16. Conflicto Armado y Salud

16.1. Introducción

Los conflictos armados constituyen una de las amenazas más graves para la salud pública a nivel global. Sus efectos son multifacéticos, generando consecuencias inmediatas y de largo plazo tanto en la población como en los sistemas sanitarios (WHO, 2022). Este documento sintetiza los principales impactos del conflicto armado en la salud, con referencia particular al caso colombiano.

16.2. Efectos Directos e Indirectos en la Población

Los efectos más visibles son las muertes directas de combatientes y civiles. A nivel histórico, se estima que los conflictos del siglo XX causaron aproximadamente 190 millones de muertes, considerando tanto las causas directas como indirectas (IHME, 2020). En la actualidad, la tendencia indica que alrededor del 90% de las víctimas mortales en conflictos son civiles, evidenciando una creciente vulnerabilidad de la población no combatiente (OHCHR, 2023).

Junto a las muertes directas, los efectos indirectos representan una carga de morbilidad y mortalidad igualmente severa. El desplazamiento forzado es uno de los principales detonantes, ya que conlleva hacinamiento, inseguridad alimentaria y la interrupción de servicios básicos, creando condiciones propicias para el aumento de enfermedades infecciosas (Méndez & Chorén, 2021). Epidemias de cólera, fiebre tifoidea y enfermedades diarreicas son frecuentes debido al colapso de los sistemas de suministro de agua y saneamiento. Asimismo, las poblaciones desplazadas pueden introducir o ser expuestas a enfermedades endémicas de otras regiones, como la malaria o el dengue, alterando los patrones epidemiológicos (Gayer, Legros, Formenty, & Connolly, 2020).

El acceso a la atención sanitaria se ve profundamente afectado. Personas con enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, VIH/SIDA o cáncer interrumpen sus tratamientos, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y muerte (WHO, 2022). La mortalidad materna e infantil se incrementa no por un aumento de embarazos, sino por la imposibilidad de atender emergencias obstétricas y neonatales, y por el deterioro del estado nutricional (Guha-Sapir & D’Aoust, 2021).

La salud mental constituye un área crítica. La exposición a la violencia, la tortura, la incertidumbre y la pérdida generan altas prevalencias de trastornos como depresión, ansiedad y estrés postraumático, tanto en civiles como en excombatientes (Murthy & Lakshminarayana, 2021).

Además de las muertes, las discapacidades físicas permanentes representan una consecuencia devastadora, a menudo causadas por minas antipersonal, municiones sin explosionar y mutilaciones intencionales, como se ha documentado en contextos como Colombia, Camboya, Angola y Sierra Leona (International Committee of the Red Cross [ICRC], 2023).

16.3. Afectación a los Sistemas de Salud

Los conflictos debilitan directamente la infraestructura sanitaria. Se reportan ataques a instalaciones y personal de salud, robos de medicamentos y equipos, y una fuga de talento humano calificado que se rehúsa a trabajar en zonas de alto riesgo (WHO, 2022). Esto resulta en una dramática escasez de profesionales, como se vivió en Angola, donde dos médicos podían ser los únicos disponibles para atender a 400,000 personas (Rodríguez, 2019).

La violencia en el conflicto armado se entiende dentro de un marco de determinantes sociales. Factores estructurales (pobreza, desigualdad en tenencia de tierra), culturales (normalización de la violencia) y políticos (gobernanza débil) interactúan para perpetuar los ciclos de conflicto (Instituto Nacional de Salud [INS], 2022). Estos determinantes también explican la distribución desigual del impacto: poblaciones étnicas (indígenas y afrodescendientes), mujeres, habitantes rurales y jóvenes suelen cargar con la mayor afectación en términos de victimización (Centro Nacional de Memoria Histórica [CNMH], 2021).

16.4. El Caso Colombiano

Colombia ofrece un ejemplo claro de los impactos multifacéticos y prolongados del conflicto armado. El informe "Consecuencias del Conflicto Armado en la Salud de Colombia" del INS (2022) detalla una amplia gama de hechos victimizantes: desplazamiento forzado (que afecta a más de 8 millones de personas), homicidios, desaparición forzada, secuestro, violencia sexual y reclutamiento ilícito de menores.

