Salud Pública

14.1. Introducción y Reflexión Inicial sobre el Quehacer en Salud Pública

El estudio de los sistemas de salud conlleva necesariamente una reflexión profunda sobre el campo de la salud pública, su definición y su aplicación práctica. En el contexto colombiano, esta reflexión es fundamental para orientar la acción colectiva hacia el mejoramiento de la salud poblacional. Como punto de partida, es pertinente retomar la perspectiva del salubrista Héctor Abad Gómez, quien enfatizó que la misión de la salud pública no se limita a aceptar las condiciones existentes, sino a trabajar incansablemente para hacer posible una población sana, incluso en escenarios complejos (Abad Gómez, 1994).

La discusión sobre el "qué hacer" de la salud pública en Colombia revela una diversidad de perspectivas entre los profesionales en formación. Algunos participantes, destacan la promoción de la salud como bandera principal, requiriendo un diálogo interdisciplinario y una consideración del contexto social. Otros, subrayan el enfoque colectivo para mejorar la salud de las poblaciones, aunque reconocen la complejidad de separar las acciones individuales (ej., vacunación, detección temprana de cáncer) de su impacto poblacional. Esta tensión entre lo individual y lo colectivo es un rasgo característico del campo (Restrepo, 2001).

La salud pública debe proteger y fomentar la vida y el bienestar, no solo tratar enfermedades. No obstante, esta aspiración choca con limitaciones operativas, ya que muchos determinantes clave del bienestar (ingreso, empleo, agua potable) trascienden el mandato directo del sector salud. Esto plantea el desafío central de la intersectorialidad: ¿cómo puede la salud pública incidir efectivamente en políticas de otros sectores? La salud pública puede y debe generar evidencia para informar políticas urbanas, laborales o ambientales, abogando por el enfoque de "salud en todas las políticas" (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014).

Las acciones deben basarse en evidencia y tener capacidad de anticipación, mientras que Juan Miguel argumenta que los salubristas deben involucrarse más en los círculos políticos donde se toman las decisiones, superando la brecha entre la evidencia académica y la acción política. En síntesis, el quehacer de la salud pública emerge como una práctica compleja que combina acción técnica basada en evidencia, promoción de la equidad, trabajo intersectorial y una ineludible dimensión política.

14.2. Definiciones de Salud y Bienestar

Para delimitar el ámbito de la salud pública, es preciso definir su objeto central: la salud. Históricamente, ha predominado una definición negativa centrada en la ausencia de enfermedad. Sin embargo, la OMS propuso en 1948 una definición positiva e integral: "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades" (OMS, 1948). Aunque revolucionaria por su enfoque holístico, esta definición ha sido criticada por su carácter utópico ("completo bienestar") y de difícil medición.

Posteriormente, se han propuesto definiciones alternativas que enfatizan la adaptación y la autonomía. Por ejemplo, la salud como un recurso para la vida diaria (OMS, 1986) o como la capacidad de adaptarse y autogestionarse frente a desafíos físicos, mentales y sociales (Huber et al., 2011). Estas visiones resaltan la resiliencia y la funcionalidad por encima de un estado idealizado.

Salud como Adaptación (René Dubos, 1965) Definición: "La salud es un estado de equilibrio adaptativo entre el individuo y su ambiente." Característica: Visión dinámica y ecológica. La salud es un proceso continuo de ajuste a demandas físicas, sociales y emocionales. Crítica: Podría normalizar la adaptación a entornos poco saludables.

Salud como Bienestar en el Devenir (M. B. H. S. III, 2011). Definición: "La salud es la capacidad de adaptarse y de autogestionarse frente a los desafíos físicos, emocionales o sociales." Característica: Propuesta por el médico M. B. Huber. Enfatiza la resiliencia y la autonomía. La salud no es un estado estático, sino la habilidad para manejar la vida. Crítica: Puede ser exigente para personas con dependencias severas.

