17. Evaluación de Sistemas de Salud

17.1. Introducción

En esta sesión abordaremos cómo se realizan los análisis de los sistemas de salud, qué resultados se obtienen y los marcos conceptuales utilizados.

17.2. Marcos de análisis

Existen varios marcos para analizar los sistemas de salud. El modelo de la OMS, basado en "bloques de construcción", es uno de los más citados (OMS, 2007). Por otro lado, el Banco Mundial ha propuesto un modelo basado en "controladores" o "palancas" (World Bank, 2007). Además, existen marcos como el propuesto por Murray y Frenk, quienes se centraron especialmente en el desempeño y los resultados a múltiples niveles (Murray & Frenk, 2000).

El marco de Murray y Frenk enfatiza tres dimensiones clave de los resultados: 1) el nivel de salud de la población (medido por esperanza de vida y mortalidad), 2) la equidad en la distribución de esos resultados (por región, ingreso, etnia) y 3) la justicia financiera, que evalúa la carga del gasto de bolsillo (Murray & Frenk, 2000).

El modelo de la OMS, conocido como el marco de los "bloques de construcción", incluye seis componentes interdependientes: prestación de servicios, fuerza laboral, sistemas de información, productos médicos y tecnologías, financiamiento, y liderazgo y gobernanza (OMS, 2007). La mayoría son susceptibles de medición. Por ejemplo:

·        Prestación de servicios: Se mide mediante cobertura (p. ej., porcentaje de población asegurada) o uso (consultas per cápita/año).

·        Fuerza laboral: Se usan indicadores como densidad de médicos o enfermeras por 10,000 habitantes.

·        Productos médicos y tecnologías: Se evalúa mediante la disponibilidad de equipos como tomógrafos o resonadores magnéticos por población.

·        Financiamiento: Se analiza a través del gasto total en salud como porcentaje del PIB, el gasto per cápita y la proporción del gasto de bolsillo.

·        Liderazgo y gobernanza: Es el componente más difícil de medir. Se usan indicadores proxy como la existencia de una política nacional de salud, la rectoría del Ministerio de Salud y mecanismos de participación y transparencia (World Bank, 2023).

El modelo del Banco Mundial (2007) identificó "palancas" clave para mejorar el desempeño: financiamiento, pago a proveedores, organización de la prestación, regulación y comportamientos (tanto de proveedores como de usuarios).

Otros marcos relevantes incluyen el de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), que se centra en efectividad, seguridad y capacidad de respuesta (OCDE, 2023), y el de Kruk et al. (2018), que propone un marco integral para sistemas de salud de alta calidad, basado en fundamentos del sistema, procesos de atención y resultados.

Es crucial reconocer la complejidad de atribuir resultados en salud directamente al sistema de salud. Indicadores como la mortalidad materna, la mortalidad infantil o la esperanza de vida están fuertemente influenciados por los determinantes sociales (ingresos, educación, entorno) (OMS, 2008). Por lo tanto, una mejora en estos indicadores no es automáticamente atribuible a un mejor sistema de salud. El análisis requiere comparaciones entre países y una desagregación de los datos para evaluar equidades. Por ejemplo, una disminución lenta de la mortalidad infantil en comparación con países de similar desarrollo puede señalar deficiencias, a pesar de la tendencia positiva.

Efectivamente, se requiere un análisis profundo para discernir si una reducción en la mortalidad materna se debe a una mejor cobertura de controles prenatales y partos institucionales, o a otros factores. Incluso, en algunos contextos, la mortalidad materna puede ser mayor en instituciones de salud que fuera de ellas, lo que apunta a problemas críticos de calidad en la prestación.

Para evaluar un sistema de salud, es útil distinguir entre sus funciones y sus objetivos o resultados. Las funciones clave son:

·   Liderazgo y gobernanza

·   Financiamiento (incluyendo el nivel de gasto y la protección financiera).

·   Recursos (talentos humano, infraestructura, tecnología).

·   Prestación de servicios

La medición de la cobertura es un desafío. Puede medirse de manera teórica (p. ej., porcentaje de población asegurada) o real, a través de encuestas poblacionales que capturan la necesidad no satisfecha (p. ej., personas que enfermaron, necesitaron atención y no la recibieron). En Colombia, encuestas como las de Demografía y Salud han estimado que alrededor del 16%-20% de la población reporta necesidad insatisfecha.

En cuanto al financiamiento, un indicador crítico es el gasto de bolsillo, que se mide como el porcentaje del gasto total en salud que pagan directamente los hogares. Este gasto se considera catastrófico cuando supera el 40% de la capacidad de pago de un hogar (es decir, de sus ingresos disponibles no destinados a alimentación), pues puede empobrecer a las familias (OMS, 2010).

Los objetivos finales de un sistema de salud son:

·   Mejorar la salud (esperanza de vida, mortalidad evitable).

·   Garantizar capacidad de respuesta (acceso oportuno, trato digno, resiliencia ante epidemias).

·   Asegurar justicia/equidad financiera (evitar el empobrecimiento por motivos de salud).

La medición de resultados debe ir más allá de los promedios nacionales y desagregarse por grupos poblacionales (urbano/rural, etnia, régimen de aseguramiento) para evaluar inequidades.

17.3. Evaluaciones Globales y sus Desafíos

La OMS realizó un intento pionero en el año 2000 al publicar un ranking del desempeño de los sistemas de salud de sus países miembros, basado en métricas de nivel de salud, capacidad de respuesta y equidad financiera (OMS, 2000). Este ejercicio, que ubicó a Francia en primer lugar y destacó la ineficiencia de Estados Unidos (alto gasto con resultados relativamente bajos), generó fuertes críticas políticas de varios países, incluyendo Colombia, que cuestionaron la metodología y los datos. Debido a esta controversia, la OMS no ha repetido un ranking similar.

Posteriormente, los informes de la OMS se han centrado en temas específicos. Por ejemplo, el informe de 2021 destacó la disrupción de servicios causada por la COVID-19, la persistencia de gastos catastróficos para 2,000 millones de personas y los déficits críticos de personal de salud, agravados por la migración y el envejecimiento de la fuerza laboral (OMS, 2021). También reconoció la falta de preparación global para una pandemia, un debate que llevó a las infructuosas negociaciones por un "Tratado de Pandemias".

El Banco Mundial (2023) enfatiza la fragilidad de los sistemas, las brechas de acceso, los problemas de calidad y las ineficiencias, estimando que hasta un 35% del gasto en salud se pierde por corrupción, mala gestión o uso de tecnologías no costo-efectivas. El BM ha realizado un análisis sobre cobertura universal en salud (Banco Mundial, 2016).

La OCDE, en su publicación "Health at a Glance" (2023), reporta para sus países miembros un gasto promedio en salud del 9.2% del PIB. Señala como desafíos principales la escasez y el envejecimiento del personal de salud (el 40% de los médicos tienen más de 55 años), las listas de espera para procedimientos electivos y las desigualdades en el acceso, particularmente para poblaciones migrantes y de bajos ingresos.

Existen herramientas de evaluación como el "Índice Holístico de Salud" (desarrollado en colaboración con la Unión Europea y la Universidad de los Andes), que incorpora no solo resultados de salud, sino también equidad y sostenibilidad ambiental, mostrando rankings diferentes a los del Índice de Desarrollo Humano (IDH).

La evaluación de la gobernanza es particularmente difícil. El Banco Mundial mide dimensiones como rendición de cuentas, estabilidad política, calidad regulatoria y control de la corrupción (World Bank, 2023). Un estudio en municipios de Antioquia, Colombia, encontró que los puntos más débiles son la participación ciudadana efectiva y la coordinación intersectorial e interinstitucional, señalando una brecha entre la normativa existente y su implementación real.

17.4. Fuentes de información para evaluar sistemas de salud

Organizaciones Internacionales

·        Organización Mundial de la Salud (OMS): Es la principal fuente para estadísticas de salud global, informes comparativos y el marco conceptual más citado para la evaluación de sistemas de salud (ej. World Health Report 2000).

·        Banco Mundial: Proporciona una extensa base de datos (World Development Indicators) con indicadores económicos, de gasto en salud, cobertura y resultados, cruciales para análisis económicos y de eficiencia.

·        Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE): Ofrece datos de alta calidad y comparabilidad para sus países miembros (y algunos asociados) en gasto en salud, recursos (camas, profesionales) y resultados (esperanza de vida, mortalidad tratable).

·        Observatorio Mundial de la Salud (GHO) de la OMS: Plataforma interactiva que consolida los datos sanitarios de los países, permitiendo la visualización y descarga de indicadores.

Proyectos de Investigación Comparativa

·        Estudio "Carga Global de la Enfermedad" (Institute for Health Metrics and Evaluation - IHME): Proporciona estimaciones exhaustivas y comparables de mortalidad, morbilidad y factores de riesgo para todos los países, permitiendo evaluar el desempeño de los sistemas en términos de resultados de salud.

·        Encuesta de Salud Mundial (World Health Survey - WHS): Datos de encuestas poblacionales estandarizadas sobre salud, cobertura y gasto de bolsillo.

Índices Sintéticos e Informes Anuales:

·        Euro Health Consumer Index (EHCI): Evalúa sistemas de salud europeos desde la perspectiva del paciente/consumidor.

