6. Modelos de Atención en Salud

6.1. Introducción y Contexto Histórico

La atención primaria en salud (APS) se estableció como una estrategia fundamental para alcanzar la cobertura universal, un objetivo central dentro de los sistemas de salud modernos. Su origen conceptual se remonta a la Declaración de Alma-Ata en 1978, la cual proclamó la meta ambiciosa de "Salud para Todos en el Año 2000" (Organización Mundial de la Salud [OMS], 1978). Sin embargo, ya en el año 2025, esta meta dista de ser una realidad, lo que evidencia las profundas dificultades estructurales y políticas para su implementación efectiva (OMS, 2023).

Gráfico # 4. Declaración de Alma Ata.

El concepto de APS definido en Alma-Ata va más allá de la simple prestación de servicios básicos; se concibe como un cuidado esencial de salud, basado en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables. Debe ser accesible a todos los individuos y familias en la comunidad, con su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar (OMS, 1978). No obstante, en la práctica, su interpretación ha sido reduccionista. En contextos como el colombiano, frecuentemente se equipará APS con la atención de primer nivel o con estrategias puntuales como clínicas móviles en zonas rurales, dejando de lado su visión integral y multisectorial.

6.2. Evolución del Concepto de APS

La APS se sustenta en varios pilares esenciales. El primero es la necesidad de una puerta de entrada clara al sistema. Idealmente, esta debe ser un servicio de primer contacto accesible y conocido por la población. En contraposición, en muchos países, incluida Colombia, la puerta de entrada suele ser el servicio de urgencias de hospitales de mediana y alta complejidad, lo que denota una falla estructural en la organización del sistema (Ministerio de Salud y Protección Social [MinSalud], 2016).

Un segundo pilar es la calidad de la atención, la cual debe ser integral, humana y continua, evitando la fragmentación. Un tercer componente, planteado desde Alma-Ata pero de implementación compleja, es la participación activa de las comunidades en la planificación y operación de los servicios (OMS, 1978).

Dado el incumplimiento de la meta del año 2000, la OMS impulsó en 2003 una renovación de la estrategia de APS, reforzando elementos críticos como la necesidad de una voluntad política clara y explícita por parte de los Estados, y reafirmando el rol de la participación comunitaria y la intersectorialidad (OMS, 2003). Este último punto es crucial, ya que los determinantes sociales de la salud —factores económicos, educativos, ambientales— trascienden al sector sanitario. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (2008) destacó que la equidad en salud requiere acción coordinada entre múltiples sectores. Surge así el concepto de "Atención Primaria Social", que reconoce explícitamente la influencia de sectores como educación, vivienda y empleo en los resultados de salud. Ejemplos como el del Reino Unido, donde equipos de atención primaria incluyen trabajadores sociales, ilustran esta aproximación integral (Starfield, 2011).

6.3. Principios y Elementos de la Atención Primaria en Salud (APS)

La Atención Primaria en Salud (APS) se fundamenta en un conjunto de principios rectores y elementos operativos interconectados, orientados a materializar el derecho a la salud con equidad y solidaridad. A continuación, se presentan los componentes clave derivados del esquema conceptual proporcionado.

Principios Fundamentales

Estos principios constituyen la base ética y política del modelo:

·   Derecho a la Salud: La salud es reconocida como un derecho humano fundamental, y el sistema debe garantizar su realización progresiva para toda la población.

·   Equidad: Busca eliminar las diferencias injustas y evitables en el estado de salud y el acceso a los servicios, priorizando a las poblaciones vulnerables.

·   Solidaridad: Implica la responsabilidad colectiva y el financiamiento compartido para asegurar la protección financiera y el acceso universal, independientemente de la capacidad de pago individual.

·   Cobertura Universal: Objetivo central que asegura que todas las personas tengan acceso a servicios de salud integrales, de calidad, sin sufrir dificultades financieras.

·   Orientación a la Calidad y Responsabilidad: Los servicios deben ser efectivos, seguros, centrados en las personas y rendir cuentas a la comunidad.

Elementos Operativos y Características de la APS

Estos elementos definen la organización y la práctica concreta de la APS:

·   Acceso y Aceptabilidad: Los servicios deben ser accesibles (geográfica, económica y administrativamente) y aceptables (respetuosos con la cultura, el género y las preferencias de la comunidad).

