Cuidados Progresivos
1993
1993
UN CAMBIO EN LA CULTURA ORGANIZACIONAL:
EL HOSPITAL POR CUIDADOS PROGRESIVOS
Autores: Dres. Morici Pablo, Rodas Eduardo, Gallino Fernández Roberto y Tonietto Angel.
En las últimas décadas en América Latina y en especial en nuestro país, los hospitales han tenido que desarrollar sus actividades en un marco caracterizado por presupuestos cada vez más limitados; tecnologías de alto costo, no solo en el campo de la aparatología sino también en el de las drogas, con el consiguiente incremento de la necesidad de recursos financieros para una situación de limitación presupuestaria; esto se suma al incremento de la demanda de servicios en calidad y cantidad, por una mayor afluencia de la población al sector público, debido tanto a una deficiente atención de la seguridad social afectada por la crisis económica como a una mayor población sin ningún tipo de cobertura, pauperización de la clase media, mas difusión de los medios de comunicación sobre los avances científicos a que puede acceder la población; todo lo cual origina una mayor presión de la comunidad en obtener una adecuada atención hospitalaria con accesibilidad para todos.
Frente a este panorama en 1985 comenzamos a trabajar en dos ideas fuerzas: una tiene que ver con el aspecto social y comunitario del hospital con la implementación de una política de apertura extramural que llamamos desarrollo del “Hospital Externo”, creándose el Servicio de Medicina Preventiva e insertando en el Hospital la Residencia de Medicina General con actividades en el área programática, desarrollando programas de TBC, Hipertensión Arterial, Enfermedades de transmisión sexual y Sida, Control de Lactantes y Embarazadas, Control del Niño en edad escolar, Talleres de Educación para la Salud en instituciones de la zona, creación de la Red Interinstitucional con instituciones del área salud, educación y minoridad de los municipios de San Martín y Vicente López.
Se puso énfasis así en la Atención Primaria como estrategia para mejorar las condiciones de salud de la población; lográndose ajustar los mecanismos de referencia y contrarreferencia, de manera que el acceso de los pacientes atendidos en los Centros de Salud del área programática encuentre la menor cantidad de obstáculos posibles; por otra parte un mejor conocimiento de la realidad socioeconómica y cultural, como así también del perfil epidemiológico del área programática nos brinda la posibilidad de ajustar las acciones tendientes a satisfacer las necesidades de dicha población.
La otra idea fuerza tenía que ver con el “Hospital Interno” y al respecto pensamos que como instituciones comunitarias de atención de la salud era necesario enfrentar dos desafíos: aumentar el alcance, flexibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios ofrecidos por una parte, y optimizar la utilización de los recursos físicos y humanos que nos permitiera reducir costos y disponer racionalmente del escaso cuerpo de integrantes con adiestramiento profesional del área enfermería.
Para ello era necesario un cambio en la cultura organizacional que permitiera hacer frente a lo anteriormente expuesto. Es así que se decidió implementar un modelo de organización basado en principios sencillos, de fácil comprensión, pero que en nuestro país e inclusive en América Latina reconoce escasos antecedentes de aplicación concreta, nos estamos refiriendo al CUIDADO PROGRESIVO DE PACIENTES.
El Hospital Manuel Belgrano fue hasta 1985 un establecimiento orientado hacia la atención de pacientes agudos con una estructura y disposición tradicional con servicios, salas y unidades de internación poco conectadas entre sí, víctimas de su propio aislamiento y administradores de recursos propios que rara o escasa vez podían compartir.
A la clásica disposición vertical de agrupamiento por especialidad se le superpone una modalidad de organización horizontal que da homogeneidad a la atención de aquellos pacientes que presentan un similar grado de quebrantamiento de su salud o una similar necesidad de prestaciones, prácticas y cuidados.
Con este modelo, el Hospital fue dividido en tres sectores por intensidades de atención, Cuidados Intensivos, Cuidados Intermedios y Cuidados Mínimos.