·        Índice de Acceso y Calidad de la Atención Médica (HAQ): Publicado en The Lancet como parte del estudio GBD, mide la calidad y el acceso a los servicios de salud.

Fuentes para Evaluación del Sistema de Salud en Colombia

 Instituciones Oficiales Colombianas

·        Ministerio de Salud y Protección Social: Emite normativas, políticas, planes nacionales y reportes oficiales sobre el estado del sistema.

·        Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE): Fuente primaria para datos demográficos, encuestas de calidad de vida y las Encuestas Nacionales de Situación Nutricional (ENSIN), vitales para determinantes sociales de la salud.

·        Superintendencia Nacional de Salud: Ente de vigilancia y control; publica informes sobre aseguramiento, quejas, y desempeño de las EPS e IPS.

·        Superintendencia Nacional de Salud. (2022). Informe de Gestión del Aseguramiento en Salud. https://www.supersalud.gov.co/es-co

·        Departamento Nacional de Planeación. Informes de evaluación del Plan de Desarrollo https://www.dnp.gov.co/plan-nacional-desarrollo/pnd-2022-2026 y información municipal Terridata https://terridata.dnp.gov.co/

 Investigación Académica y Think Tanks:

·        Fedesarollo (Centro de Investigación Económica y Social): Tiene una línea de investigación en salud y seguridad social.

o   Fedesarollo. (2021). Informe de Coyuntura: Sector Salud en Colombia.

·        ANIF. Informes salud. https://www.anif.com.co/

·        Así Vamos en Salud. https://asivamosensalud.org/

·        Consultorsalud. https://consultorsalud.com/desafios-reforma-a-la-salud-gestarsalud/

·        Revista de Gestión Universidad Javeriana https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/gerepolsal

·        Universidad Nacional https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/296

·        U de A. Grupo Economía de la Salud https://www.udea.edu.co/wps/portal/udea/web/inicio/investigacion/grupos-investigacion/ciencias-sociales/economia-salud

·        Proesa. https://www.icesi.edu.co/proesa/

17.5. La gobernanza de los sistemas de salud

Concepto y Marco de Evaluación

La gobernanza en salud se refiere a los procesos, instituciones y prácticas mediante los cuales se toman decisiones, se asignan recursos y se ejerce autoridad en el sistema de salud para lograr objetivos sanitarios. Una gobernanza efectiva se evalúa en dimensiones clave como transparencia, rendición de cuentas (accountability), participación, equidad, eficiencia, estado de derecho y capacidad de respuesta (responsiveness).

Tendencias y Avances Positivos en Gobernanza Global de los sistemas de salud

·        Fortalecimiento de Marcos Normativos y de Rendición de Cuentas: Se observa una proliferación de leyes nacionales de salud, creación de agencias reguladoras independientes para medicamentos y tecnologías, e institucionalización de mecanismos de evaluación de tecnologías sanitarias (HTA) para decisiones basadas en evidencia (OMS, 2023).

·        Mayor Transparencia y Lucha Contra la Corrupción: Iniciativas como el Índice de Transparencia de la Salud Global monitorean la publicación de datos presupuestarios y de contratación. Países han implementado portales de datos abiertos en salud y códigos de ética para combatir el fraude (Transparency International, 2021). T

·        Participación Ciudadana Formalizada: Mecanismos como consejos de salud locales, presupuestos participativos y foros de pacientes están siendo integrados en algunos sistemas para incorporar la voz de los ciudadanos en la planificación y evaluación.

·        Gobernanza Global y Preparación para Pandemias: Tras la COVID-19, se negocia un Acuerdo/Tratado sobre Pandemias en el marco de la OMS para fortalecer la coordinación internacional, el intercambio de patógenos y la distribución equitativa de recursos.

Desafíos Críticos y Deficiencias Persistentes

·        Fragmentación y Débil Coordinación Intersectorial: Una de las fallas más comunes es la débil coordinación entre ministerios de salud, finanzas, educación y ambiente ("Salud en Todas las Políticas"). Esto limita el abordaje de los determinantes sociales de la salud.

·        Corrupción Endémica y Fugas de Recursos: Se estima que a nivel global se pierde entre el 10% y el 25% del gasto en salud por corrupción (sobreprecios, ausentismo, pagos informales). Esto socava la equidad, la eficiencia y la confianza pública.

·        Rendición de Cuentas Débil y Aplicación Limitada: Aunque existen marcos legales, la capacidad para sancionar incumplimientos y exigir responsabilidades a actores poderosos (proveedores, aseguradores, farmacéuticas) suele ser insuficiente.

·        Desconexión entre Planificación e Implementación: Persiste una brecha entre las políticas definidas a nivel central y su implementación efectiva a nivel local, debido a limitaciones de capacidad, recursos y autonomía.

·        Captura de Políticas por Intereses Privados: El lobby de la industria (farmacéutica, de alimentos ultraprocesados, tabaco) distorsiona con frecuencia las políticas públicas en su beneficio, en detrimento de la salud de la población.

Dimensiones Clave de la Evaluación y su Estado Actual

·        Transparencia: Mejora en la publicación de datos macro, pero persisten opacidades en contratación, precios de medicamentos y resultados de evaluaciones clínicas.

·        Participación: Avances formales, pero la participación suele ser consultiva y no vinculante, con poca influencia real de grupos marginados en la toma de decisiones.

·        Rendición de Cuentas: Existe una asimetría: los ciudadanos son accountability holders débiles, mientras que los poderosos actores del sistema son holders fuentes. Los mecanismos de quejas son lentos y poco accesibles.

·        Capacidad de Respuesta (Responsiveness): Los sistemas suelen responder mejor a demandas de grupos organizados y urbanos que a las necesidades de poblaciones rurales, pobres o indígenas.

·        Equidad en la Toma de Decisiones: Las estructuras de gobernanza suelen reproducir desigualdades de género, etnia y clase social, con subrepresentación de mujeres y minorías en puestos directivos.

Innovaciones y Buenas Prácticas Emergentes

·        Gobernanza Digital: Uso de plataformas de integración de datos (big data) para monitoreo en tiempo real, y blockchain para trazar cadenas de suministro de medicamentos y reducir corrupción.

·        Contratación Basada en Resultados: Vincular una parte del pago a proveedores al logro de indicadores de salud, no solo a la prestación de servicios.

·        Auditorías Sociales y Monitoreo Comunitario: Empoderar a ciudadanos para auditar la calidad de los servicios locales mediante herramientas sencillas, aumentando la presión social por mejoras (Joshi, A. 2013).

·        Unidades de Análisis de Políticas (Policy Units): Creación de células técnicas independientes dentro de los ministerios para generar evidencia libre de interferencia política inmediata.

La evaluación global de la gobernanza en salud revela un panorama de contrastes. Si bien se han institucionalizado marcos y mecanismos formales que constituyen un avance, la implementación efectiva y la voluntad política para hacer cumplir los principios de buena gobernanza son profundamente deficitarias. La corrupción y la fragmentación siguen siendo obstáculos estructurales para lograr sistemas de salud equitativos y eficientes.

17.6. Tendencias en Financiamiento y recursos

El financiamiento en salud a nivel global atraviesa un periodo de transformación y desafíos significativos, caracterizado por una creciente brecha entre las necesidades sanitarias y los recursos disponibles. Enfrenta una coyuntura crítica, marcada por los impactos persistentes de la pandemia de COVID-19, crecientes presiones fiscales, demandas de sistemas más resilientes y la necesidad de avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud (CSU).

El gasto global en salud alcanzó aproximadamente 9.8 billones de dólares en 2022, un 10% del PIB mundial, con enormes disparidades: más de 4,000 dólares per cápita en países de altos ingresos frente a menos de 50 en países de bajos ingresos (OMS, 2023). Colombia, con unos 450 dólares per cápita, se ubica en el rango medio. La presión al alza del gasto proviene del envejecimiento poblacional, el costo de nuevas tecnologías y medicamentos, modelos de pago que incentivan la sobreutilización, y la fragmentación de los sistemas.

El gasto global en salud continúa creciendo, pero de manera desigual. Antes de la pandemia, el gasto mundial en salud aumentaba a un ritmo promedio del 3.9% anual (2010-2019). La pandemia generó un pico excepcional en 2020-2021, con gobiernos destinando recursos extraordinarios. Sin embargo, para 2022-2023, muchos países han entrado en una fase de consolidación fiscal, con presupuestos más ajustados (OMS, 2023).

Persiste una brecha significativa para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionados con la salud en países de ingresos bajos y medianos. Se estima que, solo para cumplir con las metas mínimas, esta brecha supera los 200 mil millones de dólares anuales (Stenberg, 2017).

Fuentes de Financiamiento y Actores Clave

·        A nivel global, el gasto gubernamental interno es la principal fuente de financiamiento. La Asistencia Oficial para el Desarrollo (AOD) en salud es crucial para muchos países de bajos ingresos, pero es volátil y representa una fracción menor del total. Existe un llamado a aumentar la eficacia y la alineación de esta ayuda con los sistemas nacionales (IHME, 2023).

