sutileza a la práctica de la medicina y, a lo largo de los años, cada practicante desarrolla su propio enfoque individual hacia este fascinante arte.

Además, cada practicante experimenta una distribución de frecuencia de casos en forma de campana.

Algunos casos son sorprendentemente raros, mientras que otros quizás nunca se observen en toda una vida de investigación clínica. práctica. Otros, sin embargo, pueden surgir varias veces al día. De hecho, es así la repetición y familiaridad de los casos clínicos es lo que hace que la medicina sea fácil de aprender.

Curva en forma de campana

Un procesador de concepto es un motor de software que mejora enormemente la documentación de un nuevo encuentro con un paciente recuperando instantáneamente el texto del encuentro previo más similar para su revisión, edición y reutilización.

Este proceso dará como resultado uno de tres resultados:

1. El encuentro con el nuevo paciente puede ser idéntico a uno previamente “aprendido” por el programa. Las facultades de medicina pueden argumentar que no hay dos pacientes idénticos, y por lo tanto no hay dos casos idénticos. Sin embargo, en la realidad de la práctica diaria, los médicos suelen ver que se encuentran escribiendo los mismos casos de la misma manera. Esto es cierto porque la repetición existe dentro de la mente del proveedor. En otras palabras, cada médico tiende a desarrollar un conjunto particular de palabras que utiliza para expresar los mismos conceptos.

2. El encuentro con el nuevo paciente puede ser diferente, pero similar a uno aprendido previamente de otro paciente.

3. El encuentro con el nuevo paciente es único y diferente a cualquier otro visto antes.

No existen otras posibilidades; un encuentro debe caer dentro de la curva en forma de campana del caso tipos para cualquier proveedor determinado.

Encuentros idénticos

Si el encuentro de hoy es idéntico a uno tratado en el pasado, se generará el texto

instantáneamente. Los gráficos no sólo se generan inmediatamente con las propias palabras del proveedor, pero también va acompañado de toda la documentación adicional requerida al mismo tiempo: recetas impresas o enviadas por fax; instrucciones y folletos para pacientes; procedimientos e informes operativos; cartas a proveedores remitentes; órdenes de ingreso al hospital; laboratorio pedidos; revisitas y programación; incluso la hoja de ruta para fines de facturación. Todos estos documentos se pueden enviar por fax o imprimir junto con la nota de progreso... ¡al instante!

El texto producido ha sido del agrado del médico porque fue el mismo médico quien

lo escribió, aunque para un paciente anterior con exactamente la misma condición que el actual.

Generar una nota completa con todos sus documentos correspondientes de esta manera es ciertamente más rápido que el dictado o el reconocimiento de voz, por no hablar de la escritura a mano.