9. Análisis de la Reforma al Sistema de Salud en Colombia

Esta semana se dedicó al estudio de la reforma al sistema de salud. Se solicitó a los participantes revisar información, especialmente podcasts, sobre el proyecto de ley en discusión, así como las resoluciones y decretos recientes, participar en un foro y familiarizarse con un fondo específico. Aunque la mayoría de los aportes al foro no se habían ingresado en el plazo establecido, se procedió a utilizar la información disponible y a comentar el tema en clase. Adicionalmente, se destinó tiempo para que los grupos de trabajo avanzaran, considerando la proximidad de la entrega del examen parcial.

9.1.          Jerarquía Normativa en el Sistema de Salud

Cuando se habla de reforma en general, o específicamente de la reforma a los sistemas de salud, se hace referencia a la producción de nueva normativa. Para comprenderla, es esencial entender su jerarquía (Constitución Política de Colombia, 1991). En la cima se encuentra la Constitución, cuyo cumplimiento es obligatorio para toda norma so pena de ser demandada por inconstitucionalidad.

Le siguen una serie de convenios y tratados internacionales. Si bien estos no dictan cómo organizar los sistemas de salud, establecen compromisos de resultados para los países, como la reducción de la mortalidad materno-infantil, la eliminación de enfermedades y la respuesta a pandemias (Organización Mundial de la Salud, 2021). Los Objetivos de Desarrollo Sostenible también forman parte de este bloque.

A nivel nacional, las leyes, expedidas por el Congreso, regulan temas como derechos fundamentales (ej., el derecho a la salud) y la organización de los poderes públicos. Por debajo de las leyes se encuentran los decretos, ordenanzas, acuerdos, resoluciones y circulares, los cuales deben respetar y operacionalizar lo dispuesto en las leyes superiores (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).

Existen diferentes tipos de leyes. Las leyes estatutarias, que requieren un trámite más complejo, se concentran en regulares derechos fundamentales, como el derecho a la salud (Ley Estatutaria 1751 de 2015). Las leyes ordinarias, de trámite menos riguroso, buscan normativizar aspectos de implementación, como la organización del sistema. Los códigos compilan y armonizan leyes dispersas.

Nivel Reglamentario

Decretos: Expedidos por el Presidente de la República para reglamentar y desarrollar las leyes.

Ordenanzas: Normas emitidas por las asambleas departamentales.

Acuerdos Municipales: Normas expedidas por los concejos municipales.

Resoluciones y Circulares: Emitidas por ministerios, autoridades y otras dependencias para regular aspectos específicos y dar instrucciones concretas. Las resoluciones, por ejemplo, son expedidas por ministerios como el de Salud.

9.1. Evolución Normativa del Sistema de Salud Colombiano

El sistema de salud colombiano actual tiene su referente principal en la Ley 100 de 1993, la cual introdujo cambios radicales no solo en salud, sino en pensiones y protección social. Posteriormente, otras leyes han precisado o fortalecido aspectos de esta reforma inicial:

·        Ley 1122 de 2007 y Ley 1438 de 2011: Fortalecieron la Atención Primaria en Salud (APS), la responsabilidad de las EPS en el riesgo en salud, las condiciones laborales del personal y prohibieron figuras contractuales lesivas. La Ley 1438 también consolidó el concepto de redes de servicios.

·        Ley 715 de 2001: Estableció el marco para la descentralización en salud, aspecto crucial para la gobernanza territorial.

Ha habido múltiples intentos fallidos de reforma. En 2010, se declaró una “emergencia social” para impulsar cambios rápidos, pero la Corte Constitucional la declaró inconstitucional (Sentencia C-252/10). Otros proyectos en 2013, 2015 y 2021 no lograron conciliar acuerdos en el Congreso.

La jurisprudencia constitucional también ha dado forma al sistema. La Sentencia T-760 de 2008 fue fundamental, al analizar numerosas tutelas y establecer reglas de juego que reafirmaron la salud como un derecho fundamental autónomo, no solo conexo al derecho a la vida (Corte Constitucional de Colombia, 2008).

El gobierno actual presentó en febrero de 2023 el Proyecto de Ley 339. Sin embargo, tras la ruptura de la coalición de gobierno, el proyecto perdió apoyo y fue archivado. Este proyecto planteaba cambios significativos: fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud y la Supersalud; crear consejos territoriales; establecer un Fondo Único Público en Salud; avanzar hacia un plan de beneficios con listado de exclusiones; y crear Centros de Atención Primaria (CAPS) públicos y privados.

Un análisis de la reforma fallida de 2013, publicado en la revista Health Policy and Planning, concluyó que, aunque inicialmente hubo apoyo multisectorial, el gobierno perdió respaldo progresivamente ante el cuestionamiento de actores como la sociedad civil, organizaciones de pacientes, personal de salud, EPS, medios de comunicación y la industria farmacéutica, lo que llevó al fracaso del proyecto (Bernal, 2013).

Esta gráfica presenta una línea de tiempo detallada sobre la evolución normativa del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia, abarcando desde la Constitución de 1991 hasta el año 2021.

La información se organiza en cuatro dimensiones o ejes temáticos principales:

El Sistema

Representa las leyes estructurales que definen el funcionamiento general del modelo de salud:

• Ley 100 de 1993: El punto de partida que creó el sistema actual.

• Ley 1122 de 2007: Realizó ajustes al sistema de inspección, vigilancia y control.

• Ley 1438 de 2011: Introdujo el enfoque de Atención Primaria en Salud (APS).

• Proyectos de Ley (PL): Se destacan momentos de debate nacional en 2013, 2020 y 2023 (representados por estrellas verdes) que buscaban reformas profundas.

Derecho a la Salud (Eje Naranja)

Muestra la transición de la salud como un servicio a un derecho fundamental:

• Sentencia T-760 de 2008: Un hito judicial de la Corte Constitucional que ordenó la unificación de los planes de beneficios.

• Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria): Consagra la salud como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable, cambiando la lógica del sistema.

Financiamiento

Indica las normas que han regulado de dónde vienen los recursos y cómo se distribuyen:

• Incluye los Actos Legislativos 01 de 2001 y 04 de 2007 (sobre transferencias territoriales).

