Sesiones de psicopatología descriptiva y fenomenología.
Estados predelirantes, génesis de la psicosis, fenómeno de la psicotización.
Estudio de la psicopatología y fenomenología de la psicotizacion.
Texto para estudio y debate en docencia mir pir eir HU M. Servet
J. L Día "El yo psicótico.
Caso clínico de debut y primeros síntomas de una psicosis aguda.
Mujer 37 años, casada, dos hijos, trabajadora. Buen nivel cultural.
Sana, no tóxicos, Sólo tabaquismo, bebe ocasional.
Adecuada personalidad y funcionamiento premórbido. Rasgos de ansiedad.
Cómo se psicotizó nuestra paciente:
“De la ansiedad, insomnio y temores, al delirio paranoide e ideas de grandeza”.
A lo largo de tres días:
Inicio, primeros síntomas: Se describe como “Más nerviosa, inquieta" , presenta insomnio, inquietud nocturna, nota ansiedad y temores inespecíficos, pero no sabe porque. Siente como si algo pudiera pasar,
Inicio de las primeras experiencias psicóticas: expresa vivencias de extrañeza, de significación vaga, nuevos significantes surgen "veo a la gente como rara, noto algo extraño, no sé qué es." “Como sí”. (ese como sí es crucial: como si me quisieran decir algo, avisar, ser reconocida,.. aludida..)
Cambios subjetivos en el entorno, nuevas atribuciones y nuevos significados:
“Vas viendo cosas que relacionas”. Parece que no son casuales las cosas.
"como si me quisieran decir algo, como si tuviera que ver conmigo".
Ella ha realizado gran trabajo para la empresa, gran dedicación, esfuerzo, esmero. Niega ambición y afán de protagonismo, pero se expresa así:
“¿será por luchar por algo, por levantar la empresa, con esfuerzo.?
“Creo que soy la elegida, la imagen de marca,..” confiesa .
Surge la "vivencia delirante primaria" con toda su fuerza.
Aparición del delirio primario: “descubrimiento paranoide”
“¡Que me vigilan¡ ” “Noto sus miradas,.., me siento feliz porque parece que todos me conocen, como si fuera importante"
“Hablan de mi vida, en sus Conversaciones,
“Hasta en la T.V. ¡todos hablan de mí¡
“Alguien me mira todo el rato.
“En casa tenemos cámaras,"
Cambios en su humor, afectividad, y vivencia del yo:
“me siento importante”, “la elegida”.
“importante porque soy conocida”, “mi foto en los carteles publicitarios”.
A partir de aquí, el trabajo delirante de la paciente definirá la evolución y progresión del cuadro clínico.
Ejemplo, paradigma del inicio de una psicosis, caso clínico real.
Atendida en urgencias Servet, se hace gran esfuerzo explicativo a la paciente y se inicia un tratamiento básico antipsicótico, de fácil administración. Se hace prevención, explicando cómo evoluciona el proceso psicótico, y se tratan de aliviar los síntomas principales.
Consultar bibliografía clásica :
- Karl Jaspers. “Psicopatología general”. Ed. FCE México. 1º ed de 1970.
- Karl Jaspers. “General psychopathology”, prólogo de P.K. MacHugh. Volume I y II. The Johns Hopkins University Press. Baltimore. 1997.
- Delirio. Historia clínica y metateoría. G. E. Berrios, F. Fuentenebro de Diego. Edit. Trotta,1996.
- Historia de los síntomas de los trastornos mentales. La psicopatología descriptiva desde el siglo XIX. G. Berrios. Ed. F. C. E. 2008.
Introducción y repaso histórico de autores imprescindibles.
- Moreau de Tours. (1845). Le fait primordial. ("la disolución de la conciencia" de Jackson) una ley general, natural, que lleva a la desintegración del yo. Excitación intelectual, disolución brusca o gradual de las ideas, debilitamiento, ruptura equilibrio procesos intelectuales:
"Nos sentimos desbordados, insensiblemente, por ideas extrañas, que,..surgen en el espíritu no se sabe cómo ni por qué, ni de dónde proceden. Dan lugar a asociaciones bizarras, creaciones imposibles y fantásticas". Esto produce un "estado de incertidumbre,..que se traduce en una profunda incoherencia. Es una "desagregación", una verdadera disolución del sistema intelectual..."
El Hachís y la enfermedad mental. Describe la psicotización inducida por el hachís. (tesis doctoral)
- Wilhelm Griesinger (1861). Cambios mórbidos del humor y anomalías del yo. Los estados precoces de la locura: un sentimiento nuevo, extraño, un humor enfermizo, desconfiado, sin finalidad. Las nuevas percepciones e "instintos mórbidos", producen la disociación de la mente, una disociación de la personalidad. "Wahnstimmung" o "humor delirante" de Hagen (1861)
Recordando a nuestro gran Krafft-Ebing (1893): los delirios surgen como resultados de 1) juicios falsos por estados anormales de la conciencia o de la percepción, 2) combinaciones de percepciones y experiencias asociadas que llevan a la confusión y 3) confusión de sueños y memoria con acontecimientos actuales.
Un afecto "anormal" que irrumpe en la elaboración del pensamiento lógico. Las fuerzas catatímicas, el poder transformador de los afectos en las asociaciones mentales se aprecia en los estados predelirantes. (Bleuler 1906)
"el poder transformador de los afectos rompe las asociaciones y supera la lógica" (Las "fuerzas catatímicas")
"humor delirante", "Wahnstimmung"(de Jaspers) o "delusional mood"
- Jaspers (1913) nos habla de " Wahnstimmung, la incomprensibilidad de la experiencia primaria y la fenomenología de la "atmósfera delirante", en el sentido de la inefabilidad y búsqueda de concreción objetiva.
"si intentamos acercarnos a esas vivencias primarias del delirio, ..no podemos imaginarnos muy concretamente formas vivenciales que nos son totalmente extrañas; queda siempre un gran residuo de incomprensible, de inconcebible, de abstracto...Aparecen en los enfermos sensaciones primarias, sentimientos vivaces, disposiciones de ánimo, cogniciones,...Hay algo en el ambiente de lo que el enfermo no puede darse cuenta; una tensión desconfiada, incómoda, nefasta le domina. Es el "temple delirante" ... hay siempre algo obscuro, germen de un valor y de una significación objetiva. Este temple delirante general, sin contenidos determinados, tiene que ser por completo insoportable". Los enfermos sufren horriblemente y la adquisición de una representación posterior determinada es un alivio".