·        En las Américas, existe una brecha persistente en la inversión pública. La OPS recomienda que los países destinen al menos el 6% de su Producto Interno Bruto (PIB) a la salud pública; no obstante, el promedio se sitúa cerca del 3.7%.

·        Esta falta de inversión pública deriva en Gasto de bolsillo elevado: Cerca de un tercio del gasto total en salud en la región proviene directamente de las familias, superando el límite recomendado del 20%.  A nivel mundial, se estima que 2,100 millones de personas enfrentan dificultades financieras para acceder a la salud, de las cuales 1,600 millones caen en la pobreza debido a gastos directos.

·        El Rol del Sector Privado: La inversión privada (seguros privados, proveedores con fines de lucro) gana terreno en algunos países, generando debates sobre eficiencia, equidad y fragmentación.

 Desafíos Críticos Actuales

·        Consolidación Fiscal y Deuda Pública: Tras los enormes gastos pandémicos, muchos gobiernos enfrentan altos niveles de deuda y presión para recortar gastos, poniendo en riesgo las inversiones en salud.

·        Inequidades: Existen disparidades extremas en el gasto per cápita. Los países de altos ingresos gastan cientos de veces más por persona que los de bajos ingresos. Esta inequidad se refleja directamente en resultados sanitarios (OECD, 2023). .

·        Ineficiencia en el Uso de Recursos: Se estima que entre el 20% y el 40% de los recursos en salud a nivel global se desperdician por ineficiencias: uso inapropiado de medicamentos, precios elevados de productos médicos, gasto administrativo excesivo y falta de coordinación (Banco Mundial, 2023).

·        Cambio Demográfico y Epidemiológico: El envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas (cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares) imponen presiones financieras de largo plazo, requiriendo un cambio de modelos de atención costosos y hospitalocéntricos a modelos de atención primaria robusta.

Tendencias y Respuestas Emergentes

·        Enfoque en la Atención Primaria en Salud (APS): Hay un consenso renovado en que sistemas basados en una APS fuerte son más eficientes, equitativos y resilientes. Se promueve destinar una mayor proporción del gasto público a este nivel (OMS, 2021).

·        Financiamiento Basado en Resultados (PBR): Crecen las iniciativas que ligan una parte del pago a los proveedores al logro de resultados específicos en salud (calidad, cobertura), en lugar de pagar solo por volumen de servicios.

·        Inversión en "Bienes Públicos Globales" para la Salud: La pandemia evidenció la necesidad de financiar mecanismos de preparación y respuesta ante pandemias, investigación y desarrollo (I+D) para enfermedades desatendidas, y plataformas globales de vigilancia. Se discuten nuevos mecanismos financieros, como un fondo pandémico.

·        El financiamiento multilateral se ha vuelto crucial para fortalecer la seguridad sanitaria global. El Fondo para Pandemias, creado en 2022, actúa como un mecanismo catalizador que otorga donaciones a países de ingresos bajos y medios para mejorar la vigilancia, los laboratorios y el personal sanitario. Hasta la fecha, este fondo ha otorgado USD 885 millones en donaciones, logrando movilizar USD 6,000 millones adicionales en cofinanciamiento internacional y nacional.

·        Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) opera con un presupuesto por programas que, para el bienio 2024-2025, asciende a aproximadamente USD 6,834 millones. Sin embargo, la organización enfrenta un entorno financiero incierto y depende en gran medida de contribuciones para fines específicos, lo que dificulta la asignación estratégica hacia áreas prioritarias.

·        Un obstáculo sistémico para el financiamiento en salud es la insostenibilidad de la deuda externa en los países en desarrollo, la cual alcanzó los 11.4 billones de dólares en 2022. El servicio de esta deuda resta recursos vitales para la implementación de la Agenda 2030. En muchos casos, los países se ven forzados a elegir entre pagar su deuda externa o invertir en servicios básicos como la salud.

·        Para incrementar los ingresos destinados a salud, algunos países como México han implementado "impuestos al pecado" o saludables sobre productos como tabaco, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados. Aunque estos impuestos tienen un alto potencial recaudatorio —estimado en más de 142,000 millones de pesos para 2026 en México—, su efectividad sanitaria es debatida si no se acompañan de mecanismos de transparencia que garanticen que los fondos se reinviertan efectivamente en el sistema de salud.

·        Existe un movimiento global hacia la eficiencia a través de: Pagos Basados en Valor: Transición de sistemas de "pago por servicio" a modelos que recompensan los resultados clínicos y la eficiencia, como se observa en las reformas de Medicare en EE. UU. La OMS promueve la salud digital como un bien público global que requiere inversión sostenible en infraestructura y gobernanza para mejorar el acceso y reducir costos a largo plazo.

·        Énfasis en la "Salud en Todas las Políticas": Reconocimiento de que los determinantes sociales (educación, medio ambiente, protección social) impactan la salud y el gasto sanitario. Se busca coordinar financiamiento intersectorial para abordar las causas raíz.

La situación actual del financiamiento global en salud es de transición y tensión. Mientras los países lidian con las secuelas fiscales de la pandemia y crisis económicas, la demanda por sistemas más sólidos y equitativos es mayor que nunca. El camino hacia la CSU requiere no solo más recursos, sino un uso más inteligente y equitativo de los mismos, priorizando la atención primaria, reduciendo el gasto de bolsillo catastrófico y explorando mecanismos financieros innovadores y solidarios a nivel internacional. La próxima década será determinante para ver si la comunidad global puede cerrar las brechas de financiamiento y cumplir con las promesas de salud para todos.

17.6. Tendencia en recursos en salud

La disponibilidad y gestión de recursos humanos, físicos y tecnológicos en salud es un determinante crítico del desempeño de los sistemas sanitarios. A nivel global, se observan tendencias complejas marcadas por la pandemia, transiciones demográficas y avances tecnológicos.

Recursos Humanos para la Salud (RHS): La Crisis Central

·        Escasez Crónica y Distribución Inequitativa: Persiste un déficit global estimado de 15 millones de trabajadores de salud para 2030, concentrado en países de ingresos bajos y medios, y en zonas rurales. La migración ("fuga de cerebros") desde países pobres hacia sistemas más ricos agrava la inequidad.

·        Agotamiento y Crisis de Retención: El síndrome de burnout se ha intensificado tras la pandemia, llevando a altas tasas de rotación y abandono de la profesión, especialmente entre enfermeras y personal de primera línea. Esto exige estrategias urgentes de protección, apoyo psicosocial y mejora de condiciones laborales.

·        Nuevos Modelos de Equipos y Roles: Se expanden prácticas de "task-shifting" (delegación de tareas) y formación de equipos interprofesionales. Ejemplos: agentes comunitarios de salud, enfermeras practicantes y asistentes médicos asumen roles ampliados para aumentar la cobertura, especialmente en atención primaria.

17.7. Tendencias en Infraestructura Física y Tecnológica

·        Cambio del Eje Hacia la Atención Primaria y Comunitaria: Hay un consenso en redirigir inversiones desde hospitales terciarios costosos hacia redes integradas de atención primaria robusta. Se prioriza infraestructura para la gestión de enfermedades crónicas y la promoción de la salud en la comunidad.

·        Digitalización Acelerada e Inteligencia Artificial:

o   Telemedicina y Salud Digital: La pandemia normalizó la telesalud. La tendencia es integrarla de manera híbrida y regulada para ampliar acceso, especialmente en áreas remotas.

o   Historia Clínica Electrónica (HCE) e Interoperabilidad: Se avanza hacia sistemas nacionales de HCE interoperables para mejorar continuidad de la atención y calidad de datos.

o   IA y Big Data: Crece el uso de inteligencia artificial para diagnóstico por imágenes (ej: radiología), predicción de brotes epidemiológicos, gestión de inventarios y descubrimiento de fármacos.

Suministros Médicos y Tecnologías de la Salud

• Acceso a Medicamentos y Vacunas: Persiste la inequidad en el acceso a productos médicos esenciales. Iniciativas como el Fondo de Acceso a la Tecnología COVID-19 (C-TAP) buscan compartir conocimientos y licencias. La tendencia es fortalecer mecanismos de compra agregada y negociación de precios.

• Dispositivos Médicos y Diagnóstico: Aumenta la disponibilidad de tecnologías de punto de atención (point-of-care testing), que descentralizan el diagnóstico. El reto es su implementación equitativa y el mantenimiento en entornos con pocos recursos.

Tendencias Transversales y Desafíos

·        Financiamiento Sostenible para la Fuerza Laboral: La principal limitación para expandir RHS es la restricción fiscal. Se necesitan inversiones públicas sostenidas para crear, formar y retener empleos formales en salud.

·        Transformación Educativa: Se reforman los currículos de medicina y enfermería para enfatizar competencias en salud digital, trabajo interprofesional, salud pública y atención primaria.

·        Enfoque en Género y Liderazgo: El 70% de los trabajadores de salud son mujeres, pero están subrepresentadas en roles de liderazgo y a menudo enfrentan condiciones laborales precarias. Es una tendencia priorizar su empoderamiento y protección.

·        Economía Circular y Sostenibilidad Ambiental: Los sistemas de salud (responsables del ~5% de las emisiones globales de carbono) buscan reducir su huella ecológica mediante compras verdes, gestión de residuos y edificios energéticamente eficientes.

