Definición

Definición

Este capítulo tiene como propósito establecer el marco conceptual y contextual necesario para el análisis detallado del sistema colombiano. Se abordará la definición y la tipología global de sistemas de salud, para luego profundizar en la trayectoria histórica del modelo colombiano.

El estudio de los sistemas de salud reviste una importancia crucial para la salud pública, dado que su única razón de ser fundamental es mantener y/o mejorar la salud de la gente. Un sistema de salud se define ampliamente como el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo primordial es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud (OMS, 2000).

Funciones Clave (Murray y Frenk, 2000)

·   Gobernanza: Liderar y regular el sistema.

·   Financiamiento: Recaudar y asignar recursos.

·   Generación de Recursos: Formar y desplegar personal, construir instalaciones, producir insumos.

·   Prestación de Servicios: Las intervenciones directas para la salud (promoción, diagnóstico, tratamiento).

Objetivos Principales (OMS, 2000)

·   Lograr un buen estado de salud en toda la población.

·   Responder a las expectativas de la población (no solo curativas, sino también de buen trato y acceso).

·   Sostenibilidad financiera.

La comprensión profunda del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia no solo es esencial para su práctica profesional, sino que también es un requisito para desarrollar capacidades de análisis crítico y propositivo sobre las políticas públicas y las inequidades sanitarias.

. Marcos conceptuales

Para evaluar cualquier sistema sanitario, es imprescindible partir de un marco conceptual robusto. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe del año 2000, definió un sistema de salud como el conjunto de actores, instituciones y recursos cuya intención principal es mejorar la salud de la población, ser sensible a las poblaciones atendidas, y asegurar una distribución más equitativa de la riqueza a través de la población.

La OMS (2003) ha propuesto un marco de "bloques" (building blocks) que facilita el análisis de la funcionalidad de un sistema, incluyendo: la prestación de servicios, la fuerza laboral de salud, la información, los productos y tecnologías médicas, la financiación, y el liderazgo y la gobernanza. Estos componentes son vitales para lograr objetivos esenciales como el abordaje de las desigualdades en salud mediante la búsqueda de la cobertura universal, la integración de la salud en las políticas públicas intersectoriales, y la puesta de las personas en el centro de la atención.

En la literatura, los sistemas de salud se conceptualizan como conjuntos de partes interconectadas (financiamiento, provisión, regulación, gobernanza, contexto) que deben funcionar coordinadamente para producir resultados de salud, equidad y eficiencia (Wendt et al., 2009; Jarvis et al., 2020; Handler et al., 2001; Levesque & Sutherland, 2020).

Un marco muy influyente distingue entre financiamiento, provisión y regulación, y analiza quién domina cada dimensión (Estado, actores sociales, sector privado) (Wendt et al., 2009; Böhm et al., 2013). Este enfoque, de inspiración weberiana, construye “tipos ideales” para ordenar la gran diversidad.

Otros marcos se centran en funciones y desempeño. Handler et al. proponen cinco componentes para sistemas de salud pública: contexto macro, misión, capacidad estructural, procesos y resultados, conectados en un modelo tipo estructura–proceso–resultado (Handler et al., 2001). Levesque y Sutherland integran cuatro perspectivas (paciente, población, organización prestadora y sistema) y 12 dominios de desempeño (accesibilidad, efectividad, eficiencia, equidad, sostenibilidad, resiliencia, etc.) (Levesque & Sutherland, 2020).

La resiliencia de los sistemas de salud se enmarca como la capacidad de absorber, adaptarse y transformarse frente a choques (pandemias, conflictos, sanciones), manteniendo estructura y funciones, lo que exige gobernanza adaptativa y aprendizaje continuo (Blanchet et al., 2017; Sajadi & Majdzadeh, 2025). Los marcos de sistemas de aprendizaje en salud (learning health systems) añaden valores (liderazgo participativo, equidad), infraestructuras de datos, ciclos continuos de aprendizaje y resultados de “valor” (mejor experiencia, salud poblacional y control de costos) (Menear et al., 2019; Ellis et al., 2025).