• Leyes de reforma tributaria y fiscal (Ley 1393, 1607, 1819, 2010) que impactan directamente el flujo de dinero hacia el sistema.

Aspectos Institucionales

Se enfoca en la arquitectura del Estado y la gestión:

• Ley 60 de 1993: Distribución de competencias y recursos.

• Leyes 1753, 1955 y 1966: Normas relacionadas con los Planes Nacionales de Desarrollo y medidas para la transparencia y eficiencia en el gasto.

Acción de Tutela en Salud en Colombia

Introducción
La acción de tutela, establecida en el artículo 86 de la Constitución Política de 1991, se ha consolidado como el mecanismo judicial principal para la protección del derecho fundamental a la salud en Colombia. Este instrumento permite a los ciudadanos reclamar la atención o los servicios denegados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Su uso masivo refleja tanto la fortaleza del amparo constitucional como las persistentes fallas en la operación del sistema de salud.

Evolución y Tendencias en la Última Década

En los últimos 10 años, la tendencia en el número de tutelas en salud ha mostrado un incremento significativo, seguido de cierta estabilización y variaciones recientes. Tras el histórico pico provocado por la Sentencia T-760 de 2008 (que ordenó la unificación del Plan de Beneficios y activó miles de tutelas), los números se mantuvieron elevados. Según datos de la Defensoría del Pueblo y la Corte Constitucional, se estima que entre el 40% y el 50% de todas las tutelas interpuestas en el país están relacionadas con el derecho a la salud.

Entre 2014 y 2019, se observó un flujo constante que superaba las 100,000 tutelas anuales solo en salud. La pandemia de COVID-19 (2020-2022) generó un nuevo repunte, con tutelas relacionadas con acceso a UCI, medicamentos como anticoagulantes, y servicios de rehabilitación post-COVID. A partir de 2022, aunque el volumen sigue siendo alto, algunos informes sugieren una leve disminución en la tasa de crecimiento, posiblemente asociada a la ampliación del Plan de Beneficios (POS, ahora Plan de Beneficios en Salud - PBS) y a fallos estructurales de la Corte Constitucional que han delimitado su uso (Sentencia SU-819 de 2021, que estableció pautas para evitar la judicialización de asuntos de política pública).

Causas Principales de las Tutelas en Salud

Las causas se pueden categorizar en:

1. Acceso a Medicamentos y Tecnologías No Pos: La principal causa histórica. Pacientes tutelan para obtener medicamentos o procedimientos excluidos del PBS, considerados experimentales o de alto costo.

2. Negación o Retraso en Autorizaciones (Autorizaciones - PYP): Barreras administrativas dentro de las EPS para autorizar citas con especialistas, procedimientos o cirugías, a pesar de estar incluidos en el PBS.

3. Servicios Excluidos o con Limitaciones: Acceso a dispositivos médicos (prótesis, órtesis), tratamientos de alto costo para enfermedades raras, y terapias psicológicas o rehabilitación integral.

4. Atención en Urgencias: Reclamos por deficiencias en la prestación del servicio de urgencias o por negación del mismo.

5. Problemas de Portabilidad y Continuidad: Dificultades para recibir atención en ciudades diferentes a la de afiliación, especialmente en poblaciones migrantes o desplazadas.

Distribución Geográfica: Departamentos que Más Tutelan

Los departamentos que presentan el mayor número absoluto de tutelas en salud son, consistentemente:Bogotá, D.C.: Concentra la mayor población y oferta de servicios de alta complejidad, lo que genera una alta demanda judicial. Antioquia. Valle del Cauca, Santander y Cundinamarca

Sin embargo, un análisis per cápita (tutelas por cada 100,000 habitantes) ofrece una perspectiva distinta, destacando a departamentos como Putumayo, Quindío, Risaralda, y Caquetá, lo que sugiere posibles fallas más agudas en la capacidad institucional de sus redes hospitalarias y EPS regionales, así como una mayor cultura de la judicialización.

Implicaciones para el Sistema de Salud

La judicialización de la salud tiene implicaciones profundas y ambivalentes:

Positivas

• Garantía del Derecho: Ha salvado vidas y mejorado la calidad de vida de millones, actuando como "red de seguridad" ante fallos del sistema.

• Evolución Normativa: Ha forzado la expansión progresiva del PBS (vía Mandatos Judiciales) y ha puesto en la agenda pública problemas estructurales.

Negativas

• Inequidad: Crea un acceso desigual, beneficiando a quienes tienen recursos y conocimiento para interponer una tutela, en detrimento de quienes no.

• Distorsión Financiera: Genera gastos imprevistos para las EPS y hospitales, afectando su planeación financiera. El costo de cumplir órdenes judiciales recae, en última instancia, sobre los recursos públicos del sistema.

• Judicialización de Decisiones Clínicas: Puede transferir decisiones terapéuticas de los médicos a los jueces, quienes no siempre tienen experticia técnica.

• Saturación del Sistema Judicial: Consume una proporción enorme de la capacidad de la rama judicial.

• Enfoque Curativo sobre lo Preventivo: Prioriza la atención individual de alto costo en detrimento de la inversión en salud pública y prevención.

Conclusión
La tutela en salud sigue siendo un síntoma de las disfunciones del SGSSS colombiano, particularmente en cuanto a barreras de acceso, fragmentación y rigidez del plan de beneficios. Si bien su uso ha impulsado la protección del derecho fundamental, su masificación evidencia la necesidad de reformas estructurales que fortalezcan la capacidad de resolución del sistema, la eficiencia administrativa y la actualización científica del PBS. La tendencia reciente sugiere que, mientras no se corrijan estas fallas, la tutela permanecerá como un mecanismo necesario pero costoso, reflejando la tensión entre el derecho individual a la salud y la sostenibilidad financiera y administrativa del sistema colectivo.

Mecanismos para la Defensa del Derecho a la Salud en Colombia

Esta guía describe tres mecanismos clave para reclamar la protección del derecho a la salud, organizados de menor a mayor complejidad. Es fundamental agotar los pasos previos antes de acudir a la acción judicial (tutela).

Derecho de Petición (Mecanismo Previo Obligatorio)

Es el procedimiento administrativo formal para solicitar información o reclamar un servicio. Debe agotarse antes de interponer una tutela, salvo en casos de extrema urgencia.