La tendencia global en recursos de salud apunta hacia sistemas más resilientes, equitativos y tecnológicamente habilitados. El paradigma está cambiando de una inversión centrada en hospitales y especialistas, hacia una inversión estratégica en capital humano protegido y motivado, infraestructura de atención primaria digitalizada y cadenas de suministro sólidas. El éxito dependerá de la voluntad política para financiar estas transformaciones de manera sostenible y con un firme compromiso con la equidad, tanto dentro como entre países.

17.7. Tendencias en Cobertura

El objetivo de la Cobertura Universal en Salud (CUS) tiene tres dimensiones: población cubierta, canasta de servicios cubiertos y protección financiera (gasto de bolsillo bajo). Aunque el 69% de los países, incluyendo a Colombia, reportan en el papel tener CUS, cerca del 50% de la población mundial aún no tiene acceso a servicios de salud esenciales y 4,500 millones no están completamente cubiertos (OMS, 2023). La protección financiera sigue siendo un reto mayor, incluso donde el aseguramiento es amplio.

A nivel global, el Índice de Cobertura de Servicios Esenciales (SCI) de la OMS muestra mejoras sostenidas desde el año 2000, pero el ritmo se desaceleró significativamente durante la década de 2010 y se estancó con la pandemia. Las mayores ganancias se han dado en intervenciones infecciosas (como VIH y malaria), mientras que la cobertura para enfermedades no transmisibles (ENT) y servicios de salud mental avanza más lentamente.

Persistencia de Barreras Financieras Catastróficas: Aproximadamente 2,000 millones de personas enfrentan gastos de salud catastróficos (out-of-pocket), y cerca de 344 millones son empujadas a la pobreza extrema cada año debido a estos pagos. Esta es la dimensión de la CSU donde el progreso es más lento y desigual (Banco Mundial, 2023).

La tendencia predominante es la expansión de esquemas basados en impuestos generales o seguros sociales obligatorios para poolear riesgos y reducir el pago directo. Países como Indonesia, Kenia y Filipinas han implementado reformas ambiciosas en esta dirección.

Modelos como el National Health Insurance (NHI) de Taiwán o el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido siguen siendo referentes. La discusión se centra en su sostenibilidad financiera ante el envejecimiento poblacional.

Auge de los Microseguros y Seguros Comunitarios en Países de Bajos Ingresos: Donde el Estado tiene capacidad limitada, proliferan esquemas comunitarios para poblaciones informales y rurales. Su reto es lograr escala, sostenibilidad y una protección financiera robusta.

Brechas por Nivel Socioeconómico, Género y Geografía: Las poblaciones más pobres, las mujeres en ciertos contextos, y los habitantes de zonas rurales tienen sistemáticamente menor cobertura y mayores gastos de bolsillo. La cobertura de salud reproductiva y materna sigue siendo un punto crítico de inequidad.

Enfoque en Poblaciones Vulnerables y Excluidas: Hay una tendencia a diseñar intervenciones específicas para alcanzar a poblaciones migrantes, refugiadas, indígenas y comunidades LGBTQ+, que a menudo quedan fuera de los sistemas formales.

Interrupción de Servicios Esenciales: La pandemia provocó la mayor disrupción en servicios de salud esenciales en décadas, afectando cobertura de vacunación rutinaria, salud materna, diagnóstico y tratamiento de ENT y VIH/TB.

Aceleración de Modalidades Alternativas de Cobertura: La telemedicina y la dispensación de medicamentos a domicilio se expandieron masivamente para mantener cierta continuidad en la cobertura, creando un precedente para modelos híbridos futuros.

Tendencias Emergentes en el Qué y el Cómo se Cubre

·        Ampliación del Paquete de Beneficios hacia la Salud Integral: Más allá de lo curativo, se incorporan progresivamente servicios de salud mental, cuidados paliativos, rehabilitación y prevención primaria (como consejería nutricional) en los paquetes básicos cubiertos.

·        Cobertura Basada en Valor y Resultados: Se experimenta con atar los pagos a resultados en salud (value-based healthcare) en lugar de solo volumen de servicios, incentivando calidad y efectividad.

·        Integración entre Salud y Protección Social: Programas de transferencias monetarias condicionadas se vinculan con el uso de servicios de salud para mejorar la cobertura en poblaciones en extrema pobreza.

 El Desafío de la Sostenibilidad y la Eficiencia

·        Presión por Definir Prioridades (Health Technology Assessment - HTA): Ante costos crecientes por nuevas tecnologías (medicamentos de alto precio, terapias génicas), los países fortalecen sus agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para decidir de manera transparente qué incluir en la cobertura financiada públicamente.

·        Lucha contra la Corrupción y las Fugas: Asegurar que los recursos destinados a la cobertura lleguen efectivamente a los servicios es una prioridad. Se implementan sistemas de información y control para reducir el desperdicio.

La tendencia global en cobertura de salud es una tensión constante entre expansión y contención, entre ambición y sostenibilidad. Si bien el impulso hacia la Cobertura Universal de Salud sigue siendo el marco rector, el camino se ha vuelto más escarpado tras la pandemia y en un contexto económico adverso.  El futuro de la cobertura apunta hacia sistemas más resilientes, inteligentes y equitativos, que utilicen la digitalización para extender su alcance, prioricen la atención primaria como columna vertebral, y tomen decisiones difíciles pero basadas en evidencia sobre qué cubrir, con un firme compromiso de no dejar a nadie atrás y de proteger a las personas de la ruina financiera.

17.8. Equidad en salud

La equidad en salud, entendida como el principio de que todas las personas deben tener una oportunidad justa de alcanzar su pleno potencial de salud, sigue siendo uno de los desafíos más urgentes y elusivos de la salud global. La situación actual se caracteriza por desigualdades profundas, sistémicas y evitables, exacerbadas por crisis recientes.

Brechas en Esperanza y Calidad de Vida: Persisten diferencias abismales en indicadores básicos. La esperanza de vida al nacer puede variar más de 30 años entre países, y existen brechas de más de 20 años dentro de las ciudades de un mismo país (OMS, 2008).

Carga de Enfermedades Desigualmente Distribuida: Las poblaciones más pobres y marginadas soportan una carga desproporcionada de enfermedades infecciosas, desnutrición, y cada vez más, de enfermedades no transmisibles (ENT). El acceso a prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de calidad para ENT como el cáncer o la diabetes es marcadamente desigual.

Mortalidad Materna e Infantil: Más del 90% de las muertes maternas ocurren en países de ingresos bajos y medios. La mortalidad infantil en el quintil más pobre de un país suele ser el doble que en el quintil más rico.

La inequidad en salud no es un fenómeno aleatorio, sino el resultado de la distribución desigual del poder, los ingresos, los bienes y los servicios. Los principales determinantes que perpetúan las brechas incluyen:

·        Condiciones Socioeconómicas: Pobreza, desempleo, inseguridad alimentaria.

·        Exclusión Política y Social: Discriminación por género, etnia, raza, religión, orientación sexual o estatus migratorio.

·        Entornos Físicos: Vivienda inadecuada, falta de agua potable y saneamiento, contaminación ambiental (que afecta desproporcionadamente a comunidades marginadas).

·        Acceso y Calidad de la Educación: La educación es un poderoso predictor del estado de salud a lo largo de la vida.

·        La Pandemia de COVID-19: Actuó como un amplificador de desigualdades preexistentes. Las tasas de infección, hospitalización y muerte fueron significativamente más altas en grupos étnicos minoritarios, poblaciones en situación de pobreza y trabajadores informales, quienes tenían mayor exposición, menor capacidad de protegerse y menor acceso a servicios de salud y vacunas.

·        Cambio Climático: Sus efectos (olas de calor, inundaciones, inseguridad alimentaria) impactan primero y con más fuerza a los más vulnerables (comunidades costeras de bajos ingresos, agricultores de subsistencia, poblaciones indígenas), profundizando las inequidades en salud.

·        Conflictos y Desplazamiento: Crean inequidades extremas en salud al destruir infraestructuras, interrumpir servicios y generar traumas masivos.

·        Barreras Financieras Catastróficas: Como se destacó anteriormente, el gasto de bolsillo empobrece más a quienes menos tienen, creando un círculo vicioso entre enfermedad y pobreza.

·        Atención Fragmentada y Sesgada: En muchos sistemas, la calidad de la atención varía según el tipo de aseguramiento, la ubicación geográfica o el grupo social. Existen evidencias de sesgo implícito en la atención clínica que perjudica a minorías raciales y étnicas.

5. Tendencias y Respuestas Emergentes para Promover la Equidad

·        Enfoque en "Salud en Todas las Políticas": Reconocimiento de que las políticas de educación, vivienda, trabajo y protección social impactan la salud. Se promueven Evaluaciones de Impacto en la Salud con enfoque de equidad para todas las políticas públicas.

·        Recolección y Desagregación de Datos: Es imposible abordar lo que no se mide. Hay un impulso global para desagregar datos de salud por sexo, edad, etnia, nivel socioeconómico y ubicación geográfica para hacer visibles las desigualdades (OMS, 2020).

