TRATTAMENTO MALATTIA METASTATICA

malattia metastatica resecabile

• Paziente asintomatico

  • • Chirurgia

    • se controindicazioni alla chirurgia: trattamenti ablativi locali (ad esempio RFA, HIFU) previa discussione multidisciplinare

• Paziente sintomatico, sindromico

  • • Iniziare subito trattamento con Octreotide prima della chirurgia → Se chirurgia radicale non indicazioni a trattamenti successivi

malattia metastatica non resecabile

net g1 e net g2

NET di origine PANCREATICA

• Prima Linea

  • • Analogo della somatostatina (SSA):

    • Lanreotide 120 mg sc q28 (preferito, in base alle evidenze di letteratura)

Oppure

• • • Octreotide LAR 30 mg im q28

    • Per carico di malattia ingente:

• Per malattia in rapida progressione:

• Seconda linea

• In casi selezionati ed eccezionali, in presenza di progressione “lieve” al trattamento con SSA in monoterapia (da considerarsi opzione eccezionale, non preferenziale, in caso di progressione definita secondo criteri RECIST):

  • • • Per pazienti trattati con Octreotide LAR 30 mg im q28:

        • • • passare a Octreotide LAR 30 mg im q21

oppure

• • • • • • • switch ad altro SSA (lanreotide 120 mg sc q28)

      • Per pazienti trattati con Lanreotide 120 mg sc q28:

        • • • passare a Lanreotide 120 mg sc q21

oppure

• • • • • • • switch ad altro SSA (Octreotide LAR 30 mg im q28)

• Pazienti trattati con solo SSA in prima linea, il cui pattern di progressione non orienta per sola modifica della schedula del SSA o switch SSA, se non eseguiti precedentemente:

• Per malattia in rapida progressione, se non eseguito precedentemente:

• Terza linea

  • • • Capecitabina

• XELOX

• Valutare trattamenti indicati in II linea, se non ancora eseguiti, compreso PRRT Lutathera (dopo discussione multidisciplinare)

Rivalutazione ogni 3 mesi per chirurgia o trattamenti loco regionali se applicabili

*in casi selezionati può essere presa in considerazione una chirurgia citoriduttiva (debulking)/TARE se la resezione può essere ampia lasciando il minor residuo di malattia possibile la chirurgia di debulking può essere impiegata in alcuni casi in pazienti con malattia funzionante allo scopo di ridurre la sindrome ormonale per migliorare la qualità di vità del paziente; alla chirurgia di debulking deve comunque seguire una terapia sistemica

NET di origine GASTROINTESTINALE non pancreatica

• Prima linea

  • • Analoghi della somatostatina:

      • • Octreotide LAR 30 mg im q28

        • Lanreotide 120 mg im q28

• • • Per carico di malattia ingente:

• Seconda Linea

  • • In casi selezionati ed eccezionali, in presenza di progressione “lieve” al trattamento con SSA in monoterapia (da considerarsi opzione eccezionale, non preferenziale, in caso di progressione definita secondo criteri RECIST):

      • • Per pazienti trattati con Octreotide LAR 30 mg im q28:

          • • passare a Octeotride LAR 30 mg im q21

oppure

• • • • • • • switch ad altro analogo (lanreotide 120 mg sc q28)

        • Per pazienti trattati con Lanreotide 120 mg sc q28:

          • • passare a Lanreotide 120 mg sc q21

oppure

• • • • • • • switch ad altro analogo (Octreotide LAR 30 mg im q28)

    • Pazienti trattati con solo SSA in prima linea, il cui pattern di progressione non orienta per sola modifica della schedula del SSA o switch SSA, o per pazienti in rapida progressione:

Dopo discussione multidisciplinare Trattamento Medico Nucleare con PRRT Lutathera, per pazienti con lesioni iperesprimenti recettori somatostatina alla PET Gallio

• EVEROLIMUS (+ SSA)

• CAPECITABINA

• XELOX

• Terza linea

  • • Dopo discussione multidisciplinare Trattamento Medico Nucleare con PRRT Lutathera, per pazienti con lesioni iperesprimenti recettori somatostatina alla PET Gallio , se ancora non trattati con PRRT

    • Pazienti non ancora trattati con oxaliplatino:

• Pazienti non ancora trattati con Everolimus:

• In alternativa:

Rivalutazione ogni 3 mesi per chirurgia o trattamenti ablativi locali*

*in casi selezionati può essere presa in considerazione una chirurgia citoriduttiva (debulking) se la resezione può essere ampia lasciando il minor residuo di malattia possibile la chirurgia di debulking può essere impiegata in alcuni casi in pazienti con malattia funzionante allo scopo di ridurre la sindrome ormonale per migliorare la qualità di vità del paziente; alla chirurgia di debulking deve comunque seguire una terapia sistemica.