El INS desarrolló un índice de afectación municipal que identifica regiones históricamente más golpeadas, como la costa pacífica (Chocó, Nariño), Arauca, Meta y los Montes de María. Este análisis revela una correlación geográfica entre la intensidad del conflicto, las rutas del narcotráfico y las zonas fronterizas (INS, 2022).

Un hallazgo contraintuitivo del análisis colombiano es que, en algunos periodos, los municipios con alta afectación por el conflicto no mostraron siempre peores indicadores de bajo peso al nacer en comparación con municipios menos afectados, sugiriendo la influencia de otras variables o dinámicas locales que requieren mayor investigación (INS, 2022). Sin embargo, en términos de mortalidad infantil, los municipios más afectados sí presentaron tasas más altas durante los picos de violencia (periodo 1998-2003), aunque esta brecha se redujo posteriormente (2010-2015), posiblemente vinculado a procesos de paz y mejoras en cobertura de salud (INS, 2022).

La misión médica en Colombia ha sido un blanco constante. En 2022 se registraron 279 agresiones, incluyendo homicidios, amenazas, desplazamiento forzado del personal y actos de perfidia (usar ambulancias para fines militares), principalmente por parte de grupos armados ilegales (Cruz Roja Colombiana, 2023).

Estudio del Observatorio Nacional de salud sobre impacto del conflicto armado

El informe concluye que el conflicto armado interno en Colombia ha tenido un impacto masivo, sistemático y territorialmente diferenciado sobre la mortalidad, la morbilidad, la salud mental, los servicios de salud y las condiciones de vida, consolidándose como un determinante estructural de la salud en el país.​

Objetivo y enfoque del informe

·        El Noveno Informe del Observatorio Nacional de Salud (ONS) del INS busca cuantificar y analizar las consecuencias del conflicto armado en la salud de la población colombiana entre 1985 y 2015, entendiendo el conflicto como un determinante social estructural.​

·        Se construye un Índice de Intensidad del Conflicto (IIC) a nivel municipal (1009 unidades) y se comparan 22 indicadores de salud entre quintiles de intensidad, complementados con revisión sistemática de literatura, análisis de encuestas, estudios cualitativos de testimonios y estimaciones económicas.

Marco conceptual y particularidades del conflicto

·        El análisis se basa en el triángulo de la violencia de Galtung (violencia directa, estructural y cultural) y en el modelo de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, ubicando el conflicto como factor que altera contexto económico, social, ambiental, político y servicios.

·        Se identifican como expresiones directas: 14 modalidades de violencia (homicidios selectivos, masacres, desplazamiento, desaparición forzada, violencia sexual, minas antipersonal, reclutamiento, atentados, ataques a bienes civiles, etc.), las formas de financiación (narcotráfico, minería ilegal, cooptación de rentas) y los ataques a la misión médica.

·        Históricamente se caracteriza el conflicto como guerra interna prolongada, irregular y asimétrica, sin base étnica o religiosa predominante, ligada a exclusión política y agraria, expansión de guerrillas (FARC, ELN, EPL, M-19), paramilitarismo y narcotráfico, con picos de victimización en los años noventa y 2000.

Evidencia cuantitativa: resultados en salud

Lesiones de causa externa

·        El conflicto se asocia con elevadas tasas de homicidios (directos e indirectos) en municipios con mayor IIC, donde la violencia letal se concentra territorialmente, afectando predominantemente población civil y hombres jóvenes.

·        El suicidio también muestra patrones diferenciales por intensidad de conflicto, sugiriendo vínculos con efectos acumulados sobre salud mental y condiciones de vida.

Salud infantil y nutrición

·        Municipios con mayor intensidad de conflicto presentan peor situación en: mortalidad infantil, mortalidad por desnutrición en menores de cinco años, mortalidad por EDA e IRA, bajo peso al nacer y parto prematuro.

·        Meta‑análisis de encuestas en población desplazada muestra menor cobertura vacunal (BCG, DPT, VOP, HiB) y mayor riesgo de síntomas de EDA en menores de 5 años, lo que refleja afectación combinada de servicios de salud, saneamiento y cuidado.

