19. Sistemas de Salud comparados

19.1. Introducción

Este capítulo ofrece un análisis comparado de los sistemas de salud de catorce países representativos de diferentes regiones, niveles de desarrollo y modelos organizativos. El estudio examina dimensiones clave que incluyen estructura, financiamiento, cobertura, resultados y desafíos, permitiendo identificar patrones y lecciones relevantes para la política sanitaria global.

Se realiza la comparación entre 14 países de diferentes regiones, nivel de ingreso, gasto en salud y modelos de sistemas de salud. Estos países son Canadá, Estados Unidos, México, Colombia, Brasil, Chile, Gran Bretaña, Francia, España, Holanda, China, Vietnam, Ruanda, Etiopía.

19.2. Comparación de gasto en salud

Existen patrones claros que reflejan la relación entre el desarrollo económico, la arquitectura de los sistemas de salud y los resultados en equidad y protección financiera:

Relación entre Riqueza Nacional y Gasto en Salud

·        Existe una correlación evidente entre el nivel de ingreso nacional y el gasto sanitario.

·        Países de alto ingreso (Canadá, EE.UU., Francia, Holanda, Reino Unido) muestran gastos per cápita superiores a $5,000 USD (PPP), con EE.UU. como outlier extremo ($12,555).

·        Países de ingresos medios (México, Colombia, Brasil, Chile, China) presentan gastos entre $893-$2,450 USD.

·        Países de bajos ingresos (Vietnam, Ruanda, Etiopía) registran gastos inferiores a $400 USD, con Etiopía en el extremo más bajo ($35).

Protección Financiera y Gastos de Bolsillo

Los porcentajes de gasto de bolsillo revelan la efectividad de los mecanismos de protección financiera:

·        Protección excelente (<15%): Francia (9.5%), Holanda (10.9%), EE.UU. (10.8%), Canadá (15.0%), Colombia (14.5%), Reino Unido (16.7%), y destacadamente Ruanda (6.3%) a pesar de su bajo ingreso.

·        Protección deficiente (>25%): México (44.1%), Vietnam (44.7%), Chile (31.1%), Brasil (27.2%), China (36.0%), España (21.6%) y Etiopía (35.3%).

Hallazgo crucial: El gasto de bolsillo no correlaciona directamente con el ingreso nacional. Ruanda, un país de bajos ingresos, logra una protección financiera superior a la de países más ricos como España o Chile, gracias a su sistema de seguros comunitarios.

Eficiencia Relativa del Gasto

·        EE.UU. gasta el 17.8% de su PIB (más del doble que el promedio de países de alto ingreso) sin lograr mejores resultados en salud poblacional.

·        Países europeos (Francia, Reino Unido, España, Holanda) logran cobertura universal con porcentajes del PIB entre 10.7%-12.4%, demostrando mayor eficiencia.

·        Ruanda destaca al lograr cobertura del 90% con solo 7.5% del PIB, mostrando alta eficiencia en contexto de bajos recursos.

Desigualdad Económica

El índice de Gini revela contextos de desigualdad que afectan el desempeño de los sistemas:

·        Alta desigualdad (Gini >0.45): Colombia (0.52), Brasil (0.53), Chile (0.46), México (0.43).

·        Baja desigualdad (Gini <0.35): Canadá (0.30), Holanda (0.29), Francia (0.32), España (0.33), Reino Unido (0.35).

·        Patrón observado: Países con alta desigualdad (América Latina) tienden a tener mayor gasto de bolsillo, excepto Colombia que ha implementado mecanismos de compensación efectivos.

Modelos de Sistema y Resultados Financieros

·        Sistemas universales basados en impuestos (Beveridge: Canadá, Reino Unido, España): Moderado gasto del PIB, bajo gasto de bolsillo.

·        Sistemas de seguros sociales (Bismarck: Francia, Holanda): Similar eficiencia pero con mayor gasto per cápita.

·        Sistemas segmentados/mixtos (Chile, México, Brasil): Mayor gasto de bolsillo y menor protección financiera.