Definición Funcional (Para la práctica en Salud Pública). Definición: "La salud es la capacidad de realizar actividades personales, sociales y económicas valiosas sin limitación por la enfermedad." Característica: Visión utilitaria y operativa. Centrada en la funcionalidad y la participación social. Crítica: Puede estar sujeta a valores culturales sobre qué actividades se consideran "valiosas"

El concepto de determinantes sociales de la salud aporta un marco crucial, señalando que las condiciones en que las personas nacen crecen, trabajan y envejecen (como el ingreso, la educación o el entorno físico) tienen un impacto mayor en los resultados de salud que la atención médica misma (OMS, 2008). Esto refuerza la necesidad de una salud pública que trabaje sobre las causas estructurales de la enfermedad y la inequidad.

La definición de bienestar incluye tanto la satisfacción de necesidades básicas garantizadas por el Estado (alimentación, vivienda, seguridad) como una dimensión subjetiva de percepción y satisfacción personal, relacionada con la autorrealización (en línea con la pirámide de Maslow).  La medición del bienestar, por tanto, requiere combinar indicadores objetivos (ej., acceso a servicios) y subjetivos (ej., encuestas de autopercepción), considerando contextos culturales específicos, como los latinoamericanos (CEPAL, 2018).

En la práctica, la salud se mide principalmente a través de indicadores negativos (mortalidad, morbilidad) o de esperanza de vida. Herramientas como los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) cuantifican la carga de enfermedad. Complementariamente, encuestas como la de Calidad de Vida en Colombia miden la autopercepción de salud, donde cerca del 80% de la población reporta una percepción positiva, con variaciones según género, edad y nivel socioeconómico. Instrumentos como el EQ-5D o el SF-36 evalúan la calidad de vida relacionada con la salud, mostrando que en Colombia el dolor, la ansiedad y la depresión son factores que afectan significativamente la funcionalidad y el bienestar percibido.

14.3. Definición, Funciones y Logros de la Salud Pública

El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia define la salud pública como "la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud como un derecho esencial, individual, colectivo y comunitario, logrado en función de las condiciones de bienestar y calidad de vida" (Resolución 1841 de 2013). Esta definición operativa enfatiza la corresponsabilidad y el derecho, aunque no delimita claramente el campo de acción.

Una definición clásica y ampliamente citada es la de Winslow, quien la describió como "la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad" (Winslow, 1920).

La OMS ha identificado funciones esenciales de la salud pública, que incluyen no solo la vigilancia epidemiológica y la promoción de la salud, sino también la protección ambiental, la legislación sanitaria, la garantía de acceso a servicios para poblaciones vulnerables y la investigación (OMS, 2000). En las Américas, la Participación Social se considera una función central (OPS, 2002).

La salud pública ha demostrado su impacto a través de logros históricos indiscutibles:

·   Vacunación: Reducción drástica de la morbilidad y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles.

·   Seguridad vial: Diseño de vehículos más seguros y promoción del uso del cinturón y el casco.

·   Control de enfermedades infecciosas: Erradicación de la viruela y control de muchas otras.

·   Salud materno-infantil: Reducción de la mortalidad materna e infantil.

·   Políticas de salud pública: Fluoración del agua, reducción del consumo de tabaco, y promoción de alimentos más seguros.

Funciones esenciales de la salud pública

·   Prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles.

·   Monitoreo de la situación de salud.

·   Promoción de la salud.

·   Protección del ambiente.

·   Prevención de epidemias y de la propagación de enfermedades.

·   Legislación y regulación en salud pública.

·   Atención de salud para grupos vulnerables y poblaciones de alto riesgo.

·   Garantía de accesibilidad a servicios de salud.

·   Promoción y fomento de conductas saludables.

·   Evaluación de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud individual y colectiva.

·   Investigación sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de salud

Los objetivos de la salud pública pueden resumirse en: sumar años a la vida (reducir la mortalidad prematura), sumar vida a los años (mejorar la calidad de vida), sumar salud a la vida (prevenir la enfermedad) y asegurar equidad en salud (OMS, 2020).