Se buscó brindar al sistema de la máxima sencillez operativa como aporte al éxito de su implementación, de manera tal que para asignar cada paciente a un sector, se usaron criterios prácticos de fácil comprensión en lugar de normativas extensas y sobreelaboradas.
En Cuidados Intensivos el manejo práctico es el de una Sala de Terapia Intensiva polivalente, de estructura y funcionamiento convencionales.
Las áreas de Cuidados Intermedios y Mínimos en cambio registran como particularidad que sostienen la atención a partir de tres niveles de organización.
En el primer nivel se encarga de la atención diaria y directa de los pacientes un llamado "Equipo Médico de Cabecera" que esta constituido por un profesional de Clínica Médica, un Cirujano y un Médico Residente, con el agregado de un especialista para el caso que el paciente haya ingresado por indicación de tal especialidad.
Este equipo médico de cabecera, reemplaza al médico único de cada paciente, efectúa su admisión, actualiza su atención, solicita estudios, propone, dispone y aplica terapéuticas y realiza todos los registros convencionales y legales. (Historias Clínicas, Solicitudes de Estudios Complementarios).
En cada sector de Cuidados Intermedios y Mínimos las actividades son coordinadas por un Médico Clínico y un Cirujano, el segundo nivel, quienes tienen funciones y misiones similares a las de los Jefes de Sala habituales. Ellos son los encargados de disponer el ingreso y egreso de pacientes a su sector, organizar revistas o pases de sala, coordinar con otros niveles, autorizar y/o ejecutar determinadas terapéuticas, prácticas o procedimientos y son responsables por la eficiente atención en el área.
Asimismo está dispuesto un tercer nivel para asegurar una correcta supervisión y control de la operatoria global y su ajuste a las normas previstas.
Los Jefes de Servicio, Sala y Unidad en el sentido vertical antes expuesto no han perdido por esta implementación sus funciones ni la mayor parte de sus atribuciones habituales. Solamente no pueden disponer del uso inconsulto de recursos generales. Sus funciones centrales incluyen, la designación de los profesionales para cada nivel y sector, su programa de rotación, los planes de capacitación en servicio, las normas y procedimientos técnicos que se utilizan en el mismo y participan en las reuniones y modelos de decisiones que los involucren (Consejo Asesor, Comités, etc.)
Debemos mencionar que no incluimos en este modelo organizacional el Sector de Maternidad, por considerarse el embarazo, parto, y puerperio no complicado, como una situación fisiológica; cuando se hace necesario internar una embarazada, con una patología agregada y/o una complicación es derivada al sector de internación que indica la complejidad de la misma.
El Sector Neonatología cuenta con los tres niveles de complejidad, siendo el nuestro un efector de referencia en la Región Sanitaria V.
Pediatría cuenta con un Sector Especial por considerarse necesario separar la atención del niño de la del adulto, con la misma estructura organizacional.
En lo que respecta a urgencias, las mismas son asistidas por el Servicio de Emergencias que cuenta con un recurso físico adecuado, individualidad en la atención del niño y del adulto, boxes de atención tradicionales, camas de observación para decidir en horas la conducta terapéutica con un paciente; todos estos sectores dotados con tecnología de punta que permitan realizar una actividad asistencial óptima y en donde no falta la habitación de paro (Shock - Room), sector destinado a la estabilización de pacientes críticos. La Guardia debe estar preparada en su diseño para solucionar, además de la urgencia, el otro gran desafío a que pueden verse expuestos estos servicios que es la atención de víctimas en masa. Este recurso físico y tecnológico acompañado por un recurso humano preparado y en constante capacitación.
