２　医療の拡大

古橋 忠晃 (名古屋大学)

２．医療の拡大

（１）精神医療における一般的な定義

「ごみ屋敷」に対して、国家権力が行使される場合に、その劣悪とされる居住環境を成り立たせている人間を医療の対象とする根拠としてその当の人間が何らかの「病気」かどうかということが重要な観点となる。大阪市では「住居における物品等の堆積による不良な状態の適正化に関する条例」が平成26年3月1日に制定されたが、その制定に携わった委員会やさらには事例の対処を検討する対策会議には精神科医の参加が求められている。そこには、「ごみ屋敷」を成り立たせている人間が「病気」かどうか、つまり、医療が必要とされる人間かどうかの判断の要請が含意されていると言えるだろう。

精神医療における「ごみ屋敷」の定義や基準というものは存在しない。精神医療において定義が存在するのはあくまで人間の被っている「病気」に限られるからである。しかし、「ごみ屋敷」と「病気」とは全く無関係というわけではない。それは、「ごみ屋敷」に関わる（「ごみ屋敷」の基盤に存在する）人間の「病気」というものがあり得るからである。もちろん、例えば、統合失調症の欠陥状態が進行して、感情鈍麻、自発性や接触性の欠如、無為、無感情などが生じ、自宅に閉居するようになるか、あるいは、うつ病を発症し心的エネルギーが低下して、自宅が片づけられなくなり、結果として自宅が「ごみ屋敷」になることは十分ありうることである。しかし、これらは医療的モデルに即して言えば、二次的な「ごみ屋敷」である。この場合は、「ごみ屋敷」であるかどうかという事実とは独立して（むしろこの場合「ごみ屋敷」は本人の「病気」の存在の発見のきっかけになることがある）、基盤にある「病気」に対して医療の必要性があることには異論が生じないだろう。

それでは一次性の、つまり、基盤に何らかの「病気」の存在を持たない状態、さらにいえば「ごみ屋敷」を形成しさらに形成したものを維持してしまう人間の行為自体に相当する「病気」しか存在しない状態とはどのようなものが考えられるのだろうか。

2013年にアメリカ精神医学会のDSM-5^２）に登場した現在の診断基準（表１）では、「溜め込み障害(hoarding disorder)」が「ごみ屋敷」を形成しさらに形成したものを維持してしまう人間の行為自体に相当する「病気」である。「溜め込み障害」に相当する「疾患」は、以前のDSM-IVまでは、むしろ強迫性障害の下位項目の位置づけであったが、DSM-5では強迫性障害の関連する「疾患」として（強迫性障害とは表１のようにオーバーラップする）位置づけられることになった。DSM-5の「溜め込み障害」の定義では、「実際の価値とは関係なく、所有物を捨てること、または手放すことが持続的に困難」な症状を呈することであるとされている。

表１：溜め込み障害（Hoarding Disorder）の診断基準(DSM-5)（アメリカ精神医学会）

300.3

こうして定義された溜め込み障害（Hoarding Disorder）の疫学調査によれば、発症年齢は意外に若く、11歳から15歳とされており、20歳代半ばには個々の日常生活機能に支障が生じ、30代半ばには臨床的にも有意な障害が生じるという。これは、ごみ屋敷を作っている高齢者に対して一般的に抱かれる傾向にあるイメージとは異なる。反対に、ごみ屋敷、つまり、「物品等の堆積によりごきぶり、はえその他の害虫、ねずみ若しくは悪臭が発生すること又は火災発生のおそれがあること等のため、当該物品等が堆積している場所の周辺の生活環境が著しく損なわれている『不良な状態』」を形成している高齢者（堆積者）は溜め込み障害（Hoarding Disorder）にほぼあてはまっている。つまり、溜め込み障害とごみ屋敷を形成している堆積者との関係は、強迫性障害の一部(12%, N=343)に溜め込み症状を有する人がいたという報告^６）を考慮すると、以下のような関係になると思われる。

表２：溜め込み障害、強迫性障害とごみ屋敷を形成している堆積者との関係

さて、「ごみ屋敷」を形成しさらに形成したものを維持してしまう人間の行為自体に対してすぐに医療の病気モデルをあてはめることから一旦離れて考えて、筆者の考えるところの、ごみ屋敷を形成している高齢者の心的特徴を以下のように挙げることができる。

１）「集める（集まる）もの」は、自然物というよりは、人間の行為の痕跡が刻まれているもの（使われたもの、食べられたもの、飼われていたもの、読まれていたもの、など）が多いのではないか。「ごみなのになぜ集めるのか」と言われる傾向にあるが、「ゴミだからこそ集める」のではないか。

２）「堆積主体が現状に無関心」と記述されるが、「集める（集まる）もの」に関心を持っている同時に、「そういう現状には無関心（こちらのほうばかりが強調される）」という二重性を持っているというほうが正確ではないか。