Enfermedades transmisibles

·        En zonas de alta intensidad del conflicto se documentan mayores tasas de malaria (incluida malaria complicada y mixta), leishmaniasis cutánea y mucosa, fiebre amarilla, tuberculosis y hepatitis virales, con patrones geográficos que se superponen con quintiles altos del IIC.

·        Las interrupciones de programas de control vectorial, vacunación, vigilancia y saneamiento, junto al desplazamiento, favorecen brotes y exceso de incidencia y mortalidad por estas enfermedades.

Enfermedades no transmisibles

·        La mortalidad por enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer de cuello uterino presenta desigualdades asociadas a la intensidad del conflicto, particularmente en municipios rurales con menor acceso a servicios continuos y tamización.

·        El deterioro de la red de servicios, la falta de medicamentos y la interrupción de controles agravan la carga de enfermedades crónicas en territorios afectados.

Salud sexual y reproductiva

·        Se encuentran diferencias en tasa de fecundidad (incluida adolescente), mortalidad materna, morbilidad materna extrema, parto prematuro y bajo peso al nacer por quintil de IIC, con peores resultados en áreas de conflicto más intenso.

·        En gestantes desplazadas se observa menor inasistencia a control prenatal (probablemente por priorización programática), pero con barreras de calidad, continuidad y atención integral, especialmente en territorios rurales remotos.

Salud mental y discapacidad

·        La revisión sistemática y los análisis de la Encuesta Nacional de Salud Mental 2015 muestran mayor prevalencia de trastorno de estrés postraumático, depresión, ansiedad, conductas suicidas y consumo problemático de alcohol y otras sustancias entre víctimas y desplazados que en población no expuesta.

·        El análisis cualitativo de 286 testimonios de víctimas identifica daños emocionales (miedo, dolor, rabia, desesperanza), morales (culpa, pérdida de sentido de justicia), familiares (rupturas, duelos no resueltos) y corporales (lesiones, enfermedades), así como deterioro profundo del tejido social.

·        La discapacidad física y psicosocial asociada a minas, heridas de guerra, secuelas de violencia sexual y trastornos mentales aparece como desenlace silencioso y subregistrado.

Servicios de salud y costos del conflicto

·        El informe documenta múltiples formas de afectación a los servicios: homicidios y amenazas a personal, destrucción o saqueo de infraestructura, restricciones de movilidad, ruptura de cadena de frío, interrupción de programas de prevención y vigilancia, y debilitamiento de la gobernanza local.

·        En municipios con alta intensidad del conflicto se observan menores coberturas de vacunación en menores de un año, menores niveles de aseguramiento efectivo y mayores barreras de acceso geográfico, económico y sociocultural.

·        Los costos económicos incluyen pérdida de productividad, reducción del PIB agropecuario por desplazamiento, reorientación del gasto público hacia la guerra y carga económica adicional de enfermedades transmitidas por vectores en zonas de conflicto, valorada mediante años de vida potencialmente perdidos.

Política de atención a víctimas y zonas de transición

·        El informe analiza la implementación de la Ley 1448 de 2011 y del PAPSIVI, evidenciando avances en reconocimiento y oferta psicosocial, pero también brechas en enfoque territorial, étnico y de género, capacidad operativa y articulación intersectorial.

·        El estudio de morbilidad y mortalidad en municipios con zonas veredales y puntos transitorios de normalización (2008‑2015) muestra predominio de eventos como dengue, leishmaniasis, accidentes ofídicos y alta mortalidad por enfermedades cardiovasculares y violencia, ilustrando los retos sanitarios del posacuerdo en territorios históricamente afectados.

Discusión general y recomendaciones implícitas

·        El conflicto armado ha profundizado desigualdades territoriales en salud, superponiéndose con pobreza rural, exclusión étnica y debilidad estatal; la paz se plantea como condición necesaria pero no suficiente para cerrar brechas.

·        El informe subraya la necesidad de políticas de reparación integral en salud, fortalecimiento de la red de servicios en territorios priorizados, estrategias diferenciales (género, etnia, edad), protección de la misión médica y sistemas de información robustos para monitorear la transición hacia la paz.