• Fundamento Legal: Artículo 23 de la Constitución y Ley 1755 de 2015.

Paso a Paso:

Identifique al Responsable: Dirija su petición a la EPS a la que se encuentra afiliado. Si el problema es con una IPS (hospital o clínica), también puede dirigirse a ella, pero la responsabilidad final es de la EPS.

Redacte el Documento:

• Encabezado: Ciudad, fecha. "Señores [Nombre de la EPS], [Dirección]. Asunto: Derecho de Petición".

• Identificación: Nombre completo, número de cédula, tipo de afiliación (contributivo o subsidiado), número de carné.

• Narrativa Clara: Describa los hechos de manera cronológica, objetiva y concreta. Ejemplo: "El día [fecha] se solicitó la autorización para el procedimiento [nombre], el cual fue negado con el argumento de [razón]. Adjunto concepto médico que lo ordena".

• Solicitud Específica: Pida exactamente lo que necesita. Ej: "Solicito se autorice y agende a la mayor brevedad el procedimiento [nombre]".

• Pruebas: Adjunte copias de: historia clínica relevante, conceptos médicos, negaciones por escrito, carnés de afiliación.

• Firma y Datos de Contacto: Dirección y teléfono para notificaciones.

• Presentación: Entréguelo en las oficinas de la EPS/IPS, preferiblemente con copia sellada como constancia de recibido, o envíelo por correo certificado. También puede usar los canales digitales de la entidad (PQRD en su página web).

• Plazo de Respuesta: La ley otorga 15 días hábiles para responder. En casos especiales, pueden ampliarlo por 10 días más, notificándolo.

• Siguiente Paso: Si la respuesta es negativa, insatisfactoria o no hay respuesta en el plazo, tiene fundamento para interponer una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud o una acción de tutela.

Queja o Reclamo ante la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud)

Es el mecanismo de vigilancia y control del sistema. Procede cuando la EPS o IPS incumple sus obligaciones y no resolvió su derecho de petición.

• Fundamento Legal: Ley 1755 de 2015 (Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo).

Paso a Paso:

Asegure el Agotamiento del Conducto Regular: Tenga a mano la copia de su Derecho de Petición y la respuesta de la EPS (o la constancia de que no respondió).

Recolecte las Pruebas: Reúna toda la documentación (petición, respuesta, historia clínica, carnés, citaciones).

Presentación (Múltiples Canales):

·   En Línea (Recomendado): Ingrese al portal de la Superintendencia Nacional de Salud (www.supersalud.gov.co). Busque la sección "Atención al Ciudadano" o "Radique su PQRD". Complete el formulario electrónico y adjunte los documentos en PDF.

·   Presencial: En las oficinas regionales de la Supersalud en las principales ciudades.

·   Correo Postal: Enviado a la sede principal en Bogotá (Carrera 13 No. 32 - 76, piso 1).

Contenido de la Queja: Debe incluir: datos del reclamante, identificación de la EPS/IPS, narración detallada de los hechos, explicación de por qué la respuesta de la entidad fue insatisfactoria, y la solicitud concreta a la Supersalud (ej: "para que ordene a la EPS XYZ autorizar el procedimiento").

Seguimiento: Al radicar, obtendrá un número de expediente. Puede hacer seguimiento en línea.

Resultado: La Supersalud puede iniciar una investigación, imponer sanciones a la EPS y/o ordenarle que preste el servicio. Es una resolución administrativa de obligatorio cumplimiento.

Si la EPS no acata: La resolución de la Supersalud es un documento contundente para apoyar una posterior acción de tutela.

Acción de Tutela (Mecanismo Judicial de Urgencia)

Es un recurso judicial para proteger derechos fundamentales (como la salud) cuando estos son vulnerados por acción u omisión de una autoridad pública o un particular que cumpla funciones públicas (como una EPS). Es subsidiaria, es decir, se usa cuando no hay otro medio de defensa efectivo.

• Fundamento Legal: Artículo 86 de la Constitución y Decreto 2591 de 1991.

Paso a Paso:

Verifique la Procedencia:

·   Su derecho a la salud está siendo amenazado o vulnerado.

·   Existe un perjuicio irremediable (ej: riesgo de muerte, deterioro grave de la salud).

·   Generalmente, ha agotado el derecho de petición (salvo que la urgencia no permita esperar).

Redacte el Formulario de Tutela: No tiene un formato rígido, pero debe contener:

• Encabezado: "Acción de Tutela". Juzgado o Tribunal del lugar donde ocurrieron los hechos o donde reside el paciente.

• Identificación: Del accionante (paciente) y, si aplica, de su representante. Datos completos.

• Identificación del Demandado: Nombre de la EPS y/o IPS responsable. Incluya NIT y dirección.

• Hechos: Narrativa clara, cronológica, señalando cómo se vulnera el derecho.

• Derecho Vulnerado: Explique por qué es el derecho fundamental a la salud (puede mencionar también la vida o la integridad personal).

• Pruebas: Este punto es crucial. Adjunte copia del derecho de petición, respuesta de la EPS, concepto médico detallado que justifique la necesidad y urgencia del tratamiento, historia clínica, negaciones escritas, carnés de afiliación.

• Solicitud Concreta: "Proteja mi derecho a la salud y ordene a la EPS [nombre] que, en el término de 48 horas, autorice y provea el tratamiento/procedimiento [nombre específico]".

• Firma.

Presentación: Puede ser ante cualquier juez del lugar (promiscuo municipal, penal, civil). Se presenta personalmente, por correo o por medio de un apoderado. No necesita abogado.

Trámite: El juez tiene 10 días para decidir. Primero, puede requerir información a la EPS. Luego, dicta un fallo (Sentencia).

Resultados Posibles: El juez puede negar la tutela (si no cumple los requisitos) o concederla, ordenando a la EPS realizar acciones específicas en un plazo perentorio (24-48 horas).

Impugnación: Contra el fallo de primera instancia se puede interponer Impugnación ante un juez superior (Tribunal). La Corte Constitucional puede seleccionar sentencias para revisión (Revisión).

9.3. ¿Qué Reforma Necesita el País?