INDICAZIONI ALLA TERAPIA RADIOMETABOLICA

Lutathera è indicato per il trattamento dei tumori neuroendocrini gastroenteropancreatici (NET – GEP) ben/moderatamente differenziati (G1 e G2), progressivi ad SSA, non asportabili o metastatici, positivi ai recettori per la somatostatina (con una captazione da parte del tumore pari almeno alla normale captazione epatica (punteggio di captazione tumorale 2).

Considerato il meccanismo d’azione ed il profilo di tossicità non è consigliabile iniziare il trattamento nei seguenti casi:

• Pazienti negativi al recettore per la somatostatina o con lesioni viscerali miste

• Precedente radioterapia esterna che abbia interessato >25% del midollo osseo

• Grave insufficienza cardiaca di grado III o IV secondo NYHA

• Clearance creatinina <50 ml/min

• Hb < 8g/dL, PLT < 75 x 10^3 /nL, GB < 2 x 10^3 /nL

• Insufficienza epatica con bilirubinemia totale >3 volte del limite superiore della norma o albuminemia <30 g/L e protrombina ratio diminuito <70%;

Nei 30 giorni che precedono la somministrazione di Lutathera deve essere evitata la somministrazione di analoghi della somatostatina ad azione protratta.

INDICAZIONI AL TRAPIANTO EPATICO

Il trapianto epatico può essere preso in considerazione, dopo discussione del caso in sede multidisciplinare, nei seguenti casi:

• Pazienti giovani

• Buone condizioni generali

• Malattia a basso grado di differenziazione*

• Precedente stabilità/risposta al trattamento

• Malattia confinata al fegato (con coinvolgimento < 50%)

*I pazienti candidati a trapianto epatico sono generalmente quelli con NET intestinale

** si raccomanda comunque ampia discussione multidisciplinare e selezione del caso da candidare a tale procedura

net g3

• Nel paziente radicalmente operato ad alto rischio, in particolare N+, discutere in ambito multidisciplinare per valutare trattamento radiante adiuvante e/o trattamento chemioterapico adiuvante (preferibilmente con CapeTem).

• Nel paziente localmente avanzato non operabile, discutere in ambito multidisciplinare per valutare trattamento chemio-radioterapico primario o trattamento chemioterapico (preferibilmente con CapeTem).

• Nel paziente metastatico NET G3, tra le terapie sistemiche preferire chemioterapia CapeTem (rispetto a regimi contenenti platino, più frequentemente somministrati ai NEC, descritti nel capitolo relativo ai NEC)

In casi selezionati è possibile valutare trattamento con terapie target, previa discussione multidisciplinare in presenza degli anatomopatologi e medici nucleari (valutando espressione recettori della somatostatina tramite PET gallio) con Everolimus, o Sunitinib, o trattamento PRRT Luthatera.

In pazienti con Ki67 compreso tra 20 e 55% valutare inserimento in protocollo sperimentale di fase II randomizzato MAVERIC: EVEROLIMUS 10 mg/die di mantenimento in pazienti in SD, RP o RC dopo 6 cicli di chemioterapia di prima linea a base di sali di platino o chemioterapia di prima linea a scelta dello sperimentatore.

nec

Nel paziente radicalmente operato ad alto rischio, in particolare N+, discutere in ambito multidisciplinare per valutare trattamento radiante adiuvante e/o trattamento chemioterapico adiuvante con platino etposide per 4 cicli.

Nel paziente localmente avanzato non operabile, discutere in ambito multidisciplinare per valutare trattamento chemio-radioterapico primario o trattamento chemioterapico con platino etoposide.

• Prima linea

• Linee successive

Una seconda linea chemioterapica dopo regimi contenenti platino non è stata definita. In tutti i pazienti con diagnosi istopatologica di NET/NECC G3 con Ki 67 >20% valutare inserimento in protocollo di studio di fase II randomizzato SENECA: FOLFIRI vs CAPTEM in seconda linea dopo progressione a chemioterapia di I linea a base di platino (CDDP+ Etoposide, FOLFOX o CAPOX)

Da valutare ritrattamento con chemioterapia a base di platino/etoposide in pazienti platinumsensitive: pazienti che abbiano ottenuto una buona risposta al trattamento di I linea con platino e che siano progrediti dopo un intervallo libero da platino di almeno 3 mesi. Alternativamente, si possono proporre regimi quali, FOLFOX, XELOX, FOLFIRI, Temozolomide + capecitabina, Taxolo + carboplatino