7. El Aseguramiento en el Sistema de Salud Colombiano

7.1. Introducción y Conceptos Fundamentales

El concepto de aseguramiento en salud se fundamenta en la gestión del riesgo colectivo. Parte del principio actuarial de que no toda la población requiere atención simultáneamente; en un momento dado, solo un pequeño porcentaje (aproximadamente 1%) enfrenta necesidades de salud graves. Mediante la agrupación de riesgos (pooling), los recursos financieros aportados por la población sana se destinan a cubrir los costos de quienes enferman, garantizando así la protección financiera tanto para las familias (evitando gastos catastróficos) como para la sostenibilidad del sistema en su conjunto (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2010). La función de la aseguradora, por tanto, es doble: administrar este fondo común y ejercer un control del gasto para garantizar que los recursos sean suficientes y se utilicen de manera eficiente. Este modelo, originado en sectores como el transporte y la producción, se aplica en salud mediante estudios actuariales que calculan primas diferenciales según el riesgo (por ejemplo, por edad) (Drechsler & Jütting, 2007).

7.2. El Modelo Colombiano: De la Ley 100 a la Reforma Propuesta

En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), establecido por la Ley 100 de 1993, se estructura como un aseguramiento social obligatorio administrado por Entidades Promotoras de Salud (EPS) (Congreso de Colombia, 1993). Estas entidades cumplen tres funciones centrales: la afiliación de la población, la organización de la red de prestación (a través de contratos con Instituciones Prestadoras de Servicios - IPS) y la gestión del riesgo financiero. Este último aspecto es clave: las EPS reciben una Unidad de Pago por Capitación (UPC) fija por cada afiliado, lo que genera un incentivo para contener costos. Si el gasto en atención supera los ingresos por UPC, la EPS asume el déficit, y viceversa.

La Ley 1122 de 2007 amplió este marco, intentando transformar a las EPS de meras administradoras financieras en gestoras integrales del riesgo en salud. Esta ley les asignó explícitamente la tarea de conocer la población afiliada, caracterizar sus riesgos (como tabaquismo u obesidad) e implementar intervenciones de promoción y prevención, tanto individuales como colectivas (Congreso de Colombia, 2007). Sin embargo, como se discute en la clase, la implementación de esta función ha sido limitada, y muchas EPS han priorizado la gestión del riesgo financiero sobre la gestión del riesgo sanitario.

El debate actual se centra en una profunda reforma. El gobierno ha propuesto transformar las EPS en Entidades Gestoras de Salud (EGS). Bajo este nuevo modelo, las EGS perderían la gestión directa del riesgo financiero. En lugar de recibir y administrar toda la UPC, obtendrían un porcentaje fijo (aproximadamente 7-8%) por concepto de administración y gestión de la red. La administración del grueso de los recursos para el pago a prestadores pasaría directamente a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) (Ministerio de Salud y Protección Social [MinSalud], 2023). Em una encuesta realizada por la ANDI, El 63 % de los colombianos aseguró que no está de acuerdo con que se eliminen la EPS

el 64 % de los encuestados en la Costa Caribe, no se deben eliminar las EPS. Además, el 38 % dijo que su experiencia los servicios de salud en general es excelente y para 37 %, es aceptable (Analitik, 2023).

El cambio propuesto genera intensos debates. Por un lado, se argumenta que eliminaría el incentivo perverso de las EPS para restringir servicios para controlar costos. Por otro, existe el riesgo de que se pierda el control del gasto, ya que la EGS recibiría un porcentaje sobre un monto que ya no administra directamente, pudiendo incentivar un aumento en el volumen de servicios sin responsabilidad financiera. Un precedente observado en Colombia es el régimen especial del magisterio, donde un modelo de pago por administración (con un fee del 10%) ha resultado en un costo per cápita significativamente más alto que el del régimen general, sin una mejora proporcional en calidad o acceso (Giedion et al., 2014).