·   Atención Integral e Integrada: Brinda una respuesta integral a las necesidades de salud, articulando promoción, prevención, curación y rehabilitación de manera continua.

·   Base Poblacional y Primer Contacto: Organiza la atención para una población definida, actuando como el primer contacto del sistema y el punto de entrada permanente, coordinando la continuidad del cuidado.

·   Enfoque Familiar y Comunitario: Reconoce a la familia y la comunidad como núcleos centrales para la acción en salud, fomentando su participación activa en la identificación de necesidades y la toma de decisiones.

·   Intersectorialidad: Promueve acciones intersectoriales coordinadas con otros sectores (educación, vivienda, ambiente) para abordar los determinantes sociales de la salud.

·   Participación Social: Establece mecanismos de participación activa de la comunidad en la planeación, ejecución y control social de las políticas y programas de salud.

·   Recursos Adecuados: Requiere recursos humanos adecuados (en competencia, cantidad y distribución) y recursos materiales y financieros suficientes y asignados según las necesidades.

·   Optimización de la Gestión: Se sustenta en prácticas óptimas de organización y gestión para lograr efectividad (logro de resultados) y eficiencia (uso óptimo de los recursos).

Pilares de Sostenibilidad y Relevancia

Para que la APS sea perdurable y pertinente, se requiere:

• Sostenibilidad: Incluye la sostenibilidad financiera del sistema y la permanencia de las políticas y programas a lo largo del tiempo.

• Relevancia: Los servicios y políticas deben ser relevantes (responder a los problemas prioritarios de salud de la población) y pro-equidad, diseñados explícitamente para reducir las brechas.

En síntesis, la APS es una estrategia que, a través de sus principios de equidad y solidaridad, y mediante elementos operativos como el primer contacto, la atención integral y la participación comunitaria, busca organizar un sistema de salud orientado al derecho a la salud y la cobertura universal, con un firme compromiso con la calidad y la responsabilidad. Su éxito depende críticamente de la acción intersectorial, la asignación adecuada de recursos y una gestión eficiente y efectiva.

Gráfico # 5. Estrategia de APS.

6.5. Componentes Operativos y Desafíos en la Implementación

Operacionalmente, la APS engloba acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Un avance conceptual significativo en las últimas décadas es el modelo de atención centrada en la persona, que busca una atención integral y continua, coordinada por un equipo multidisciplinario, superando el enfoque fragmentado por enfermedades (OMS, 2015). Esto es especialmente relevante para personas con múltiples condiciones crónicas.

Las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS), son el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud u organizaciones funcionales de servicios de salud, públicos, privados o mixtos, ubicados en un ámbito territorial definido de acuerdo con las condiciones de operación del MIAS, con una organización funcional que comprende un componente primario y un componente complementario, bajo los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad, e incluyen procesos y mecanismos requeridos para la operación y gestión de la prestación de servicios de salud, con el fin de garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud, y la atención oportuna, continua, integral y resolutiva, contando con los recur​sos humanos, técnicos, financieros, físicos y de información, para garantizar la gestión adecuada de la atención así como también, mejorar los resultados en salud (Minsalud, 2016).

Gráfico #6. Redes Integrales de salud

No obstante, la implementación de estos principios enfrenta grandes retos. En Colombia, pese a contar con una Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y el desarrollo de Rutas Integrales de Atención (RIAS), los avances han sido limitados y discontinuos entre gobiernos. Solo las RIAS de promoción y mantenimiento de la salud y de atención materno-perinatal han sido oficializadas, dejando brechas en otras áreas críticas (MinSalud, 2016). Además, persisten barreras como la fragmentación de la atención, la dificultad para garantizar continuidad en el cuidado y la concentración de recursos y especialistas en centros urbanos principales, lo que genera inequidades territoriales (Giedion et al., 2013).

Las Rutas Integrales de Atención en Salud – RIAS—definen las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención por parte de los agentes del Sistema de Salud (territorio, asegurador, prestador) y de otros sectores. Ordenan la gestión intersectorial y sectorial como plataforma para la respuesta que da lugar a las atenciones/intervenciones en salud dirigidas a todas las personas, familias y comunidades, a partir de: i) Acciones intersectoriales y sectoriales orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de las personas, familias y comunidades, ii) Atenciones individuales y colectivas para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación y iii) Acciones de cuidado que se esperan del individuo para el mantenimiento o recuperación de su salud (Minsalud, 2016).