·        Sistema de mercado predominante (EE.UU.): Gastos excepcionalmente altos con resultados desiguales.

Conclusiones Principales

·   El nivel de ingreso nacional determina la capacidad de gasto, pero no la equidad en su distribución.

·   La arquitectura del sistema de salud es más determinante que la riqueza nacional para la protección financiera, como muestran los casos de Ruanda (buena protección con bajos recursos) y EE.UU. (mala protección con altos recursos).

·   Existe una relación inversa entre gasto de bolsillo y equidad en el sistema: Países con menor gasto de bolsillo tienden a tener sistemas más equitativos.

·   La eficiencia varía dramáticamente: Algunos países (EE.UU.) muestran rendimientos decrecientes del gasto sanitario, mientras otros (países europeos, Ruanda) optimizan recursos limitados.

·   El contexto de desigualdad económica afecta los resultados sanitarios, pero puede mitigarse mediante diseño institucional adecuado (ejemplo: Colombia reduce gasto de bolsillo a pesar de alta desigualdad).

Implicación clave: Los datos sugieren que decisiones políticas sobre la arquitectura del sistema de salud (cobertura universal, mecanismos de pooling de riesgo, regulación del sector privado) impactan más en la protección financiera y equidad que el mero aumento del gasto total.

19.3. Resultados en salud

Desconexión entre Salud Percibida y Resultados Objetivos

·        Canadá y EE.UU. muestran percepciones de salud muy altas (88.3% y 87.9% respectivamente), pero resultados divergentes en esperanza de vida (Canadá 82.2 años vs EE.UU. 78.8 años).

·        España y Francia tienen percepciones moderadas (75.3% y 76.6%) pero lideran en resultados objetivos (esperanza de vida 83.4 y 82.9 años).

·        Interpretación: Factores culturales, expectativas y acceso a atención pueden influir más en la percepción que los resultados epidemiológicos reales.

Brecha Norte-Sur Global en Resultados Clave

Esperanza de Vida:

·        Países altos ingresos: 78.8-83.4 años (España líder)

·        América Latina: 75.1-80.2 años (Chile destaca con 80.2)

·        Asia: 75.4-77.1 años

·        África subsahariana: 66.6-69.0 años

Mortalidad Materna:

·        Disparidad extrema: España 4 vs Etiopía 401 (100 veces mayor)

·        EE.UU. (23.8) tiene mortalidad materna 3-5 veces mayor que países europeos comparables

·        Hallazgo preocupante: Colombia (83) y Brasil (60) superan significativamente a México (33) y Chile (16) en la región

Eficiencia de Sistemas Sanitarios

·        España logra la mayor esperanza de vida (83.4 años) con gasto moderado (10.7% PIB), demostrando alta eficiencia.

·        Francia y Holanda combinan alta esperanza de vida saludable (72.3 y 72.0 años) con baja mortalidad evitable (127 y 138).

·        EE.UU. muestra ineficiencia extrema: menor esperanza de vida (78.8 años) a pesar de gasto muy superior.

Mortalidad Evitable como Indicador de Calidad del Sistema

·        Baja (<150): España (116), Canadá (126), Francia (127), Holanda (138), Reino Unido (152), Chile (158)

·        Media (150-200): China (187), Colombia (189), Vietnam (192)

·        Alta (>200): México (217), EE.UU. (229), Brasil (238), Ruanda (318), Etiopía (412)

La mortalidad evitable refleja fallos en prevención primaria, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Los sistemas universales fuertes minimizan estas muertes.