7.3. Regímenes de Aseguramiento y Desafíos de Afiliación

El SGSSS opera a través de tres regímenes principales:

·   Contributivo: La cotización al Régimen Contributivo en salud del empleado dependiente es del 12.5% del salario mensual, de los cuales, el 8.5% está a cargo del empleador y el 4% a cargo del empleado. El pensionado sólo se encuentra obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre el 12% de su mesada pensional, excepto, cuando se encuentre vinculado por contrato de prestación de servicios o reciba ingresos adicionales a su mesada pensional. El trabajador independiente debe pagar mensualmente la totalidad de la cotización, la cual corresponde al 12.5% del ingreso base de cotización para el Sistema General de Seguridad Social en Salud y al 16% en materia pensional. Los independientes vinculados por contrato de prestación de servicios deben cotizar tanto a salud como a pensión sobre el 40% del valor mensual bruto del contrato, sin que el salario base de cotización sea inferior al salario mínimo legal mensual vigente.

·   Subsidiado: Para población en condición de pobreza y vulnerabilidad, identificada a través del instrumento SISBEN. También incluye, por mandato, a poblaciones específicas como comunidades indígenas, víctimas del conflicto armado, habitantes de calle y personas privadas de la libertad, independientemente de su nivel de ingreso. El Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios) es una encuesta de clasificación socioeconómica, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación, DNP. El Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable del país. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de subsidios. Cada programa social que otorga subsidios establece cuales son los puntajes para acceder a los respectivos beneficios. Si la familia pertenece a los niveles 1 ó 2 tiene el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado.

·   Poblaciones especiales: Son las personas que, por sus condiciones de vulnerabilidad, marginalidad, discriminación o en situación de debilidad manifiesta y según lo dispuesto por la ley deben pertenecer al régimen subsidiado. Decreto 780 de 2016. Para ser beneficiarios del régimen subsidiado estas poblaciones se identifican mediante el Listado Censal y no por la encuesta SISBÉN. El listado censal es elaborado por la entidad competente responsable de cada población. Esto incluye: Comunidades Indígenas,
Población desmovilizada, adultos mayores en centros de protección,
Población Rrom,  Personas incluidas en el programa de protección a testigos, víctimas del conflicto armado, población privada de la libertad,
Población Habitante de la calle.

·   Especiales o de Excepción: Sistemas separados para grupos como las Fuerzas Militares, la Policía, Ecopetrol y el magisterio. Su existencia histórica responde más a negociaciones políticas y demandas de estos grupos por mantener beneficios diferenciales que a una necesidad técnica estricta, y suelen ser notablemente más costosos (Yepes et al., 2010).

Colombia ha logrado una cobertura nominal de aseguramiento cercana al 98%. No obstante, este promedio oculta disparidades territoriales profundas. En departamentos como Amazonas, Guainía o Vaupés, la afiliación puede ser inferior al 60%, debido en gran parte a barreras de registro e identificación, especialmente en comunidades indígenas y rurales dispersas donde los partos y defunciones no se registran formalmente (Observatorio Así Vamos en Salud, 2024). La afiliación se encuentra altamente concentrada: unas pocas EPS (como Nueva EPS, Sanitas, Sura y Salud Total) agrupan más del 70% de los afiliados, mientras que EPS indígenas o regionales pequeñas enfrentan graves desafíos de viabilidad financiera.

7.4. Mecanismos Clave: Portabilidad, Movilidad y Alto Costo

Dos principios diseñados para garantizar continuidad son la portabilidad (derecho a ser atendido en cualquier lugar del país, independientemente del lugar de afiliación) y la movilidad (posibilidad de transitar entre regímenes contributivo y subsidiado sin perder derechos, ante cambios en la situación laboral). Aunque están normados, su aplicación práctica enfrenta obstáculos, como la falta de redes nacionales de algunas EPS y demoras administrativas.