6.6.  La Cobertura Universal: Metas, Medición y Obstáculos

La cobertura universal en salud (CUS) es un objetivo central de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), específicamente en la meta 3.8 (Naciones Unidas, 2015). La CUS implica que todas las personas tengan acceso a servicios de salud de calidad sin sufrir dificultades financieras. Se mide en tres dimensiones: cobertura poblacional (acceso), amplitud y calidad de los servicios prestados, y protección financiera (OMS & Banco Mundial, 2021).

Los datos globales muestran avances desiguales. Mientras países de la Unión Europea, Canadá y Australia presentan coberturas superiores al 80%, muchas naciones en África, Asia y América Latina se mantienen por debajo del 50% (OMS & Banco Mundial, 2021). Colombia, con una afiliación nominal al sistema de seguridad social cercana al 97%, evidencia una brecha entre afiliación y acceso efectivo, situándose en una cobertura real estimada entre el 70-75%.

Los obstáculos para alcanzar la CUS son multifacéticos. Estudios del Banco Mundial identifican como factores críticos el financiamiento insuficiente y mal distribuido (con preferencia hacia la atención hospitalaria curativa sobre la APS), la débil gobernanza y capacidad institucional para regular y coordinar actores públicos y privados, y las profundas inequidades territoriales y sociales (Banco Mundial, 2019). A esto se suman barreras culturales y la dificultad para integrar modelos interculturales y prácticas comunitarias dentro de los sistemas formales de salud.

Conclusión

El camino hacia la cobertura universal a través de modelos robustos de atención primaria sigue siendo un desafío global y nacional. Requiere no solo incrementar el financiamiento, sino transformar su asignación hacia la prevención y la atención primaria integral. Es fundamental fortalecer la gobernanza del sistema, promover la integración de servicios y la continuidad del cuidado, y fomentar la participación comunitaria y la intersectorialidad. La experiencia colombiana, con avances normativos como la Política PAIS y las RIAS, pero con grandes dificultades de implementación y sostenibilidad, refleja esta complejidad. El aprendizaje de experiencias internacionales, combinado con innovaciones locales adaptadas a la diversidad territorial y cultural del país, parece ser la ruta más viable para avanzar significativamente hacia el acceso universal a la salud con calidad y equidad.

Capítulo 4: Modelos de Atención

1. ¿Qué hito marcó la Declaración de Alma-Ata? Estableció la Atención Primaria en Salud (APS) como estrategia para la salud universal.

2. ¿Qué es la APS según Alma-Ata? Cuidado esencial basado en tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables.

3. ¿Cuál es la "puerta de entrada" ideal al sistema? Un servicio de primer contacto accesible, como la medicina general.

4. ¿Qué es la "Atención Primaria Social"? Un enfoque que incluye sectores como educación y vivienda en el cuidado de la salud.

5. ¿Cuáles son los principios fundamentales de la APS? Derecho a la salud, equidad, solidaridad y cobertura universal.

6. ¿Qué es la Política PAIS de 2016? La Política de Atención Integral en Salud que introdujo el modelo MIAS.

7. ¿Qué son las RIAS? Rutas Integrales de Atención en Salud que organizan el cuidado por ciclos de vida.

8. ¿Qué ha dificultado la APS en Colombia? La fragmentación del aseguramiento y el enfoque curativo/hospitalocéntrico.

9. ¿Qué mostró la experiencia de APS en Guainía? La importancia de la interculturalidad negociada entre saberes indígenas y biomédicos.

10. ¿Qué es la Carga Global de Enfermedad (GBD)? Un estudio para cuantificar la pérdida de salud por enfermedades y riesgos.

11. ¿Qué son los AVAD (DALYs)? Años de vida ajustados por discapacidad, combinando mortalidad prematura y discapacidad.

12. ¿Cuál es la tendencia epidemiológica actual según el GBD 2023? Un cambio de enfermedades infecciosas hacia enfermedades crónicas y salud mental.

13. ¿Qué papel tiene la enfermería en la APS colombiana? Es central, aunque reporta barreras organizativas y falta de claridad en funciones.

14. ¿Cómo se mide la Cobertura Universal en Salud (CUS)? En acceso, amplitud de servicios y protección financiera.