Con el propósito de contribuir al debate informado y aportar a la construcción de la reforma que el país requiere, y luego del seminario realizado en 2021 (Agudelo y Restrepo, 2022), profesores de las universidades de Antioquia, Nacional de Colombia, Los Andes y Javeriana organizaron el Seminario Permanente entre el 24 de agosto y el 30 de noviembre de 2022. Las sesiones se desarrollaron en formato híbrido y en ellas se combinó la discusión técnica con la opinión de actores. A lo largo de las sesiones del seminario se sumaron otras organizaciones: las universidades de Caldas, Cartagena, EAFIT, Icesi e Industrial de Santander (UIS); la Gobernación de Antioquia, el Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud, la Fundación Valle del Lili, la Asociación Nacional de Instituciones Financieras (ANIF), la Caja de Compensación Familiar de Antioquia (Comfama), Sura y Acuerdo Vital, que comprende 23 organizaciones del sector salud, entre gremios de prestadores, aseguradores, profesionales de la salud, sociedades científicas, pacientes e industria farmacéutica.

La discusión adelantada entre colegas de varias disciplinas y expertos internacionales, junto con la interacción de actores del sistema de salud, como lo reconocieron de manera especial quienes participaron en la sesión final del seminario, es una buena muestra del proceso que debe adelantarse en el país para construir una propuesta de reforma que tenga en cuenta la evidencia científica, la experiencia y la opinión de los actores.

En el mismo sentido, resulta fundamental reconocer los avances y logros alcanzados por el sistema y dimensionar muy bien los problemas en cuanto a su magnitud y causas. A partir de la mirada sobre las principales funciones y temas del sistema de salud se resalta la necesidad de asumir la reforma como un proceso o un continuum basado en la planeación y la evaluación para la toma de decisiones oportunas y ajustadas a las necesidades del país.

Aunque se requieren leyes, resulta más apropiado que ellas hagan parte de dicho proceso de planeación y evaluación en una forma ordenada, con la participación de actores y la coordinación inter y transectorial, en lugar de centrar las energías en discutir reformas demasiado ambiciosas, acaso inviables o que pueden resultar inocuas. De acá la importancia de contar con órganos y mecanismos de participación y coordinación para mejorar la gobernanza.

En cuanto a los cambios que requiere el sistema de salud, es necesario centrarse en las necesidades de las personas y no en los intereses de cada actor. Los habitantes del territorio nacional buscan una atención oportuna y de calidad, y el país necesita mantener y mejorar los indicadores de salud pública.

El debate nacional se ha centrado en quién maneja los recursos, y aunque este es un elemento muy importante, los cambios involucran múltiples aspectos para lograr mejorar el acceso, la calidad de la atención y los resultados en salud. De manera que ante la pregunta ¿cuál es la reforma en salud que Colombia necesita?, una primera respuesta se ubica en el plano del proceso.

El país necesita adelantar un proceso de deliberación y concertación, bien informado por la evidencia y teniendo muy claro el estado actual del sistema, su evolución y factores críticos, para buscar el mejor arreglo institucional que permita superar las barreras y los retos del actual sistema de salud. Además del proceso, y como puntos de la agenda para desarrollar en este, el contenido de la reforma puede agruparse en los cinco temas sobre los cuales se organizó el seminario permanente: gobernanza, salud pública, talento humano, prestación de servicios y financiamiento.

Manteniendo presente que la adopción y puesta en marcha de los diferentes cambios o ajustes pueden hacerse mediante el uso de normas vigentes o el trámite de unas nuevas, incluyendo una posible ley de reforma, los principales aspectos serían:

Gobernanza: i) crear un Consejo Nacional de Salud, articulado con consejos territoriales; ii) fortalecer y hacer operativa la Comisión Intersectorial de Salud Pública; iii) mejorar la participación de la sociedad civil en la rendición de cuentas; iv) mantener independencia y asegurar la financiación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS); v) garantizar un sistema de información suficiente, de calidad e interoperable; vi) descentralización de funciones y recursos teniendo en cuenta capacidad territorial; y vii) un plan de recuperación de la red pública como proyecto de mediano y largo plazo.

Salud pública: i) diferenciar acciones individuales y colectivas, con definición de responsables (entes territoriales y EPS) y de los recursos; ii) construcción del plan de intervenciones colectivas (PIC) con participación de todos los sectores; iii) los entes territoriales deben liderar la gobernanza en salud pública (rectoría), y las acciones que afectan los determinantes sociales de la salud; iv) crear equipos permanentes en territorios, con participación de promotores de salud; y v) contar con recursos adicionales para la salud pública.

Talento humano: i) crear incentivos económicos y de otro tipo para trabajar en los territorios; ii) fortalecer el sistema con la actuación de talento humano “generalista con capacidad resolutiva”; iii) mantener y ampliar el servicio social obligatorio en todas las profesiones de salud; y iv) remuneración basada en carrera y escalafón del profesional, con un mínimo o piso.

Prestación de servicios: i) contratación de servicios por redes y no por prestadores; ii) gobernanza de las redes a cargo de entidades territoriales; iii) redes con una mayor articulación público-privada; iv) articular los todos los niveles de atención mediante un pago por desempeño; v) regular la oferta pública y privada en servicios con excesos de capacidad instalada; vi) las inversiones del sector público deben priorizar la baja complejidad y las áreas rurales; y vii) fortalecer la Atención Primaria Renovada y robustecer equipos con nutricionistas y odontólogos.

Financiamiento: i) hacer progresiva la cotización individual (4 % como piso y aumento según ingresos); ii) el monto recaudado por impuestos saludables, exclusivamente para salud; iii) regular y aumentar el copago en servicios no financiados por la UPC; iv) establecer la UPC ajustada por riesgo; v) reasignación de recursos de la UPC, con una parte con destino a la prevención en salud y un nuevo cálculo para la atención individual; vi) establecer el pago de una parte de la UPC sujeto a resultados en salud; y vii) incentivar la compra complementaria de seguros privados entre población con capacidad de pago.

Los estudiantes plantearon diversas propuestas de mejora, que pueden agruparse en varias dimensiones:

• Talento Humano: Mayor formalización laboral, estándares salariales justos, distribución equitativa mediante incentivos, aumento de cupos para especialidades y regulación de costos de formación.

• Gobernanza y Transparencia: Lucha contra la corrupción mediante datos abiertos, auditorías frecuentes y supervisión independiente.