·        Participación Comunitaria y Gobernanza Inclusiva: Involucrar a las comunidades marginadas en el diseño, monitoreo y evaluación de los servicios de salud es clave para que estos respondan a sus necesidades reales.

·        Inversión en Atención Primaria de Salud (APS) Orientada a la Equidad: Una APS fuerte, ubicada en la comunidad y con enfoque en la promoción y prevención, es la estrategia más efectiva para llegar primero a los más necesitados y reducir brechas.

La situación global de la equidad en salud es grave y persistentemente injusta. A pesar del reconocimiento formal de su importancia, los avances han sido lentos y las crisis recientes han revertido progresos. Lograr equidad requiere ir más allá del sector salud y abordar los determinantes sociales y económicos estructurales.

El camino implica un cambio de paradigma: de sistemas diseñados para el "paciente promedio" a sistemas intencionalmente diseñados para identificar y servir a los más vulnerables, con políticas fiscales y sociales redistributivas, datos desagregados y una gobernanza que priorice la justicia social. La equidad en salud no es solo un resultado deseable, es la medida fundamental de la justicia y eficacia de cualquier sistema de salud.

Atlas de equidad en salud

El atlas fue desarrollado por Juan Garay cuando era coordinador de salud de la Unión Europea con la participación de la Universidad de los Andes. El Atlas propone un marco para medir la equidad sanitaria sostenible a nivel de países usando la esperanza de vida, la huella ecológica y la distribución de ingresos desde 1960 hasta hoy.

Propósito del atlas

• Explorar patrones de “Country Health Equity” bajo criterios de salud sostenible, replicable y económicamente viable para todos.

• Servir como herramienta interactiva para estudiantes, académicos y defensores del derecho universal a la salud, mediante tableros, mapas, documentos y videos.

Concepto central HRS

• Define un umbral mínimo de salud “HRS: healthy, replicable and sustainable” basado en la esperanza de vida al nacer que sea alcanzable por todos los países.

• Ese umbral incorpora la condición de sostenibilidad ecológica y viabilidad económica a largo plazo para las generaciones futuras.

Medición de la inequidad en salud

• La carga de inequidad en salud (BHiE: Burden of Health Inequity) se estima como desigualdad injusta en términos de mortalidad en exceso (n‑BHiE) y proporción de muertes atribuibles (r‑BHiE).

• Se parte de la esperanza de vida promedio nacional y se descuentan los efectos negativos de ingresos excesivos y emisiones de carbono sobre otras poblaciones y generaciones futuras, generando un índice de bienestar en equidad sostenible.

Alcance de datos y productos

• El análisis se basa en más de 2 millones de datos internacionales desde 1960 hasta la actualidad, integrados en indicadores, KPIs, mapas y visualizaciones interactivas.

• El informe incluye secciones de inicio, indicadores, análisis de KPI, “flags” y videos explicativos, con apoyo institucional de Uniandes y coordinación de Juan Garay y equipo.

Cómo consultar el Atlas de equidad en salud : https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiYzk5YWIzODAtZjE4YS00OTUxLWE1ZjUtMmQ2MWIzYTcwOGRmIiwidCI6ImZhYmQwNDdjLWZmNDgtNDkyYS04YmJiLThmOThiOWZiOWNjYSIsImMiOjR9

17.9. Resultados en Salud

Tendencias Globales en Salud Percibida por las Personas

La salud percibida o autovalorada es una medida subjetiva donde los individuos evalúan su propio estado de salud general, típicamente en escalas como "excelente", "buena", "regular" o "mala". Es un indicador robusto y predictivo de morbilidad futura, utilización de servicios de salud, mortalidad y calidad de vida, que captura dimensiones no siempre reflejadas en datos clínicos objetivos.

Tendencias Globales Recientes y Principales Hallazgos

·        Declive Generalizado Post-Pandemia: Encuestas globales sistemáticas, como la Gallup World Poll y el Eurobarómetro, muestran una caída significativa en la percepción positiva de salud desde 2020, coincidiendo con la pandemia de COVID-19. Este deterioro es más pronunciado que cualquier tendencia observada en la década anterior (Gallup, 2023). .

·        Aumento de la Insatisfacción con los Sistemas de Salud: Según el Informe de Satisfacción Ciudadana 2023 de Ipsos, el porcentaje de personas que califica su sistema de salud como "bueno" ha disminuido en muchos países desde 2020, reflejando las tensiones en el acceso, la espera y la calidad percibida durante la crisis (Ipsos, 2023).

·        Divergencia entre Salud Física Objetiva y Subjetiva: A pesar de los aumentos en esperanza de vida, la proporción de personas que reportan "buena" o "muy buena" salud se ha estancado o incluso disminuido en algunas regiones de la OCDE, sugiriendo un aumento en la carga de condiciones crónicas y problemas de salud mental que afectan el bienestar percibido (OECD, 2023).

Dimensiones Clave que Conforman la Tendencias

• El Ascenso de la Salud Mental como Determinante Principal: La percepción de salud está cada vez más dominada por el bienestar psicológico. El aumento global de la prevalencia de ansiedad, depresión y estrés, amplificado por la pandemia y la incertidumbre socioeconómica, es un motor clave del deterioro en la salud autovalorada 8OMS, 2022).

• Impacto de las Condiciones Crónicas y el Dolor: La alta prevalencia de enfermedades no transmisibles (ENT) como dolor lumbar, artrosis y cefaleas, que afectan profundamente la funcionalidad diaria y la calidad de vida, genera percepciones de salud más bajas, incluso cuando la mortalidad por estas causas está controlada.

• Influencia de Factores Socioeconómicos y Comparativos: Brechas de Inequidad: Las personas con menor nivel educativo, ingresos más bajos y en situaciones de empleo precario reportan sistemáticamente una peor salud percibida. Efecto de la Información y las Expectativas: Mayor acceso a información sobre salud y mayores expectativas respecto a la calidad de vida pueden llevar a evaluaciones más críticas del propio estado de salud.

Variaciones Geográficas y Demográficas

• Diferencias Regionales: Los países nórdicos y de Europa Occidental suelen tener los porcentajes más altos de población que reporta buena salud, mientras que partes de Europa del Este, América Latina y algunas regiones de Asia muestran tendencias menos positivas.

• La Paradoja de la Edad: Aunque la salud objetiva declina con la edad, muchos adultos mayores reportan una salud percibida relativamente buena ("paradoja de la edad"), posiblemente debido a mecanismos de adaptación y a diferentes marcos de referencia. En contraste, grupos más jóvenes (especialmente adultos jóvenes y adolescentes) están reportando un deterioro preocupante en su bienestar percibido, ligado a la salud mental.

 Implicaciones para los Sistemas de Salud y Políticas Públicas

• Más Allá de la Enfermedad: La tendencia refuerza la necesidad de que los sistemas de salud se enfoquen no solo en prolongar la vida, sino en mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), el bienestar y la funcionalidad.

• Integración de Salud Mental: Es imperativo integrar servicios de salud mental en todos los niveles de atención, especialmente en la atención primaria, para abordar uno de los principales determinantes de la salud percibida.

• Monitoreo y Evaluación: La salud percibida debe ser un indicador central en la evaluación del desempeño de los sistemas de salud y en la medición del progreso hacia la Cobertura Universal de Salud (CSU).

La tendencia global en salud percibida por las personas revela una creciente desconexión entre los logros médicos en supervivencia y la experiencia subjetiva de bienestar y capacidad. El deterioro observado, impulsado por la crisis de salud mental, la carga de las enfermedades crónicas discapacitantes y los impactos socioeconómicos de las crisis recientes, es una llamada de atención poderosa para reorientar las prioridades sanitarias.

El futuro de los sistemas de salud no solo debe medirse por la esperanza de vida, sino por la esperanza de vida saludable y satisfactoria, donde las personas no solo vivan más años, sino que sientan que viven mejor. Esto requiere un enfoque holístico que valore y actúe sobre la perspectiva del paciente y la comunidad como la métrica última de éxito.

Esperanza de vida

La esperanza de vida global aumentó, pero sufrió un retroceso de casi dos años debido a la pandemia de COVID-19 y su recuperación es lenta (OMS, 2023). Existen grandes desigualdades entre y dentro de los países. La relación entre mayor gasto en salud y mayor esperanza de vida es positiva pero no lineal; países como Estados Unidos gastan mucho más pero obtienen resultados peores que naciones con gasto moderado, como muchos países europeos.

La esperanza de vida global al nacer aumentó de 66.8 años en 2000 a 73.4 años en 2019, un logro significativo. Sin embargo, la tasa de mejora se ha desacelerado en la última década, e incluso revirtió entre 2019-2021 debido a la pandemia de COVID-19, con una caída global estimada de 1.8 años (OMS, 2023).

Existen diferencias abismales. Mientras que en 2019 la esperanza de vida en países de altos ingresos superaba los 80 años, en países de bajos ingresos era de alrededor de 63 años. Esta brecha de más de 17 años es una de las expresiones más crudas de la inequidad global en salud (ONU, 2023).

El COVID-19 borró aproximadamente 5 años de progreso en la esperanza de vida global en solo dos años. Las Américas y Europa Sudoriental fueron las regiones más afectadas. La recuperación está en curso, pero es desigual y depende del acceso a vacunas y sistemas de salud resilientes (OPS, 2022).