14.4. El Plan Decenal de Salud Pública en Colombia (PDSP 2022-2031)

Colombia cuenta con una herramienta rectora de largo plazo: el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2022-2031. Este plan, de carácter intersectorial, se estructura en torno a cuatro fines principales: 1) Garantizar el derecho a la salud, 2) Reducir la morbilidad, mortalidad y discapacidad, 3) Mejorar las condiciones de vida y bienestar, y 4) Avanzar hacia un medio ambiente sano. El objetivo principal es fortalecer el manejo social del riesgo en salud mediante la gestión integral de las condiciones que lo generan, para mejorar las condiciones de vida y salud de la población colombiana.

Para lograrlos, define ocho objetivos estratégicos:

·   Fortalecimiento de la gobernanza en salud pública.

·   Gestión intersectorial de los determinantes sociales.

·   Implementación de la Atención Primaria en Salud (APS).

·   Gestión integral del riesgo en salud.

·   Gestión de la información y el conocimiento.

·   Desarrollo del talento humano en salud pública.

·   Sostenibilidad financiera de la gestión en salud pública.

Enfoques Transversales

• Equidad: Reducir desigualdades en salud.

• Acción Intersectorial: Trabajo coordinado entre sectores (educación, vivienda, ambiente, etc.).

• Participación Social: Inclusión activa de comunidades y ciudadanía en la toma de decisiones.

• Enfoque Territorial: Adaptación a las necesidades y realidades de los territorios.

• Enfoque Diferencial: Atención a grupos poblacionales específicos (étnicos, víctimas, personas con discapacidad, etc.).

Poblaciones Prioritarias

• Niñas, niños y adolescentes.

• Personas mayores.

• Poblaciones étnicas (indígenas, afrocolombianos, raizales, ROM).

• Víctimas del conflicto armado.

• Personas con discapacidad.

• Habitantes de calle.

• Población rural y dispersa.

Mecanismos de Implementación

• Gestión por Resultados: Seguimiento a metas e indicadores.

• Financiación: A través del Sistema General de Participaciones, rentas cedidas y recursos propios de los territorios.

• Articulación Institucional: Liderado por el Ministerio de Salud, con roles definidos para departamentos, municipios, EPS e IPS.

• Sistema de Monitoreo y Evaluación: Para medir avances y realizar ajustes.

Metas Estratégicas (Ejemplos)

• Reducir la mortalidad materna, infantil y por enfermedades crónicas.

• Aumentar la cobertura de vacunación.

• Mejorar el acceso a servicios de salud mental.

• Disminuir la incidencia de enfermedades transmitidas por vectores.

• Fortalecer la respuesta ante emergencias de salud pública.

El PDSP 2022-2031 representa un pacto social por la salud en Colombia, con una visión integral que va más allá del sistema de salud tradicional. Prioriza la prevención, la promoción de la salud y la acción sobre los determinantes sociales, buscando que todos los colombianos vivan más años con mejor calidad de vida y salud.

El PDSP se diferencia de un Plan Nacional de Desarrollo (de corto plazo y gubernamental) y de una Política Nacional de Salud (que define la visión estratégica del sector). Colombia carece de una política de salud integral actualizada, por lo que el PDSP intenta suplir parcialmente ese vacío. Un desafío destacado en la discusión es la débil articulación entre el PDSP y los planes de desarrollo nacionales y territoriales, lo que limita su implementación efectiva y su carácter de política de Estado.

14.5. Indicadores en salud pública

·   Esperanza de vida y esperanza de vida saludable

·   Medición de la Mortalidad (Años de Vida Perdidos)

·   Mortalidad.

·   Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP): Mide el impacto de las muertes prematuras. Años Vividos con Discapacidad (AVD): Carga de la enfermedad por discapacidad. AVISA (Años de Vida Ajustados por Discapacidad):

·   Medición del Estado de Salud y Calidad de Vida

·   Encuestas de Salud: Autopercepción del estado de salud.

·   Instrumentos de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS): 

·   Medición de los Determinantes y del Sistema de Salud

·   Cobertura de Servicios: % de población con acceso a vacunación, control prenatal, etc. Diferencia Urbano rural, etnia, ingreso económico

·   Indicadores de Determinantes Sociales: Nivel educativo, pobreza, acceso a agua potable, contaminación.

Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ENCV) y ENDS

Entre el 70% y 80% de la población adulta suele reportar una percepción positiva de su salud.

Brechas Importantes en la Percepción

·   Desigualdad por Género: Las mujeres consistentemente reportan una peor percepción de su salud en comparación con los hombres.

·   Posibles causas: Mayor carga de trabajo, roles de cuidado, y mayor prevalencia de condiciones de salud mental como depresión y ansiedad.

·   Desigualdad por Edad: La percepción positiva de salud disminuye con la edad.

·   Desigualdad por Nivel Socioeconómico y Región: La población en los estratos más bajos y en zonas rurales dispersas percibe su salud de manera más negativa.

·   Factores: Menor acceso a servicios de salud, peores condiciones laborales, inseguridad alimentaria y exposición a factores de riesgo.

·   Un porcentaje significativo (alrededor del 25%-30%) que reporta salud "regular" o "mala" señala Problemas de salud mental, enfermedades crónicas no controladas, limitaciones funcionales para realizar actividades diarias.

Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)

•        Definición: Percepción del paciente sobre el impacto de su enfermedad y su tratamiento en su funcionamiento físico, mental y social.

•        Importancia en Salud Pública:

–       Complementa indicadores clínicos tradicionales (mortalidad, morbilidad).

–       Ayuda a priorizar intervenciones y evaluar resultados desde la perspectiva del paciente.

–       Esencial para la atención centrada en la persona.

•        Instrumentos de Medición Utilizados en Colombia

•        Genéricos (Población General):

–       EQ-5D (EuroQol): Ampliamente usado en evaluaciones económicas de salud. Mide movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión.

–       SF-36 o SF-12 (Short Form): Evalúa 8 dimensiones: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental.

•        Específicos (Por Enfermedad):

–       Se utilizan cuestionarios específicos para evaluar el impacto de condiciones como cáncer, diabetes, artritis reumatoide, EPOC, etc.

Un estudio de validación del EQ-5D en Colombia encontró que la población general reporta una utilidad promedio de 0.87 en una escala de 0 a 1. La dimensión más frecuentemente afectada es Dolor/Malestar, seguida por Ansiedad/Depresión.

Cáncer: Pacientes reportan puntuaciones de CVRS significativamente más bajas que la población general. El dolor y la fatiga son los síntomas con mayor impacto negativo.

Enfermedad Renal Crónica (ERC) en Diálisis: Reporta una de las CVRS más bajas, con índices EQ-5D que pueden estar entre 0.50 y 0.70, comparable a estados de salud muy severos.

Enfermedades Cardiovasculares y Diabetes: Impacto moderado-severo en la CVRS, especialmente en las dimensiones de movilidad y actividades cotidianas.

Salud Mental: Personas con diagnóstico de depresión reportan una de las mayores pérdidas de CVRS, a menudo mayor que la de muchas enfermedades físicas crónicas. La Encuesta Nacional de Salud Mental (2015) mostró que los trastornos mentales tienen una alta correlación con limitaciones en el funcionamiento diario.

14.6. Marco internacional de respuesta a pandemias

Objetivo Principal: Proteger a las poblaciones de futuras pandemias mediante una cooperación internacional más sólida, efectiva y equitativa.

Origen y Motivación: Surge de las lecciones aprendidas de la pandemia de COVID-19, que evidenció las deficiencias en los sistemas globales de salud, la falta de equidad en el acceso a vacunas y la necesidad de una respuesta coordinada.

Relación con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI): Este acuerdo complementa al RSI (2005). No lo reemplaza. Mientras el RSI se enfoca en la vigilancia y respuesta a cualquier evento de salud pública, el Acuerdo sobre Pandemias se centra específicamente en la prevención, preparación y respuesta ante pandemias. La adopción del Acuerdo en Mayo 2025 culmina tres años de intensas negociaciones  No es un "tratado" en el sentido jurídico tradicional que crea obligaciones inmediatas, sino un marco de trabajo acordado por los países miembros.