15. ¿Cuál es la cobertura real estimada de acceso efectivo en Colombia? Entre 70% y 75%.

16. ¿Qué es el modelo de "médico de cabecera"? Un equipo de referencia (médico, enfermera) que coordina el cuidado permanente del paciente.

17. ¿Qué son las RIPSS? Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud.

18. ¿Qué barrera cultural existe para la CUS? La dificultad de integrar modelos tradicionales dentro del sistema formal.

19. ¿Qué propone la reforma sobre los Centros de Atención Primaria (CAPS)? Que sean el punto de registro territorial obligatorio para toda la población.

20. ¿Por qué es vital la intersectorialidad en APS? Porque los determinantes sociales (agua, empleo) están fuera del sector salud.

Referencias modelos de atención

·   Amariles, P., Ceballos, M., & González-Giraldo, C. (2020). Primary health care policy and vision for community pharmacy and pharmacists in Colombia. Pharmacy Practice, 18(4), 1–8.

·   Arias-Murcia, S. E., & Penna, C. (2021). Interculturality in the daily routine of primary health care: The case of the health model in Guainía, Colombia. Ciencia & Saúde Coletiva, 26(10), 4587–4596.

·   Arias-Murcia, S., & Penna, C. (2021). Interculturality in the daily routine of primary health care: The case of the health model in Guainía, Colombia.. Ciencia & saude coletiva, 26 suppl 2, 3683-3692. https://doi.org/10.1590/1413-81232021269.2.22372019

·   Banco Mundial. (2019). High-Performance Health Financing for Universal Health Coverage: Driving Sustainable, Inclusive Growth in the 21st Century. Banco Mundial.

·   Bernal, O., Forero, C., & Villar, L. A. (2018). Barreras para la implementación de la atención primaria en salud en Colombia: Una mirada desde los actores del sistema. *Revista de Salud Pública*, *20*(1), 101-107. https://doi.org/10.15446/rsap.v20n1.63705

·   Bernal-Ordoñez, L., Corpus-Quiguanás, J., & Mondragón-Sánchez, E. (2023). Primary health care: Nurses’ meanings in a Colombian municipality. Revista Cuidarte, 15. https://doi.org/10.15649/cuidarte.2487

·   Castro, G., Salazar, S., Santamaría, D., & Pérez, L. (2016). Gestión de la Atención Primaria de la Salud en un contexto de mercado: análisis de caso en un hospital público de Bogotá, Colombia, 2008-2011. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 34, 316-329. https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.v34n3a06

·   Céspedes, J., & Jaramillo, I. (2019). Atención primaria en salud en Colombia: ¿Un camino hacia la integración? En M. Y. Guerrero (Ed.), *Reformas sanitarias en América Latina* (pp. 145-168). Universidad Nacional de Colombia.

·   Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud - OMS. (2008). Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Organización Mundial de la Salud.

·   Doubova, S. V., Guanais, F., Pérez-Cuevas, R., Canning, D., Macinko, J., & Reich, M. (2016). Attributes of patient-centered primary care associated with the public perception of good healthcare quality in Brazil, Colombia, Mexico and El Salvador. Health Policy and Planning, 31(7), 834–843.

·   Duran-Niño, E., De Aldana, M., & De Pérez, L. (2021). Primary health care challenge for nursing professionals: a narrative review. Revista de Saúde Pública, 55. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2021055002719

·   Giedion, U., Alfonso, E. A., & Díaz, Y. (2013). El impacto de los seguros de salud en los países de América Latina y el Caribe: una revisión sistemática. Banco Interamericano de Desarrollo.

·   Gómez, N., & Villalobos, G. (2022). Evaluación a elementos de Atención primaria en salud en Colombia, desde la perspectiva de enfermería. Revista Avances en Salud. https://doi.org/10.21897/25394622.2967

·   Gómez-Restrepo, C., Cepeda, M., Torrey, W., Suárez-Obando, F., Uribe-Restrepo, J., Park, S., Acosta, M., Camblor, P., Castro, S., Aguilera-Cruz, J., Gonzalez, L., Chaparro, N., Gómez-Gamez, A., Bell, K., & Marsch, L. (2022). Perceived access to general and mental healthcare in primary care in Colombia during COVID-19: A cross-sectional study. Frontiers in Public Health, 10. https://doi.org/10.3389/fpubh.2022.896318