３）「堆積主体が話し合いに応じない」と頑固さや怒りっぽさなどの特徴を読み取る傾向にあるが、「片付けなさい」という説得に応じず形式的な説得に対して怒りっぽくなるのであって、「集める（集まる）もの」についての対話は応じるのではないか。

問題はこうした特徴を持つ高齢者が、いかにして、また、なぜ、精神医療の対象になりつつあるのかを考えることであると思われる。

（２）精神医療の拡大と「ごみ屋敷」

表２において、いかにして、また、なぜ、精神医療の対象になりつつあるのかという問題はどのようになっているのだろうか。

現時点では、この堆積者にこそ、精神医療の内（精神医療の「対象」となる）と外（精神医療の「対象」とならない）を分ける境界線が存在すると思われる。強迫性障害も溜め込み障害も、医療の内側にあるのは、そこに社会的あるいは個人的苦痛が存在するからである。堆積者は、同じ論理、つまり、そこに社会的苦痛が存在するという論理で医療化の拡大と共に取り込まれていると言える。ここでの社会的苦痛には、本人の苦痛よりも、むしろ、条例中の言葉に即して言えば、「周辺の生活環境が著しく損なわれている」ということに起因する周辺住民の苦痛が含意されていると言える。近年では、個人の苦痛だけではなく、社会的ニーズを考慮した新たな心的苦痛（生活環境が損なわれて近隣の住民に与える苦痛も含意されている）が精神医療化の基盤になり得ることについて古橋^３）は述べている。

もちろん、「周辺の生活環境が著しく損なわれている」状態が既存の精神疾患（うつ病や統合失調症、認知症など）に基づくものであれば、堆積者の治療をするべきだという論理がそこに生じるが、そのような既存の精神疾患が存在しないがために、精神医療の境界を外側に拡大する（表２の黄色い矢印）必要が生じたのである。

こうした医療の拡大を促した要因の一つには、21世紀になり、ネオリベラリズムの中の医療政策やその政策に従う臨床において、精神衛生を含めて自己管理できる自己（セルフ）が前提とされた時代であることが大きいのではないだろうか。「セルフネグレクト」（表３，表４）もこの精神の中で自己管理との関係で出現してきた（「片付け能力の欠損」「自己管理能力の欠損」「セルフケアの欠損」）概念であると考えられる。ここで立てられるべき問いは、上述した１）～３）の心的特徴を考慮すると、本当に「片付け能力の欠損」「自己管理能力の欠損」「セルフケアの欠損」が堆積者の本質であると言えるのかという問いであると思われる。

（３）海外の「ごみ屋敷」と日本の「ごみ屋敷」

「ごみ屋敷」に相当する概念は、上述した現代の医療モデルに直接つながるような自己（セルフ）の内在する能力の欠損に焦点を合わせた形か、あるいは堆積者の主体的な側面（上述した１）～３）の心的特徴）に焦点を合わせた形かで、言語文化ごとにそれぞれの違いを見せる。国ごとにその違いを描出してみよう。

・フランスの「ディオゲネス症候群(syndrome de Diogène)」

ディオゲネス症候群は、1975年にアメリカで老年科医のClark, ANとMankikar, GDら^１）によって名付けられたある種の医学的現象である。しかも、ディオゲネス症候群として記述された最初の症例は、ニューヨークのHomer Collyer(1881-1947)とLangley Collyer(1885-1947)の兄弟達である。その後、この概念はアメリカでそれほど使用されなくなった。Clark, ANとMankikar, GDらによると、ディオゲネス症候群は、老年期の現象で、孤独で不潔で非衛生的な生活をして、自己の身体の状態に無頓着であり、自ら進んで孤独な生活をして、外的援助を拒み、無意味で奇妙な収集癖を持つとされた。だが、興味深いことに、彼らのうち半数近くには、明らかな精神障害が認められなかった。しかも、この症候群にあてはまった人（30名）の多くは、外見的な印象とは裏腹に知的にはむしろ高く（I.Q.の平均は115）、かつては社会的にも成功し、家族背景に何も問題なかった人たちであったという。彼らの性格は、外的援助を差し出しに訪れた人々に対して高慢で疑い深く感情的に変化しやすく攻撃的であった。しかし、常に攻撃的というわけではなく、人格テストでも通常の状態において大きな人格のゆがみが出るほどではなかった。

21世紀になり、ディオゲネス症候群という概念がフランスの精神分析家や精神科医らによって再発見された。専門家たちは、彼らの「自分のことは自分で決めているから放っておいて欲しい」という態度から、本人の精神的なあり方の中に何らかの自律的な傾向を、さらに、自宅の外から物を収集し（あるいは物を捨てずに）自宅の中にためこむ行動に自給自足的な傾向を読み取った。そこに、ある種の主体性を孕んだ生を見ていると言える。

「症候群」とは、そもそも、ある病的状態の場合に同時に起る一群の症状を示していた。これらの症状は、いずれも必ず起るとも限らない。つまり、症候群とは、元来、同一の根本原因から発するものとして一つの方向を示すものであったが、現在は、ある種の社会現象のまとまりとして病的な状態とみなされる主体（人々）の集団を指すことが多い。1970年代に前者の意味でアメリカで出現した概念が、21世紀になり後者の意味でフランスに再出現したと言える。