En salud pública, Jarvis et al. subrayan que los sistemas de salud pública se distinguen por alianzas intersectoriales y comunicación, aunque comparten arreglos de gobernanza, financiamiento y prestación con el sistema sanitario general (Jarvis et al., 2020).

Marcos conceptuales específicos:

Marco de los Actores. Actors Framework.  (Evans, 1981)

Este modelo analiza el sistema de salud desde el comportamiento e interacciones de los actores clave—pacientes, proveedores, aseguradores y el Estado—enfatizando cómo sus incentivos, información y poder relativo influyen en los resultados. Propone que las fallas del sistema surgen de conflictos entre los objetivos de estos grupos, como el proveedor induciendo demanda innecesaria, requiriendo intervenciones de política que alineen sus incentivos con la eficiencia y equidad (Evans, 1981, The political economy of health care).

Marco de Flujos de Fondos y Pago . Fund Flows and Payment Framework (Hurst, 1991)

Centrado en los mecanismos de financiamiento, este marco describe cómo el dinero circula desde las fuentes (impuestos, seguros, gasto de bolsillo) hacia los pagadores y proveedores, destacando el impacto de los métodos de pago (como capitación, fee-for-service) en la eficiencia, calidad y gasto total. Su objetivo es identificar arreglos financieros que controlen costos sin comprometer el acceso o la calidad del servicio (Hurst, 1991, Reforming health care: The German and Canadian experience).

Marco de Oferta y Demanda . Demand-Supply Framework (Cassels, 1995)

Aplica principios económicos básicos al sector salud, analizando la interacción entre la demanda de servicios (influida por precio, ingresos, preferencias) y su oferta (determinada por recursos, tecnología y organización). Subraya las peculiaridades del mercado de salud, como la información asimétrica y la incertidumbre, que justifican la intervención estatal para corregir desequilibrios y mejorar la asignación de recursos (Cassels, 1995, Health sector reform: Key issues in less developed countries).

Marco de Desempeño . Performance Framework (WHO, 2000)

Introducido en el Informe Mundial de la Salud 2000, este modelo evalúa el desempeño de los sistemas de salud según tres objetivos finales: mejorar la salud, la capacidad de respuesta a las expectativas legítimas de la población y la justicia financiera. El desempeño se mide en relación con el máximo alcanzable dado los recursos, destacando la eficiencia como factor clave (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2000, The world health report 2000. Health systems: improving performance).

Marco de las Perillas de Control Control Knobs Framework (Hsiao, 2003)

Propone que los reformadores pueden influir en el desempeño del sistema ajustando cinco "perillas de control" interrelacionadas: financiamiento, pago, organización, regulación y persuasión. Este enfoque pragmático ayuda a diagnosticar problemas y diseñar intervenciones específicas, reconociendo que los cambios en una perilla afectan a las demás y requieren una implementación coordinada (Hsiao, 2003, What is a health system? Why should we care?).

Marco de Reformas . Reforms Framework (Roberts, Hsiao, Berman, & Reich, 2004)

Ofrece un enfoque integral para analizar y gestionar procesos de reforma en salud, considerando el contenido técnico, los contextos políticos (actores, poder, instituciones) y el proceso de implementación. Argumenta que el éxito depende tanto de la solidez técnica de las políticas como de la construcción de consenso y la gestión del cambio político (Roberts, M., Hsiao, W., Berman, P., & Reich, M., 2004, Getting health reform right: A guide to improving performance and equity).

Marco de Gestión Pública . Public Management Framework (Khaleghian & Das Gupta, 2004)

Examina la gestión pública dentro del sector salud, enfocándose en cómo la estructura de las agencias gubernamentales, los incentivos de los funcionarios y las reglas administrativas afectan la implementación de políticas y la prestación de servicios. Resalta la importancia de la rendición de cuentas, la autonomía gerencial y la capacidad burocrática para lograr resultados (Khaleghian, P., & Das Gupta, M., 2004, Public management and the essential public health functions).