Pilares Fundamentales para un Futuro Más Seguro

·   Mejor Preparación y Vigilancia: Fortalecer los sistemas nacionales de salud. Crear cadenas de suministro más resilientes. Mejorar la vigilancia y el intercambio rápido de datos y patógenos.

·   Equidad como Principio Central: Garantizar un acceso justo y equitativo a productos de salud como vacunas, tratamientos y pruebas diagnósticas. Evitar el "nacionalismo de vacunas" y el acaparamiento que se vio durante la COVID-19.

·   Investigación, Desarrollo e Innovación: Promover la transferencia de tecnología y conocimientos. Apoyar la producción descentralizada en diversas regiones del mundo. Fortalecer la capacidad de investigación en todos los países.

·   Gobernanza y Financiación: Establecer mecanismos de coordinación política de alto nivel. Movilizar financiamiento sostenible para la preparación ante pandemias.

14.6. Intervenciones Efectivas en Salud Pública y el Uso de la Evidencia

Un pilar fundamental de la práctica en salud pública es la implementación de intervenciones basadas en evidencia. Ejemplos destacados incluyen:

·        Control del Tabaco: El aumento de impuestos, la prohibición de publicidad y la creación de espacios libres de humo son medidas con alta efectividad para reducir el consumo y, a largo plazo, la incidencia de cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares (OMS, 2019).

·        Prevención del Cáncer: La vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) y los programas de tamizaje (citología, prueba de VPH, mamografía) han demostrado reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino y de mama cuando se alcanzan altas coberturas (Arrossi et al., 2017).

·        Salud Materna: La suplementación con ácido fólico en mujeres en edad fértil reduce drásticamente los defectos del tubo neural en recién nacidos (US Preventive Services Task Force, 2017).

Para evaluar la solidez de la evidencia, se utilizan sistemas como GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations), que clasifica las recomendaciones de la A (evidencia sólida a favor) a la D (evidencia moderada en contra). Por ejemplo, el USPSTF otorga una recomendación Grado A a la suplementación con ácido fólico y al tamizaje de sífilis en el embarazo, y una Grado B al tamizaje de ansiedad en adolescentes.

En Colombia, la adopción de estas recomendaciones a veces se ve limitada por restricciones de costo, capacidad instalada o desafíos operativos, como se observa en las brechas de cobertura en mamografía o el repunte de sífilis congénita.

Ejercicio Práctico: Elaboración de una Recomendación de Política en Salud

Como cierre aplicado, se propone a los estudiantes la elaboración de una recomendación de política en salud. Esta debe estructurarse como un documento conciso que:

·   Identifique y priorice un problema específico de salud pública.

·   Proponga opciones de política para abordarlo.

·   Recomiende una opción específica, justificándola con evidencia sólida (usando sistemas como GRADE).

·   Incluya un análisis de actores clave, identificando posiciones esperadas (a favor/en contra) y su poder de influencia.

·   Sustente con referencias bibliográficas en formato APA.

Este ejercicio sintetiza las competencias centrales del salubrista: analizar problemas desde una perspectiva poblacional, buscar y evaluar evidencia, diseñar soluciones viables y comprender el entorno político para impulsar el cambio.

Capítulo 12: Salud Pública

1. ¿Cuál es la misión de la salud pública según Héctor Abad Gómez? Trabajar para hacer posible una población sana, incluso en escenarios complejos.

2. ¿Qué tensión caracteriza el quehacer de la salud pública? La tensión entre las acciones individuales (clínicas) y su impacto poblacional (colectivo).

3. ¿Qué propone el enfoque de "salud en todas las políticas"? Que la salud pública incida en políticas de otros sectores como vivienda o empleo.

4. ¿Cuál es la definición de salud de la OMS de 1948? Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad.

5. ¿Cómo define René Dubos la salud? Como un estado de equilibrio adaptativo entre el individuo y su ambiente.

6. ¿Qué destaca la definición de M. Huber (2011)? La capacidad de adaptarse y autogestionarse frente a desafíos.

7. ¿Qué impacto tienen los determinantes sociales según la OMS (2008)? Tienen un impacto mayor en los resultados de salud que la atención médica misma.