Esperanza de Vida Saludable

La Esperanza de Vida Ajustada por Discapacidad mide los años que se espera vivir en plena salud, descontando el tiempo vivido con enfermedades y discapacidades. Su tendencia es crucial para evaluar la calidad del envejecimiento.

Crecimiento Más Lento que la Esperanza de Vida Bruta: A nivel global, entre 2000 y 2019, la HALE aumentó de 58.3 a 63.7 años. Esto significa que, aunque vivimos más, el número de años vividos con problemas de salud también ha aumentado. La proporción de vida en buena salud se ha mantenido relativamente estable (alrededor del 85% de la esperanza de vida total) (IHME, 2020).

Principales Causas de Pérdida de Salud: Los años perdidos por discapacidad (YLDs) están cada vez más dominados por las enfermedades no transmisibles (ENT) y las condiciones musculoesqueléticas y mentales: dolor lumbar, trastornos depresivos, diabetes, pérdida de audición y visión relacionada con la edad. Esto refleja el éxito en reducir la mortalidad por enfermedades infecciosas y el consiguiente envejecimiento poblacional con cronicidad.

 Factores que Determinan las Tendencias y las Desigualdades

·        Transición Epidemiológica Compleja: Los países enfrentan una doble o triple carga de enfermedad: infecciones persistentes, ENT en rápido aumento y lesiones. El ritmo de esta transición varía, creando patrones epidemiológicos heterogéneos que afectan tanto la cantidad como la calidad de vida.

·        Determinantes Sociales y Económicos: La educación, los ingresos, el género y la ubicación geográfica explican gran parte de las desigualdades dentro y entre países. El acceso desigual a servicios de salud de calidad, nutrición adecuada y entornos seguros es determinante.

·        Inversión en Sistemas de Salud: Los países con sistemas de atención primaria robustos, cobertura universal de salud y una fuerza laboral sanitaria suficiente tienden a tener mejores resultados en HALE, ya que pueden manejar mejor la prevención y el control de enfermedades crónicas.

La tendencia global muestra que vivimos más, pero no necesariamente mejor durante más años. Si bien se han logrado avances históricos en reducir la mortalidad (especialmente infantil), el desafío del siglo XXI es comprimir la morbilidad: acortar el período final de vida con discapacidad y dependencia.

El futuro de la esperanza y la esperanza de vida saludable dependerá de:

·        La capacidad de los sistemas de salud para transformarse de modelos curativos a modelos de atención primaria que prioricen la prevención y el manejo integral de enfermedades crónicas.

·        Abordar con decisión los determinantes sociales que generan desigualdades desde el nacimiento.

·        Invertir en investigación y atención para las causas no mortales pero altamente discapacitantes (salud mental, dolor, condiciones musculoesqueléticas).

·        Fortalecer la preparación y resiliencia ante pandemias y otras crisis que puedan revertir décadas de progreso.

El objetivo ya no es solo añadir años a la vida, sino añadir vida a los años, de manera equitativa para todas las poblaciones.

Mortalidad evitable

La mortalidad evitable o tratable es un indicador crucial para evaluar la efectividad del sistema de salud. En las Américas, aunque ha disminuido, aún un porcentaje significativo de muertes se consideran prevenibles por una atención sanitaria oportuna y de calidad (OPS, 2021).

La mortalidad evitable se refiere a las muertes prematuras que podrían haberse prevenido mediante intervenciones de salud pública efectivas (mortalidad prevenible) o tratadas oportunamente por el sistema de atención médica (mortalidad tratable). Es uno de los indicadores más directos para evaluar la calidad, acceso y eficacia de los sistemas de salud y las políticas públicas.

·        Mortalidad Prevenible: Muertes que pueden evitarse principalmente mediante intervenciones de salud pública primaria (ej: políticas antitabaco, vacunación, seguridad vial).

·        Mortalidad Tratable (o "Ambulatory Care Sensitive Conditions"): Muertes que pueden evitarse mediante intervenciones sanitarias oportunas y efectivas (ej: atención adecuada de diabetes, hipertensión, apendicitis, asma).

Tendencias Globales Recientes (Pre y Post Pandemia)

·        Descenso General Previo a la Pandemia: Durante las dos décadas previas a 2019, la tasa global de mortalidad por causas evitables mostró una tendencia general a la disminución, impulsada por mejoras en atención primaria, cobertura universal, avances médicos y políticas de salud pública. Esta reducción fue más marcada en causas tratables que en prevenibles.

·        Impacto Disruptivo de la COVID-19: La pandemia provocó un aumento significativo y abrupto en la mortalidad evitable a nivel global entre 2020-2021. Esto se debió a:

o   Mortalidad directa por COVID-19 (clasificada como prevenible y, en algunos contextos, tratable).

o   Interrupción de servicios esenciales: Muertes por complicaciones de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión), cáncer no diagnosticado o tratado a tiempo, y servicios de salud materno-infantil, que aumentaron la mortalidad tratable.

o   Saturación de sistemas de salud: Que impidió la atención oportuna de emergencias médicas y condiciones agudas.

Patrones y Desigualdades en las Tendencias

• Brecha entre Países de Altos y Bajos Ingresos: Las tasas de mortalidad evitable son varias veces más altas en países de ingresos bajos y medios. Por ejemplo, la mortalidad por condiciones tratables (como complicaciones de diabetes o asma) puede ser hasta 5 veces mayor que en países de la OCDE. Esto refleja brechas profundas en acceso a atención primaria y servicios de calidad.

• Causas Principales que Conducen la Tendencia:

  • ENT Dominantes: Las enfermedades no transmisibles (como enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y colon, y diabetes) representan una proporción creciente de las muertes evitables, desplazando a las causas infecciosas en muchas regiones.

  • Fractura por Causas Externas: Muertes por suicidio, accidentes de tránsito y violencia interpersonal siguen siendo causas importantes de mortalidad prevenible, particularmente en poblaciones jóvenes y masculinas.

• Desigualdades Intra-país: Dentro de los países, persisten brechas significativas en mortalidad evitable por nivel socioeconómico, área geográfica (rural vs. urbana) y grupos étnicos o raciales marginados.

Factores que Explican las Tendencias y Desigualdades

·        Fuerza del Sistema de Atención Primaria: Países con una atención primaria robusta, accesible y de primera contacto muestran tasas consistentemente más bajas de mortalidad tratable.

·        Cobertura Universal de Salud (CSU): La protección financiera y la eliminación de barreras de acceso están directamente correlacionadas con una menor mortalidad evitable.

·        Políticas Intersectoriales de Salud Pública: La efectividad de políticas en seguridad vial, control de tabaco y alcohol, y promoción de entornos saludables determina la tendencia en mortalidad prevenible.

·        Inversión en Salud Pública y Preparación: Los países con sistemas de vigilancia sólidos y capacidad de respuesta rápida ante emergencias logran evitar más muertes prevenibles.

 El Camino a Seguir: Oportunidades y Desafíos

• Recuperación Post-Pandemia y Resiliencia: La principal prioridad es restablecer y fortalecer los servicios esenciales de salud (cribado, manejo de ENT, salud materno-infantil) para revertir el retroceso causado por la COVID-19 en mortalidad tratable.

• Enfoque Doble en ENT y Determinantes Sociales: El futuro de la reducción de la mortalidad evitable depende de una acción dual: fortalecer los sistemas de salud para el manejo de ENT *y* abordar agresivamente los determinantes sociales (pobreza, educación, vivienda) que las generan.

• Innovación en la Medición y Monitoreo: Se requieren sistemas de información de salud más rápidos y desagregados para monitorear en tiempo real las tendencias en mortalidad evitable y responder con políticas focalizadas.

La tendencia global en mortalidad evitable es un espejo de la equidad y eficacia de los sistemas de salud y las sociedades. Si bien se había avanzado, la pandemia expuso y exacerbó las vulnerabilidades. La recuperación no debe ser solo volver a los niveles de 2019, sino acelerar el ritmo de reducción mediante sistemas de salud más resilientes, equitativos y orientados a la atención primaria. Reducir la mortalidad evitable es el objetivo más tangible de cualquier sistema de salud y representa una de las métricas más importantes para medir el progreso hacia los ODS relacionados con la salud. El mensaje central es claro: donde existe una brecha en mortalidad evitable, existe una brecha de justicia social y una oportunidad de mejora en política sanitaria.

Mortalidad materna e infantil

Indicadores como la mortalidad materna e infantil han descendido globalmente, pero su reducción se ha estancado en muchos países y las inequidades intranacionales persisten. En Colombia, por ejemplo, las tasas en departamentos como La Guajira o Chocó multiplican las de Bogotá.

Tendencias en Mortalidad Materna

·        Estancamiento Global y Retrocesos Regionales: Tras décadas de descenso, el progreso global en la reducción de la mortalidad materna se estancó aproximadamente desde 2016. Entre 2016 y 2020, la razón de mortalidad materna global (MMR) se mantuvo prácticamente sin cambios. Lo más grave es que en algunas regiones, como América Latina y el Caribe, Europa y América del Norte, la MMR aumentó entre 2016-2020 (OMS, 2023).

