Financiamiento

11. El Financiamiento en Salud

11.1. Introducción

El financiamiento en salud cumple una función crítica dentro de la rectoría de los sistemas sanitarios. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010), este proceso guarda una relación directa con la gobernanza e implica tres funciones centrales: la recaudación de recursos, su agrupación o "pooling" para distribuir el riesgo financiero, y la compra o adquisición de servicios. La gestión eficiente y transparente de estos recursos es fundamental para alcanzar los objetivos últimos del sistema: mejorar los resultados de salud de la población, garantizar la protección financiera (evitando gastos catastróficos) y promover la equidad en el acceso y la asignación de fondos (OMS, 2010).

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano se fundamenta en este modelo de aseguramiento. Su arquitectura financiera está diseñada precisamente para realizar estas tres funciones: recaudar fondos a través de múltiples fuentes, consolidarlos y asignarlos mediante mecanismos como la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para la compra de un plan de beneficios definido (Yepes et al., 2010).

10.2. Funciones del financiamiento

• Rectoría: Es la función de supervisión y dirección general que influye en todas las demás áreas.

• Financiamiento: Es el núcleo del gráfico. Se desglosa en tres sub-procesos:

  • Recolección de recursos: Obtención del dinero.

  • Mancomunación de fuentes: Agrupación de los fondos (para compartir riesgos).

  • Compra: Pago a los proveedores de servicios.

  • Todo esto está vinculado a un paquete de Beneficios definidos.

• Soporte: Estas funciones financieras interactúan con la "Generación de recursos" (infraestructura, personal) y la "Prestación de servicios" (atención directa al paciente).

Objetivos intermedios de la política de financiamiento

Las funciones anteriores buscan lograr estos cuatro objetivos técnicos antes de llegar a los resultados finales:

• Que el uso de servicios se base en las necesidades de salud (y no en la capacidad de pago).

• Eficiencia en el uso de los recursos.

• Calidad en la atención.

• Transparencia y rendición de cuentas en la gestión.

Objetivos del sistema de salud

Son las metas finales e impactos en la población, derivadas de cumplir los objetivos intermedios:

• Salud: Mejorar el nivel de salud y asegurar equidad (que todos tengan oportunidades justas de estar sanos).

• Financiamiento (Protección financiera): Que la gente no se empobrezca por pagar servicios de salud (equidad financiera).

• Satisfacción de expectativas: Trato digno y calidad percibida por el usuario.

El gráfico ilustra que una buena gestión del financiamiento (recaudar, agrupar y comprar bien) bajo una rectoría sólida, conduce a la eficiencia y transparencia, lo cual finalmente garantiza que la población tenga mejor salud, esté protegida económicamente y reciba un trato digno.

11.3. Contexto Internacional del Gasto en Salud

A nivel global, el gasto en salud muestra una tendencia creciente, impulsada por factores como el envejecimiento poblacional y la presión tecnológica (OECD, 2023). Las diferencias entre países son abismales. Estados Unidos, por ejemplo, destina cerca del 17% de su Producto Interno Bruto (PIB) a salud, la proporción más alta del mundo (Banco Mundial, 2023). En contraste, países de América Latina como Chile, México y Colombia asignan entre el 5% y el 7% de su PIB al sector salud, siendo notable la trayectoria de crecimiento más acelerada de Colombia en las últimas décadas (Banco Mundial, 2023).

Gráfico #14. Gasto en salud como porcentaje del PIB.

Fuente: Banco Mundial https://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.CHEX.GD.ZS

Esta brecha es aún más evidente al analizar el gasto per cápita. Mientras Chile invierte aproximadamente 1,200 dólares anuales por persona, Colombia y México se sitúan alrededor de 500 dólares. Estados Unidos, en el extremo, supera los 11,000 dólares por persona al año (OECD/IDB/WB, 2020).

Gráfico #15. Gasto en salud per cápita.

Fuente: Banco Mundial https://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.CHEX.GD.ZS

Un resultado clave de un sistema de financiamiento bien estructurado es la protección financiera. Colombia presenta uno de los porcentajes de gasto de bolsillo más bajos de la región (13%), un logro del SGSSS. Chile tiene un porcentaje mayor, y México muestra la cifra más alta (cerca del 40%), la cual incluso aumentó tras su reforma sanitaria de 2004 (OPS, 2020).

Gráfico #16. Gasto del bolsillo

Fuente: Banco Mundial https://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.CHEX.GD.ZS

La inversión en salud se correlaciona con mejores resultados sanitarios. Comparativamente, los países que destinan un mayor porcentaje de su PIB a salud suelen presentar tasas de mortalidad materna e infantil significativamente más bajas (GBD 2021 Collaborators, 2023). Si bien la mortalidad depende de múltiples determinantes, el financiamiento es un factor clave. La esperanza de vida ofrece un panorama similar: países con PIB per cápita muy bajo (ej., República Centroafricana, con menos de 1,000 dólares) tienen esperanzas de vida alrededor de los 55 años. Existen excepciones, como Bangladesh o Siria, que con PIB moderado (2,000-5,000 dólares) logran esperanzas de vida de 60-65 años. Las naciones de altos ingresos (PIB >10,000-20,000 dólares) generalmente superan los 75 años.