Casos Destacados

Éxitos Notables:

·        Chile: Esperanza de vida (80.2 años) cercana a países desarrollados, destacando en América Latina

·        Ruanda: Mortalidad infantil (29.7) relativamente baja para su nivel de ingreso, reflejando éxito en intervenciones básicas

·        Vietnam: Esperanza de vida (75.4 años) comparable a países con mayor PIB per cápita

Problemas Persistentes:

·        EE.UU.: Mortalidad materna (23.8) inaceptablemente alta para país desarrollado

·        Colombia y Brasil: Mortalidad materna desproporcionadamente alta considerando su nivel de desarrollo

·        México: Mortalidad infantil (12.8) superior a esperado dado su ingreso

Relación con Modelos de Sistema

Sistemas Universales (Beveridge/Bismarck):

• España, Francia, Reino Unido, Canadá, Holanda

• Resultados: Alta esperanza de vida, baja mortalidad evitable y materno-infantil

• Explicación: Cobertura universal, atención primaria sólida, prevención efectiva

Sistemas Segmentados/Mixtos:

• Chile, Colombia, Brasil, México

• Resultados: Variables, con Chile destacando positivamente

• Explicación: Chile tiene menor gasto de bolsillo (31.1% vs 44.1% México), correlacionando con mejores resultados

Sistemas en Desarrollo/Transición:

• China, Vietnam, Ruanda, Etiopía

• Resultados: Mejoras rápidas pero brechas persistentes

• Explicación: Ruanda muestra progreso en mortalidad infantil a pesar de recursos limitados

Correlaciones con el gasto en salud

·        No existe correlación directa gasto-resultados: EE.UU. gasta más pero tiene peores resultados que España

·        Sí existe correlación gasto de bolsillo-resultados: Países con >25% gasto de bolsillo (México, Brasil, Chile) tienen mayor mortalidad evitable

·        Ruanda es excepción: Bajo gasto de bolsillo (6.3%) explica relativamente buenos resultados dado su contexto

Implicaciones de política en salud

·   La cobertura universal y protección financiera (bajo gasto de bolsillo) correlacionan más fuertemente con buenos resultados que el monto total gastado.

·   La atención primaria efectiva (reflejada en baja mortalidad evitable) es crucial para resultados poblacionales.

·   Algunos países de ingresos medios (Chile, Costa Rica no en tabla) desafían el determinismo económico al lograr resultados cercanos a países desarrollados.

·   La mortalidad materna sigue siendo indicador sensible de equidad y acceso a servicios esenciales, mostrando las mayores disparidades globales.

·   El "desarrollo sanitario" no es lineal: Ruanda supera a países con mayor PIB en varios indicadores, demostrando que priorización política y diseño institucional importan.

Limitaciones de los Datos

• Las mediciones de "salud percibida" tienen variabilidad cultural

• Los años de referencia no son uniformes (pre/post pandemia)

• Definiciones de "mortalidad evitable" pueden variar

• Subregistro en países de bajos ingresos puede subestimar mortalidad materna

19.4. Datos por país

1. Canadá

• Población: 38.2 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Alto (PIB per cápita: $51,000 USD)

• Modelo: Sistema Nacional de Salud (Single-payer)

• Estructura: Sistema público universal (Medicare) administrado por provincias bajo principios federales

• Gobernanza: Federal-provincial; Health Canada establece estándares

• Cobertura: Universal (100% población)

• Prestación: Mixta (hospitales públicos, médicos privados que facturan al público)

• Financiamiento: Impuestos (70% público, 30% privado)

• Mecanismos de pago: Pagos por capitación y fee-for-service a proveedores

• Pago de bolsillo: Limitado; cubre servicios no incluidos (medicamentos ambulatorios, dental)

• Equidad: Alta; acceso basado en necesidad

• Resultados: Esperanza de vida: 82.2 años; Mortalidad infantil: 4.4/1000; Mortalidad materna: 8/100,000

• Logros: Acceso universal, altos niveles de satisfacción, costos administrativos bajos

• Retos: Listas de espera, inequidad en cobertura farmacéutica, integración insuficiente

• Referencias: Government of Canada. (2022). Canada's Health Care System. Health Canada.