Un mecanismo técnico crucial es la Cuenta de Alto Costo. Esta entidad del sistema de salud gestiona y proporciona datos e información comparable para acelerar las mejoras en la atención de las personas con enfermedades de alto costo, evaluar el desempeño de las entidades y compensar las desviaciones de concentración de estos riesgos en el aseguramiento creada mediante el Decreto 2699 de 2007 que obliga a las EPS de ambos regímenes y demás EOC (Entidades Obligadas a Compensar) a asociarse para abordar el alto costo y opera como un Fondo autogestionado que contribuye a estabilizar el sistema de salud, garantizando la operación real de la solidaridad y desestimulando la selección y discriminación de la población mediante un ajuste de riesgo de la prima básica en función de los casos de alto costo (CAC, 2025).

¿Qué es y para qué sirve?

·   Solidaridad y compensación: Un fondo común para que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) compartan los costos de tratamientos costosos, desincentivando la selección de pacientes y asegurando la cobertura.

·   Gestión de riesgos: Fomenta la prevención y el control de enfermedades, y evalúa qué entidades prestan un mejor servicio, promoviendo la competencia basada en resultados.

·   Información estratégica: Recopila y analiza datos para generar información comparable, útil para el gobierno y las entidades, mejorando la formulación de políticas y la evaluación del desempeño del sistema.

¿Cómo funciona?

·   Recolección de datos: Recopila información sobre enfermedades de alto costo (como cáncer, VIH, epilepsia, artritis reumatoide) a través de un sistema robusto y tecnológico.

·   Análisis y comparación: Transforma los datos en información comparable con estándares internacionales para monitorear resultados y eficiencia.

·   Reporte y transparencia: Publica informes para mostrar el desempeño del sistema y la gestión de las entidades, rindiendo cuentas a la ciudadanía.

Componentes clave de la rendición de cuentas:

·   Datos abiertos y acceso a la información: Ofrece datos consolidados para que se pueda evaluar la situación y las acciones realizadas.

·   Medición de desempeño: Permite evaluar a las aseguradoras y prestadores, premiando la buena gestión y exigiendo mejoras.

·   Transparencia en el uso de recursos: Asegura que los recursos destinados a estas enfermedades se usen de manera eficiente y se orienten a resultados en salud.

Este fondo compensatorio busca equilibrar el riesgo financiero entre EPS. Si una EPS tiene una proporción mayor de pacientes con enfermedades catastróficas (VIH, insuficiencia renal, cáncer), recibe recursos adicionales. Esto desincentiva la "selección de riesgos", una práctica por la cual las EPS podrían evitar afiliar a personas con condiciones de salud preexistentes o de alto costo (Rincón & Rodríguez, 2018).

7.5. Calidad y Evaluación

El sistema se evalúa mediante un ranking anual basado en oportunidad, satisfacción y acceso. Ranking responder tres obligaciones normativas en Colombia: la Ley 1438 de 2011; el Decreto 1011 de 2006; y la Resolucion 4343 de 2012. Tiene 51 indicadores. Estos indicadores se agruparon en tres dimensiones: Oportunidad con 24 indicadores; Satisfacción, 19; y Acceso, 8.  Se estandarizaron cada uno de los indicadores y se dieron pesos por dimensión y por indicador.

En 2024, algunas de las EPS mejor calificadas fueron Dusakawi (indígena), Salud Bolívar y Sura, mientras que entre las peor calificadas se encuentran Confachocó, Mayamás y Capital Salud. A pesar de la teoría de igualdad, estudios muestran que el régimen subsidiado aún presenta mayor mortalidad y detección tardía de enfermedades como el cáncer en comparación con el contributivo.

Las EPS que puntuaron mejor en su manejo de enfermedades de alto costo son: Sura, Sanitas, Nueva EPS, Salud Total, Famisanar, Compensar, Servicio Occidental de Salud, Aliansalud, Comfenalco Valle y el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales (CAC, 2024).

7.6. Evaluación de riesgo de las EPS

La Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) de Colombia analiza el riesgo de las EPS mediante un Modelo de Supervisión Basado en Riesgos (SBR) que evalúa aspectos financieros, de gestión en salud y operativos, clasificando a las EPS en niveles de riesgo (bajo, medio, alto) según sus indicadores y niveles de deuda acumulada, con reportes periódicos que revelan problemas graves en entidades clave como Nueva EPS y otras, mostrando un panorama de deudas multimillonarias y fallas estructurales que afectan la atención al paciente (Supersalud, 2022). 