Pérdida de la evidencia natural:
Lo dado de forma natural ante nuestros sentidos, nuestras propias ideas o incluso recuerdos, se nos hace extraño: el yo psicótico sufre de extrañeza perceptiva. Una "pérdida de la evidencia natural"
Una Fatigosa reflexión ante la extrañeza perceptiva y la necesidad de darle nuevo significado.
“Crisis del sentido común”. Falta de sintonía con la realidad, hasta entonces vivida con naturalidad perceptiva.
- G. de Clérambault. (1926) y su "automatimso mental" como génesis de la psicosis. ver: automatismo mental de G. de Clérambault. - Sites - Google
"Hay un núcleo, el automatismo mental, de origen lesional; es subconsciente, es neutro y atemático, genera sintomatología del “pequeño automatismo mental”. En relación a este fenómeno (neutro, atemático), el intelecto razonador está obligado a buscar una respuesta, y genera, de manera secundaria al automatismo mental (el núcleo), una superestructura: el delirio, que no es más que “la reacción obligada de un intelecto razonador, y a menudo intacto, a los fenómenos que surgen de su subconsciente”
“Cuando aparece el delirio, la psicosis ya es vieja”.
- V. Kandinsky. (¿1930?). Unas pseudoalucinaciones, una percepción "artificial", vivencias de imposición de pensamientos, que no pertenecen a la propia personalidad, y fenómenos de automatismo mental, y síndrome de influencia..."
- Wetzel (1922) la naturaleza "inefable" y afectiva del "humor delirante". referido de forma poética y metafórica como "experiencia del fin del mundo". ¡¡ un estado afectivo especial de pronóstico sombrío, siniestro ¡¡.
- Mauz (9131) un trastorno de la conciencia que comportaría la vivencia de "transformación del yo" o "aniquilación subjetiva".
- Targowla y Dublineau (1931) . L íntuition délirante. L´automatismo psychologique.
"L'INTUITION DÉLIRANTE. By R. Targowla and J. Dublineau, under the direction of Drs. Henri Claude and J. Levy-Valensi.(Paris : Editions Médicals Norbert Malvoine, 1931.)."American Journal of Psychiatry, 90(5), p. 1148
- Störring (1944) una experiencia inexplicable de ansiedad primaria, una "perplejidad", que cede al alcanzar una explicación.
- Klaus Conrad (1950) : análisis gestáltico y diacrónico del desarrollo psicótico, a partir del estado predelirante o "trema"....él número de casos de esquizofrenia que comienzan con síntomas afectivos endógenos (endogener Verstimmung) es alto ....el trema puede tomar el carácter de una depresión endógena".
La esquizofrenia incipiente. Klaus Conrad. 1ª edición en Archivos de Neurobiología, 1997.
- John T. MacCurdy (1925): fuente originaria, o estado predelirante, para la formación de los delirios era la perplejidad. El paciente trataría de encontrar una conceptualización o concreción de ese estado inefable asignándole un sentido con el fin de romper una espera angustiosa.
(Ver idea de restricción de libertad, de “forzado” por los límites del campo de acción, y normas éticas, morales, en este caso castrenses, de las que nuestro soldado no puede escapar, ..Ante ello, igual que nuestro paciente Brhun de E. Krestschmer, se psicotiza)
La Teoría del campo, de Kurt Lewin, Los cambios en el comportamiento humano con relación a la norma son condicionados por la tensión entre las percepciones que el individuo tiene de sí mismo y del ambiente psicológico en el que se sitúa, el espacio vital.
La Fuerza, la Tensión y la Necesidad, son las variables que explican las conductas de nuestros pacientes en este “campo” concreto
(Así los pacientes de Conrad, sufren de un “campo emocional” muy restrictivo, el propio del sistema militar y un tiempo único, aquel de la segunda guerra mundial, luchando a las órdenes de Hitler)
- Marco Merenciano (1942) señaló, al relacionar el estado de ánimo esquizofrénico y el aura epiléptica, que aquél tiene todas las características de un aura que se prolonga monstruosamente.
- Bartolomé Llopis (1946,1969) defiende que en el origen de la psicosis - estados predelirantes - estarían unas sensaciones somáticas o corporales vividas por los enfermos en un contexto afectivo y donde participaría un estado previo de desestructuración de la conciencia. Cabaleiro Goas (1966) también defiende esta idea.
- Kurt Schneider (1970) relación entre el "humor delirante" y delirio según la congruencia o incongruencia entre ambos.
- Henri Ey. La bouffée delirante. · ver : Tratado de Psiquiatría. Henri Ey.
bouffée delirante.psicosis aguda. - jldiasahun2 - Sites
- Charles Blondel (1914) La conscience morbide en la génesis del delirio:
La conscience morbide : essai de psychopathologie générale. by Blondel, Charles Aimé Alfred, 1876-1939 Published 1914
LA CONCIENCIA DE LA REALIDAD Y LAS IDEAS DELIRANTES.
Aproximación fenomenológica a las vivencias delirantes primarias, a la psicotización.
¿cómo imaginarnos concretamente formas vivenciales que nos son totalmente extrañas? Dice K. Jaspers en su "Psicopatologia general".
La comprensión fenomenológica de la génesis psicótica nos deja “Un residuo de lo incomprensible”, de lo “inconcebible”, de “abstracto”.
Par A. Sims, "...todo delirio sería comprensible si uno conociera lo suficiente acerca del paciente.
Sims A. Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psychopathology. London: Baillière Tindall. 1992
Los delirios secundarios o asociados a estados maniacos o melancólicos, tienen al inicio un mayor nivel de comprensión, aunque al hacerse autónomos, incorporarse a la identidad de la persona se nos vuelve inaccesible.