2. Estados Unidos

• Población: 331 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Alto (PIB per cápita: $63,000 USD)

• Modelo: Mixto (seguros privados, públicos, y población no asegurada)

• Estructura: Fragmentada: Medicare (ancianos), Medicaid (bajos ingresos), seguros privados

• Gobernanza: Descentralizada; regulación federal y estatal

• Cobertura: 91.5% (2021); 28 millones no asegurados

• Prestación: Predominantemente privada

• Financiamiento: 51% privado (seguros), 49% público

• Mecanismos de pago: Fee-for-service predominante; crecimiento de pagos por valor

• Pago de bolsillo: Alto (gastos directos 10.8% del gasto total)

• Equidad: Baja; diferencias significativas por ingreso, raza y estado

• Resultados: Esperanza de vida: 78.8 años; Mortalidad infantil: 5.4/1000; Mortalidad materna: 23.8/100,000

• Logros: Innovación tecnológica, acceso rápido para asegurados

• Retos: Altos costos, fragmentación, inequidad, complejidad administrativa

• Referencias: OECD. (2021). Health at a Glance 2021: OECD Indicators. OECD Publishing.

3. México

• Población: 126 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Medio-alto (PIB per cápita: $9,900 USD)

• Modelo: Segmentado (aseguramiento social y sistema público)

• Estructura: IMSS (trabajadores formales), ISSSTE (empleados públicos), Seguro Popular (población abierta, ahora INSABI)

• Gobernanza: Federal; Secretaría de Salud

• Cobertura: ~90% (formalmente); calidad variable

• Prestación: Redes segmentadas por afiliación

• Financiamiento: 52% público, 48% privado (44% gasto de bolsillo)

• Mecanismos de pago: Presupuestos globales, capitación, fee-for-service

• Pago de bolsillo: Muy alto (catastrófico para muchos)

• Equidad: Baja; fragmentación por condición laboral e ingresos

• Resultados: Esperanza de vida: 75.1 años; Mortalidad infantil: 12.8/1000; Mortalidad materna: 33/100,000

• Logros: Expansión de cobertura nominal, progreso en salud materno-infantil

• Retos: Fragmentación, gasto de bolsillo catastrófico, inequidad, calidad variable

• Referencias: González-Pier, E. et al. (2020). The Mexican health system: progress and challenges. Salud Pública de México.

4. Colombia

• Población: 51 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Medio-alto (PIB per cápita: $6,100 USD)

• Modelo: Aseguramiento social (Sistema General de Seguridad Social en Salud)

• Estructura: Dos regímenes: contributivo y subsidiado; EPS administradoras

• Gobernanza: Nacional; Ministerio de Salud y Protección Social

• Cobertura: 98% (aseguramiento formal)

• Prestación: Mixta (pública y privada contratada por EPS)

• Financiamiento: Contribuciones (cotizaciones), impuestos generales

• Mecanismos de pago: Capitación ajustada por riesgo a EPS

• Pago de bolsillo: Moderado (14.5% del gasto total)

• Equidad: Media-alta; progresiva reducción de brechas

• Resultados: Esperanza de vida: 77.2 años; Mortalidad infantil: 12.5/1000; Mortalidad materna: 83/100,000

• Logros: Cobertura casi universal, protección financiera mejorada

• Retos: Ineficiencias administrativas, barreras de acceso real, sostenibilidad financiera

• Referencias: García-Sánchez, S. et al. (2021). The Colombian health system: achievements and challenges. The Lancet.

5. Brasil

• Población: 213 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Medio-alto (PIB per cápita: $7,500 USD)

• Modelo: Sistema Nacional de Salud (SUS) universal

• Estructura: SUS público universal; complementario privado para ~25%

• Gobernanza: Federal; Ministerio de Salud con descentralización municipal

• Cobertura: Universal (100% nominalmente)

• Prestación: Red pública extensa; fuerte Programa de Salud Familiar

• Financiamiento: Impuestos (45% público, 55% privado)

• Mecanismos de pago: Presupuestos históricos y por producción

• Pago de bolsillo: Alto (27% del gasto total)

• Equidad: Media; acceso desigual por región e ingreso

• Resultados: Esperanza de vida: 75.9 años; Mortalidad infantil: 13.9/1000; Mortalidad materna: 60/100,000

• Logros: Sistema universal, ampliación acceso atención primaria

• Retos: Subfinanciamiento crónico, desigualdades regionales, fragmentación público-privada

• Referencias: Paim, J. et al. (2021). The Brazilian health system: history, advances, and challenges. The Lancet.