8. ¿Qué instrumentos evalúan la calidad de vida relacionada con la salud en Colombia? Los cuestionarios EQ-5D y SF-36,.

9. ¿Cómo definió Winslow la salud pública? Como la ciencia y el arte de prevenir enfermedades y prolongar la vida mediante esfuerzos comunitarios.

10. ¿Cuál es una función central de la salud pública en las Américas según la OPS? La Participación Social.

11. ¿Mencione tres logros históricos de la salud pública? La vacunación masiva, el control de infecciosas y la seguridad vial.

12. ¿Cuáles son los fines del PDSP 2022-2031? Garantizar el derecho a la salud, reducir morbilidad/mortalidad, mejorar bienestar y medio ambiente sano.

13. ¿Qué es el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP)? Una herramienta rectora de largo plazo (10 años) de carácter intersectorial.

14. ¿Cuál es un enfoque transversal del PDSP? La Equidad, para reducir desigualdades injustas en salud.

15. ¿Qué poblaciones son prioritarias en el PDSP? Niños, personas mayores, etnias, víctimas y habitantes de calle.

16. ¿Qué indican los AVPP? Años de Vida Potencial Perdidos; miden el impacto de las muertes prematuras.

17. ¿Qué porcentaje de adultos en Colombia reporta una percepción positiva de su salud? Entre el 70% y 80%.

18. ¿Cuál es el objetivo del Acuerdo sobre Pandemias (Mayo 2025)? Fortalecer la prevención, preparación y respuesta equitativa ante futuras amenazas globales.

19. ¿Qué sistema se usa para evaluar la solidez de la evidencia en salud pública? El sistema GRADE.

20. ¿Qué intervenciones tienen una recomendación Grado A según el USPSTF? La suplementación con ácido fólico y el tamizaje de sífilis en el embarazo.

Referencias Salud Pública

·   Abad Gómez, H. (1994). Lo social, lo público y lo privado en salud. Universidad de Antioquia.

·   Arrossi, S., Temin, S., Garland, S., Eckert, L. O., Bhatla, N., Castellsagué, X., ... & Herrero, R. (2017). Primary prevention of cervical cancer: American Society of Clinical Oncology resource-stratified guideline. Journal of Global Oncology, 3(5), 611-634.

·   Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). (2018). La medición del bienestar y la pobreza en América Latina: Propuestas desde la CEPAL. Naciones Unidas.

·   Huber, M., Knottnerus, J. A., Green, L., van der Horst, H., Jadad, A. R., Kromhout, D., ... & Smid, H. (2011). How should we define health? BMJ, 343, d4163.

·   Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. (2022). *Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031*. Bogotá. Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/pdsp-2022-2031.pdf

·   Ministerio de Salud y Protección Social. (2013). Resolución 1841 de 2013. Colombia.

·   Organización Mundial de la Salud (OMS). (1948). Constitución de la Organización Mundial de la Salud.

·   Organización Mundial de la Salud (OMS). (1986). Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud.

·   Organización Mundial de la Salud (OMS). (2000). El desempeño de los sistemas de salud: Atendiendo las expectativas. Informe sobre la salud en el mundo 2000.

·   Organización Mundial de la Salud (OMS). (2008). Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud.

·   Organización Mundial de la Salud (OMS). (2014). Salud en todas las políticas: Marco para la acción país.

·   Organización Mundial de la Salud (OMS). (2019). Informe OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2019.

·   Organización Mundial de la Salud (OMS). (2020). *Triple Miles de Millones: Plan de trabajo de la OMS 2019-2023*.

·   Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2002). Función esencial de salud pública (FESP) Nº 11: Potenciación de la participación de los ciudadanos en la salud. En La salud pública en las Américas: Nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción.

·   Restrepo, H. E. (2001). La promoción de la salud: Una revolución silenciosa. Pan American Health Organization.

·   US Preventive Services Task Force (USPSTF). (2017). Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA, 317(2), 183-189.

·   Winslow, C. E. A. (1920). The untilled fields of public health. Science, 51(1306), 23-33.