El paciente experimenta al inicio de su psicotización:
Extrañeza perceptiva, nuevas significaciones vagas, imprecisas, fenómenos de desrealización, de despersonalización, una angustia inexplicable,..pensamientos como impuestos, que se imponen a la conciencia, temores vagos e inexplicables,...
inquietud, desconfianza, "como sí",..vivencia de disociación,..de escisión del yo,...
- Sensaciones primarias: sentimientos vitales, disposiciones de ánimo, cogniciones nuevas para él / ella:
Hay una Pérdida de la evidencia natural:
Lo dado de forma natural ante nuestros sentidos, nuestras propias ideas o incluso recuerdos, se nos hace extraño: el yo psicótico sufre de extrañeza perceptiva. Una "pérdida de la evidencia natural"
Una Fatigosa reflexión ante la extrañeza perceptiva y la necesidad de darle nuevo significado.
“Crisis del sentido común”. Falta de sintonía con la realidad, hasta entonces vivida con naturalidad perceptiva.
La pérdida de la evidencia natural de Wolfgang Blankenburg traducción de Otto Dörr y Elvira Edwards. Ed. Udp Chile 2014
“Pasa algo, dime qué es lo que pasa”. (expresa una enferma de Sandberg ante su esposo) “Sí, no lo sé, pero hay algo”, "algo de mal agüero que ocurra algo que se presiente,.."
- Una nueva significación (presentimiento) se impone. Parece que las cualidades senroriales del entorno tambíen sufren algún cambio
¡El ambiente es distinto¡ (dice un paciente)
(las percepciones quedan inalteradas en la parte sensorial, pero pueden aparecer sutil alteración perceptiva: hiperestesias, excesiva sensibilidad a ruidos, olores, a los colores, a los rostros,..etc..)
¡Una alteración sutil, que lo envuelve todo, que se acerca, con una luz incierta, de mal aspecto ¡
Un estado de ánimo nuevo, inefable. mezcla entre expectación aprensiva, temor, vigilancía, hiperalerta..
(“Una habitación antes familiar, se nos representa extraña, nos transmite un ánimo indefinible”)
¡hay algo en el ambiente¡¡ , y una tensión desconfiada, incomoda, nefasta, domina al paciente.
- “el temple delirante”. El temple afectivo, como humor o sentimiento psicasténico nos es comprensible y sintónico, ..pero en este el temple delirante (Wahnstimmung) , hay siempre un “algo”, enteramente oscuro al inicio, un germen de un valor y significación subjetiva, que la persona no sabe explicar.
- UN Temple delirante general, sin determinar en contenidos concretos, que puede llegar a un sufrimiento insoportable, “sentimiento de inconsistencia e inseguridad”.
ante esta vivencia de vacío, de presión, de estar en el centro, de descubrimiento de una nueva realidad, que se vive en ocasiones como pánico, extrañeza, disociación:
Buscar algo sólido en lo que aferrarse, un consuelo, una confirmación, una idea, que explique el nuevo sentimiento de realidad alterada.
La percepción de la realidad se llena de extrañeza,..una pérdida del sentimiento de familiaridad,. de duda o de irrealidad de lo visto o vivido...
Una puesta en duda de la realidad previa,...
- La adquisición de una representación determinada es un alivio.
Un sentimiento de inconsistencia y de inseguridad busca una salida, un explicación,..y
“por fin descubro la trama”, “ya sé lo que pasa”. “ya no me engañan más”.
“La ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE”, texto de 1958.
Fases del delirio. Génesis y desarrollo del delirio en la esquizofrenia.
“El proceso delirante”.
- El proceso delirante de Conrad., (Fish y A. Sims)
- La esquizofrenia incipiente. (Klaus Conrad. Fundac. Archivos de Neurobiología. 1.997)
-La fase de Trema: Humor o Temple delirante, expectación, extrañeza ante el total cambio en la percepción del mundo, significación vaga, el centro de atención,….
-La vivencia Apofánica: Una revelación ante La Percepción delirante, y el hallazgo de nuevos significados para los eventos psicológicos.
-la Anastrofé: la revelación, el esclarecimiento del delirio, origina una autorreferencia, paranoide, y cambio estructura lenguaje....
-la Consolidación: Formación de un nuevo mundo o “psychological set” basado en las nuevas significaciones.
-la fase Residual (Residuum): Estado autístico eventual.
En la psicotización se ha producido.,
- Surgen convicciones de persecución, de delitos cometidos, de acusaciones sobre mí persona..., o inversamente, vivencia intima de grandeza, de la "edad de oro", de elevación divina, de santificación, de una nueva identidad ...
Elliott B. Martin Jr, MD publica tres breves casos de psicotización en relación a epidemia actual. en: Brief Psychotic Disorder Triggered by Fear of Coronavirus? A ...
"vi a una enfermera en traje de prevención de Coronavirus, hacer un test a una paciente, después noté que ya estaba infectada".
Diferencia entre falsos errores transitorios (por agotamiento, por fiebre, por choque emocional,..) y esta génesis delirante.
Nos dice Jaspers: En estados de agotamiento, amedrentamiento, deprimidos,..la repentina conciencia de un conocimiento claro, sea verdadero o falso, tiene un efecto tranquilizador,..y a medida que nuestro juicio gana claridad, se replantea la cuestión, y salimos del error,...
"Pero, ningún terror es mayor que el que se da ante un peligro todavía indeterminado"
En algunos pacientes, el delirio está presente de modo inmediato, con plena claridad, como revelado, inspirado, ajeno a los sentimientos iniciales, o sin aparente temple delirante previo.
¿Delimitación del progreso del delirio?. Será tarea del clínico
Imaginemos el sentido psicológico de esa vivencia delirante de la realidad en las nuevas significaciones del ambiente:
¡¡ todo pensamiento es pensamiento de significaciones ¡¡
La nueva significación adquiere carácter de realidad para lo sensorialmente percibido,
representado o recordado. Un nuevo significado que ya se incluye en la psicosis.
aa) Percepciones delirantes:
De la vivencia de significación obscura a un claro delirio de alusión y autorreferencia.
(Ocurrencias delirantes de K. Schneider).