6. Chile

• Población: 19.5 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Alto (PIB per cápita: $15,000 USD)

• Modelo: Dual: FONASA (público) e ISAPRES (privado)

• Estructura: Seguro nacional (FONASA) cubre ~78%; ISAPRES cubren ~17%

• Gobernanza: Centralizada; Ministerio de Salud

• Cobertura: Universal (formalmente)

• Prestación: Red pública (FONASA) y proveedores privados (ISAPRES)

• Financiamiento: 52% público, 48% privado

• Mecanismos de pago: Capitación en atención primaria; fee-for-service hospitalario

• Pago de bolsillo: Moderado-alto (31% del gasto total)

• Equidad: Media-baja; segmentación por ingreso genera desigualdades

• Resultados: Esperanza de vida: 80.2 años; Mortalidad infantil: 6.5/1000; Mortalidad materna: 16/100,000

• Logros: Cobertura universal, buenos indicadores de salud

• Retos: Segmentación inequitativa, altos gastos de bolsillo, reformas pendientes

• Referencias: OECD/WHO. (2020). Health at a Glance: Latin America and the Caribbean 2020. OECD Publishing.

7. Gran Bretaña (Reino Unido - Inglaterra)

• Población: 56 millones (Inglaterra, 2021)

• Nivel de ingreso: Alto (PIB per cápita: $42,000 USD)

• Modelo: Sistema Nacional de Salud (NHS) - Beveridge

• Estructura: NHS financiado por impuestos, proveedores principalmente públicos

• Gobernanza: Centralizada; Departamento de Salud y Atención Social

• Cobertura: Universal (100%)

• Prestación: Integral a través de NHS; atención primaria como puerta de entrada

• Financiamiento: 79% público (impuestos), 21% privado

• Mecanismos de pago: Presupuestos globales, pagos por resultados

• Pago de bolsillo: Bajo (co-pagos pequeños en farmacia, dental)

• Equidad: Alta; acceso basado en necesidad

• Resultados: Esperanza de vida: 81.3 años; Mortalidad infantil: 3.8/1000; Mortalidad materna: 7/100,000

• Logros: Equidad en acceso, bajos costos administrativos, sólida atención primaria

• Retos: Listas de espera, presiones financieras, desigualdades regionales

• Referencias: NHS England. (2022). The NHS Long Term Plan. NHS England.

8. Francia

• Población: 67.4 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Alto (PIB per cápita: $40,000 USD)

• Modelo: Seguro Social de Salud (Bismarck) complementado

• Estructura: Seguro obligatorio financiado por contribuciones; seguros complementarios

• Gobernanza: Estatal fuerte; Assurance Maladie

• Cobertura: Universal (99.9%)

• Prestación: Mixta (proveedores públicos y privados)

• Financiamiento: 78% público (contribuciones e impuestos), 22% privado

• Mecanismos de pago: Fee-for-service con negociación colectiva

• Pago de bolsillo: Moderado (9.5% del gasto total)

• Equidad: Alta; buena protección financiera

• Resultados: Esperanza de vida: 82.9 años; Mortalidad infantil: 3.8/1000; Mortalidad materna: 8/100,000

• Logros: Calidad alta, libertad elección, buenos resultados en salud

• Retos: Déficit crónico del seguro, gastos crecientes, desigualdades en acceso a complementarios

• Referencias: Chevreul, K. et al. (2021). France: Health system review. Health Systems in Transition.