Modelo de Supervisión Basado en Riesgos (SBR) 

• Objetivo: Identificar de forma temprana problemas en salud, finanzas y operaciones de las entidades vigiladas.

• Clasificación: Las EPS se categorizan en niveles de riesgo (Bajo, Medio, Alto) con base en indicadores como patrimonio adecuado, régimen de inversiones y cuentas por pagar. 

Hallazgos Recientes y Preocupaciones

• Deudas Elevadas: Reportes de la Contraloría y Supersalud indican deudas multimillonarias (superando los 20 billones de pesos) por parte de las EPS a hospitales y proveedores.

• Problemas en Nueva EPS: Se ha evidenciado un grave deterioro financiero, con anticipos a proveedores no legalizados y facturas represadas, poniendo en riesgo la atención de millones de afiliados.

• Riesgo en la Prestación: Aunque algunas EPS tienen riesgo financiero bajo, pueden presentar alto riesgo en la gestión de salud (problemas de acceso, barreras en la atención), generando tutelas y quejas. 

Ejemplos de Clasificaciones (Informes pasados)

• Riesgo Bajo (Ejemplos): Nueva EPS, Sanitas, SURA, Salud Total, Compensar (aunque algunas con incumplimientos en ciertos indicadores).

• Riesgo Medio (Ejemplos): Famisanar, Capital Salud, Comfaoriente (con problemas financieros y/o de salud).

• Riesgo Alto (Ejemplos): Algunas EPS han sido clasificadas con riesgo alto en el servicio, con fallas en indicadores de acceso y oportunidad. 

Impacto

• Las deudas y fallas operativas afectan directamente a los pacientes, generando retrasos en tratamientos, desabastecimiento de insumos y sobrecarga de servicios, evidenciando la crítica situación del modelo actual de intermediación. 

Gráfico # 10. Identificación de riesgos de las EPS.

Fuente: https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Comunicaciones/Comunicados/comunicado_167_2022_web_Supersalud_revela_clasificaci%C3%B3n_nivel_de_riesgo_de_EPS.pdf

Resultados de evaluación del riesgo financiero

El informe de la Superintendencia Nacional de Salud revela una situación crítica y generalizada en la sostenibilidad financiera de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en Colombia durante el primer trimestre de 2025.

Hallazgo Principal:
Todas las EPS listadas, tanto del régimen contributivo (8 entidades, incluyendo las principales como Sura, Sanitas y Compensar) como del régimen subsidiado (4 entidades), incumplieron de manera consistente el indicador de Patrimonio Adecuado durante los meses de marzo, abril y mayo de 2025. Esto significa que ninguna de estas entidades logró mantener el nivel mínimo de capital propio (patrimonio) requerido por la regulación para operar y cubrir sus riesgos financieros.

Implicaciones:
Este incumplimiento masivo y prolongado es un indicador de alto riesgo para el sistema de salud colombiano, ya que señala:

·       Insolvencia Técnica Generalizada: Las EPS no cuentan con el respaldo patrimonial suficiente para garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de salud a sus afiliados.

·       Riesgo Sistémico: La crisis no está aislada; afecta a las principales entidades de ambos regímenes, lo que pone en riesgo la estabilidad de todo el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

·       Posibles Consecuencias: Esta situación puede traducirse en demoras o barreras en el acceso a servicios para los usuarios, acumulación de deudas con los proveedores (hospitales y clínicas), y en último término, requerir intervenciones forzosas por parte del estado para garantizar la atención.

En conclusión, los datos evidencian una grave crisis de solvencia y sostenibilidad financiera en el corazón del modelo de aseguramiento colombiano, que demanda una intervención regulatoria y de política urgente.

7.6. Problemas Estructurales y Crisis Actual

·   Cartera y Crisis Financiera de las EPS: La deuda de las EPS con los hospitales y clínicas es crónica y de gran magnitud, estimada en billones de pesos. Esta cartera asfixia financieramente a los prestadores, especialmente al sector público hospitalario, comprometiendo su operación y la calidad del servicio (Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas [ACHC], 2023).