Ejemplos en el texto de Jaspers:
Veo a Un hombre chaqueta roja: sé que es un perseguidor.
Veo Andamios en una casa: sé que es la ruina inminente.
Veo a Un hombre: sé que es un amante disfrazado.
- No se trata de interpretaciones con forma a juicio, es percepción delirante automática.
- Una nueva Significación de una percepción normal o inalterada por los sentidos.
- Una Atribución de significado a las nuevas percepciones.
“nuestra percepción no es nunca una fotografía de las excitaciones de los sentidos, sino al mismo tiempo, la percepción de una significación”.
- En el delirio: La conciencia de significación experimenta una transformación radical.
“ El saber inmediato que se impone de las nuevas significaciones es la vivencia primaria del delirio”.
- Al inicio, a las percepciones no se les atribuye todavía ningún significado claramente manifiesto. Los objetos, las personas, los acontecimientos son de mal talante, raros, notables, enigmáticos, supersensibles, supraterrestres, o nos causan horror o angustia incierta.
- Los objetos y los acontecimientos ya significan algo desconcertante, o dudoso, pero no significan nada determinado.
- ¡¡ El delirio de significación los vuelve evidentes,..¡¡
- Alteración de la significación en el yo psicótico: significado y significante se escinden. (ver “el yo psicótico”)
Sobre el significante recae la sospecha que se hace delirante ¡¡
Los nuevos significados nos vienen dados, y nos revelas una nueva realidad, hasta ahora oculta a nuestro saber.
¡¡ Ya nada será como antes, …hemos descubierto el verdadero significado de las palabras, de los gestos, de los rostros, de los sonidos, y estímulos sensoriales,.incluso nuestros recuerdos son evocados a través de esta nuevo significado….
¿Qué significado tiene la palabra “cama” oída por nuestro psicótico? El contenido delirante, condiciona los significados de las palabras (significantes), objetos (las cosas naturales), y hasta los signos (representación simbólicas). El yo psicótico, alienado por la intrusión de nuevos significados,…hasta los objetos más naturales de nuestro entorno “nos dicen algo “.
“el dibujo de un caracol me hizo creer que era un cornudo” sic.
El psicótico descubre la Evidencia de la arbitrariedad previa del enlace que une el significado con el significante
Ejemplos clínicos del texto de Jaspers:
- A un paciente le llama la atención un camarero en un café, éste salta delante de él rápida y sospechosamente, y en casa de un conocido quedó extrañado por su comportamiento,..en la calle era todo muy distinto. Algo tenía que ocurrir.
- Un transeúnte le lanzó una mirada muy penetrante, tal vez era un detective.
- Un perro estaba como hipnotizado, como de caucho movido por un mecanismo.
- Todos hacían ruidos con sus paraguas, era sospechoso, se sentía aludido,..había seguramente en marcho algo contra él.
- Nada es casual, todo tiene una causalidad enigmática por descubrir.
En ocasiones la cualidad sensorial se ve alterada.
- Hacia la belleza y el amor: Los rostros de las personas son más claros, bellos, con los cabellos dorados, irradian belleza, inspiran felicidad,..simpatía
- La puesta de sol, el cielo brillante, con sus colores indican que algo nuevo va a suceder, estoy con un entusiasmo contenido,..expectante ante algo bueno, excelente para mí.
- ¡¡ Cambia el mundo, esta por nacer una nueva era ¡¡
- Los objetos alteran su función natural: "las lámparas no prenden, están embrujadas, no quieren arder".
- Las personas de la calle son "figurantes" , tienen todos aspecto antinatural, están actuando, realizando una representación...tienen aspecto de impostura, ficción...
El psicótico ya se siente atrapado en un escenario, al modo de una vida en directo ("El show de Truman" ) y ha descubierto el teatro que los demás ejecutan en torno suyo….actúan como sí, como si me quisieran decir algo,...
- Los letreros de las calles están torcidos, o significan algo distinto, aluden a mí persona. Leo frases o anuncios que me quieren decir algo.
- Me siento aludido,..me siento como si me conocieran,..o supieran de mí vida intima. - En la prensa aparece mi lugar de nacimiento, y me siento aludido.
- Todo marcha muy rápidamente, es como un tiempo acelerado, a un ritmo artificial..y los movimientos que observo en los demás me parecen artificiales...como dirigidos, o torpes,..
- Siento que he perdido mi espontaneidad, me siento como dirigido, como un muñeco manipulado por algún mecanismo exterior, por una "máquina de influencia" (Viktor Tausk)
Delirio de significación. Ejemplo: página 115 del texto de K. Jaspers.
¡¡ “ las cosas significan repentinamente algo muy distinto”. ¡¡
Nos dice Jaspers:
“Una enferma ve en la calle hombres uniformados, y está convencida, ¡son soldados españoles¡,
Una enferma, ve uniformes, y gruta: ¡ son soldados turcos¡. A continuación exclama atemorizada: “es una guerra mundial”.
Un hombre con chaqueta parda se le aparece a nuestro enfermo: dice : “es el difunto gran duque que ha resucitado”.
Dos hombres con capas de goma: “¡ son Schiller y Goethe¡”.
Ve andamios en algunas casas, y a continuación está convencido de que “toda la ciudad ha sido demolida”.
Ve un hombre en la calle, y ya sabe que “¡es un antiguo amante¡”.
“se ha disfrazado, enmascarado, con una peluca, pero se reconoce cláramente”.
(ver delirio de identificación, Capgras y Fregoly).
No coincide con la realidad, pero las percepciones son delirantes
“es tan claro y seguro que todas las percepciones opuestas no me hacen dudar” ,
Delirio de autorreferencia: de alusión.
Los contenidos y los procesos de la percepción son experimentados en notoria relación con la persona del enfermo.
Página 116 del texto “psicopatología general” de Jaspers.
“Alusiones silenciosas” ante comportamientos percibidos, gestos, "señales", comentarios, palabras ambiguas, “con otro sentido”, con “como sí”,...
“cómo si tuvieran que decirme algo”,..”como sí todo lo que ocurre fuera para chasquearme, engañarme, hacerme ver algo”.
“ciertas palabras, al pasar, se refieren a mí”.