No obstante, la relación no es lineal tras superar un umbral. El caso de Estados Unidos versus Japón es ilustrativo: aunque el PIB per cápita estadounidense es mucho mayor, su esperanza de vida es notablemente inferior a la japonesa. Más preocupante aún, en las últimas dos décadas, el PIB de EE.UU. ha crecido de manera sostenida, mientras que su esperanza de vida se ha estancado e incluso retrocedido, evidenciando que un gasto sanitario extremadamente alto no garantiza automáticamente mejores resultados poblacionales (Woolf & Schoomaker, 2019).

El gráfico, titulado "Esperanza de vida vs. PIB per cápita, 2021" (Our World in Data, 2023), muestra la relación entre la riqueza económica de un país y la longevidad de su población.

Correlación positiva clara (La "Curva de Preston")
Existe una relación directa: a medida que aumenta el PIB per cápita (eje horizontal), aumenta la esperanza de vida (eje vertical). Los países más ricos tienden a tener poblaciones que viven más tiempo.

Rendimientos decrecientes
La relación no es lineal, es curva.

·        Al principio (países pobres): Pequeños aumentos en los ingresos generan enormes ganancias en la esperanza de vida. Por ejemplo, pasar de 1.000 a 5.000 dólares mejora drásticamente la salud pública.

·        Al final (países ricos): Una vez que un país alcanza cierto nivel de riqueza (aprox. 30.000 - 40.000 dólares), se vuelve mucho más difícil y costoso ganar años extra de vida. La curva se aplana.

11.13. Desigualdad global ilustrada por ejemplos
El gráfico destaca países específicos para mostrar esta disparidad:

·        Extremo inferior: La República Centroafricana tiene un PIB muy bajo (menos de $1.000) y una esperanza de vida de apenas 55 años.

·        Zona media: Países como Bangladesh y Brasil se encuentran en la fase de ascenso rápido, con ingresos medios y esperanzas de vida entre los 70 y 75 años.

·        Extremo superior: Japón aparece como uno de los líderes, con alta riqueza y una esperanza de vida superior a los 80 años.

·        El caso de EE. UU.: A pesar de tener un PIB per cápita muy alto (similar o superior a otros países ricos), su esperanza de vida es menor que la de Japón o muchos países europeos, situándose por debajo de la línea de tendencia esperada para su nivel de riqueza.

Codificación por colores (Regiones)

• Los puntos morados (África) se concentran mayoritariamente en la parte inferior izquierda (menos riqueza, menos vida).

• Los puntos verdes, rojos y marrones (Asia, América, Europa) dominan la parte media y superior derecha.

En resumen, el dinero es un predictor muy fuerte de la salud y la longevidad, especialmente para salir de la pobreza, pero su impacto disminuye una vez que las necesidades básicas y los sistemas de salud están establecidos.

11.4 Fuentes del Financiamiento del SGSSS en Colombia

El financiamiento del SGSSS en Colombia es mixto, combinando recursos públicos, contribuciones obligatorias de los afiliados según su capacidad de pago, y recursos destinados a la población más vulnerable. Su estructura está definida principalmente por la Ley 100 de 1993 y ha tenido ajustes posteriores como la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud) y la Ley 1955 de 2019 (Plan Nacional de Desarrollo).

El sistema se nutre de cuatro fuentes principales:

Régimen Contributivo

·        Fuente: Aportes de trabajadores formales (empleados e independientes) y sus empleadores.

·        Mecanismo: Cotización obligatoria del 12.5% sobre el ingreso base de cotización (IBC).

o   4% a cargo del trabajador.

o   8.5% a cargo del empleador.

·        Destino: Estas cotizaciones se depositan en la Cuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), ahora administrativamente bajo la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

 Régimen Subsidiado

• Fuente: Recursos públicos nacionales y territoriales destinados a subsidiar la afiliación de la población sin capacidad de pago.

• Mecanismo:

  1. Aportes Nacionales: Provenientes del Presupuesto General de la Nación (PGN). Incluyen la Unidad de Pago por Capitación (UPC) subsidiada y recursos para programas de salud pública.

  2. Aportes Territoriales: Departamentos y municipios deben contribuir con recursos propios para financiar parte de la UPC de su población pobre no asegurada y para inversión en salud pública e infraestructura.

Recursos de Salud Pública

• Fuente: Aportes directos de la Nación y los territorios, independientes de las UPC.