·   Integración Vertical: Crece el fenómeno por el cual las EPS crean o adquieren sus propias IPS. Esto puede generar conflictos de interés, favorecer la referencia de pacientes dentro de la propia red (aunque su calidad no sea la mejor) y distorsionar los incentivos de contención de gasto, por ejemplo, promoviendo la utilización de servicios de alta complejidad propios.

·   Percepción Pública y Eficiencia: Mientras el gobierno cuestiona a las EPS como una intermediación innecesaria y costosa, encuestas de percepción ciudadana muestran que una parte importante de la población valora su continuidad, aunque reconoce sus fallas (García & Orozco, 2021). La Superintendencia Nacional de Salud publica rankings de desempeño que muestran una gran variabilidad en la calidad del servicio entre EPS (Supersalud, 2023).

7.7. El Mercado de la Medicina Prepagada

Paralelamente al sistema obligatorio, existe un mercado de seguros voluntarios o medicina prepagada, que cubre a cerca de 4.7 millones de personas. Su regulación exige que los usuarios mantengan su afiliación al SGSSS, creando un sistema paralelo que a menudo genera duplicidades y problemas de coordinación en la atención y el trámite de incapacidades.

El mercado de la medicina prepagada en Colombia está en auge, impulsado por la crisis del sistema público de salud (EPS), con un crecimiento significativo en afiliados (casi 1.4 millones a mediados de 2025) y ventas proyectadas a superar los 14 billones de pesos en 2025, reflejando la búsqueda de acceso más rápido y de mayor calidad por parte de los colombianos, liderado por actores como Colsanitas, Sura, Compensar, Colmédica y Coomeva, ofreciendo beneficios como atención domiciliaria, acceso directo a especialistas y mayor cobertura hospitalaria. 

Características Clave del Mercado

• Crecimiento Acelerado: Las ventas han crecido aproximadamente un 42% en los últimos 3 años hasta 2022, y se proyectan ventas superiores a los 14 billones de pesos para finales de 2025.

• Aumento de Afiliados: Cerca de 1.4 millones de personas se afiliaron a medicina prepagada entre diciembre de 2022 y junio de 2025, un aumento del 37%.

• Impulso por la Crisis de las EPS: La insatisfacción con el sistema público y las intervenciones estatales a las EPS ha llevado a más colombianos a buscar alternativas privadas, con un aumento del 33% en quejas hacia el sistema público en el primer semestre de 2025.

• Diversificación de Productos: Además de la medicina prepagada, crecen los planes complementarios y las pólizas de salud. 

Principales Actores (Concentran la Mayor Parte del Mercado)

• Colsanitas

• Sura

• Compensar

• Coomeva

• Colmédica

• MedPlus 

Beneficios para los Usuarios

• Acceso directo a especialistas sin remisión.

• Atención médica domiciliaria y virtual.

• Hospitalización en habitación individual o suite.

• Red de clínicas y hospitales de alto nivel.

• Cobertura nacional y, en algunos casos, internacional. 

Implicaciones

• Mayor Gasto en Salud: Los colombianos están pagando más por su salud, cubriendo el sistema obligatorio y los servicios privados.

• Brecha de Desigualdad: Existe el riesgo de que se agudice la desigualdad, dejando a la mayoría con un sistema público saturado y a unos pocos con acceso privilegiado a servicios de calidad. 

En resumen, el mercado de medicina prepagada en Colombia es dinámico y en expansión, ofreciendo soluciones a los problemas de acceso y calidad del sistema de salud, aunque a un costo más elevado para los usuarios. 

7.8. Cómo escoger su EPS

Escoger una EPS (Entidad Promotora de Salud) en Colombia es una decisión importante, ya que será tu puerta de entrada al sistema de salud. Aquí te detallo los factores clave que debes tener en cuenta, categorizados para facilitar tu análisis.