En el periódico, en la T.V. (no en época de K. Jaspers), se refieren a mí”.
“hablan de mi biografía, de mis intimidades”.
“el lenguaje de los ojos”, "el lenguaje de los gestos",..
“casualidades diabólicas”, “encontronazos intencionados”.
“el que el trozo de jabón esté en la mesa, significa una injuria”.
"al ver el dibujo de un caracol, supe que me decían que era un cornudo",..(los objetos tienen nuevos significados, y son alusivos a mí persona).
Estas percepciones e intuiciones delirantes, suponen unos Contenidos paranoides, de perjuicio y burla delirante:
“hostigamientos”, “atribuciones de algo inmoral, infame”, “falsas acusaciones”.
“hablan con la policía”. “difamación social”,...
(El paciente realizará una construcción delirante paranoide de sus vivencias de nueva significación autorreferencial).
Caso clínico de Jaspers: De los informes de un enfermo que, mientras realizaba su trabajo, percibía todo el día referencias imaginarias extraemos los siguiente: Un lenguaje de las miradas y comentarios.
"Apenas fuera de casa, alguien me rodea, me mira fijamente, se trata de llevarme a propósito al paso de un ciclista. Un par de pasos más allá, una niña de la escuela me sonríe alentadora y primorosamente.." Llegado al negocio, advierto entonces "chascarrillos" y "hostigamientos" de los otros empleados. "A las 12 del día estoy expuesto nuevamente a otros insultos. Salen las niñas de la escuela, me impongo el esfuerzo de limitarme a ver pasar las criaturas, quiero sólo ver a una muchacha, pero los muchachos quieren atribuirme intencionalmente algo punible e inmoral frente a ella, y hacen girar los hechos en contra mío. ¡no se piensa en proceder contra el abuso de mirar fijamente y de atemorizar ¡¡ ...ellos lo hacen y se ríen de mí en la cara en medio de la calle. Se me ponen en el camino especialmente, de modo repulsivo, caricaturas, y debo deducir de sus rasgos identidad con terceras personas. Los muchachos hablan luego con la policía sobre mí, fraternizan con los obreros,..El escándalo de mirarme fijamente y de señalarme continua incluso durante la comida. Antes de entrar en mi casa tiene que lanzarme siempre alguien una mirada imbécil, que no quiere decir nada, para irritarme. El paciente pide que cese el "lenguaje de los ojos", que incluso ha empleado un juez que le interrogó
"En la calle se acercan a mí los policías a escondidas, los hice retroceder con la mirada. De ese modo se formó una cierta banda.. No me quedó otro remedió que ponerme a la defensiva y no proceder ofensivamente contra nadie".
Veamos un hermoso ejemplo de delirio de autorreferencia con multitud de referencias a ella misma, en una enferma de 17 años, que padecía una psicosis esquizofrénica curada después de unos meses, nos dice Jaspers (un paciente de G. Schmidt).
( ver página 117 de "psicopatología general") . Se describe un estado depresivo previo, y su delirio de alusión y de culpa, con tintes melancólicos.
- En la embriaguez de hachís son experimentadas ideas de referencia que suenan de lejos a esquizofrénicas. Ejemplos en el texto de K. Jaspers.
Un sentimiento de inseguridad se abre camino, la falta de naturalidad las cosas. El embriagado se siente en la condición de inferior, y es llevado a una situación de desconfianza y de defensa. La frase más banal le parece examen e inquisición, la risa más inofensiva parece burla. Una mirada sin intención le lleva a la reacción: "no me mires tan groseramente" . Se ven gestos amenazantes, se acechan trampas, se oyen alusiones. Cuando parecen aumentar la fuerza con la embriaguez, se llega a las ideas de referencia del yo hipertrofiado. Lo que ocurre, ocurre propiamente por él, pero no contra él, sino para él (Fränkel y Joel)
bb) Representaciones delirantes:
-A raíz de recuerdos, nuevas significaciones y coloraciones de los recuerdos de la vida.
- La psicobiografia aporta pruebas que confirman el delirio actual.
-Como una ocurrencia repentina, significaciones nuevas delirantes:
“yo podría ser el hijo del rey Luis”, dice, basado en un claro recuerdo, como el del desfile a caballo, hace decenios ante el emperador.
“todo impuesto todo de forma repentina, e inesperada, de forma natural” (sic)
Un paciente nos dice:
“Una noche, se me presentó de repente, y de forma natural y espontáneamente, que la señora L. era la causa de las cosas terribles que he tenido que sufrir los últimos años, (la influencia telepática, entre otras) ” .
"Lo que escribo aquí, y doy fe de ello, del todo espontanea y objetivamente, no ha surgido de ningún modo de la reflexión especulativa, sino que se me ha impuesto todo repentinamente de modo inesperado, en forma natural".
"Tenía el sentimiento como si se me hubieran caído las escamas de los ojos, porque mi vida en los últimos años se ha desarrollado de esa manera del todo determinada"
Cuando aluden a la biografía: Alucinaciones del recuerdo, alucinaciones mnésicas-
"a los 7 años, yendo con él que dice que ser mi padre, ya decían: "a quien se parece tu hijo" (el paciente padece delirio de falsa identidad familiar, delirios de Capgras)
cc) Cogniciones delirantes:
Conocimiento de sucesos, de hechos y fenómenos, que son vividos como vivencia delirante primaria. “enormes sucesos mundiales”, “descubrimientos de nuevos hallazgos”.
Revelaciones a raíz de descubrimientos novedosos, tras una conversación, fruto del estudio y reflexión, en una lectura o estudio.
Caso clínico de K. Jaspers:
“Una muchacha lee la Biblia. Lee sobre la resurrección de Lázaro, ella se siente enseguida como María, y Marta es su hermana. Experimenta con toda vivacidad (sentimiento, no necesariamente vivacidad sensorial) el suceso que lee como vivencia propia. (Klinke).( Página 119 de K. Jaspers. Psicopatología general.)
Asunción de nueva realidad, y nueva identidad.
El texto revela un descubrimiento: ”el texto habla de mí”, “soy aludido”, “referido”, “representado”, en el texto.
