ประกันสังคม

โครงสร้าง พรบ.ประกันสังคม

สถานที่ตั้งสำนักงานประกันสังคม

พระราชบัญญัติประกันสังคม (พรบ.ประกันสังคม)

สรุปสาระสำคัญ

ที่มา หลักการ

พระราชบัญญัติประกันสังคม ได้มีประกาศใช้ พ.ศ. 2497 ต่อมาได้แก้ไข พ.ศ.2533 หลักการของ พรบ. ประกันสังคมนี้ คือสร้างหลักประกันให้แก่ลูกจ้างและบุคคลอื่นโดยจัดตั้งกองทุนประกันสังคมขึ้น เพื่อให้การสงเคราะห์แก่ลูกจ้างและบุคคลอื่นซึ่งประสบอันตราย เจ็บป่วย ทุพพลภาพหรือตาย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน รวมทั้งกรณีคลอดบุตร กรณีสงเคราะห์บุตร กรณีชราภาพ และสำหรับกรณีว่างงานซึ่งให้หลักประกันเฉพาะลูกจ้าง

ใครบ้างอยู่ในระบบประกันสังคม

1.  นายจ้าง ที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป นายจ้างนั้นหมายความรวมถึงผู้ประกอบกิจการที่ได้ว่าจ้างโดยวิธีเหมาค่าแรง หรือมอบหมายให้ผู้อื่นเป็นผู้จัดหาลูกจ้างมาทำงาน ตามมาตรา ๓๕
   

2. ลูกจ้างของนายจ้าง ซึ่งจะอยู่ภายใต้ มาตรา 33
   

3. ลูกจ้างที่สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้างตามมาตรา 33 ต้องการอยู่ในระบบประกันสังคมต่อไป ทั้งนี้มีเงื่อนว่า ต้องส่งเงินสมทบแล้วไม่ต่ำกว่า 12 เดือน และยื่นขออยู่ในระบบประกันสังคม ภายใน 6 เดือน
   

4. ผู้ที่มีอาชีพอิสระ ต้องการเป็นผู้ประกันตน ตามมาตรา 40
   
   

หน้าที่ของผู้ประกันตน

นายจ้าง

1. ยื่นแบบรายการแสดงรายชื่อผู้ประกันตน อัตราค่าจ้าง และข้อความอื่นตามแบบที่เลขาธิการกำหนดต่อสำนักงานประกันสังคมภายใน ๓๐ วันนับแต่วันที่ลูกจ้างนั้นเป็นผู้ประกันตน (มาตรา ๓๔)
   

2. กรณีที่มีลูกจ้างเพิ่ม หรือลาออก ต้องแจ้งต่อสำนักงานประกันสังคม ภายใน 15 วันของเดือนถัดไปจากเดือนที่มีการเปลี่ยนแปลง หากไม่ยื่น หรือยื่นข้อมูลอันเป็นเท็จ จะมีบทกำหนดโทษ จำ หรือ ปรับ ดูหัวข้อบทกำหนดโทษ
   

หน้าที่การนำส่งเงินสมทบ

1.  นายจ้างมีหน้าที่หักและนำส่งเงินสมทบส่วนของนายจ้างและลูกจ้างตามมาตรา 33 ปัจจุบัน 2566อัตราเงินสมทบ ฝ่ายละ 5% ของฐานเงินเดือน ไม่เกิน 15,000 บาท ยื่นแบบและนำส่งภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป 

2. ผู้ประกันตน ตามมาตรา 39 และ 40 นำส่งเงินสมทบ ตามวิธีและอัตราที่กำหนด
   
   

เงินสมทบ

เงินสมทบคืออะไร

เงินสมทบ คือ เงินที่นายจ้าง ลูกจ้าง จะต้องนำส่งเข้ากองทุนประกันสังคมทุกเดือน โดยคำนวณจากค่าจ้างที่ลูกจ้างได้รับ ซึ่งกำหนดจากฐานค่าจ้างที่ไม่ตํ่ากว่าเดือนละ 1,650 บาท และสูงสุดไม่เกินเดือนละ15,000 บาท โดยรัฐบาลจะออกเงินสมทบเข้ากองทุนด้วยส่วนหนึ่ง

อัตราเงินสมทบ วิธีการหักเงินสมทบ (อัตราปัจจุบัน พ.ศ.2533)

ลูกจ้าง นายจ้าง และรัฐบาล โดยลูกจ้างจะถูกนายจ้างหักในอัตราร้อยละ 5 ของค่าจ้าง นายจ้างก็จะร่วมจ่ายเงินสมทบเท่าจำนวนที่รับจากลูกจ้าง คือ อัตราร้อยละ 5 และรัฐบาลร่วมจ่ายสมทบในอัตราร้อยละ 2.75

ประโยชน์ทดแทน ภายใต้ พรบ.ประกันสังคม

ผู้ประกันตนหรือบุคคลผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนจากกองทุน ดังต่อไปนี้ (มาตรา ๕๔)

๑. ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

๒. ประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร

๓. ประโยชน์ทดแทนในกรณีทุพพลภาพ

๔. ประโยชน์ทดแทนในกรณีตาย

๕. ประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตร

๖. ประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ

๗. ประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงาน ยกเว้นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙

๑. ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ ลูกจ้างมาตรา 33

• จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ (คุ้มครองต่อ 6 เดือน เมื่อความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง)

ประโยชน์ทดแทนทที่ได้รับ

• มีสิทธิรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลทสำนักงานกำหนดสิทธิฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตั้งแต่เริ่มต้นจนสิ้นสุดการรักษา
  

• กรณีที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลกำหนดสิทธิได้ เนื่องจากผู้ประกันตนประสบอันตราย/เจ็บป่วยฉุกเฉิน มีความจำเป็นต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลอื่นและได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สามารถนามาเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมได้ตามอัตราประกาศกำหนด
  

• กรณีที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลกาหนดสิทธิได้ เนื่องจากผู้ประกันตนประสบอันตรายเจ็บป่วยฉุกเฉิน วิกฤต สามารถเข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนอื่นโดยไม่ต้องสำรองจ่าย 

•  ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เบิกได้ตามรายการและอัตราตามประกาศกำหนด  

• เงินทดแทนการขาดรายได้ ร้อยละ 50 ของค่าจ้างที่นำส่งเงินสมทบโดยเฉลี่ย ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีหนึ่งไม่เกิน 180 วัน เว้นแต่การเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะไดรับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
  

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ มาตรา 40

- จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 4 เดือน ก่อนเดือนที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

ประโยชน์ทดแทนที่ได้รับ มาตรา 40

ทางเลือกที่ 1 และ 2

(1) เงินทดแทนการขาดรายได้วันละ 300 บาท ไม่เกิน 30 วัน ต่อปี กรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลประเภทผู้ป่วยในตั่งแต่ 1 วันขึ้นไป

(2) เงินทดแทนการขาดรายได้วันละ 200 บาท ไม่เกิน 30 วัน ต่อปี กรณีแพทย์ของสถานพยาบาลของรัฐหรือสถานพยาบาลประเภทที่รับผู้ป่วยในไว้ค้างคืนตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลมีความเห็นให้หยุดพักเพื่อการรักษาพยาบาลตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป

(3) เงินทดแทนการขาดรายได้ ครั้งละ 50 บาท ไม่เกิน 3 ครั้ง ต่อปี กรณีไม่ไดัพักรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลและไม่มีความเห็นแพทย์ให้หยุดพักเพื่อการรักษาพยาบาลตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป

** ประโยชน์ทดแทนที่ได้รับตาม (1) และ (2) รวมกันไม่เกิน 30 วัน ต่อปี

ทางเลือกที่ 3

(1) เงินทดแทนการขาดรายได้วันละ 300 บาท ไม่เกิน 90 วัน ต่อปี กรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลประเภท

ผู้ป่วยในตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป

(2) เงินทดแทนการขาดรายได้วันละ 200 บาท ไม่เกิน 90 วัน ต่อปี กรณีแพทย์ของสถานพยาบาลของรัฐหรือสถานพยาบาลประเภทที่รับผูป่วยในไว้ค้างคืนตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลมีความเห็นให้หยุดพักเพื่อการรักษาพยาบาลตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป

***ประโยชน์ทดแทนที่ได้รับตาม (1) และ (2) รวมกันไม่เกิน 90 วัน ต่อปี

1.1 ประโยชน์ทดแทนในกรณี กรณีทันตกรรม

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

• จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ (คุ้มครองต่อ 6 เดือน เมื่อความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง)

สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ

• กรณีทันตกรรม  เฉพาะถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ไดัรับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย แต่ไม่เกิน 900 บาท/ปี
  

• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน 1-5 ซี่ ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,300 บาท มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท
  

• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้้งปาก ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,400  บาท ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท

** กรณีใชสิทธิใส่ฟันเทียมแล้วสามารถเบิกฟันเทียมชุดใหม่ได้อีกเมื่อพ้นระยะเวลา 5 ปี

๒. ประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร

เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

• จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 5 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ (คุ้มครองต่อ 6 เดือน เมื่อความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง)

สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ

1. ผู้ประกันตนชาย ค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 15,000 บาท/ครั้ง (ตั้งแต่ 1 มกราคม 2564) ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

2. ผู้ประกันตนหญิง ค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 15,000 บาท/ครั้ง (ตั้งแต่ 1 มกราคม 2564) ไม่จำกัดจานวนครั้ง และเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรร้อยละ 50 ของค่าจ้างที่นำาส่งเงินสมทบโดยเฉี่ลย เป็นเวลา 90 วัน ไม่เกิน 2 ครั้ง

3. ค่าฝากครรภ์ รวมทั้งหมด 1,500 บาท (ตั้งแต่ 1 มกราคม 2564) ตามเงื่อนไขกำหนด

*** กรณีเป็นผูัประกันตนทั้งคู่ สามารถขอใชสิทธิไดเ้พียงฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แนะนำให้ใช้สิทธิผู้ประกันตนหญิง เนื่องจาก จะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรด้วย