Factores Esenciales (Lo Más Importante)

·        Cobertura Geográfica (Red de Prestadores):

o   ¿Dónde vives y trabajas? Verifica que la EPS tenga una buena red de IPS (Instituciones Prestadoras de Salud), clínicas y hospitales cerca de tu residencia y lugar de trabajo. No sirve de nada una EPS con el mejor hospital en otra ciudad.

o   Consulta el directorio de la EPS: Todas deben publicar su red autorizada. Busca especialmente urgencias y centros de diagnóstico cercanos.

o   ¿Viajas mucho? Si eres una persona que se desplaza constantemente por el país, considera una EPS con cobertura nacional amplia (como Nueva EPS, Sura, Sanitas, Coomeva, entre otras).

·        Calidad del Servicio y Tiempos de Espera:

o   Autorizaciones: Investiga la reputación de la EPS en la agilidad para dar autorizaciones a consultas especializadas, exámenes y procedimientos. Las demoras son una de las mayores quejas.

o   Disponibilidad de citas: ¿Es fácil conseguir cita con medicina general? ¿Y con especialistas? Los tiempos de espera pueden variar enormemente.

o   Atención al usuario: Evalúa la facilidad para contactarlos (líneas de atención, app, chat), la claridad en la información y la resolución de PQRS (Peticiones, Quejas, Reclamos y Sugerencias).

·        Tu Estado de Salud y Necesidades Específicas:

o   Si tienes una condición crónica (diabetes, hipertensión, etc.), verifica que la EPS tenga programas específicos para el manejo de tu enfermedad y acceso a los medicamentos que necesitas.

o   Si planeas embarazarte, investiga la cobertura en ginecología, obstetricia y pediatría, y la calidad de las IPS materno-infantiles.

o   Si necesitas un médico o especialista en particular, confirma que esté afiliado a la red de la EPS que estás considerando.

Aspectos Administrativos y de Costo

• Copagos y Cuotas Moderadoras: Estos varían según tu ingreso base de cotización (IBC). Pregunta a la EPS cuáles serían tus copagos aproximados para consultas y medicamentos.

• Facilidad de Trámites: Considera cómo son los procesos para:

  • Pedir autorizaciones.

  • Solicitar traslados entre IPS.

  • Cambiar de médico o IPS dentro de la red.

  • Reclamar medicamentos.

• Medios Digitales: La calidad de la aplicación móvil o página web es crucial hoy en día. Que te permita pedir citas, ver historial, descargar certificados y chatear con asesores marca una gran diferencia.

Información Objetiva y Comparativa (No te quedes solo con opiniones)

• Consulta los Informes de la Superintendencia Nacional de Salud: La Supersalud publica periódicamente rankings y evaluaciones de todas las EPS. Busca los "Informes de Gestión" y los "Rankings de Desempeño". Allí verás datos duros sobre quejas, tiempos de espera, cobertura, etc.

  • Enlace clave: Portal de la Supersalud.

• Revisa el Plan de Beneficios (POS/ PBS): Por ley, todas deben ofrecer lo mismo. Sin embargo, la diferencia está en cómo lo gestionan y facilitan. Asegúrate de que lo entiendes.

• Régimen al que perteneces:

  • Régimen Contributivo: Si eres empleado o independiente que cotiza. Tienes libertad para escoger entre las EPS del régimen contributivo.

  • Régimen Subsidiado: Si eres beneficiado por el Estado. Generalmente la asignación es territorial, pero en muchos casos también puedes elegir entre las EPS que operan en tu municipio.

Recomendaciones Prácticas para tu Investigación

·   Haz una lista corta: Basándote en la cobertura geográfica y los informes de la Supersalud, selecciona 2 o 3 EPS.

·   Pregunta a tu círculo: Consulta con familiares, amigos o vecinos de TU zona sobre sus experiencias concretas con citas, urgencias y trámites. Las experiencias personales son valiosas, pero ten en cuenta que pueden ser subjetivas.