·        Cifras y Brechas Abismales: En 2020, se estimaron 287,000 muertes maternas a nivel global, equivalentes a casi 800 mujeres cada día. La carga es abrumadoramente desigual: alrededor del 70% de todas las muertes maternas ocurren en el África Subsahariana, donde la MMR es 136 veces mayor que en Australia y Nueva Zelanda.

·        Causas Principales y Prevenibles: Las principales causas directas (hemorragias, hipertensión, infecciones, complicaciones del aborto y parto obstruido) son ampliamente prevenibles y tratables con acceso a atención calificada, sangre segura y servicios de salud sexual y reproductiva.

Tendencias en Mortalidad Infantil (Menores de 5 años) y Neonatal

·        Descenso Continuo, pero a un ritmo más lento: El número anual de muertes de niños menores de cinco años cayó de 12.8 millones en 1990 a 5.0 millones en 2021. Sin embargo, el ritmo de reducción se ha desacelerado desde 2010, y se proyecta que 59 países no alcanzarán el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) para 2030. (UN IGME, 2022). 

·        Cambio en la Distribución de las Muertes: La mortalidad neonatal (primeros 28 días) representa ahora una proporción creciente (47%) de todas las muertes infantiles, destacando la necesidad crítica de enfocarse en la calidad de la atención al parto y el recién nacido. Las causas principales son prematuridad, complicaciones del parto e infecciones neonatales.

·        Concentración Geográfica Extrema: Más de la mitad de todas las muertes infantiles en 2021 se concentraron en solo 5 países: India, Nigeria, Pakistán, República Democrática del Congo y Etiopía. Dentro de los países, los niños nacidos en las familias más pobres tienen el doble de probabilidades de morir antes de los cinco años que los de las familias más ricas.

Factores Clave que Explican las Tendencias y Desigualdades

·        Acceso a Servicios de Salud de Calidad: La cobertura universal de atención prenatal, parto atendido por personal calificado y atención postnatal es el determinante más importante. Las brechas en estos servicios explican gran parte de la desigualdad.

·        Determinantes Sociales Subyacentes: La pobreza, el bajo nivel educativo de las madres, la desnutrición y la falta de acceso a agua potable y saneamiento crean un terreno fértil para la mortalidad materna e infantil.

·        Conflictos y Emergencias Humanitarias: Los sistemas de salud colapsados, el desplazamiento y la inseguridad alimentaria en contextos de crisis multiplican los riesgos. Por ejemplo, se estima que los países afectados por conflictos prolongados tienen tasas de mortalidad materna más del doble del promedio mundial.

·        Impacto de la COVID-19: La pandemia interrumpió servicios esenciales de vacunación, nutrición y atención materno-infantil, revirtiendo parte del progreso y aumentando las muertes indirectas.

Ejemplos de Éxito y Estrategias Efectivas

·        Países que han Reducido la Mortalidad de Manera Acelerada: Países como Bangladés, Etiopía, Nepal y Ruanda han mostrado reducciones notables mediante la inversión en trabajadores de salud comunitarios, la eliminación de tarifas de usuario para la atención materna y la expansión de la planificación familiar.

·        Intervenciones de Alto Impacto:

o   Para la madre: Anticoncepción moderna, atención prenatal de calidad, profilaxis con sulfato de magnesio para la preeclampsia, acceso universal a parto limpio y seguro.

o   Para el recién nacido: Lactancia materna temprana y exclusiva, cuidados canguro para prematuros, tratamiento de sepsis con antibióticos inyectables.

o   Para el niño: Vacunación completa, suplementación con vitamina A, uso de mosquiteros, tratamiento de la diarrea con SRO y zinc.

Las tendencias globales muestran que el mundo ha logrado avances significativos pero insuficientes y frágiles en la reducción de la mortalidad materna e infantil. El progreso se ha estancado y distribuido de manera profundamente desigual. La mayoría de estas muertes siguen siendo prevenibles con intervenciones existentes y de bajo costo. El logro de los ODS para 2030 requerirá una aceleración drástica del progreso, lo que solo será posible con una renovada voluntad política, un financiamiento sostenible y un enfoque inquebrantable en la equidad, colocando a las mujeres, los recién nacidos y los niños en el centro de los sistemas de salud resilientes.

16.10. Conclusión

La evaluación de los sistemas de salud es un campo complejo que requiere múltiples marcos conceptuales e indicadores. No existe una métrica única o ideal. Un análisis robusto debe considerar no solo los resultados promedio en salud, sino también la equidad en su distribución, la protección financiera, la capacidad de respuesta del sistema y su eficiencia. Los datos deben desagregarse para revelar desigualdades ocultas. La comparación internacional es útil, pero debe hacerse con cautela, reconociendo las diferencias en contextos y determinantes sociales. La lección principal es que mejorar un sistema de salud requiere una visión integral que vaya más allá de la simple prestación de servicios médicos.

Capítulo 15: Evaluación de Sistemas de Salud

1. ¿Qué marco de análisis de la OMS es el más citado? El modelo de los "bloques de construcción" (building blocks).

2. ¿Qué tres dimensiones clave de resultados propone Murray y Frenk? Nivel de salud, equidad y justicia financiera.

3. ¿Cómo se mide el bloque de "prestación de servicios"? Mediante cobertura de población y uso de consultas per cápita.

4. ¿Qué palancas identificó el Banco Mundial para mejorar el desempeño? Financiamiento, pago a proveedores, organización, regulación y comportamientos.

5. ¿Por qué es difícil atribuir la baja mortalidad materna solo al sistema de salud? Porque está influenciada fuertemente por determinantes sociales (ingreso, educación).

6. ¿Qué indicador mide la "protección financiera" de un sistema? El gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total.

7. ¿Cuándo se considera que un gasto en salud es "catastrófico"? Cuando supera el 40% de la capacidad de pago de un hogar.

8. ¿Qué país ocupó el primer lugar en el polémico ranking de la OMS del año 2000? Francia.

9. ¿Qué ineficiencia estima el Banco Mundial en el gasto en salud global? Hasta un 35% del gasto se pierde por corrupción o mala gestión.

10. ¿Cuál es el gasto promedio en salud como porcentaje del PIB en la OCDE? 9.2%.

11. ¿Qué desafío reporta la OCDE respecto al personal médico? El envejecimiento: el 40% de los médicos tiene más de 55 años.

12. ¿Qué organización es la fuente principal para estadísticas de salud global? La OMS.

13. ¿Para qué sirve el Observatorio Mundial de la Salud (GHO)? Es una plataforma interactiva para visualizar y descargar indicadores sanitarios de países.

14. ¿Qué mide el Euro Health Consumer Index (EHCI)? Evalúa sistemas europeos desde la perspectiva del paciente.

15. ¿Qué dimensiones evalúan una gobernanza efectiva en salud? Transparencia, rendición de cuentas, participación y equidad.

16. ¿Cuánto se estima que se pierde globalmente del gasto en salud por corrupción? Entre el 10% y el 25%.

17. ¿A cuánto ascendió el gasto global en salud en 2022? Aproximadamente 9.8 billones de dólares.

18. ¿Qué porcentaje del PIB recomienda la OPS invertir en salud pública? Al menos el 6%.

19. ¿Qué déficit global de trabajadores de salud se estima para 2030? 15 millones de trabajadores.

20. ¿Cuántas personas enfrentan gastos de salud catastróficos anualmente? 2.000 millones de personas.

Referencias evaluación Sistemas de salud

·        Joshi, A. (2013). Do They Work? Assessing the Impact of Transparency and Accountability Initiatives in Service Delivery. Development Policy Review, 31(s1), s29-s48. https://doi.org/10.1111/dpr.12018

·        Organización Mundial de la Salud. (2023). Global report on health policy and systems research 2023. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240067141

·        Siddiqi, S., Masud, T. I., Nishtar, S., Peters, D. H., Sabri, B., Bile, K. M., & Jama, M. A. (2009). Framework for assessing governance of the health system in developing countries: Gateway to good governance. Health Policy, 90(1), 13-25. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2008.08.005 (Marco conceptual fundamental).

·        Transparency International. (2021). The Ignored Pandemic: How corruption in healthcare service delivery threatens Universal Health Coverage. TI. https://www.transparency.org/en/publications/the-ignored-pandemic-corruption-in-healthcare-service-delivery

·        Lewis, M., & Pettersson, G. (2009). Governance in Health Care Delivery: Raising Performance. World Bank Policy Research Working Paper No. 5074. https://ssrn.com/abstract=1474336

·        Gallup. (2023). Global Emotions Report 2023. Gallup. https://www.gallup.com/analytics/349280/gallup-global-emotions-report.aspx

·        Ipsos. (2023). Global Health Service Monitor 2023: Public views on healthcare. Ipsos. https://www.ipsos.com/sites/default/files/ct/news/documents/2023-10/Ipsos%20Global%20Health%20Service%20Monitor%202023.pdf

·        Organización Mundial de la Salud. (2022). World mental health report: Transforming mental health for all. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240049338

·        Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en

·        Jylhä, M. (2009). What is self-rated health and why does it predict mortality? Towards a unified conceptual model. Social Science & Medicine, 69(3), 307-316. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2009.05.013 (Artículo seminal sobre el concepto y validez predictiva).