• Enfoque Centrado en la Persona y la Comunidad: Disminuir barreras de acceso, adoptar un enfoque diferencial, educar a la comunidad en autocuidado y prevención, y crear estrategias de comunicación en salud para combatir la desinformación .

• Integralidad y Transectorialidad: Abordar los determinantes sociales de la salud (agua potable, vías, seguridad, empleo) mediante una articulación intersectorial real, reconociendo que muchos problemas de salud trascienden al sector sanitario.

• Modelo de Atención: Fortalecer un modelo integral y centrado en la persona que articule la APS con el componente hospitalario, y reconozca prácticas médicas no occidentales.

• Financiamiento: Crear un fondo de emergencias en salud y revisar el modelo de financiación para garantizar sostenibilidad y equidad.

Muchos de estos temas (ej., infraestructura, vías, agua) corresponden al ámbito del Plan Nacional de Desarrollo y requieren una coordinación intersectorial que una ley de salud no puede normar por sí sola. Una reforma legal es estrictamente necesaria cuando se proponen cambios en la naturaleza de los actores (ej., papel de las EPS), en el manejo de los recursos financieros o en la arquitectura del aseguramiento. Aspectos como la APS o las redes integradas ya están contemplados en leyes vigentes (Ley 1438 de 2011) y su falla es más de implementación que de normativa.

9.5. Análisis del Proyecto de Ley 339 y las Normas Expedidas

Componentes Clave del Proyecto de Ley:

·   Gestión del Riesgo: Propone que el Estado asuma directamente la gestión del riesgo en salud y el riesgo financiero, a través de un Fondo Único Público administrado por ADRES.

·   Nuevo Rol de las EPS: Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) se transformarían en “Gestoras de Vida y Salud”, entidades públicas, privadas o mixtas, con o sin ánimo de lucro. Su papel principal sería la auditoría y verificación de la prestación de servicios, perdiendo la función de administración de recursos.

·   Modelo de Atención: Se basa en un modelo predictivo, preventivo y resolutivo, organizado a través de Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RITs). La unidad básica serían los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), donde la población se registraría territorialmente.

·   Gobernanza: Fortalece la rectoría del Ministerio de Salud y plantea la creación (o reactivación) de un Consejo Nacional de Salud y consejos territoriales, con carácter consultivo.

·   Sistema de Información: Propone un sistema público unificado e interoperable de información, incluyendo una historia clínica digital única.

Debates y Contradicciones Identificadas

·        Financiamiento: El proyecto mantiene las cotizaciones, pero estas irían directamente al ADRES. Se cuestiona la capacidad técnica de esta entidad para asumir la gigantesca tarea de recaudación y pago único, así como los riesgos de corrupción y falta de mecanismos de contención del gasto. El Ministerio de Hacienda advirtió sobre un aumento potencial de gasto de hasta 100 billones de pesos, lo que pone en duda la viabilidad fiscal (Ministerio de Hacienda y Crédito Público, 2023).

·        Papel de las Gestoras: Existe una contradicción entre asignarles funciones de gestión del riesgo y, al mismo tiempo, quitarles la administración de recursos y la potestad de contratación. Su incentivo financiero (un porcentaje por auditoría) es bajo y no promueve la eficiencia.

·        Implementación de las RITs y CAPS: Es particularmente compleja en zonas urbanas, donde la concentración de prestadores y la movilidad de la población dificultan la asignación territorial y la conformación de redes únicas. También se cuestiona la capacidad de los CAPS para absorber toda la demanda.

·        Viabilidad Política: El proyecto se presentó como ley ordinaria, argumentando que desarrollaba la Ley Estatutaria sin modificar el derecho fundamental. Sin embargo, hay debates jurídicos sobre si los cambios propuestos (ej., limitaciones a la libre elección) requerirían una ley estatutaria. El actual ambiente político, con una coalición fracturada y elecciones cercanas, hace improbable su aprobación. El La Comisión Séptima del Senado aprobó con 8 votos por el sí y 5 por el no, la ponencia de archivo de la reforma a la salud en Diciembre del 2025 (Senado de la República, 2025)

9.6. Viabilidad financiera de la reforma

El Ministerio de Hacienda y Crédito Público avaló la viabilidad fiscal de la reforma al sistema de salud propuesta por el Gobierno Nacional, pero advirtió que su implementación depende de ajustes presupuestales, rigor técnico y decisiones políticas sostenidas.

Según el informe técnico, la implementación de la reforma iniciaría en 2025 y requerirá una inversión anual que superará los $100 billones de pesos constantes. El gasto total del sistema de salud crecería progresivamente hasta alcanzar los $163,9 billones en 2034, lo que representa un incremento del 62% en una década.

De ese monto, la atención primaria en salud pasaría de $19,1 billones en 2025 a más de $40,2 billones en 2034, mientras que los servicios de mediana y alta complejidad subirían de $74,2 a $103,8 billones. El fortalecimiento de la red pública hospitalaria, que parte de $516 mil millones en 2025, escalaría a $5 billones para el cierre del período.

Otros componentes como incentivos a la calidad, saneamiento de pasivos, atención a migrantes irregulares y mecanismos especiales de formalización laboral para trabajadores del sector salud también están contemplados, representando gastos adicionales e incrementales (MinHacienda, 2025).

9.7. Comentarios al proyecto de Ley

En los borradores de la propuesta de reforma a la salud se ha hablado de la posibilidad de suprimir las EPS para entregar la política de salud a entes estatales que tendrían la responsabilidad de organizar todo al sistema. La ‘Nota Macro No.45 Reforma a la salud: los pros y los contra’, de la Facultad de Economía, indica que el Estado podría cumplir algunas de las funciones que las EPS no suplen con suficiencia como el acceso en zonas rurales y la prevención efectiva de algunas morbilidades. Sin embargo, esto no será posible en ausencia de un sistema de información robusto y unificado que hoy no existe.