• Destino: Financian acciones de Promoción y Prevención (P y P), vigilancia en salud pública, inmunizaciones y programas específicos (ej. control de tuberculosis, VIH).

 Otros Recursos

• Recursos Propios de las Entidades Territoriales (ET): Para inversión en infraestructura, dotación y mantenimiento de la red pública hospitalaria.

• Recuperaciones por Cuotas Moderadoras y Copagos: Pagos hechos por los usuarios al momento de utilizar servicios (excepto población exenta). Regresan al sistema.

• Impuestos Destinados: Históricamente, una parte de impuestos como el al tabaco y el alcohol se han destinado a la salud. La Ley 2273 de 2022 (Reforma a la Salud) planteó nuevas fuentes como impuestos a las bebidas azucaradas y productos ultraprocesados.

11.5. Flujo de los recursos

Recaudo:

·   Aportes de empleadores y trabajadores → ADRES (Cuenta de Solidaridad).

·   Recursos del PGN y territorios para subsidios y salud pública → ADRES y transferencias directas a territorios/IPS.

Distribución (por la ADRES):

·   Las EPS reciben la UPC mensual por cada afiliado, según su régimen y características.

·   Se realizan transferencias a los territorios para salud pública e inversión.

Pago a Prestadores:

·   Las EPS (y las Direcciones Administrativas de Salud en el régimen subsidiado sin EPS intermediaria) pagan a las IPS (Hospitales, Clínicas, etc.) por los servicios prestados a los afiliados, mediante mecanismos como pago por capitación, evento o global.

·   El Adres esta realizando pago directo a prestadores que prestan servicios al régimen subsidiado.

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) es el ente que centraliza y administra estos recursos. Creada mediante el Decreto 1802 de 2015 en reemplazo del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), la ADRES es una entidad de naturaleza especial con personería jurídica, adscrita al Ministerio de Salud pero con autonomía administrativa y un régimen de contratación privado (MinSalud, 2015). Su función es recibir las cotizaciones y aportes, realizar las transferencias a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) con base en la UPC, y gestionar los giros para cubrir déficits o excedentes.

11.6. La Unidad de Pago por Capitación (UPC)

La UPC es el pago mensual y per cápita que recibe cada EPS por sus afiliados. Su valor se diferencia por edad, sexo y ubicación geográfica, buscando reflejar el riesgo epidemiológico y el costo de la atención. Aunque su cálculo técnico-epidemiológico está normado (Comisión de Regulación en Salud [CRES], 2012), en la práctica su ajuste anual ha estado fuertemente ligado a la inflación y al análisis histórico del gasto reportado por las EPS. En esencia, se divide el gasto total en el Plan de Beneficios entre el número de afiliados, ajustando por los factores mencionados.

El cálculo de la UPC es un proceso técnico y anual, dirigido por el Ministerio de Salud y Protección Social, con base en metodologías definidas en la ley. Es el valor per cápita que paga el sistema a una Entidad Administradora de Planes de Beneficios (EAPB, como las EPS) por cada afiliado, para cubrir la prestación del Plan de Beneficios en Salud (PBS).

Principios Fundamentales del Cálculo

·        Capitación: Pago periódico fijo por persona, independiente de si usó o no los servicios.

·        Ajuste por Riesgo: El valor no es igual para todos. Se modifica según características demográficas (edad, sexo) y geográficas (ubicación) que afectan el riesgo de gasto en salud.

·        Neutralidad: El cálculo busca que las EAPB compitan por calidad y eficiencia, no por seleccionar afiliados más sanos.

·        Suficiencia: Debe ser técnicamente adecuada para financiar el PBS de la población.

Componentes de la UPC (Estructura Clásica)

La UPC total que recibe una EAPB por un afiliado en un mes es el resultado de multiplicar varios factores:

UPC Final = UPC Básica * Factor de Ajuste por Riesgo Demográfico * Factor de Ajuste por Riesgo de Salud * Factor de Ajuste Geográfico (± otros ajustes)

UPC Básica o de Referencia (Punto de Partida)

Es el valor promedio nacional base. Se calcula así:

·   Presupuesto Total del Sistema: Se estima el costo total de atender el PBS para toda la población afiliada (contributiva y subsidiada) para el año siguiente.

·   Distribución por Régimen: Este presupuesto se divide entre el Régimen Contributivo (RC) y el Régimen Subsidiado (RS).

·   Cálculo Per Cápita: El monto asignado a cada régimen se divide entre el número promedio esperado de afiliados en ese régimen para el año. Esto da la UPC Básica del Contributivo y la UPC Básica del Subsidiado (generalmente el valor del subsidiado es un porcentaje del contributivo, históricamente alrededor del 60-65%).

Factores de Ajuste

Ajuste por Riesgo Demográfico (ARD) - El Más Importante

• Objetivo: Compensar que atender a un niño o a un adulto mayor es estadísticamente más costoso que atender a un adulto joven.