·   Contacta a las EPS finalistas:

1. Llama a sus líneas de atención y evalúa la respuesta.

2. Visita sus oficinas o puntos de atención.

3. Pide que te expliquen claramente el proceso de afiliación y los copagos.

·   Verifica el estado financiero: Una EPS con problemas financieros graves puede tener problemas para pagar a las IPS, lo que se traduce en peor servicio para ti. La Supersalud también publica alertas sobre esto.

Resumen de Pasos a Seguir:

1. Define tu necesidad principal: ¿Ubicación, tiempo de espera, manejo de enfermedad crónica?

2. Filtra por cobertura en tu ciudad/barrio.

3. Compara con datos oficiales de la Supersalud.

4. Recoge experiencias de usuarios en tu área.

5. Evalúa los medios digitales y la atención al cliente.

6. Toma tu decisión y procede a la afiliación.

Recuerda: Puedes cambiar de EPS si no quedas satisfecho. Generalmente, puedes hacerlo después de un tiempo mínimo de afiliación (por ejemplo, 12 meses en el régimen contributivo, salvo causales excepcionales), y el proceso lo gestiona la nueva EPS a la que quieres afiliarte.

7.8. Conclusión

El sistema de aseguramiento colombiano se encuentra en una encrucijada. El modelo actual, basado en EPS que gestionan riesgo financiero, muestra graves signos de crisis, evidenciados en la cartera hospitalaria y la intervención de numerosas entidades. La reforma propuesta, que transformaría a las EPS en gestoras de salud sin manejo directo de los recursos, busca corregir incentivos perversos, pero introduce nuevos riesgos, como la posible pérdida de control del gasto. El debate continúa abierto, y el futuro del aseguramiento dependerá de la capacidad para diseñar un modelo que equilibre de manera efectiva la protección financiera, la calidad de la atención y la sostenibilidad económica.

Capítulo 5: Aseguramiento

1. ¿Qué es el "pooling" o agrupación de riesgos? Usar aportes de sanos para cubrir a quienes enferman, garantizando protección financiera.

2. ¿Cuáles son las tres funciones de una EPS según la Ley 100? Afiliación, organización de red y gestión del riesgo financiero.

3. ¿Qué es la UPC? La Unidad de Pago por Capitación que el Estado paga a la EPS por cada afiliado.

4. ¿Qué cambio propone la reforma para las EPS? Transformarlas en "Gestoras de Salud y Vida" sin manejo del riesgo financiero.

5. ¿Cuál es la cotización de salud para un empleado? 12.5% del salario (8.5% empleador, 4% empleado).

6. ¿Qué es el SISBEN? Encuesta de clasificación socioeconómica para identificar beneficiarios de subsidios.

7. ¿Quiénes integran las "poblaciones especiales"? Indígenas, víctimas del conflicto, habitantes de calle, entre otros, identificados por listados censales.

8. ¿Qué regímenes de excepción existen en Colombia? Fuerzas Militares, Policía, Ecopetrol y Magisterio.

9. ¿Qué es la portabilidad? Derecho a ser atendido en cualquier lugar del país sin importar dónde se afilió.

10. ¿Qué es la movilidad en el sistema? Poder pasar del régimen contributivo al subsidiado sin perder la afiliación.

11. ¿Qué función tiene la Cuenta de Alto Costo (CAC)? Estabilizar el sistema compensando a las EPS que tienen pacientes con enfermedades costosas.

12. ¿Qué dimensiones evalúa el ranking anual de EPS? Oportunidad, satisfacción y acceso.

13. ¿Qué es la Supervisión Basada en Riesgos (SBR)? Modelo de la Supersalud para detectar problemas financieros o de salud tempranamente.

14. ¿Cuál fue el hallazgo financiero crítico de las EPS en 2025? Insolvencia técnica generalizada e incumplimiento de patrimonio adecuado.

15. ¿Qué es la "integración vertical"? Cuando una EPS crea o compra sus propias clínicas (IPS).

16. ¿Cuántas personas cubre la medicina prepagada en Colombia? Cerca de 4.7 millones de personas.

17. ¿Por qué ha crecido el mercado de medicina prepagada? Por la insatisfacción y crisis de acceso en el sistema de las EPS.