En principio, el proyecto de reforma buscaría un enfoque mucho más orientado a la prevención y la detección de las enfermedades. Según los autores, con algunas excepciones notables, las EPS no han desarrollado una labor satisfactoria en términos de prevención y mitigación de los riesgos sanitarios. En este frente particular, es legítimo explorar la posibilidad de que algunas entidades estatales se encarguen de programas de prevención para enfermedades específicas. Por ejemplo, en adolescentes o madres cabezas de hogar las campañas pueden ser implementadas a través de escuelas públicas u organizaciones comunitarias. Si el Estado alinea bien los incentivos de los diferentes actores del sistema que se dediquen a estas políticas de prevención, los resultados pueden ser mejores que los actuales.

Por otro lado, el proyecto de reforma aspira evitar los costos de intermediación de las EPS como se dan actualmente en zonas rurales donde hay, en el mejor de los casos, un solo hospital público. De manera más general, se debe reconocer que el modelo de la Ley 100, que ha implicado transformar subsidios a la oferta en subsidios a la demanda, no es adecuado en las zonas rurales del país, donde es preferible utilizar subsidios a la oferta para consolidar la prestación de los servicios de salud concentrados en un hospital público (Bardey, 2022).

Gestarsalud realiza el siguiente análisis del proyecto de Ley: La página señala que el proyecto de reforma a la salud del Gobierno no soluciona cuatro problemas críticos del sistema: talento humano e infraestructura, transparencia, sostenibilidad financiera y gestión de recursos.

Talento humano e infraestructura

·        Hay una fuerte escasez de médicos, especialmente especialistas, y su concentración en ciudades capitales, lo que explica el 30,6% de reclamos por falta de oportunidad en citas especializadas.

·        Colombia tiene 1,9 médicos generales por 1.000 habitantes y 2,5 si se cuentan especialistas, por debajo del promedio OCDE (3,6), con baja capacidad resolutiva del primer nivel (no supera el 30% cuando debería atender cerca del 80%).

·        El 90% de las IPS y el 70% de las camas son privadas; hay solo 1,8 camas por 1.000 habitantes, muy por debajo del promedio OCDE (5,1), y la infraestructura se concentra en grandes ciudades, afectando accesibilidad y resultados en salud.

Propuesta sobre talento humano

·        Se plantea una política sólida de gestión del talento humano, con mejores condiciones laborales, seguridad y conectividad para atraer y retener personal en la “Colombia profunda”.

·        Se pide revalorizar al médico general como pilar de la atención primaria, darle mayor autonomía y aumentar plazas de formación para especialistas y médicos familiares, articulando con facultades de medicina.

Transparencia y corrupción

·        La falta de transparencia ha permitido corrupción (como los carteles de la hemofilia y de enfermos mentales), con desvío de recursos y pérdida de confianza ciudadana.

·        Un análisis de Transparencia por Colombia y Así Vamos en Salud concluye que la reforma crea procesos presupuestales complejos con riesgo de opacidad, alta injerencia política en las ISE, debilidades en ADRES y ausencia de mecanismos de denuncia.

·        Se propone una estrategia sectorial anticorrupción, más acceso público a información, fortalecimiento de sistemas de información (historia clínica y facturación electrónica) y se advierte que relajar auditorías y controles hacia “libre facturación” es riesgoso.​

Sostenibilidad financiera

·        El sistema ofrece un plan de beneficios “que cualquier país envidiaría”, pero el gasto per cápita en salud es bajo: 1.640 dólares en 2022, puesto 42 entre 50 países, muy por debajo de Chile, España o Estados Unidos.

·        La reforma no crea nuevas fuentes de recursos sino que redistribuye el gasto, lo que implicaría fortalecer unas áreas (rural, atención primaria) debilitando otras (urbana, mediana y alta complejidad, y atención de más de 8 millones de pacientes con enfermedades crónicas y de alto costo).

·        Se reclama incluir nuevas fuentes de financiación y medidas de eficiencia, control, supervisión, transparencia y mejor flujo de recursos para garantizar la sostenibilidad del sistema (Gestarsalud, 2023). 

9.8. Decretos y Resoluciones Expedidos (le reforma por decreto)

Paralelamente al trámite legislativo, el gobierno expidió normas para avanzar en su agenda:

Decreto 858 de 2025

Adopta el modelo de salud predictivo, preventivo y resolutivo, la APS y las RITs, argumentando que se basa en leyes existentes. Establece la Comisión Intersectorial de Salud Pública y fortalece la rectoría territorial.

• Título oficial: "Por la cual se sustituye la parte 11, del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, relativo al Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo".

• Objeto principal: Adoptar el Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo (MSPR) como política en salud para la población habitante en el territorio colombiano.

• El decreto busca garantizar el derecho fundamental a la salud de toda la población.

• Sustituye integralmente el Decreto 1599 de 2022, incorporado en el Decreto 780 de 2016, que trataba sobre la Política de Atención Integral en Salud.

• Fundamento legal: Se expide en ejercicio de facultades constitucionales y legales, incluyendo el artículo 189, numeral 11 de la Constitución Política, y se basa en leyes como la Ley 100 de 1993, la Ley 1438 de 2011, la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud) y la Ley 2294 de 2023 (Plan Nacional de Desarrollo 2022-2026).

·   El modelo debe responder a problemáticas identificadas por la Corte Constitucional (Ministerio de Salud, 2025).

La demanda de nulidad contra el Decreto 858 se fundamentó en principios centrales del derecho constitucional y administrativo colombiano, principalmente en la distinción entre la potestad reglamentaria del Presidente y la reserva de ley. La primera es la facultad de expedir normas para la “cumplida ejecución de las leyes”, mientras que la segunda establece que ciertas materias, por su importancia y trascendencia, solo pueden ser reguladas por el Congreso de la República.

Fundamentos jurídicos para la nulidad La acción judicial se sustentó en cuatro argumentos técnico-jurídicos principales que evidenciaban los vicios de ilegalidad del decreto:

·   Exceso de potestad reglamentaria: El argumento central es que el decreto no se limitó a “ejecutar” o detallar la ley existente. Por el contrario, modificó competencias, rediseñó por completo el modelo de aseguramiento, creó nuevas figuras institucionales como las “gestoras de salud y vida”, y alteró la distribución de responsabilidades entre actores. Estas acciones excedieron la facultad conferida al Presidente en el artículo 189.11 de la Constitución, invadiendo el terreno del legislador.