• Cómo funciona: Se establecen grupos de edad y sexo (ej: mujer 0-1 año, hombre 65-69 años). A cada grupo se le asigna un "factor" o peso relativo (donde 1.0 representa el costo promedio de un adulto estándar).

• Ejemplo: Si el factor para "Mujer 75-79 años" es 3.5, significa que, en promedio, atender a una persona de ese grupo cuesta 3.5 veces más que atender al "adulto estándar". Su UPC será la Básica multiplicada por 3.5.

Ajuste por Riesgo de Salud (ARS) - Para Enfermedades Catastróficas

• Objetivo: Compensar los costos excepcionalmente altos de afiliados con condiciones de salud muy complejas y costosas (ej: cáncer, VIH/SIDA, insuficiencia renal crónica).

• Cómo funciona: Se define un listado de enfermedades "catastróficas". Cuando un afiliado es diagnosticado, la EAPB reporta un "Evento de Alto Costo". A partir de ahí, recibe un pago adicional sobre la UPC (un "reconocimiento") para ayudar a cubrir los costos extraordinarios esperados.

Ajuste Geográfico (AG)

• Objetivo: Reconocer que los costos de prestación de servicios (salarios, arriendos, insumos) varían entre regiones.

• Cómo funciona: Se clasifican los municipios en estratos de costo (ej: alto, medio, bajo). Un municipio remoto en La Guajira puede tener un factor >1, mientras que uno pequeño en una llanura puede tener un factor <1.

Otros Ajustes y Mecanismos

• Ajuste por Maternidad: Reconocimiento especial para mujeres gestantes.

• Ajuste por Discapacidad: Para población con discapacidad registrada.

• Mecanismos de Compensación (Régimen Contributivo): Las EAPB participan en una "subcuenta de compensación" donde aquellas con población más sana y joven transfieren recursos a las que tienen población más enferma y envejecida, para equilibrar el riesgo.

 Proceso Anual de Fijación de la UPC (Resumen)

·   El Ministerio de Salud, con apoyo de técnicos y comisiones, desarrolla la propuesta metodológica para el año siguiente.

·   Realiza estudios de costos, utilización de servicios, y proyecciones demográficas y epidemiológicas.

·   Calcula la UPC Básica proyectada y los factores de ajuste.

·   La propuesta se somete a revisión y concertación en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS).

·   Una vez aprobada, el Ministerio emite la Resolución Anual que oficializa el valor de la UPC Básica y todos los factores para el año siguiente.

Ejemplo Práctico Simplificado

• UPC Básica del Contributivo para el año X: $1,000,000 pesos mensuales.

• Afiliado: Hombre de 72 años, vive en un municipio de costo medio, sin enfermedades catastróficas declaradas.

  • Factor ARD para "Hombre 70-74 años": 2.8

  • Factor AG para su municipio: 1.05

• Cálculo de su UPC mensual:
  $1,000,000 * 2.8 * 1.05 = $2,940,000 pesos
  Esta es la suma que el sistema (vía ADRES) le pagaría a su EPS por un mes, para gestionar su salud.

Para 2025, el Ministerio de Salud definió la UPC mediante la Resolución 2717 de 2024, estableciendo un incremento del 5.36%. Esto equivale a $1.521.000 pesos anuales por afiliado al régimen contributivo (aproximadamente $4.200 diarios) y a $1.323.000 para el régimen subsidiado (MinSalud, 2024). Persiste una diferencia en el valor entre regímenes, aunque se ha reducido. La UPC también varía por edad: un menor de 1 año "vale" casi 3 UPC (unos $4.5 millones anuales en contributivo), mientras que un adulto joven puede valer 0.5 a 1 UPC, y un adulto mayor de 75 años puede superar las 3.5 UPC.

Un componente aparte son los presupuestos máximos, fondos que el Ministerio asigna para cubrir tecnologías y servicios no incluidos en el Plan de Beneficios, los cuales son autorizados a través de mecanismos como MIPRES. El gobierno busca poner "techos" a este gasto extra.

Análisis de suficiencia de la UPC

El estudio concluye que la UPC 2024 es suficiente solo si se ajusta por riesgo, inflación, reservas de siniestros no reportados (IBNR), nuevos servicios y la situación financiera de las EPS, utilizando una metodología actuarial de razón de pérdida (Loss Ratio) para los regímenes Contributivo y Subsidiado (Minhacienda 2024).