“Me he descubierto en mi nueva realidad”.
Una paciente lee una revisa, y las frases son claves de un mensaje de amor de él , su objeto erotomaniaco.
Un rasgo básico de la primera vivencia de significación , en el delirio, es la "vinculación sin motivo", "establecimiento de relaciones sin motivo" (Gruhle).
Sin motivo aparente, irrumpiendo en la conexión de la vida psíquica, aparece allí la significación. Luego, las vivencias reiteradas, siempre en un sentido de significación, ante conexiones nuevas, se van reforzando, confirmando el deliro...
El sentido y disposición para determinadas vivencias significativas matiza entonces casi todos los contenidos percibidos en esas significaciones.
El motivo de un delirio ahora dirigente se convierte en esquema de interpretación de toda percepción ulterior. (G. Schmidt)
Papel de las alucinaciones en la génesis de la psicosis.?
a) Del delirio de alusión, autorreferencial, a la alucinación.
b )De la alucinación al delirio.
ver link: Semiología y Psicopatología de las alucinaciones.
-Creación de una nueva realidad, en un segundo plano, que se hace prioritaria para el paciente. Así, la gran parte del tiempo del paciente es ocupado en dialogar, contestar u obedecer a las voces. Las alucinaciones y las voces "reales", forman la memoria y dan contenido conjunto a la vida y conducta del paciente. ¿dónde distinguir pues ya entre “voces” y voces?. (la escisión yoica se ha consumado)
-El mundo alucinatorio se hace omnipresente, anula a la realidad sensorial, lleva al paciente a un autismo esquizofrénico: recluido, ensimismado en su mundo alucinatorio, con mutismo relacional, sólo diálogos con sus voces. La voces, y su elaboración delirante, ya suplen al mundo real.
¿conciencia de enfermedad y crítica a las alucinaciones?.
- crítica positiva: “de voces que no existen, pero las oigo,..no me las creo, intento no hacerles caso”
-indiferente: como ajenas al yo, “no me afectan”,
(idea de irrealidad, propio de la alucinación orgánica, sin psicosis endógena).
-De alusión y autorreferencia: “Se refieren a mí,..a mi persona, ..”
-“comentan mi pasado, mi presente, (“mi pensamiento”), o el futuro,...
- Con alusiones, indirectas,...”capto conversaciones que me conciernen”,,,
-“Hablan entre ellos, hacen como sino me enterara, con disimulo,...pero comentan sobre mí, me critican,...,veo sus gestos, sus risas, incluso los oigo,..” (ver interpretación o percepción delirante)
- En primera persona: “pensamientos sonoros”, “mi propia voz", "voces que se escapan y oyen los demás”
("Eco del pensamiento" típico del automatismo mental. de G. de Clérambault.).
-En segunda persona: voces alusivas, increpantes, dirigidas hacia mí,..
-En tercera persona. Dialogantes, “hablan entre ellos, discuten, dialogan, comentan ..sobre mí " (sic)
-Contenido de la percepción alucinatoria:
- Bajo una forma elemental (acoasmas): un leve roce, o silbidos, zumbidos, frotes, susurros, murmullos, etc,...
- Bajo la forma de palabras y voces, "fonemas"
- formando melodías, sonidos musicales, etc..
- un lenguaje enigmático, indescifrable, con un supuesto mensaje, un significado por descubrir,...
- El contenido Verbal de las alucinaciones: palabras, frases, fonemas, discurso alucinatorio.
Y su cualidad sonora:
. Nítidas: bien situadas en el espacio interno (cabeza, brazos, pecho, estómago,...) o externo.
Identificadas con personas conocidas, o distorsionadas.
. Vagas, imprecisas, desdibujadas.
- El timbre, el tono, la intensidad puede ser muy llamativa: "voz grave, o aguda,. hiriente, agradable.."
¿Atribución?. ¿qué significante tienen estas voces?.
¿qué quiere decir lo que oigo?. ¿qué me quieren decir con esta voz?. (¡¡esto ya es un trabajo delirante¡¡)
-
“Fonemas” de Wernicke. 1900.
-Fonemas imperativos: voces que dan órdenes.
“me obligan a matarme”, “dicen que me mate,..”
(valorar siempre con extremo cuidado y profundidad psicopatológica).
-Voces alusivas, comentarios, o discursos. (Alusiones positivas o negativas).
-De ánimo, alabanza, y voces tranquilizadoras,..(Sim, 1992).
-De acusación, amenazantes, “advertencias e insinuaciones”.
Valorar grado de pasividad de la vivencia, y grado de implicación del yo ante la vivencia de control o manejo exterior. (xenopatía) ¿ carácter xenopático de las alucinaciones?.
ver "Syndrome xenopathique" de Pierre Lelong, ( "Le problème des hallucinations" , 1928)
-Alucinaciones acústicas No verbales: (Lanteri-Laura).
Present State Examination (PSE) por J. K. Wing et al en 1973. “a hallucinated noise other than a recognizable word or sentence: music, tapping, central heating noises, whispering, muttering, and mumbling,..
- Elementales. Ruidos, música, pasos, timbres, campanas, motores,..
- Predomina su significado delirante # lenguaje escuchado como lenguaje verbal.
“Los ruidos de los martillos clavan la horca para el melancólico delirante”
“Los ruidos de los hoyos que los perseguidores cavan en el muro para observar al perseguido”,..
Otro tipo: (Baillarger).
-Pensamiento sonoro, eco del pensamiento, difusión del pensamiento, etc.
“Saben lo que pienso”. “repiten lo que pienso”. “se ríen de lo que pienso”
“Palabrotas que notan,...”
“Me tapo la boca, intento no pensar”. “las voces se me escapan por la boca”.
(ver fenómenos obsesivos asociados: pensamientos intrusos, obsesivos de contenido sexual, propios del T.O.C.).
-Eco alucinatorio: lo que digo lo escucho repetido varias veces en la distancia, al callar las voces repiten lo que acabo de decir”. (Más en la lectura y escritura) (de E. Bleuler)
Los pacientes se quejan de pensar en voz alta, o que les roban sus ideas,.