Marco de Capacidades . Capacity Framework (Mills, Rasheed, & Tollman, 2006)

Se centra en los recursos y capacidades necesarios para que un sistema de salud funcione, abarcando recursos humanos, infraestructura, suministros, financiamiento y gestión. Su énfasis está en el nivel operativo, argumentando que la fortaleza de los sistemas de salud depende fundamentalmente de desarrollar y mantener estas capacidades centrales, especialmente en entornos de bajos recursos (Mills, A., Rasheed, F., & Tollman, S., 2006, Strengthening health systems).

Marco de los Bloques o pilares. Building Blocks Framework (WHO, 2007)

Este modelo influyente describe un sistema de salud mediante seis "bloques de construcción" interconectados: servicio de salud, fuerza laboral, información, productos médicos, financiamiento y liderazgo/gobernanza. Evalúa el sistema analizando la fortaleza de cada bloque y su interacción, buscando lograr cobertura universal y objetivos de desempeño (OMS, 2007, Everybody's business: Strengthening health systems to improve health outcomes).

Marco de las Funciones Esenciales de Salud Pública . Essential Public Health Functions Framework (PAHO, 2008)

Define un conjunto de funciones fundamentales que debe garantizar el estado para proteger y mejorar la salud de la población, incluyendo vigilancia, promoción de la salud, regulación sanitarias y preparación para emergencias. Sirve como guía para evaluar y fortalecer el componente de salud pública dentro del sistema de salud general (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2008, La renovación de la atención primaria de salud en las Américas).

Marco de Sistemas . Systems Framework (Atun, 2008)

Aplica la teoría de sistemas complejos adaptativos al sector salud, viendo el sistema como un conjunto dinámico de elementos (personas, organizaciones, recursos) que interactúan de formas no lineales y se adaptan a cambios internos y externos. Destaca la importancia de las interconexiones, la retroalimentación y la propiedad emergente para entender cómo las intervenciones se difunden y producen resultados (Atun, R., 2008, Health systems, systems thinking and innovation).

Tipologías de Sistemas de Salud

Históricamente, los sistemas de salud se clasifican en grandes modelos basados en cómo abordan la financiación y la provisión de servicios. Los principales modelos son:

Sistema Nacional de Salud (Modelo Beveridge)

Cobertura universal, financiación pública, y enfoque en la equidad. Los derechos y deberes están claramente definidos.

España, Cuba, Nueva Zelanda, Gran Bretaña.

Aseguramiento Social (Modelo Bismarck)

Se define por ser obligatorio y solidario, con financiación tripartita (empresarios, trabajadores y administración). Puede operar con fondos únicos o múltiples.

Japón, Bélgica, Francia.

Sistema de Seguridad Social

Presenta diferentes fuentes de financiación, es obligatorio y permite la administración privada o mixta.

Colombia, Holanda, Israel.

Aseguramiento privado

Aseguramiento voluntario que depende de la persona.

Estados Unidos

 El SGSSS colombiano, al ser clasificado como un Sistema de Seguridad Social, se caracteriza por ser obligatorio, utilizar diferentes fuentes de financiación y permitir la administración privada o mixta.

Tipologías ampliadas

Muchas clasificaciones parten de la tricotomía estándar: Seguro voluntario; 2) Seguro social de salud; 3) Servicio Nacional de Salud (cobertura universal fiscal) (Toth, 2016). Sobre esta base se han propuesto extensiones:

·        Financiamiento + provisión + regulación (27 combinaciones): Wendt, Frisina y Rothgang construyen una taxonomía de 27 tipos posibles, de los cuales tres son tipos ideales; permite captar combinaciones híbridas y cambios en el tiempo (Wendt et al., 2009).

·        Cinco tipos de la OCDE: Böhm et al. distinguen cinco tipos empíricos: Servicio Nacional de Salud, Seguro Nacional de Salud, Seguro Social, Seguro Social “estatista” y sistema privado, asumiendo una jerarquía de dimensiones liderada por la regulación (Böhm et al., 2013).