Propósito y objetivos

·        El análisis busca determinar si la UPC 2024 alcanza para financiar las tecnologías y servicios de salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado, considerando ajustes de riesgo por edad, sexo y zona geográfica.​

·        Objetivos específicos: calcular la suficiencia de la UPC, estimar el impacto de nuevas tecnologías a financiar, analizar tendencias demográficas y uso de servicios, y evaluar la estructura financiera de las EPS (incluyendo CAMEL). ​

Datos y metodología general

·        Se usa información 2022 (ingresos por UPC, gastos en salud, RIPS, estados financieros, BDUA, ADRES, LMA, proyecciones DANE) y se depuran con un sistema de calidad en 9 grupos (estructura, contenido, cruces, personas, atenciones, dosis máximas, valores atípicos, relación CUPS–CIE10, etc.). ​

·        El estudio aplica técnicas actuariales: prima pura y método de razón de pérdida, pero se selecciona Loss Ratio con límites legales de gastos administrativos (10% Contributivo, 8% Subsidiado) y ajustes por IBNR, inflación (trending), cambios de frecuencia de uso, y faltantes de exposición. ​

Cálculo actuarial de la prima (UPC)

·        La prima indicada se formula como , donde se incorporan: siniestros, gastos de ajuste, gastos fijos, gastos variables y utilidad/administración dentro de los topes normativos. ​

·        Se estima población por 56 grupos de riesgo (14 grupos etarios × 4 zonas), costos por grupo (frecuencia × severidad), exposición equivalente en días compensados, y se construyen relatividades por sexo y zona para obtener primas diferenciadas. ​

Ajustes técnicos clave (IBNR, inflación y frecuencias)

·        Se estima el IBNR con un modelo de datos panel y método Chain Ladder sobre un triángulo de siniestros mensuales por EPS, para incorporar siniestros ocurridos pero no reportados y ajustar el gasto esperado 2024. ​

·        Se aplica trending inflacionario usando IPC histórico y proyecciones del Ministerio de Hacienda (inflación esperada 2024 de 6,02%) para llevar los costos observados de 2022 a precios de aplicación 2024. ​

·        Para la frecuencia de uso se usan modelos de series de tiempo (ARIMA/INAR) con metodología Box–Jenkins y pronósticos rolling, buscando minimizar el error de pronóstico más que el ajuste estadístico perfecto. ​

Selección de EPS y análisis por régimen

·        Solo se incluyen EPS con cobertura de información adecuada (≥90% en Contributivo; indicador compuesto en Subsidiado), lo que deja 11 EPS clave que representan cerca de dos tercios de afiliados y gasto en cada régimen. ​

·        En el Régimen Contributivo, el gasto 2022 se concentra en ámbito ambulatorio (≈69% del valor), en zona “ciudades” (≈77% de registros y 76,7% del gasto) y en pago por evento y paquetes (cerca de 80% del valor). ​

·        En el Régimen Subsidiado también predomina el ámbito ambulatorio, las zonas “normal” y “ciudades” y el pago por evento, con mayor peso de la capitación que en el Contributivo. ​

Demografía y riesgo poblacional

·        Colombia muestra alto envejecimiento y alta cobertura: el SGSSS alcanza cerca del 94% de la población, con aumento relativo de mayores de 60 años y reducción de menores de 15 años entre 2010 y 2022. ​

·        El índice de envejecimiento y la razón de dependencia indican que la población afiliada está envejeciendo más rápido que la población general, lo que presiona al alza los costos que debe cubrir la UPC. ​

Situación financiera y CAMEL

·        El análisis financiero de EPS 2021–2022 muestra caída de activos totales (‑12%), fuerte reducción de efectivo (‑59%) y aumento de provisiones, lo que tensiona la liquidez del sistema. ​

·        El indicador compuesto CAMEL se usa para clasificar EPS en “buen” o “mal desempeño”; las EPS del Contributivo mantienen buen desempeño por más tiempo que las del Subsidiado (medianas de supervivencia 7 vs. 5 años). ​

·        Un modelo de Cox sugiere que mayor proporción de inversiones en el activo, mejor margen operacional y mejor liquidez reducen notablemente el riesgo de pasar a “mal desempeño”, lo que respalda la necesidad de una UPC que cubra adecuadamente costos y fortalezca solvencia. ​

Inclusión de nuevas tecnologías y efecto en la UPC

·        Se identifican medicamentos y procedimientos hoy financiados por presupuestos máximos que deben migrar a financiación por UPC, tras evaluar uso y criterios técnicos; se proponen 46 procedimientos CUPS y un grupo de medicamentos específicos. ​

·        Solo el componente de medicamentos a migrar aporta un valor adicional estimado de unos 388 mil millones de pesos dentro del cálculo de la UPC 2024, lo que se suma a los ajustes por IBNR, inflación y crecimiento de uso (Minsalud, 2024).