18. ¿Qué debe verificar un usuario al escoger EPS? Cobertura geográfica, red de prestadores y agilidad en autorizaciones.

19. ¿Qué es el copago? Pago que hace el usuario para financiar parte del servicio de salud.

20. ¿Cuál es el riesgo de eliminar el riesgo financiero de las EPS? Que se pierda el control del gasto al no haber incentivo para la eficiencia.

Lista de Referencias aseguramiento

·        Analitik, V. (2023, febrero 1). Reforma a la salud: Encuesta preguntó por futuro de las EPS. https://www.valoraanalitik.com/63-de-afiliados-a-eps-en-colombia-no-esta-de-acuerdo-con-su-eliminacion/

• Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC). (2023). Informe de cartera del sector salud a diciembre de 2022. https://www.achc.org.co/Noticias/informe-de-cartera-del-sector-salud-a-diciembre-de-2022/

• CAC, 2024. Ranking the EPS. https://cuentadealtocosto.org/wp-content/uploads/2024/04/Ranking-IPS-2024.pdf

·        CAC, 2025. ¿Quiénes somos? (s. f.). Cuenta de Alto Costo. Recuperado 22 de diciembre de 2025, de https://cuentadealtocosto.org/quienes-somos/

• Congreso de Colombia. (1993, diciembre 23). Ley 100 de 1993, "Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones". https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=5248

• Congreso de Colombia. (2007, enero 9). Ley 1122 de 2007, "Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones". https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%201122%20DE%202007.pdf

• Drechsler, D., & Jütting, J. (2007). Different countries, different needs: The role of private health insurance in developing countries. Journal of Health Politics, Policy and Law, 32(3), 497-534. https://doi.org/10.1215/03616878-2007-012

• García, M., & Orozco, J. (2021). Percepción ciudadana sobre el sistema de salud y las EPS en Colombia: Análisis de encuestas de opinión. Revista Gerencia y Políticas de Salud, 20, 1-18. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps20.pcse

• Giedion, U., Alfonso, E. A., & Díaz, Y. (2014). Los efectos del aseguramiento en salud en Colombia: Evidencia para el régimen subsidiado. Documentos de Trabajo sobre Economía de la Salud, 1. Banco Interamericano de Desarrollo.

• Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud). (2023). *Propuesta de Reforma al Sistema de Salud - Proyecto de Ley 339 de 2023* (Texto archivado). https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/OT/proyecto-ley-reforma-salud-2023.pdf

• Observatorio Así Vamos en Salud. (2024). Indicadores de Aseguramiento: Cobertura y Afiliación. https://www.asivamosensalud.org/indicadores/aseguramiento

• Organización Mundial de la Salud (OMS). (2010). La financiación de los sistemas de salud: El camino hacia la cobertura universal. https://apps.who.int/iris/handle/10665/44371

·        Pulzo, & Pulzo.com. (s. f.). Crisis de las EPS en Colombia disparó negocio (de mucha plata): Miles lo están adquiriendo. pulzo.com. Recuperado 22 de diciembre de 2025, de https://www.pulzo.com/economia/crisis-eps-colombia-disparo-negocio-medicina-prepagada-PP4759076

• Rincón, C. J., & Rodríguez, J. M. (2018). Mecanismos de compensación de riesgo en el sistema de salud colombiano: El caso de la cuenta de alto costo. Salud Pública de México, 60(2), 194-201. https://doi.org/10.21149/8806

• Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud). (2023). Informe de Ranking de EPS - Evaluación de Desempeño. https://www.supersalud.gov.co/es-co/noticias/ranking-eps

·        Supersdalud, 2022. Nivel de Riesgo de las EPS. https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Comunicaciones/Comunicados/comunicado_167_2022_web_Supersalud_revela_clasificaci%C3%B3n_nivel_de_riesgo_de_EPS.pdf

• Yepes, F. J., Ramírez, M., & Sánchez, L. H. (2010). Tres décadas de reforma del sistema de salud en Colombia. Salud Pública de México, 52(2), 125-126. https://doi.org/10.1590/S0036-36342010000200005