Recordar que K. Schneider (1959) consideraba como “síntomas de primer rango de esquizofrenia” los siguientes fenómenos alucinatorios:
- los fenómenos alucinatorios de “pensamientos audibles”,
- las “voces que discuten entre ellas” (en tercera persona)
- las “voces que comentan la conducta del paciente”.
Estas alucinaciones, añadidas a fenómenos de “pasividad del pensamiento”
(robo, difusión, o control del pensamiento) y de “delirio de control” (afectos, impulsos, o actos impuestos) forma parte de la esquizofrenia, y suponen una masiva interferencia en la capacidad para delimitar el “yo”, y la identidad del paciente queda escindida.
ver "el yo psicótico o delirante" como paradigma de la "alienación de la persona".
¿Cómo discriminar lo que es “yo”, de lo que es “no yo”?. (Sims, 1991).
¿Cómo separar Mi yo, de los otros yo?. ¿un yo unitario, o un yo fragmentado?.
Lo referido a las alucinaciones verbales y acústicas en la génesis de la psicosis, debemos ampliarlo a otro tipo de aluciones básicas como las de tipo corporal, sexual, visual, etc.
Ejemplo: Noté su aliento en mi espalda, y sus tocamientos en la cama, supe que era él, el perseguidor y abusador, el que me desea y no me deja en paz.
c) La incorregibilidad de la idea delirante.
ver texto pág. 120-121 de “psicopatología general” de Jaspers.
De las vivencias delirantes auténticas descritas, de las percepciones engañosas y de las otras experiencias primarias mencionadas, que pueden dar motivo al engaño del juicio, surgen en abigarrada mezcolanza las formaciones delirantes que se encuentran en los casos individuales.
Tras la primera producción de ideas delirantes, -vivencia delirante primaria- un segundo paso: aferrar esas ideas como verdaderas, el de mantenerlas contra todas las otras experiencias y contra todos los motivos de una convicción que supera a la certidumbre normal, incluso sofocando las ocasionales las dudas iniciales.
Contra la incertidumbre inicial: una nueva convicción de realidad, con la consiguiente construcción, o elaboración delirante.
La incorregibilidad viene dada por la "génesis" delirante, por la irrupción en la conciencia e identidad de una nueva realidad, que tras las dudas iniciales, ambivalencias, y extrañezas perceptivas , se declara triunfadora,..
"ya sé la realidad", "no tengo dudas", "todo está claro",...
d) La elaboración delirante:
Aportación de J. L. Día.
En dependencia de la personalidad, de los complejos afectivos, de la estructura de personalidad, de la familia y entorno social, y de la base psicopatogénica de delirio (delirio primario vs. secundario o afectivo) .
Así, tras la génesis delirante, tras la "vivencia delirante primaria", tras el "automatismo mental", o tras la experiencia de una "bouffée delirante", o tras una fase maniaca o melancólica,...podremos evolucionar a:
- un delirio pasional, erotomaniaco, celotípico (Escuela de Clérambault, de H. Ey)
- un delirio interpretativo, razonador, sobre una personalidad obsesiva.
- un delirio sensitivo, de referencia, en las personalidades hipersensitivias de E. Kretschmer.
- un delirio reivindicativo, querulante, paranoide.
- un delirio depresivo, como elaboración delirante de la culpa, ruina y nihilismo.
- un delirio megalomaniaco, fruto de la hipertrofia yoica,
- un delirio imaginativo, parafrénico,..donde predomina la fantasía delirante.,
- un delirio de base corporal: cuando partimos de nuestra neurosis hipocondriaca, o de nuestra idea de fealdad corporal, del temor a desprendimiento de mal olor corporal, o de una dismorfofobia.,.
- un delirio de nueva identidad, de mitomanía, de nueva genealolgia,..cuando nos creamos un nuevo personaje que guía nuestras vidas,..
- un delirio erótico, de auto o heterodepreciación,..."de culpa masturbatoria, de alusión homesexual,.." al estilo de los trabajos de C. Castilla del Pino,..
La evolución clínica de estas psicosis endógenas condiciona la elaboración delirantes:
- En las fases afectivas del trastorno bipolar, existe la posibilidad de un delirio crónico de culpa, o autodesprecio, o por contra, la posibilidad de un delirio crónico, de grandeza, en la manía crónica.
- En el desarrollo paranoide, la elaboración delirante será progresiva, anclada en la personalidad, comprensible, y estructurada, en forma de "desarrollo".
- En el "proceso" esquizofrénico, se corre el riesgo de la elaboración delirante, caótica, desorganizada, autística, no comunicable, que lleva al paciente a una introversión e incromprensibilidad de su formación delirante...
- el trabajo del delirante se manifiesta en esta elaboración de su delirio,..en ocasiones incansable, perseverante, en otras oscilante,..a brotes, o incluso ambivalente,...contradictoria, en ocasiones silente, oculta al espectador, en otras locuaz y expresada sin tapujos
Diagnóstico diferencial de las vivencias delirantes primarias, con:
- Realidad de validez común, y la aceptación científica. A la experiencia de la realidad le sigue el “juicio de realidad”, la coherencia de realidad, y la incorregibilidad de la idea. La “norma social”, La “realidad aceptada”.
- El fanatismo, juicios fanáticos, la idea dogmática. Ideas pasionales extremas, que pueden condicionar la conducta, los afectos, y la toma de posición ante la sociedad. Pueden teñir al resto de concepciones del mundo, pero carecen de la "génesis delirante", y de los mecanismos psicóticos descritos.
"se puede morir por una idea, y esa idea puede ser un dogma de fe, una creencia, un fanatismo, o incluso un ideal..."
- El pensamiento mágico. el pensamiento primitivo, irracional, basado en creencias, en el que la esencia se asimila a la apariencia,..y la causalidad se basa en coincidencia: persiste en la superstición, rituales, y ceremonias...
- Ideas erróneas aceptadas por la comunidad, contenidos de fe de los pueblos, “ideas delirantes de los pueblos”: creencias asumidas en la cultura popular: “creencia de un Dios”, “la tierra el centro del universo”, “la infalibilidad del Papa”, etc.