·   Desconocimiento del Principio de Reserva de Ley: La norma reguló materias que, por su naturaleza estructural, están reservadas exclusivamente al Congreso. La distribución de competencias entre la Nación y las entidades territoriales, por ejemplo, está definida en una ley orgánica (Ley 715 de 2001) y no puede ser alterada por un decreto. De igual forma, el régimen de aseguramiento y las funciones esenciales de las EPS, definidas en la Ley 100 de 1993, son elementos cuya modificación sustancial requiere una ley formal.

·   Violación de la jerarquía normativa de la Ley Estatutaria 1751 de 2015: Se argumentó que el decreto alteró elementos protegidos por la Ley Estatutaria de Salud, una norma de rango superior a las leyes ordinarias. Un ejemplo claro es la afectación al principio de libre elección, pues el modelo de adscripción poblacional forzosa a una red territorial vaciaba de contenido la posibilidad del usuario de escoger su asegurador y prestador.

·   Omisión de trámites obligatorios: Finalmente, se señaló una irregularidad procedimental grave: la omisión del trámite de consulta previa con comunidades indígenas. Este es un requisito constitucional y legal obligatorio para cualquier decisión administrativa o legislativa que pueda afectar directamente a dichos pueblos, y su ausencia vicia de nulidad el acto.

Estos sólidos argumentos fueron acogidos por el Consejo de Estado al momento de evaluar la solicitud de medida cautelar.

La decisión del Consejo de Estado: suspensión provisional del Decreto

En el derecho contencioso administrativo colombiano, una medida cautelar de suspensión provisional de un acto administrativo es una decisión de enorme trascendencia. No es un fallo de fondo, pero implica que el juez ha encontrado una fuerte apariencia de ilegalidad en la norma demandada, justificando su inaplicación inmediata para evitar perjuicios al ordenamiento jurídico y a los ciudadanos mientras se adelanta el proceso principal.

Razonamiento del Alto Tribunal El Consejo de Estado acogió los argumentos centrales de la demanda al concluir, de manera preliminar pero contundente, que el Gobierno “extralimitó sus facultades reglamentarias y contrarió el principio de reserva de ley”. El tribunal determinó que, bajo la apariencia de una reglamentación, el Ejecutivo había intentado llevar a cabo una “transformación estructural del modelo de prestación” de servicios de salud, una competencia exclusiva del Congreso. Este no fue un simple reparo, sino un juicio preliminar robusto, sustentado en la alta exigencia de demostrar el fumus boni iuris (apariencia de buen derecho) para conceder una medida de tal calibre.

Cambios estructurales identificados Para sustentar su decisión, el tribunal identificó una serie de modificaciones sustanciales que probaban la extralimitación del poder ejecutivo:

·        El traslado de la función de conformar y organizar las redes de salud de las EPS a las entidades territoriales.La modificación sustancial del rol y la naturaleza de las EPS, definidas en la Ley 100 de 1993.

·        La asignación de nuevas competencias de planeación y gobernanza a los entes territoriales sin una ley que lo autorizara, violando así la Ley 715 de 2001.

El significado del fallo La implicación principal de esta decisión es la alta probabilidad de que el Decreto 858 sea declarado nulo en la sentencia definitiva. La suspensión provisional envía una señal inequívoca a todos los actores del sistema: el marco regulatorio propuesto carece, en apariencia, de validez jurídica. Por tanto, basar decisiones estratégicas, operativas o financieras en la eventual reactivación del decreto constituye un riesgo extremadamente alto.

Esta decisión judicial, aunque jurídicamente necesaria, ha generado un efecto dominó que paraliza la operación del sistema de salud en múltiples niveles (Gestarsalud 2025).

Resolución 1789 de 2023

Se centra en la territorialización, definiendo 10 regiones funcionales y 119 subregiones basadas en criterios demográficos, socioeconómicos y de capacidad instalada, más allá de las divisiones político-administrativas tradicionales. Esto busca un enfoque diferencial, pero genera incertidumbre sobre su articulación con la gobernanza departamental y municipal existente.

·   Título oficial: "Por la cual se determinan las regiones y subregiones funcionales para la Gestión Territorial Integral de la Salud Pública y se establece la metodología para su tipificación, organización y actualización en el marco del proceso de territorialización del Cuidado Integral de la salud en el Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo".

·   Objeto principal: Adoptar las regiones y subregiones funcionales para la Gestión Territorial Integral de la Salud Pública, y establecer la metodología para su tipificación, organización y actualización.

·   Esta resolución se enmarca en la implementación del Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo (MSPR) establecido por el Decreto 0858 de 2025.

·   Fundamento legal: Se basa en la Constitución Política (Art. 48, 49, 365), la Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015, la Ley 1438 de 2011 (Estrategia de Atención Primaria en Salud - APS), la Ley 2294 de 2023 (Plan Nacional de Desarrollo 2022-2026), y específicamente en los artículos 2.11.2.1.6 y 2.11.2.1.7 del Decreto 0858 de 2025.

·   Busca garantizar el derecho fundamental a la salud de toda la población mediante una organización funcional del territorio.

¿Qué es?: Un proceso orientado a identificar, analizar y comprender las relaciones históricas, culturales, económicas, políticas y ambientales en las que se construye la salud de las personas, familias y comunidades.

Propósito: Responder de forma oportuna y efectiva a las necesidades de salud de la población, promoviendo acciones intersectoriales sobre los determinantes sociales de la salud y garantizando la atención integral, integrada, continua y de calidad, en el marco de la Estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) y el Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo (MSPR).

Enfoque diferencial: Reconoce la heterogeneidad territorial del país (geográfica, cultural, demográfica, socioeconómica) y exige un abordaje diferencial en el diseño e implementación de políticas públicas en salud.

No modifica la división político-administrativa: Esta organización funcional del territorio no altera la división política-administrativa del país ni crea nuevas entidades territoriales. Su objetivo es facilitar la articulación efectiva entre los actores del Sistema y adaptar los instrumentos de planeación a los contextos locales.

Pilares de acción: Gobernabilidad, gobernanza y territorialización; Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS); Trabajo digno para el talento humano en salud; Soberanía sanitaria y gestión del conocimiento; y Calidad y Sistema Integrado de Información de la Atención Primaria en Salud (SI-APS).