·        Grupo Interinstitucional de las Naciones Unidas para la Estimación de la Mortalidad Infantil (UN IGME). (2022). Levels and trends in child mortality: Report 2022. UNICEF. https://data.unicef.org/resources/levels-and-trends-in-child-mortality/

·        Organización Mundial de la Salud. (2023). *Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division*. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240068759

·        Hug, L., You, D., Blencowe, H., Mishra, A., Wang, Z., Fix, M. J., ... & UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation and its Core Stillbirth Estimation Group. (2021). Global, regional, and national estimates and trends in stillbirths from 2000 to 2019: a systematic assessment. The Lancet, 398(10302), 772-785. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01112-0

·        Geller, S. E., Koch, A. R., Garland, C. E., MacDonald, E. J., Storey, F., & Lawton, B. (2018). A global view of severe maternal morbidity: moving beyond maternal mortality. Reproductive Health, 15(1), 98. https://doi.org/10.1186/s12978-018-0527-2

·        Organización Mundial de la Salud. (2023). *Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division*. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240068759

·        Organización Mundial de la Salud. (2022). *COVID-19 excess mortality estimates*. WHO. https://www.who.int/data/sets/global-excess-deaths-associated-with-covid-19-modelled-estimates

·        Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. (2023). *Avoidable mortality: OECD/Eurostat lists of preventable and treatable causes of death (2022 version)*. OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/b1b2c9b9-en

·        Nolte, E., & McKee, M. (2012). *Variations in amenable mortality—Trends in 16 high-income nations*. Health Policy, 105(1), 1-2. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2011.12.002 (Artículo seminal que establece el marco conceptual).

·        García-Subirats, I., et al. (2019). Inequalities in avoidable hospitalisation in large urban areas: Results from the EURHOMAP study. Health & Place, 58, 102142. https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2019.102142

·        Institute for Health Metrics and Evaluation. (2020). Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet. https://www.healthdata.org/gbd/2019

·        Naciones Unidas, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. (2022). World Population Prospects 2022: Summary of Results. UN DESA. https://www.un.org/development/desa/pd/sites/www.un.org.development.desa.pd/files/wpp2022_summary_of_results.pdf

·        Organización Mundial de la Salud. (2023). World Health Statistics 2023: Monitoring health for the SDGs. WHO. https://www.who.int/data/gho/publications/world-health-statistics

·        Organización Panamericana de la Salud. (2022). La esperanza de vida en las Américas se redujo en 2,9 años entre 2019 y 2021, informa la OPS. OPS. https://www.paho.org/es/noticias/22-9-2022-esperanza-vida-americas-se-redujo-29-anos-entre-2019-2021-informa-ops

·        Bambra, C., Riordan, R., Ford, J., & Matthews, F. (2020). The COVID-19 pandemic and health inequalities. J Epidemiol Community Health, 74(11), 964-968. https://doi.org/10.1136/jech-2020-214401

·        Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, OMS. (2008). Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/publications/i/item/9789243563701

·        Organización Mundial de la Salud. (2020). Framework and standards for country health information systems (2nd ed.). OMS. https://www.who.int/publications/i/item/framework-and-standards-for-country-health-information-systems

·        Garay, J, 2022. Atlas de Equidad en salud.  BI Report. (s. f.). Recuperado 27 de diciembre de 2025, de https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiYzk5YWIzODAtZjE4YS00OTUxLWE1ZjUtMmQ2MWIzYTcwOGRmIiwidCI6ImZhYmQwNDdjLWZmNDgtNDkyYS04YmJiLThmOThiOWZiOWNjYSIsImMiOjR9

·        Organización Mundial de la Salud. (2021). *Second round of the national pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic*. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-EHS-continuity-survey-2021.1

·        Organización Mundial de la Salud & Banco Mundial. (2023). Tracking universal health coverage: 2023 global monitoring report. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240080379

·        Banco Mundial. (2023). Walking the Talk: Reimagining Primary Health Care After COVID-19. World Bank. https://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/walking-the-talk-reimagining-primary-health-care-after-covid-19

·        International Council of Nurses. (2023). The Global Nursing Workforce: A State of the Report. ICN. https://www.icn.ch/resources/publications-and-reports

·        Organización Mundial de la Salud. (2021). Delivered by women, led by men: A gender and equity analysis of the global health and social workforce. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240021037

·        Organización Mundial de la Salud. (2022). Global strategy on human resources for health: workforce 2030. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789241511131

·        Topol, E. J. (2019). Deep medicine: how artificial intelligence can make healthcare human again. Basic Books.

·        Stenberg, K., Hanssen, O., Edejer, T. T. T., Bertram, M., Brindley, C., Meshreky, A., ... & Bredenkamp, C. (2017). Financing transformative health systems towards achievement of the health Sustainable Development Goals: a model for projected resource needs in 67 low-income and middle-income countries. The Lancet Global Health, 5(9), e875-e887. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30263-2

·        Organización Mundial de la Salud. (2023). Global spending on health: rising to the pandemic’s challenges. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240064911

·        Institute for Health Metrics and Evaluation. (2023). Financing Global Health 2022: Shifting gears in the face of conflict and climate change. IHME. http://www.healthdata.org/policy-report/financing-global-health-2022

·        Banco Mundial. (2024). El Fondo para Pandemias anuncia la tercera ronda de financiamiento, otro hito en la preparación para casos de pandemias. Comunicado de Prensa N.º 2025/048/HD.

·        Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo [UNCTAD]. (2023). Sostenibilidad de la deuda externa y desarrollo. Nota del Secretario General (A/78/229). Naciones Unidas.

·        Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2021). Global strategy on digital health 2020-2025. Gineva. ISBN 978-92-4-002092-4.

·        Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2025). Informe sobre los resultados de 2024 (Presupuesto por programas 2024-2025: evaluación del desempeño). 78.ª Asamblea Mundial de la Salud (A78/17).

·        Organización Panamericana de la Salud [OPS]. (2025). OPS insta a los países de las Américas a priorizar la protección financiera para avanzar hacia la salud universal. Washington, D.C.

·        Romero Ramírez, M. Á. (2025). Impuestos al pecado en México: ¿política recaudatoria sin impacto en salud? La Política Online.

·        Saludbydiaz. (2025). Transición hacia Pagos Basados en Valor: Retos y Hallazgos. Gestión y Economía de la Salud.

·        Willis Towers Watson [WTW]. (2025). Inflación Médica Privada en 2025: Retos y Estrategias para México. (Citado en informe técnico sobre tendencias médicas).

·        Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en

·        Organización Mundial de la Salud. (2021). Primary health care measurement framework and indicators. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240020306

·        Berwick, D. M., Nolan, T. W., & Whittington, J. (2008). The triple aim: care, health, and cost. Health Affairs, 27(3), 759-769. https://doi.org/10.1377/hlthaff.27.3.759

·        Banco Mundial ,2016. Maeda, Akiko, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki Ikegami y Michael R. Reich. 2016. Cobertura universal de salud para el desarrollo inclusivo y sostenible: Una síntesis de 11 estudios de caso de país. Tendencias del Desarrollo. Washington, D.C.: Banco Mundial. doi:10.1596/978-1-4648-0731-2

·        Kruk, M. E., Gage, A. D., Arsenault, C., Jordan, K., Leslie, H. H., Roder-DeWan, S., Adeyi, O., Barker, P., Daelmans, B., Doubova, S. V., English, M., Elorrio, E. G., Guanais, F., Gureje, O., Hirschhorn, L. R., Jiang, L., Kelley, E., Lemango, E. T., Liljestrand, J., … Pate, M. (2018). High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: Time for a revolution. The Lancet Global Health, 6(11), e1196-e1252. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30386-3

·        Murray, C. J. L., & Frenk, J. (2000). A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization, 78(6), 717-731.

·        Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en

·        Organización Mundial de la Salud (OMS). (2000). The world health report 2000: Health systems: Improving performance. https://apps.who.int/iris/handle/10665/42281

·        Organización Mundial de la Salud (OMS). (2007). Everybody's business: Strengthening health systems to improve health outcomes: WHO's framework for action.

·        Organización Mundial de la Salud (OMS). (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health.

·        Organización Mundial de la Salud (OMS). (2010). Health systems financing: The path to universal coverage. https://apps.who.int/iris/handle/10665/44371

·        Organización Mundial de la Salud (OMS). (2021). Global spending on health: Weathering the storm. https://apps.who.int/iris/handle/10665/350560

·        Organización Mundial de la Salud (OMS). (2023). World Health Statistics 2023: Monitoring health for the SDGs. https://www.who.int/publications/i/item/9789240074323

·        Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2020). Indicadores básicos 2020: Tendencias de la salud en las Américas. https://iris.paho.org/handle/10665.2/53145

·        Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2021). Mortalidad evitable en las Américas: Hechos y cifras.

·        Papanicolas, I., Woskie, L. R., & Jha, A. K. (2018). Health care spending in the United States and other high-income countries. JAMA, 319(10), 1024-1039. https://doi.org/10.1001/jama.2018.1150

·        World Bank. (2007). Healthy development: The World Bank strategy for health, nutrition, and population results.

·        World Bank. (2023). Global report on health sector reform: Enhancing government stewardship in health