El cuidado de pacientes ambulatorios lo realiza el Sector de Consultorios Externos, para aquellos que requieran servicios de diagnóstico y tratamiento, prevención y rehabilitación; en forma programada, con consultorios matutinos y vespertinos. En este área se desarrolla una intensa actividad de promoción y educación para la salud, a través de la proyección de videos en los televisores ubicados en la sala de espera, estando dicha actividad a cargo de Medicina Preventiva.
Complementando nuestro modelo organizacional por Cuidados Progresivos de Pacientes y con el objeto de mejorar nuestra eficiencia operacional en 1995 implementamos el CUIDADO DOMICILIARIO, para aquellos que no requieren controles periódicos de enfermería o asistencia médica sino discontinuos, siendo sus necesidades diarias de alimentación e higiene.
Esta modalidad de atención permite una más rápida reinserción del paciente con su medio; agiliza el giro cama, aumentando la oferta de servicios con los mismos recursos en materia de internación; y optimiza la relación costo - beneficio.
EL CUIDADO PROGRESIVO DE PACIENTES
a) Aumenta la accesibilidad al sistema al terminar con los feudos personales de los jefes de servicio y pone los recursos a disposición del paciente.
b) Hace más flexible la utilización de los recursos, adaptándolos en forma rápida y eficaz a las cambiantes necesidades que se puedan plantear en la comunidad; que es la destinataria última de nuestros esfuerzos, es la que demanda pero también aporta los recursos.
c) En caso de catástrofes o desastres que alteran la capacidad natural de respuesta de un efector, resulta mucho más sencillo la adaptación del hospital a la emergencia por contar ya con sectores predeterminados, personal y equipamiento adecuado para atender las distintas complejidades, siendo solo necesario habilitar un sector para pacientes graves no recuperables.
d) El trabajo en equipo y una mayor atención en la confección y uso de la historia clínica, con actualizaciones y supervisión diaria, redunda en un aumento de la calidad de atención.
e) En lo referente a enfermería, resulta conocido el déficit de personal con adiestramiento profesional lográndose con este modelo un aprovechamiento más racional e intensivo del mismo, ya que con poco personal bien entrenado se puede atender un importante sector de cuidados mínimos, mientras se destina el resto de personal al cuidado de pacientes que más lo necesitan; es decir se regula la energía asistencial en relación a los requerimientos de atención.
f) El paciente es visto como un todo bio, psico, social, reconoce a un equipo médico de cabecera, lo que hace que se sienta más seguro.
g) Se favorece el uso adecuado de la tecnología, conveniente, necesaria y suficiente a través de una apropiada redistribución interna.
h) El hospital aumenta su comunicación con la comunidad, con la cual se interrelaciona mejor a través de un mecanismo de retro-alimentación y en especial por la extensión de sus servicios hacia los centros periféricos, con una política de puertas abiertas que promueve y facilita la participación comunitaria.
Gran parte de estas ventajas no comprobadas tienen como contrapeso desventajas que a veces se han defendido con tanto énfasis como aquellas.
Así algunos médicos, consideran a la extensión del hospital como una intromisión en su práctica privada considerándola una competencia desleal. Los denominados "feudos" de algunos jefes o determinados personajes constituyen una de las principales resistencias a vencer; por existir una natural resistencia al cambio por temor a perder poder o representación o porque entran en juego fluctuaciones de ocupación adicionales.
Creemos que los tiempos que corren exigen seguir avanzando aun más y probar otras herramientas en el campo de la organización y modelo de gestión del sistema: la descentralización, regionalización, formación de redes de servicio, autogestión, gerenciamiento, flexibilización de la política de personal, facturación, informatización, evaluación adecuada de los avances tecnológicos, distinción entre atención sanitaria y social; en definitiva estrategias de atención.
La insatisfacción manifiesta de los usuarios, de los trabajadores del sistema de salud y de las autoridades sanitarias sugiere la toma de decisiones, sin demoras, para modificar el modelo y el Cuidado Progresivo de Pacientes es una herramienta a tener en cuenta y que en nuestra experiencia ha sido altamente beneficiosa.