11.7. Gastos e ingresos sector salud

En 2024 el sistema de salud colombiano movilizó 121,2 billones de pesos en gastos totales, sumando los regímenes contributivo, subsidiado y los seguros privados.​

Panorama general 2024

·        El gasto total en salud (atención, compensaciones, pagos y administración) fue de 121,2 billones de pesos.​

·        De ese total, el 43,9% se destinó al régimen contributivo, el 37,7% al subsidiado y el 18,4% a los seguros privados.​

Régimen contributivo

·        Los ingresos del esquema contributivo administrado por ADRES fueron 51,5 billones, principalmente de contribuciones a la seguridad social (65,9%) y transferencias del Gobierno (33,8%).​

·        Las EPS del contributivo recibieron 47,8 billones por compensación y ejecutaron 53,2 billones en gastos, de los cuales 50,5 billones fueron contratación de servicios de salud; el 98,1% del gasto fue atención en salud y 1,9% prevención.​

·        Los gastos administrativos sumaron 2,7 billones (5% del esquema), concentrados en otros consumos intermedios y remuneración de asalariados.​

Régimen subsidiado

·        El esquema subsidiado tuvo ingresos por 42,9 billones, de los cuales el 99,3% fueron transferencias dentro y entre esquemas de financiación.​

·        El gasto total fue 45,7 billones: 44,3 billones en servicios de salud contratados y 1,4 billones en administración.​

·        En el subsidiado, el 94,9% del gasto en salud fue atención en funciones de salud y el 5,1% atención preventiva; en total, 96,9% del esquema se destinó a salud y 3,1% a administración.​

Seguros privados en salud

·        Los seguros en salud (pólizas, planes voluntarios y prepagados) registraron ingresos por 25,1 billones; el 80,6% provino de prepagos voluntarios, 15,6% de prepagos obligatorios y 3,8% de otros ingresos.​

·        El gasto de las aseguradoras fue de 22,3 billones, con 14 billones en indemnizaciones por servicios de salud y 8,2 billones en gastos administrativos.​

·        En este esquema, los gastos en salud representaron el 63% del total y los administrativos el 37%, con una estructura dominada por otros consumos intermedios y remuneración de asalariados.​

Rol de ADRES y peso público–privado

·        Sumando contributivo y subsidiado, ADRES gestionó alrededor de 94,4 billones de pesos en 2024, equivalente al 77,8% de los ingresos del sector salud.​

·        Los seguros privados movilizaron el 22,2% restante, actuando como componente complementario frente al aseguramiento público (Portafolio, 2025).

Gráfico # 18. Indicadores de gasto en salud, 2109.

11.8. Déficit del sector salud

El sistema de salud acumula un déficit superior a 19,8 billones de pesos en los últimos tres años, de los cuales 9,9 billones corresponden solo a 2024, reflejando una crisis de sostenibilidad financiera.​

Magnitud del déficit

·        El faltante de 19,8 billones se ha acumulado por la brecha entre los costos reales de la atención y los recursos reconocidos vía UPC y otras fuentes.​

·        El hecho de que casi la mitad del déficit (9,9 billones) se concentre en 2024 muestra un deterioro acelerado de la situación financiera.​

Causas principales

·        Los incrementos anuales de la UPC han estado sistemáticamente por debajo de las necesidades reales del sistema, lo que deja sin financiar una parte creciente de los servicios prestados.​

·        Esta insuficiencia se acumula año a año en forma de deudas con EPS, IPS y proveedores, presionando su liquidez y solvencia.​

Impacto en usuarios y sistema

·        La crisis financiera se traduce en barreras de acceso y peor calidad: en 2024 se registraron 903.000 tutelas por vulneración del derecho a la salud, un aumento del 27% frente a 2023.​

·        Entre enero de 2023 y enero de 2025, las quejas y reclamos por servicios de salud crecieron 55,1%, evidencia del impacto del déficit sobre la atención oportuna y efectiva.​

Respuesta institucional

·        En enero de 2025 la Corte Constitucional declaró el incumplimiento general de la UPC y ordenó su reajuste para 2024 y 2025, al considerarla insuficiente para cubrir las necesidades del sistema.​

·        ANIF advierte que el proyecto de reforma en trámite en el Congreso no aborda de manera estructural el problema de financiamiento, por lo que el riesgo de “apagón financiero” persiste si no se corrige la brecha entre costos y recursos (Anif, 2025).

El Ministerio de Hacienda ha proyectado que, de implementarse la reforma al sistema de salud, el gasto total ascendería a 92.3 billones de pesos, incrementando el déficit fiscal hasta al menos 2036. No obstante, su análisis de largo plazo sugiere que, después de un pico inicial de gasto, la trayectoria sería sostenible y hacia el año 2050 el sistema tendría mejores indicadores de sostenibilidad que en un escenario sin reforma (Ministerio de Hacienda y Crédito Público, 2023).

11.9. Desafíos Críticos en financiación

La composición de las fuentes ha cambiado radicalmente. Contrario a la expectativa inicial de que las cotizaciones financiarían el 70% del sistema, hoy representan solo alrededor del 30%. Los aportes fiscales generales (impuestos) se han convertido en la fuente principal (MinSalud, 2023). Del gasto público total del país, la salud recibe cerca del 18%, por detrás de protección social y pensiones (25%), y por encima de deuda pública (14%) y educación (10%) (Ministerio de Hacienda, 2023).