9. España

• Población: 47.4 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Alto (PIB per cápita: $30,000 USD)

• Modelo: Sistema Nacional de Salud (SNS) - Beveridge

• Estructura: SNS descentralizado a 17 comunidades autónomas

• Gobernanza: Descentralizada; Ministerio de Sanidad establece cobertura común

• Cobertura: Universal (99.9%)

• Prestación: Red pública extensa; atención primaria sólida

• Financiamiento: 71% público (impuestos), 29% privado

• Mecanismos de pago: Salario médicos primaria; presupuestos hospitalarios

• Pago de bolsillo: Bajo (co-pagos farmacéuticos según ingreso)

• Equidad: Alta; buen desempeño en protección financiera

• Resultados: Esperanza de vida: 83.4 años; Mortalidad infantil: 2.6/1000; Mortalidad materna: 4/100,000

• Logros: Alto desempeño con gasto moderado, sólida atención primaria

• Retos: Desigualdades interregionales, listas de espera, impacto austeridad

• Referencias: Bernal-Delgado, E. et al. (2022). Spain: Health system review. Health Systems in Transition.

10. Holanda (Países Bajos)

• Población: 17.5 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Alto (PIB per cápita: $52,000 USD)

• Modelo: Seguro de salud obligatorio con competencia regulada

• Estructura: Aseguradores privados sin ánimo de lucro compiten; regulación fuerte

• Gobernanza: Regulación estatal; Autoridad Holandesa de Salud

• Cobertura: Universal (99.9%)

• Prestación: Proveedores privados (hospitales, médicos) y aseguradores privados

• Financiamiento: 85% público (primas reguladas y contribuciones patronales), 15% privado

• Mecanismos de pago: Capitación ajustada por riesgo a aseguradoras; negociación con proveedores

• Pago de bolsillo: Moderado (deducible obligatorio de €385)

• Equidad: Alta; sistema de compensación de riesgos entre aseguradoras

• Resultados: Esperanza de vida: 81.9 años; Mortalidad infantil: 3.6/1000; Mortalidad materna: 5/100,000

• Logros: Altos resultados en salud, satisfacción usuaria, innovación en gestión

• Retos: Costos crecientes, complejidad administrativa, presión sobre atención primaria

• Referencias: Kroneman, M. et al. (2021). Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition.

11. China

• Población: 1,412 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Medio-alto (PIB per cápita: $10,500 USD)

• Modelo: Tres esquemas públicos básicos con complemento privado

• Estructura: Seguro Médico Básico Urbano (UEBMI), Seguro Médico Básico Rural (NCMS), Seguro Médico Básico Urbano-Residente (URBMI)

• Gobernanza: Centralizada fuerte; Comisión Nacional de Salud

• Cobertura: ~95% (aseguramiento básico)

• Prestación: Hospitales públicos predominantes; atención primaria débil

• Financiamiento: 60% público, 40% privado (gasto de bolsillo 36%)

• Mecanismos de pago: Fee-for-service predominante; experimentos con DRG

• Pago de bolsillo: Alto (aunque ha disminuido)

• Equidad: Media; brechas urbano-rurales persistentes

• Resultados: Esperanza de vida: 77.1 años; Mortalidad infantil: 6.8/1000; Mortalidad materna: 18/100,000

• Logros: Cobertura casi universal, reducción drástica gasto catastrófico

• Retos: Fragmentación entre esquemas, calidad variable, sobreutilización hospitalaria

• Referencias: Yip, W. et al. (2022). China's health system reform: Progress and challenges. The Lancet.

12. Vietnam

• Población: 97.5 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Medio-bajo (PIB per cápita: $3,500 USD)

• Modelo: Seguro de Salud Social en expansión

• Estructura: Seguro de Salud Social obligatorio para formales; subsidiado para pobres

• Gobernanza: Centralizada; Ministerio de Salud

• Cobertura: ~90% (formalmente)

• Prestación: Mixta (pública predominante, privada creciente)

• Financiamiento: 48% público, 52% privado (gasto de bolsillo 45%)

• Mecanismos de pago: Fee-for-service, capitación, y pago por caso

• Pago de bolsillo: Alto aunque decreciente

• Equidad: Media; mejora para grupos vulnerables

• Resultados: Esperanza de vida: 75.4 años; Mortalidad infantil: 16.7/1000; Mortalidad materna: 46/100,000

• Logros: Expansión rápida de cobertura, mejoras en salud materno-infantil

• Retos: Calidad desigual, gasto de bolsillo alto, presión sobre sistema por envejecimiento

• Referencias: World Bank. (2021). Vietnam: Deepening Autonomy and Accountability in Public Hospitals. World Bank.