- La idea de verdad absoluta: “un Dios”, “la patria”, “el alma humana”,
-¿es compatible la idea delirante primaria con la verdad científica?.
La génesis delirante, la "idea delirante primaria", ¿puede aportarnos un nuevo conocimiento del mundo, o ampliar nuestros conocimientos,..?
-El “extravío de los sanos”, versus “extravío delirante”.
- Coexistencia entre delirio y verdad: Delirios paranoides en personas perseguidas, en víctimas de persecución política, etc. Celotipia e infidelidad conyugal. El delirio melancólico de una guerra mundial. Delirio y realidad. ¡El contenido verdadero no excluye la idea delirante¡.
- La vivencia delirante primaria y la transformación de la personalidad, definen el delirio: Así, un delirio de celos se reconoce fenomenológicamente, sin saber si el afectado “tiene motivos o no”. (hecho circunstancial).
- Ideas delirantes metafísicas: Cuestiones más allá de la naturaleza, como el ser, la nada, la existencia, el mundo, el espacio y el tiempo, la libertad, la causalidad, el fin,...pueden ser también referidas en estructuras delirantes, o ser fuente de génesis delirante, de un "delirio filosófico".
La Diferencia entre ideas sobrevalorada, idea errónea, idea deliroide y delirio, sea siempre un trabajo del clínico, de la psicopatología.
La Diferencia entre "mentira patológica", "la mitomanía" y la "pseudología fantástica" también será trabajo para el psicopatólogo. .....//..
Según K. Jaspers. Rasgos básicos de la vivencia delirante primaria:
- A lo pensado, a lo percibido, a los sentido, se asocia un nueva significación especial
- Unos contenido ilusorios, ilusiones, alucinaciones, y pseudoalucinaciones se asocian a la vivencia delirante primaria
- Una vivencia de significaciones.
- Una “vinculación sin motivo” (Gruhle), irrumpiendo en la vida psíquica, generando un delirio, una nueva convicción, una "vivencia delirante" (psicótica)
- En su génesis:
a) una percepción, una intuición, una interpretación, un representación, una cognición, una “inspiración”, una “revelación” son la fuente del delirio.
b) ¿Papel de la afectividad en la idea delirante primaria?
- en la Psicosis afectiva: el delirio será secundario al estado afectivo. - Una Deformación catatímica del recuerdo. (Ver: amnesia catatímica, y recuerdo catatímico).
- Un vivencia traumática, un duelo, un choque psicológico, una conmoción psíquica insoportable, nos disocian, y pueden psicotizarnos temporalmente.
. El psicopatólogo debe buscar una comprensión empática de la vivencia fenomenológica de sus paciente, a través del “epojé”, con la liberación de prejuicios, y su repercusión en él.
La psicotización, la "idea delirante primaria", es un ejemplo de exigencia clínica, que exige lo mejor del psicopatólogo para comprender, esclarecer y tratar esta nueva realidad psicótica que se impone.
Cómo abordar la clínica de nuestros pacientes desde el "epojé" y La fenomenología de K. Jaspers.
Se exige una Comprensión empática de la vivencia fenomenológica de los pacientes, a través del “epojé”, con la liberación de prejuicios, y su repercusión en nosotros..
Para conseguir una introspección y comprensión de lo psíquico, a través de Las autodescripciones, las confidencias y subjetividad del paciente.
Sólo lo realmente existente en la conciencia debe ser representado, lo no dado realmente en la conciencia no existe.
Debemos dejar de lado todas las teorías recibidas, las construcciones psicológicas, las meras interpretaciones y apreciaciones, los prejuicios, y dirigirnos únicamente a lo que podemos entender en su existencia real, a lo que podemos distinguir y describir.
Se exige esa imparcialidad fenomenológica en la contemplación del fenómeno como tal.
Su práctica no es un don originario, sino una adquisición laboriosa después de un denso trabajo crítico, y esfuerzos vanos. Al principio, como psicopatólogos nos imaginamos lo psíquico de algún modo, hasta que conseguimos una captación directa, de lo psíquico, tal y como es.
Un esfuerzo siempre nuevo, y un bien que hay que conquistar necesariamente para la superación de los prejuicios: la actitud, la disposición fenomenológica.
Al histólogo se le exige la descripción de cada fibrilla, cada corpúsculo de las neuronas de corteza cerebral, al igual, el fenomenólogo, debe informar de todo fenómeno psíquico, de toda vivencia, que se manifiesta en la exploración y sus autodescripciones.
No vale la impresión general, y detalles destacados ad hoc, sino saber de todo pormenor, como ha sido aprehendido y juzgado. ….así se aprecia lo que es realmente desconocido para uno, y se cae en un fecundo asombro.
¡ No hay ningún peligro de que ese asombro - la clínica- cese alguna vez ¡.
Apropiarse interiormente de la vivencia subjetiva del otro, …desde fenómenos asombrosos inesperados, hasta los sutiles fenómenos de la conciencia de la existencia, esa es la tarea del psicopatólogo.
− La herencia existencialista lleva a Jaspers a plantear que el Hombre está solo, es simplemente su actitud ante su existir, la realidad que le rodea, y la angustia de su existencia única…
El esclarecimiento de la conciencia, con una actitud existencial, se opone a la actitud deductiva moralizante. La razón y la existencia son elementos inseparables, sin dogmas, abiertos y dispuesto a aprender, no hay verdades finitas, La única verdad es la existencia misma del hombre, la verdad no está en la creencia que se tiene sino en el hecho mismo del creer,
…Desde la fenomenología existencialista:
(Irvin D. Yalom. Existencial Psychotherapy. Basic Books. 1980.
El lector y querido "residente", o psicopatólogo, podrá disfrutar de estos textos clínicos en la obra de K. Jaspers .
Agradecemos vivamente el detalle de las descripciones y subjetividad que nos brindan nuestros pacientes, y debemos por tanto estar a su altura, para esclarecer en lo posible estas "vivencias delirantes primarias".
¡¡ Esto no está en el DSM - 5 ¡¡
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Forma de contactar con el organizador:
Carta a: Dr. J. L. Día Sahún..
“Seminario de Psicopatología descriptiva y fenomenología”
jldiasahun@gmail.com