Efectos conflicto armado en 6 municipios Colombianos

El informe del INS se basa en entrevistas con trabajadores de la salud de seis municipios con alta intensidad del conflicto armado: San Jacinto (Bolívar); San Diego, Valledupar y San Agustín Codazzi (Cesar); y Mocoa, Puerto Asís y Villa Garzón (Putumayo). El objetivo era comprender las afectaciones desde la experiencia directa del personal sanitario.

Impacto Directo en el Personal de Salud

Los trabajadores fueron víctimas directas del conflicto, enfrentándose a amenazas, asesinatos, secuestros y desplazamiento forzado. Esto generó un profundo desgaste emocional, con sentimientos de miedo, impotencia y frustración, viéndose forzados a cumplir su labor bajo una constante presión y riesgo.

Desmantelamiento y Desvío de los Servicios

La infraestructura sanitaria y sus recursos fueron convertidos en un "botín de guerra":

·   Secuestro de la capacidad instalada: Los actores armados se apropiaron de ambulancias, instalaciones y equipos para su propio beneficio.

·   Desvío de insumos: Medicamentos, combustibles y otros suministros médicos fueron requisados o robados para financiar las actividades bélicas, dejando desabastecidos a los hospitales y centros de salud.

Restricción del Acceso a la Salud

La violencia impidió que la población recibiera atención básica:

·   Se establecieron toques de queda y restricciones de movilidad que impedían a los pacientes llegar a los centros de salud.

·   Hubo una prohibición expresa de atender a personas de grupos contrarios por parte de los actores armados, violando la neutralidad médica.

·   El desplazamiento forzado interrumpió tratamientos para enfermedades crónicas como VIH/SIDA y tuberculosis, con consecuencias graves para la salud pública.

Contextos que Agravan la Vulnerabilidad

El informe destaca que el impacto del conflicto se vio amplificado por condiciones estructurales preexistentes:

·   Lejanía y deficiencia en vías de acceso e infraestructura.

·   Una fragilidad institucional o abandono estatal que dejaba a las comunidades y al personal de salud en mayor desprotección.

·   La presencia de múltiples grupos armados y del narcotráfico, cuya lógica de control territorial dominaba todas las actividades, incluidas las sanitarias.

Estrategias de Resistencia y Supervivencia

A pesar del contexto, el personal de salud y las comunidades desarrollaron mecanismos de protección y respuesta, como:

·   Negociaciones tácitas con los actores armados para mantener cierto margen de acción.

·   La implementación de servicios de salud itinerantes y extramurales para llegar a poblaciones aisladas.

·   La creación de redes comunitarias de apoyo para proteger a los trabajadores y pacientes (INS, 2022)..

16.5. Conclusión

El conflicto armado desintegra el tejido social, destruye la infraestructura crítica y erosiona los determinantes fundamentales de la salud. La evidencia desde contextos globales y el detallado análisis del caso colombiano subrayan que la paz es un requisito previo esencial para la salud pública.

El trabajo de documentación y memoria, como el realizado por el Centro Nacional de Memoria Histórica de Colombia, es vital para comprender la magnitud del daño, guiar las políticas de reparación y construir garantías de no repetición.

El conflicto armado no solo causó daños directos, sino que secuestró, distorsionó y desarticuló por completo el sistema de salud en estos territorios. Los servicios de salud dejaron de ser un derecho para convertirse en un recurso controlado por la dinámica de la guerra. El informe advierte que, a pesar de haberse realizado después de los acuerdos de paz con las FARC-EP, los hechos narrados siguen siendo una realidad presente en muchas zonas del país debido a la reconfiguración del conflicto (INS, 2022).

Capítulo 14: Conflicto Armado y Salud

1. ¿Qué porcentaje de las víctimas mortales en conflictos actuales son civiles? Alrededor del 90%.

2. ¿Cuál es el principal detonante de morbilidad indirecta en conflictos? El desplazamiento forzado.

3. ¿Por qué aumentan las epidemias en zonas de conflicto? Por el colapso de sistemas de agua, saneamiento y el hacinamiento.

4. ¿Cómo afecta el conflicto a pacientes con enfermedades crónicas? Provoca la interrupción de tratamientos, aumentando complicaciones y muerte.

5. ¿Qué causa el incremento de la mortalidad materna en guerras? La imposibilidad de atender emergencias obstétricas y el deterioro nutricional.