13. Ruanda

• Población: 13.3 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Bajo (PIB per cápita: $850 USD)

• Modelo: Seguro de salud comunitario (Mutuelle de Santé)

• Estructura: Mutuelle de Santé cubre ~90%; seguros para formales (RSSB)

• Gobernanza: Centralizada fuerte; Ministerio de Salud

• Cobertura: ~90% (aseguramiento)

• Prestación: Red pública con fuerte atención primaria comunitaria

• Financiamiento: 53% público (incluye ayuda externa), 47% privado

• Mecanismos de pago: Capitación a proveedores

• Pago de bolsillo: Moderado (6% del gasto total; reducido drásticamente)

• Equidad: Alta para nivel de ingreso; enfoque en equidad

• Resultados: Esperanza de vida: 69.0 años; Mortalidad infantil: 29.7/1000; Mortalidad materna: 248/100,000

• Logros: Cobertura aseguramiento masiva, resultados mejorados rápidamente, equidad

• Retos: Dependencia ayuda externa, recursos humanos limitados, carga enfermedades infecciosas

• Referencias: Binagwaho, A. et al. (2021). Rwanda's health system: Progress and challenges. The Lancet.

14. Etiopía

• Población: 120 millones (2021)

• Nivel de ingreso: Bajo (PIB per cápita: $950 USD)

• Modelo: Sistema público gratuito para servicios esenciales

• Estructura: Servicios públicos gratuitos en centros de salud y hospitales

• Gobernanza: Federal descentralizada; Ministerio de Salud Federal

• Cobertura: Limitada; acceso geográfico y financiero restringido

• Prestación: Red pública en expansión; iniciativa de Extensionistas de Salud

• Financiamiento: 40% público, 60% privado (gasto de bolsillo 35%)

• Mecanismos de pago: Presupuestos históricos a instalaciones públicas

• Pago de bolsillo: Alto y catastrófico para muchos

• Equidad: Baja; grandes brechas urbano-rurales

• Resultados: Esperanza de vida: 66.6 años; Mortalidad infantil: 41.4/1000; Mortalidad materna: 401/100,000

• Logros: Expansión infraestructura sanitaria, red de extensionistas de salud

• Retos: Financiamiento muy insuficiente, recursos humanos críticos, alta carga de enfermedad

• Referencias: FDRE Ministry of Health. (2021). *Health Sector Transformation Plan II (2020/21-2024/25)*. Ethiopia.

19.5. Análisis Comparativo y Conclusiones

Los sistemas analizados muestran diversidad en modelos organizativos pero convergencia en objetivos de cobertura universal. Los sistemas tipo Beveridge (Reino Unido, España) muestran mayor equidad y control de costos; los tipo Bismarck (Francia, Alemania no incluida) ofrecen mayor elección; los sistemas mixtos (Holanda, Chile) buscan combinar ventajas. Los países de ingresos medios y bajos enfrentan desafíos de financiamiento y capacidad, aunque algunos (Ruanda, Colombia) muestran progreso notable en cobertura. La protección financiera sigue siendo un reto global, especialmente donde el gasto de bolsillo es alto. La atención primaria sólida correlaciona con mejores resultados y mayor equidad. Los sistemas enfrentan retos comunes de envejecimiento poblacional, cronicidad, costos tecnológicos crecientes y recuperación post-pandemia.

De la revisión comparada surgen varias lecciones:

·   No hay un modelo perfecto. Cada sistema refleja su contexto histórico, político y económico. El equilibrio entre acceso universal, calidad, eficiencia y equidad es un desafío constante (WHO, 2023).

·   La Atención Primaria de Salud (APS) fuerte es un común denominador en los sistemas con mejores resultados y mayor equidad (Canadá, España, Costa Rica, Brasil). Actúa como reguladora de acceso y coordinadora del cuidado (Starfield, 2011).