·   Guanais, F. (2018). Primary Healthcare Access, Experience, and Coordination in Latin America and the Caribbean 2013 (PRIMLAC). **. https://doi.org/10.18235/0001297

·   Hernández-Alvarez, M., & Gómez-Duarte, I. (2020). Lecciones del modelo de salud territorial de Antioquia para la atención primaria en Colombia. *Cadernos de Saúde Pública*, *36*(Suppl. 2), e00135319. https://doi.org/10.1590/0102-311X00135319

·   Hernández-Rincón, E. H., Pimentel González, J. P., Aramendiz Narváez, M. F., Araujo Tabares, R. A., & Roa González, J. M. (2021). Description and analysis of primary care-based COVID-19 interventions in Colombia. Medwave, 21(3), e8148.

·   Macinko, J., Guanais, F., Mullachery, P., & Jiménez, G. (2016). Gaps In Primary Care And Health System Performance In Six Latin American And Caribbean Countries.. Health affairs, 35 8, 1513-21. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2015.1366

·   Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). (2016). *Resolución 429 de 2016: Por la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud*. https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%20429%20de%202016.pdf

·   Minsalud, 2016. Habilitación de redes integrales de prestadores de servicios de salud. (s. f.). Recuperado 20 de diciembre de 2025, de https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/habilitacion-de-redes-integrales.aspx

·   Minsalud, 2016. Rutas integrales de atención en salud—RIAS. (s. f.). Recuperado 20 de diciembre de 2025, de https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/ssr/paginas/rutas-integrales-de-atencion-en-salud-rias.aspx

·   Molano-Builes, P., Mejía-Ortega, L., Gómez-Granada, J., Vargas-Betancourt, M., & Cuellar-Bravo, K. (2020). [Concepts and guidelines steering Primary Health Care in diverse Colombian territories (2017)].. Revista de salud publica, 22 5, 513-520. https://doi.org/10.15446/rsap.v22n5.90114

·       Mosquera, P., Hernández, J., Vega, R., Labonté, R., Sanders, D., Dahlblom, K., & Sebastiån, S. (2014). Challenges of implementing a primary health care strategy in a context of a market-oriented health care system: the experience of Bogota, Colombia.. The International journal of health planning and management, 29 4, e347-67. https://doi.org/10.1002/hpm.2228

·       Organización Mundial de la Salud [OMS] & Banco Mundial. (2021). Tracking Universal Health Coverage: 2021 Global Monitoring Report.

·   Organización Mundial de la Salud [OMS]. (1978). Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud.

·   Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2003). La Atención Primaria de Salud más necesaria que nunca. Informe sobre la salud en el mundo.

·   Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2015). Marco sobre servicios de salud integrados y centrados en la persona. OMS.

·   Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2023). Cobertura sanitaria universal. https://www.who.int/es/health-topics/universal-health-coverage#tab=tab_1

·   Quiguanás, J., Sánchez, E., & Ordoñez, L. (2022). The Nurse’s Work Process in Primary Health Care: an Integrative Review. Hacia la Promoción de la Salud. https://doi.org/10.17151/hpsal.2022.27.2.16

·   Rincón, E., González, J., Narváez, M., Tabares, R., & González, J. (2021). Description and analysis of primary care-based COVID-19 interventions in Colombia.. Medwave, 21 3, e8147. https://doi.org/10.5867/medwave.2021.03.8147

·   Rodriguez-Villamizar, L., Vera-Cala, L., Rivera, R., Rojas, Ó., & Uribe, L. (2017). Evaluación de percepción de competencias de trabajadores respecto del Modelo Integral de Atención en Salud. Revista de la Universidad Industrial de Santander. Salud, 49, 302-311. https://doi.org/10.18273/revsal.v49n2-2017003

·   Romero, R., Torres, J., & Méndez, P. (2012). Una explicación desde el contexto y contenido de las políticas de salud al modelo híbrido y segmentado de atención primaria en salud en Bogotá. **, 36, 392-401. https://doi.org/10.1590/s0103-11042012000300011

·   Starfield, B. (2011). Primary care: An increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gaceta Sanitaria, 26(S), 20-26.

·   Semillas de Apego. (2023, octubre 2). Semillas de Apego -. https://semillasdeapego.org/que/