Dentro del sector salud, cuyo presupuesto ronda los 70 billones de pesos, la mayor parte se destina a la atención individual curativa, especialmente de mediana y alta complejidad. La Atención Primaria en Salud (APS) y, crucialmente, la Salud Pública reciben asignaciones marginales, estimadas entre un 4% y 5% del total, lo que refleja un desbalance estructural (Cendex, 2021).

Desafíos Estructurales:

·   Alta Informalidad Laboral: Cerca del 55% de los trabajadores colombianos son informales (DANE, 2023). Un sistema que depende de las cotizaciones formales tiene una base de financiamiento erosionada estructuralmente. Estudios de ANIF (2019) estiman que la informalidad por sí sola podría llevar el déficit del sector al 4% del PIB.

·   Evasión y Elusión: Existen problemas de evasión en los aportes. Un estudio de Fedesarrollo (2017) estimó una evasión de 3.5 billones de pesos anuales (cerca del 10% del presupuesto del sector). Un síntoma es la presencia de declarantes de renta (con ingresos altos) afiliados al régimen subsidiado.

·   Cartera Crónica y Creciente: La deuda de las EPS con los prestadores (hospitales y clínicas) es un problema crónico. Reportes de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC, 2023) indican una cartera que ha superado los 8 billones de pesos, asfixiando financieramente a las instituciones prestadoras, especialmente las públicas.

11.10. El Debate de la Reforma en financiación

Un sistema de salud es resiliente en la medida en que es capaz de lograr mayor equidad y solidaridad. Para esto, desde la perspectiva del financiamiento se plantean tres funciones claves: i) recaudación de ingresos, con al menos el 6 % del PIB proveniente de fuentes públicas y una buena capacidad de predicción de los recursos; ii) la mancomunación, lo que significa reunir los recursos en un fondo único, con foco en el acceso y la disminución de la segmentación; y iii) la asignación de recursos y la compra de bienes y servicios, con prioridad en la atención primaria y una alineación de los incentivos con los objetivos de la planeación sanitaria.

Colombia presenta un desempeño positivo en tanto se aproxima a la meta del 6 % del gasto público en salud, realiza un gasto en salud como sociedad superior a la media de América Latina y los países de ingreso medio, y el gasto de bolsillo es significativamente bajo . Sin embargo, como los promedios ocultan las desviaciones y la medida del porcentaje del PIB tiene limitaciones, una comparación internacional enseña que el gasto público per cápita es bajo y superado por muchos países de la región, como Uruguay, Argentina, Chile y Costa Rica.

Es importante destacar que al presentarse una mayoría de población subsidiada se tienen fuertes impactos sobre la financiación del sistema. El presupuesto general de la Nación tiene un comportamiento creciente en la participación de los recursos del sistema mientras las cotizaciones reducen su participación a partir de varias reformas tributarias. En cuanto al uso de los recursos, se observa un salto importante en la financiación del régimen subsidiado en 2011-2012 debido a la igualación del plan de beneficios para todos los regímenes.

El propósito de la recaudación es garantizar recursos suficientes, estables, predecibles y capaces de hacer frente a perturbaciones, recaudados en forma equitativa. Colombia tiene un sistema público en tanto la financiación está basada en recursos públicos y se provee a la población un seguro público administrado por entidades plurales (privados y mixtos).

El sistema tiene avances importantes, pero enfrenta inmensas necesidades y presiones financieras, ¿cómo hacer sostenible el sistema? Una clave está en la eficiencia. El sistema puede mejorar mucho en eficiencia, siendo cuidadosos con mecanismos para que ella funcione será posible cubrir una parte importante de los requerimientos, sin dejar de lado la necesidad de contar con más recursos en el mediano y largo plazo.

En cuanto a las presiones sobre la estabilidad financiera del sistema de salud se tienen cuatro variables importantes: envejecimiento de la población; aumento de la demanda de servicios; absorción y mejora tecnológica; y las tendencias de crecimiento en los costos, principalmente de los medicamentos.

El déficit ante las presiones financieras en los próximos 20 años llegaría a unos 2,8 puntos porcentuales del PIB, así que es necesario mejorar el uso de los recursos.

En conclusión, se necesita diseñar una estructura de financiamiento que asegure la sostenibilidad y la predictibilidad de los recursos, blindar el uso de los recursos de prácticas de corrupción y mejorar la eficiencia en el uso de los mismos.

Propuestas y recomendaciones:

En cuanto a la recaudación de ingresos

·   Mantener cotización ciudadana y hacerla progresiva, desde el 4 % y aumentos según ingresos.

·   Definir una regla de participación del sector salud en el recaudo de impuestos o de asignación según las necesidades del sector.