・ドイツの「乱雑症候群(Messie-Syndrom)」

2006年のドイツの作家Evelyn Grillの小説「Der Sammler（コレクター）」（Salzburg 2006.）をモチーフにして、病理的現象を記述するためにドイツの医療において使用されるようになっている概念。

・アメリカの「溜め込み障害（Hoarding Disorder）」

1970年代に出現したディオゲネス症候群という概念が20年ほど沈黙し続け、20世紀後半になり一旦は強迫性障害の下位項目として位置づけられていたが、2013年になり「溜め込み障害（Hoarding Disorder）」として独立した診断カテゴリーとなった（２－１の議論を参照）。

・日本の「ごみ屋敷」

1995年の根本敬のエッセイ「人生解毒波止場」^５）に初めて「ごみ屋敷」に近い概念が登場したとき、「ゴミの城」と呼ばれていた。

「高級住宅街の中に木造モルタル二階建のアパート。その全室に大量のゴミ（生ゴミも含む）を突っ込み、空間という空間を埋め尽くした状態をイメージしてほしい。玄関先には車二台が駐車可能のスペースもあるが、そこにも豪雪に見舞われた北国の積雪の如く五メートルほどに積もったゴミの山。よく見ると真ン中が割れて、獣道のような道ができている。だが、そこから建物の中へ出入りしているのは犬でも猫でも狸でもなく、一人の老婆なのであった。

老婆は二十年前からこの地に住まい、夫に先立たれ、一人息子も家を出た後、四年前よりゴミの収集（「ゴミの日」に出された近所のゴミを総て持って来る）を始め、今日に至るという。

主食は生ゴミ。

我々（根本＋編集部・町山）が取材に行ったときも、老婆はゴミ袋の中に割り箸を突っ込み生ゴミをムシャムシャ、モグモグ美味そうに喰っている最中であった。」（p.51-52）

ごみ屋敷という概念は、このエッセイが書かれた頃から、マスメディアの間で流通するようになった。しかし、マスメディアの「まなざし」よりも前に、近隣からの「まなざし」が先行していたのかもしれない。実際に上記の引用の後、近所の人へのインタビューがあり、こうした高齢者を「迷惑な存在」とみなす発言が登場するからである。

2010年頃から日本の精神医療の中に「溜め込み障害」の概念が入ってきたが、「溜め込み障害」という医療概念よりも前に「ごみ屋敷」というあるまとまりを持ったイメージが先行していたことになる。そして、「溜め込み障害」の概念とほぼ同時に、2011年に、アメリカのMD. Pavlouのセルフネグレクト（表３，表４）という概念が、日本の「ごみ屋敷」の問題を扱う概念として、高齢者の看護の領域へと導入された^４）。

このように概観してみると、そもそも海外の「ごみ屋敷」に相当する概念は、日本のように「建物」を指す概念ではないことがわかる。さらに、「ごみ屋敷」関連で海外の行政や医療関係が提供している画像としては、海外のものは建物の内部を映した画像が多いが、日本のものは家の全体像を見ることができるような視点から映した画像が多い。日本では近隣からのまなざしが「ごみ屋敷」のイメージを形成している可能性を示唆しているのだろう。このイメージにもし仮に高齢者や「役に立たないもの」を排除する社会構造が存在しているとしたら、医療はその構造の力に手を貸すのに慎重になるべきであると思われる。それは、自己管理能力の欠損のみに焦点を合わせるようなネオリベラリズム的な医療に偏ることで、１）～３）のような堆積者の主体的な側面があえて無視されるからである。だからといってこうした堆積者に医療が関わるべきではないと主張したいのではない、堆積者の主体的な側面を考慮した上で「安易な医療化はするべきではない」という態度での関わり方を医療は模索するべきであると思われるのである。

表３：セルフネグレクトの特徴（岸 2012）

表４：セルフネグレクトの要因（岸 2012）

参考文献

１）Clark, AN: Mankikar, GD; Gray, I (1975). "Diogenes syndrome A clinical study of gross neglect in old age". Lancet 1 (7903): 366–368. doi:10.1016/S0140-6736(75)91280-5. PMID 46514.

２）DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引（監訳：高橋 三郎／大野 裕）医学書院 2014

３）古橋忠晃 臨床実践と理論生成の今－「ひきこもり」の臨床実践と、理論生成を通して－ こころと文化 15(2); 157-162, 2016.

４）岸恵美子 ルポ ゴミ屋敷に棲む人々 幻冬舎新書 2012

５）根本敬；人生解毒波止場 幻冬舎文庫2010（洋泉社1995）

６）Matsunaga H1, Hayashida K, Kiriike N, Maebayashi K, Stein DJ. The clinical utility of symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder.

Psychiatry Res. 2010 Nov 30;180(1):25-9.

掲載日：2016年10月31日