·   La participación social y la gobernanza transparente (ejemplificada en Brasil) son cruciales para la legitimidad y la rendición de cuentas del sistema.

·   La fragmentación (como en Estados Unidos) suele correlacionarse con altos costos administrativos, inequidad y resultados deficientes.

·   El rol del Estado es fundamental, ya sea como financiador único, regulador fuerte o garante de la equidad. Los sistemas basados puramente en el mercado fallan en lograr cobertura universal y protección financiera.

·   Los trabajadores comunitarios de salud (agentes, promotores) son un recurso valioso para extender el alcance del sistema, especialmente en áreas rurales y para poblaciones vulnerables, aunque su integración formal y remuneración siguen siendo temas de debate (WHO, 2018).

El análisis comparado ofrece espejos y contrastes para Colombia. La similitud formal con el modelo de aseguramiento social de países como Holanda resalta la importancia de una regulación estricta a los aseguradores. La experiencia de Brasil subraya el potencial de la participación social y la APS territorializada. Los pésimos resultados de Estados Unidos advierten sobre los riesgos de la fragmentación y la mercantilización. La lección transversal es que lograr un sistema de salud equitativo, eficiente y de calidad requiere una firme voluntad política, un diseño institucional coherente y un financiamiento público suficiente y solidario, con la atención primaria como eje estructural.

Capítulo 17: Sistemas de Salud Comparados

1. ¿Qué país presenta el gasto per cápita más alto del mundo? Estados Unidos, con $12,555 USD.

2. ¿Qué país de bajos ingresos logra una protección financiera excelente (6.3% gasto de bolsillo)? Ruanda.

3. ¿Qué país tiene el mayor gasto de bolsillo en la comparación (>44%)? Vietnam y México.

4. ¿Qué porcentaje del PIB dedica EE. UU. a salud? El 17.8%.

5. ¿Qué países logran cobertura universal con un gasto eficiente (10-12% del PIB)? Los países europeos (Francia, Reino Unido, España).

6. ¿Qué indica un índice de Gini alto (>0.45)? Alta desigualdad económica, común en América Latina (Colombia, Brasil).

7. ¿Qué modelo de salud (Beveridge o Bismarck) suele tener menor gasto de bolsillo? El Beveridge (basado en impuestos), como en el Reino Unido o España.

8. ¿Qué paradoja existe en Canadá y EE. UU. sobre la percepción de salud? Tienen percepciones muy altas (>87%), pero resultados divergentes en esperanza de vida.

9. ¿Qué país lidera en esperanza de vida con 83.4 años? España.

10. ¿Cuál es la brecha de mortalidad materna entre España y Etiopía? Es 100 veces mayor en Etiopía (401 vs 4).

11. ¿Qué país latinoamericano destaca con una esperanza de vida de 80.2 años? Chile.

12. ¿Qué mide la mortalidad evitable como indicador? La calidad del sistema y fallos en prevención y tratamiento oportuno.

13. ¿Cómo es el financiamiento en el sistema de Canadá? 70% público (impuestos) y 30% privado.

14. ¿Qué porcentaje de la población en EE. UU. no está asegurada? Cerca de 28 millones de personas (8.5%).

15. ¿Qué instituciones segmentan el sistema mexicano? IMSS, ISSSTE e INSABI.

16. ¿Qué porcentaje de cobertura nominal tiene Colombia? 98%.

17. ¿Qué es el SUS en Brasil? El Sistema Único de Salud, un modelo público universal financiado por impuestos.

18. ¿Qué rol tiene la atención primaria en el NHS británico? Es la puerta de entrada obligatoria (gatekeeping).

19. ¿Qué define al sistema de Holanda? Un seguro obligatorio con competencia regulada entre aseguradores privados sin fines de lucro.

20. ¿Cuál es el común denominador de los sistemas con mejores resultados y equidad? Una Atención Primaria de Salud (APS) fuerte.

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