·   Nuevas fuentes e integración de recursos: impuestos saludables destinados al sector, mayor esfuerzo regional y local (recursos propios y regalías).

·   Contar con otros fondos y programas sociales transversales que ayuden a los determinantes sociales de la salud y reduzcan la presión financiera sobre el sistema.

·   Facilitar un aumento del gasto privado y el gasto de bolsillo mediante planes voluntarios.

·   Regular y aumentar el copago en servicios no financiados por la UPC, cuidando siempre el principio de equidad.

En cuanto a la mancomunación de recursos y riesgos

·   Mantener y fortalecer procesos centralizados en la ADRES.

·   Nuevo cálculo de la UPC: ajuste por riesgo y asignación regional.

·   Reasignación de recursos de la UPC, destinando parte a una bolsa de propósito general con destino a la prevención en salud, y un nuevo cálculo para la atención individual.

·   Establecer el pago de una parte de la UPC sujeto a resultados en salud de los afiliados.

·   Reconfiguración de la oferta de EPS: menos EPS con “grandes números” en territorios (regular monopolios y oligopolios).

·   Reducción en un punto del pago por evento (para inducir la eficiencia).

·   Crear incentivos para que el recurso humano esté en zonas apartadas

En cuanto a la asignación y compra de bienes y servicios

·   Generalizar el giro directo con ajustes al rol de las EPS (de aseguradoras a gestoras).

·   Asignar recursos en municipios y departamentos, acorde a las necesidades y capacidades (reforma a la Ley 715 del 2001).

·   Alineación de los prestadores con los objetivos de la política de salud (incentivos eficaces).

·   Métodos de pago que promuevan la calidad, coordinación de la atención y la eficiencia. Esto puede incluir pagos por desempeño, por diagnóstico o mixtos entre otros.

·   Crear un fondo para financiar las cosas que están en el límite entre la salud y la salubridad.

·   Acuerdos de gestión entre EPS e IPS, y que reciban incentivos para promover la prevención, reducir barreras de acceso y mejorar la calidad de los servicios.

·   Crear modelos de atención integral de las enfermedades de alto costo; incentivos para quienes gestionen bien la enfermedad

·   Propiciar el uso de herramientas innovadoras asociadas a la cuarta revolución industrial, incluyendo la interoperabilidad del sistema, inteligencia artificial y Machine Learning, y uso intensivo de telemedicina, realidad virtual e internet de las cosas.

Capítulo 9: El Financiamiento en Salud

1. ¿Cuáles son las tres funciones del financiamiento según la OMS? Recaudación, agrupación (pooling) y compra de servicios.

2. ¿Qué es la equidad financiera? Que la población no se empobrezca al pagar por servicios de salud.

3. ¿Qué porcentaje del PIB dedica Estados Unidos a salud? Cerca del 17%.

4. ¿Qué porcentaje del PIB dedica Colombia a salud? Entre el 5% y 7%.

5. ¿Qué es el gasto de bolsillo? El dinero que las familias pagan directamente de su presupuesto por salud.

6. ¿Cuál es el porcentaje de gasto de bolsillo en Colombia? 13%, uno de los más bajos de la región.

7. ¿Qué indica la Curva de Preston? Que a mayor riqueza (PIB), mayor esperanza de vida, aunque el efecto se aplana en países ricos.

8. ¿Cuáles son las fuentes del régimen contributivo? Aportes de trabajadores y empleadores (12.5% del IBC).

9. ¿De dónde vienen los recursos del régimen subsidiado? Del Presupuesto General de la Nación y aportes territoriales.

10. ¿Qué financian los recursos de Salud Pública? Acciones de promoción, prevención y vigilancia epidemiológica.

11. ¿Qué son los "impuestos saludables"? Gravámenes al tabaco, alcohol y recientemente a bebidas azucaradas.

12. ¿Qué variables ajustan el valor de la UPC? Edad, sexo y ubicación geográfica.

13. ¿Qué es la suficiencia de la UPC? Que el valor pagado alcance técnicamente para cubrir el Plan de Beneficios.

14. ¿Cuál fue el aumento de la UPC para 2025? 5.36%.

15. ¿Qué son los presupuestos máximos? Fondos para cubrir lo que no está incluido en la UPC (No POS).

16. ¿Qué es la metodología "Loss Ratio"? Una técnica actuarial para evaluar si los ingresos cubren los siniestros.

17. ¿Cómo afecta la informalidad laboral al sistema? Erosiona la base de cotizaciones, pues el 55% de trabajadores son informales.

18. ¿Cuántos billones gestionó ADRES en 2024? Alrededor de 94.4 billones de pesos.

19. ¿Qué porcentaje del gasto total de salud fue para seguros privados en 2024? El 18.4%.

20. ¿Cuál es el principal reto de sostenibilidad futura? El envejecimiento poblacional y la absorción de nuevas tecnologías costosas.

Lista de Referencias financiamiento

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