6. ¿Qué trastornos mentales predominan en poblaciones víctimas? Depresión, ansiedad y estrés postraumático.

7. ¿Cuál es una causa principal de discapacidad física permanente en Colombia? Las minas antipersonal y municiones sin explosionar.

8. ¿Qué impacto tiene el conflicto en el personal de salud? Genera ataques, amenazas y fuga de talento hacia zonas seguras.

9. ¿Qué departamentos en Colombia han sido históricamente más golpeados por el conflicto? Chocó, Nariño, Arauca, Meta y los Montes de María.

10. ¿Qué reveló el índice municipal de afectación del INS? Una correlación geográfica entre conflicto, rutas de narcotráfico y zonas fronterizas.

11. ¿Cuántas agresiones contra la misión médica se registraron en 2022? 279 agresiones.

12. ¿Qué es el "triángulo de la violencia" de Galtung? Define la violencia como directa, estructural y cultural.

13. ¿Cuál es la tendencia de homicidios en municipios de alta intensidad de conflicto? Tasas elevadas concentradas en población civil y hombres jóvenes.

14. ¿Qué hallazgo hubo sobre la vacunación en población desplazada? Presentan una menor cobertura vacunal (BCG, DPT, VOP).

15. ¿Qué enfermedades transmisibles son más frecuentes en zonas de conflicto intenso? Malaria, leishmaniasis, tuberculosis y hepatitis virales.

16. ¿Por qué aumentan estas enfermedades en dichas zonas? Por interrupción de programas de control, vigilancia y saneamiento.

17. ¿Qué daños cualitativos identificó el estudio de testimonios? Daños emocionales (miedo), morales (culpa) y deterioro del tejido social.

18. ¿Cómo se afectó la infraestructura sanitaria según el reporte? Fue convertida en un "botín de guerra", con robo de ambulancias e insumos.

19. ¿Qué prohibición impusieron actores armados al personal médico? La prohibición expresa de atender a personas de grupos contrarios.

20. ¿Por qué la paz se considera un requisito previo esencial para la salud pública? Porque el conflicto destruye infraestructura y erosiona determinantes fundamentales.

Referencias conflicto y salud

·   Centro Nacional de Memoria Histórica [CNMH]. (2021). Informe nacional de memoria histórica: Una verdad para construir país. Bogotá: Autor.

·   Cruz Roja Colombiana. (2023). Informe anual sobre agresiones contra la misión médica en Colombia 2022. Bogotá: Autor.

·   Gayer, M., Legros, D., Formenty, P., & Connolly, M. A. (2020). Conflict and emerging infectious diseases. Emerging Infectious Diseases, 26(2), 241-249.

·   Guha-Sapir, D., & D’Aoust, O. (2021). Demographic and health consequences of civil conflict. World Bank Policy Research Working Paper No. 9581.

·   Institute for Health Metrics and Evaluation [IHME]. (2020). Global Burden of Disease Study 2019. Seattle, WA: Universidad de Washington.

·   Instituto Nacional de Salud [INS]. (2022). Consecuencias del conflicto armado en la salud de Colombia. Bogotá.

·   Instituto Nacional de Salud, Observatorio Nacional de Salud. (2017). Consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia. Noveno informe técnico del Observatorio Nacional de Salud. Bogotá, D.C.: Instituto Nacional de Salud.

·   International Committee of the Red Cross [ICRC]. (2023). Annual Report 2022: Physical rehabilitation programme. Ginebra: Autor.

·   Méndez, F., & Chorén, P. (2021). Los efectos del desplazamiento forzado en la salud: Una revisión de la literatura. Revista de Salud Pública, 23(1), 45-60.

·   Murthy, R. S., & Lakshminarayana, R. (2021). Mental health consequences of war: A brief review of research findings. World Psychiatry, 20(1), 3-11.

·       Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights [OHCHR]. (2023). Report on the protection of civilians in armed conflict. Nueva York: Naciones Unidas.

·   Rodríguez, J. M. (2019). Salud en contextos de crisis humanitaria: Lecciones desde Angola [Memoria profesional]. Universidad Nacional de Colombia.

·   World Health Organization [WHO]. (2022). Health and care in the danger zone: A report on attacks on health care in conflict. Ginebra: Autor.