Estructura de organización: Se determinan diez (10) Regiones funcionales para la Gestión Territorial Integral de la Salud Pública. Se determinan ciento diecinueve (119) Subregiones funcionales para la Gestión Territorial Integral de la Salud Pública.

Definiciones clave: Región funcional: Agrupa varias subregiones funcionales contiguas. No obedece a la organización interdepartamental.

Subregión funcional: Agrupa municipios o distritos contiguos que comparten relaciones históricas, culturales, socioeconómicas, políticas y ambientales, pero son heterogéneas en sus capacidades. Pueden converger municipios de más de un departamento.

Centralidad Regional: Municipio o distrito con condiciones y capacidades para satisfacer necesidades de salud de la población, concentrando servicios y actividades de cuidado integral de la salud. Ejemplos incluyen Barranquilla, Cartagena, Cali, Medellín, Bucaramanga y Bogotá D.C.

Centralidad Insular: San Andrés Islas se reconoce como una región con centralidad propia debido a su carácter insular, con desafíos específicos en accesibilidad y provisión de servicios.

Funcionamiento: Estas agrupaciones permiten responder de forma oportuna y efectiva a las necesidades en salud, promoviendo acciones intersectoriales y garantizando la atención integral.

Metodología de tipificación de subregiones: Se basa en el estudio "Territorialización en Salud: Diseño de Regiones y Subregiones Funcionales en Colombia 2024".

Utiliza un índice compuesto de capacidad de atracción y articulación funcional ("ICAT-Salud"), calculado a partir de 11 criterios: demográficos (2), desarrollo social (3), desarrollo económico territorial (3), capacidad financiera territorial (2) y capacidad instalada en salud (1, el índice CIOS).

Los municipios se clasifican en 10 tipologías (1 a 10) basadas en el valor de su ICAT-Salud, donde 1 representa la mayor capacidad y 10 la menor.

Categorías de subregiones funcionales:

Categoría General: Tipo 1 (Metropolitana), Tipo 2 (Nodal Intermedia Mayor), Tipo 3 (Nodal Intermedia Menor), Tipo 4 (Rural Integrada Mayor), Tipo 5 (Rural Integrada Menor).

Categoría Especial: Tipo 6 (Alta dispersión poblacional), Tipo 7 (Etnocultural), Tipo 8 (Insular).

Características de las acciones en las regiones/subregiones:

Permanentes: Trascienden intervenciones aisladas.

Resolutivas: Respuesta efectiva con nivel de atención primaria fortalecido y acceso a servicios de baja, mediana y alta complejidad y servicios de cuidado socio-sanitario.

Territorializadas: Abordan problemas específicos cerca de donde residen las personas, familias y comunidades, sin limitarse a la división político-administrativa.

Actualización: La metodología se revisará y actualizará cada cuatro (4) años

9.9. Conclusión

La reforma al sistema de salud colombiano es un proceso complejo y políticamente desafiante. El análisis del Proyecto de Ley 339 y las normas expedidas revela una propuesta ambiciosa que busca un cambio de paradigma hacia un sistema con mayor rectoría estatal, un modelo de atención basado en la prevención y la territorialización, y un mecanismo de financiamiento centralizado. Sin embargo, enfrenta críticas sustanciales sobre su viabilidad financiera, sus posibles contradicciones internas, los retos de implementación y un contexto político adverso. Las discusiones académicas, subrayan que cualquier reforma exitosa debe, además de abordar los aspectos técnicos y financieros, incorporar de manera genuina la perspectiva territorial, fortalecer el talento humano, promover la transparencia y reconocer la salud como el resultado de un esfuerzo intersectorial.

Capítulo 7: Análisis de la Reforma

1. ¿Cuál es la norma de mayor jerarquía en Colombia? La Constitución Política de 1991.

2. ¿Qué regula una ley estatutaria? Derechos fundamentales, como el derecho a la salud.

3. ¿Qué leyes fortalecieron la APS antes de la actual reforma? Las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011.

4. ¿Qué hito marcó la Ley 1751 de 2015? Consagró la salud como un derecho fundamental autónomo.

5. ¿Qué proponía el Proyecto de Ley 339 de 2023? Crear un fondo único público, fortalecer la APS y transformar las EPS.

6. ¿Qué es el fondo único público propuesto? Un sistema donde ADRES administra y paga directamente a los prestadores.

7. ¿Qué son las Redes Integrales e Integradas Territoriales (RITs)? Organización territorial de servicios para garantizar atención continua.

8. ¿Cuál es el costo estimado anual de implementar la reforma? Superaría los 100 billones de pesos.

9. ¿Qué advirtió el Ministerio de Hacienda sobre la reforma? Que generará un aumento del gasto y déficit fiscal hasta 2036.

10. ¿Cuál es el déficit acumulado del sector salud en los últimos 3 años? Superior a 19.8 billones de pesos.

11. ¿Qué es el Decreto 858 de 2025? Norma que buscó implementar el modelo preventivo y resolutivo por vía administrativa.

12. ¿Por qué el Consejo de Estado suspendió el Decreto 858? Por exceso de potestad reglamentaria y violación de la reserva de ley.

13. ¿Qué es la "reserva de ley"? Principio donde materias estructurales solo pueden ser reguladas por el Congreso.

14. ¿Qué es la Resolución 1789 de 2023? Estableció 10 regiones y 119 subregiones funcionales para la gestión de salud.

15. ¿Qué es una "Centralidad Regional" en la nueva territorialización? Un municipio con alta capacidad (ej. Medellín, Bogotá) que atiende su región.

16. ¿Por qué se critica la suficiencia del talento humano para la reforma? Colombia tiene 1.9 médicos por 1,000 habitantes, lejos del promedio OCDE de 3.6.

17. ¿Qué impacto tienen las tutelas en el debate de reforma? En 2024 hubo 903,000 tutelas, reflejando fallas de acceso que la reforma busca corregir.

18. ¿Qué pasará con la libre elección según la crítica a la reforma? Se argumenta que el modelo territorial obligatorio limita el derecho del usuario a elegir.

19. ¿Qué propone la reforma sobre el sistema de información? Una plataforma pública unificada con historia clínica digital obligatoria.

20. ¿Cuál es el fin último de la reforma según el Gobierno? Pasar de un sistema de mercado a uno basado en el derecho y la prevención.

Referencias reforma a la salud

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