·        NHI como tipo específico: Lee et al. argumentan que Corea del Sur y Taiwán requieren un tipo diferenciado de Seguro Nacional de Salud (NHI), definido por administración estatal del financiamiento y provisión predominantemente privada, distinto del NHS y del seguro social clásico (Lee et al., 2008).

·        Tipología europea de acceso y provisión: Wendt clasifica 15 países europeos en tres tipos: (a) orientado a oferta con libre acceso y muchos proveedores; (b) cobertura universal con acceso controlado; (c) bajo presupuesto y acceso restringido por pagos directos y listas de médicos de cabecera (Wendt, 2009).

·        Marco “identikit”: Toth critica la sobre‑simplificación y propone combinar cinco formas de financiamiento y dos formas de relación asegurador–proveedor (integrado vs separado), generando diez configuraciones; cada país se describe como un “identikit” híbrido, en lugar de encajar forzadamente en un único tipo (Toth, 2016).

·        Mundos de sistemas de salud: Reibling, Ariaans y Wendt, usando análisis de clúster en países OCDE, identifican al menos cinco tipos distintos que integran mezcla público‑privada, regulación de acceso, orientación a atención primaria y gestión del desempeño (Reibling et al., 2019; Wendt, 2019).

A nivel meso, Shortell et al. desarrollan una taxonomía de sistemas hospitalarios basada en diferenciación y centralización (descentralizados, altamente diferenciados, altamente centralizados y poco diferenciados), útil para analizar desempeño financiero, calidad y adopción de innovaciones (Shortell et al., 2021).

Crítica desde el Sur Global: de Carvalho et al. muestran que las tipologías existentes se basan sobre todo en países de altos ingresos y no captan bien características del Sur Global (segmentación extrema, recursos limitados, actores internacionales), proponiendo avanzar hacia marcos verdaderamente globales (De Carvalho et al., 2020).

3.3.          El Sistema Colombiano

El sistema de salud colombiano es resultado de una transformación radical ocurrida en la década de 1990, impulsada por la nueva Constitución de 1991 y materializada con la Ley 100 de 1993.

Contexto Pre-Reforma

el sistema operaba bajo un esquema corporativo y fragmentado, con coberturas diferenciadas para la población formalmente empleada (a través del Instituto de Seguros Sociales - ISS), los pobres (mediante hospitales públicos con financiación estatal deficitaria) y los grupos de altos ingresos (con aseguramiento privado), generando profundas inequidades en acceso y financiación (Giedion, Uribe, & Ávila, 2015).

La reforma de 1993, inspirada en el modelo de competencia regulada de Alain Enthoven, buscó universalizar el aseguramiento a través de dos regímenes: el contributivo para trabajadores formales y el subsidiado para la población pobre, ambos administrados por Entidades Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas en competencia (Londoño & Frenk, 1997). Este modelo logró una expansión significativa en la cobertura de aseguramiento, superando el 95% de la población en la década de 2010. Sin embargo, persistieron fallas estructurales como la segmentación financiera y de beneficios entre regímenes, barreras de acceso no financieras, crisis recurrentes de liquidez en hospitales públicos, y problemas de calidad y corrupción (Álvarez-Rosete & Hawkins, 2021).

La jurisprudencia constitucional, especialmente la Sentencia T-760 de 2008, obligó a la unificación del plan de beneficios entre regímenes y evidenció el papel creciente de la judicialización (tutelas) para garantizar el derecho a la salud. Reformas posteriores, como la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria), consagraron la salud como derecho fundamental autónomo, y la Ley 1955 de 2019 buscó fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud y la atención primaria (Molina, 2020). No obstante, el sistema continúa enfrentando desafíos de sostenibilidad financiera, integración de servicios, gobernanza y abordaje de los determinantes sociales de la salud, tensionado entre la lógica de mercado y la garantía de un derecho social (Hernández, 2020). La cobertura era extremadamente baja (apenas el 27%), y existían grandes diferencias regionales en el acceso. Además, el sector experimentaba una crisis económica, absorbiendo el 4% del PIB.

Principios Estructurales del SGSSS

El SGSSS se presta bajo estrictos principios, fundamentales para comprender su diseño y sus posteriores contradicciones:

• Universalidad: Todos los ciudadanos deben estar cubiertos con un plan único de servicios.

• Solidaridad: Se entiende como el subsidio desde las poblaciones con mayor capacidad de pago y más sanas hacia aquellas más pobres y vulnerables.

• Integralidad: El sistema debe cubrir promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.

• Eficiencia y Calidad: Esperados como resultado de una dinámica de competencia regulada.

• Libre Escogencia: Los ciudadanos tienen derecho a elegir sus aseguradores y prestadores.

Referencias

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Capítulo 1: Definición y Marcos Conceptuales

1. ¿Cómo define la OMS un sistema de salud? Es el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo primordial es mejorar la salud.

2. ¿Cuáles son las cuatro funciones clave según Murray y Frenk? Gobernanza, financiamiento, generación de recursos y prestación de servicios.

3. ¿Cuáles son los tres objetivos principales de un sistema de salud? Lograr un buen estado de salud, responder a las expectativas de la población y asegurar sostenibilidad financiera.

4. ¿Qué son los "building blocks" de la OMS? Son seis bloques funcionales: prestación, fuerza laboral, información, productos médicos, financiación, y liderazgo/gobernanza.

5. ¿Qué define la resiliencia en un sistema de salud? La capacidad de absorber, adaptarse y transformarse frente a choques como pandemias o conflictos.

6. ¿En qué consiste el "Marco de los Actores" de Evans? Analiza el sistema desde las interacciones y conflictos de incentivos entre pacientes, proveedores, aseguradores y el Estado.

7. ¿Qué propone el "Marco de las Perillas de Control" de Hsiao? Que los reformadores pueden ajustar cinco áreas: financiamiento, pago, organización, regulación y persuasión.

8. ¿Qué caracteriza al Modelo de Seguridad Social (Bismarck)? Financiación obligatoria y solidaria, tripartita (empresa, trabajador y Estado), usado en países como Francia.

9. ¿Qué caracteriza al Modelo de Servicio Nacional de Salud (Beveridge)? Financiación pública y cobertura universal, como en España o Gran Bretaña.

10. ¿Cómo se clasifica el SGSSS colombiano? Como un Sistema de Seguridad Social obligatorio con fuentes mixtas y administración pública o privada.

11. ¿Qué es el "Seguro Nacional de Salud" (NHI)? Un tipo donde el Estado administra el financiamiento pero la provisión es mayormente privada.

12. ¿Qué propone el marco "identikit" de Toth? Que los países son híbridos y no encajan en un solo tipo ideal.

13. ¿Cuál fue el cambio principal de la Ley 100 de 1993? Buscó universalizar el aseguramiento mediante la competencia regulada entre EPS públicas y privadas.

14. ¿Qué porcentaje de cobertura tenía Colombia antes de la reforma de 1993? Apenas el 27%.

15. ¿Qué es el principio de Universalidad en el SGSSS? Que todos los ciudadanos deben estar cubiertos por un plan único de servicios.

16. ¿Qué define la Solidaridad en el sistema colombiano? El subsidio de las poblaciones sanas y con mayor ingreso hacia las pobres y vulnerables.

17. ¿Qué es la Integralidad en el sistema? Cobertura que incluye promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.

18. ¿Qué importancia tiene la Sentencia T-760 de 2008? Obligó a la unificación del plan de beneficios y reconoció la salud como derecho fundamental.

19. ¿Qué es el "Gatekeeping"? Un sistema donde el acceso a especialistas está controlado, generalmente por el médico de cabecera.

20. ¿Cuál es la razón de ser fundamental de un sistema de salud? Mantener y/o mejorar la salud de la gente.