Docencia mir pir eir psiquiatría. Hospital Miguel Servet. La esquizofrenia en la obra de K. Schneider

Queridos residentes y psicopatólogos. Feliz vacuna convid-19

DOCENCIA MIR PIR EIR. ultimo martes de mes. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Psicopatología descriptiva, fenomenología, casos clínicos. Reivindicación de la clínica.

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VER: jornada mir.pir.eir.aragón. 7 abril 2021. Covid-19 y psicopatología.

- el 27 oct. vimos covid y melancolía; Covid y Cotard. Casos clínicos.

- el 24 nov. vimos: COVID-19 y paranoia. La paranoia conspirativa.

- el 15 de diciembre - ¿ cómo se forma un delirio y tipos de delirios?

- el 26 de enero 2021, "La paranoia" E. Kraepelin.

ver. psicopatologia y fenomenologia docencia MIR PIR EIR - docencia mir pir eir paranoia kraepelin

VER: Esquizofrenia y Eugen Bleuler. Docencia Servet.

- el 23 de febrero: La Esquizofrenia en La psicopatología de K. Schneider.

(Jitsi Meet: Esquizofrenia)

Breve reseña histórica:

K. Schneider (1887 Crailsheim, † 1967 en Heidelberg)

Nacido en Crailsheim, Württemberg, Alemania. Estudió medicina en Berlín y Tübingen, en 1912 obtuvo un doctorado con una tesis sobre la psicopatología en el síndrome (o “psicosis”) de Korsakoff.

Sirvió en el ejército durante la Primera Guerra Mundial, Schneider continuó formándose como psicopatólogo y filósofo. En 1922 profesor asociado en la Universidad de Colonia) Fue alumno de Robert Gaupp (1)

Método descriptivo y fenomenológico en un contexto teórico más amplio: el de la escuela de psiquiatría de Heidelberg. (ver escuela de Heidelberg,

(1) Epicrisis del caso Wagner I

Fue director del Instituto de investigaciones psiquiátricas de Munich, en 1931. Y desde 1945 a 1955 fue profesor psiquiatría y director de la Universidad de Heildelberg. Como docente, recuerda su alumno Gerd Huber,(2) trataba de que sus clases fueran claras, concisas, libres de ornamentos.

(2) Alcmeon - Nro 16 - La esquizofrenia cenestésica de Gerd Huber. ...

Era un prolijo psiquiatra descriptivo, muy prudente en no caer en generalizaciones teóricas que lo eleven más allá de lo inferido a través de la clínica. Muy lector de Karl Jaspers, conceptualizaba al “proceso esquizofrénico” como una interrupción en la continuidad de sentido de la vida psíquica. Conocía la limitación de sus posturas y señalaba que por el camino analítico descriptivo no se podía llegar muy lejos. Prefería el análisis estructural que implica no sólo lo orgánico de base sino también la personalidad del enfermo. De pensamiento cartesiano, expone con claridad y delimita con rigor los conceptos clínicos y conserva una fuerte autocrítica hacía su propia obra.

Rechazó el nazismo, tras la derrota alemana se hizo cargo de "limpiar" la universidad de Heidelberg.

Sus textos más importantes:

-En 1.923: “Personalidades psicopáticas”.

-En 1.935: “Psicopatología de los sentimientos y de los instintos”

-En 1.946: “La psicopatología clínica”. Editado por Fundación Archivos de Neurobiologia. Madrid 1997.

ver: El Síndrome de Kraepelin-Bleuler-Schneider y la Conciencia ... Enric J. Novella y Rafael Huertas.

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El yo psicótico.

El yo psicótico, sufre los síntomas, que según K. Schneider (1959) serán los “síntomas de primer rango de esquizofrenia”:

- los fenómenos alucinatorios de “pensamientos audibles” (en 1ª persona)

- las “voces que comentan la conducta del paciente” (en 2º persona).

- las “voces que discuten entre ellas” (en tercera persona)

Estas alucinaciones, añadidas a fenómenos de “pasividad del pensamiento” (robo, difusión, o control del pensamiento) y de “delirio de control” (impulsos, o actos impuestos) forma parte de la esquizofrenia, y suponen una masiva interferencia en la capacidad para delimitar el “yo”, …y la identidad del paciente queda escindida.

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Psicopatología clínica. Kurt Schenider. Capítulo: Esquizofrenia.

Editorial Fundación de archivos de Neurobiología. Madrid 1997. (1ª ed. 1946)

Resumen y actualización de J. L. Día.

Nos insiste K. Schneider en las dificultades del diagnóstico psiquiátrico, en contraposición al diagnóstico somático.

Construir un diagnóstico psiquiátrico a partir de hallazgos psicopatológicos presenta a menudo grandes dificultades.

No se trata de sumar y combinar síntomas que puedan ser aprehendidos y mostrados objetivamente como el diagnóstico somático, sino de dar un dictamen sobre declaraciones hechas, criterios de valoración por el porte, el modo de comportarse, y las impresiones recibidas por el examinador.

El diagnóstico psiquiátrico se basa en términos técnicos sacados de manuales, pero en ocasiones el examinador entendió mal las cosas que vio y experimentó, y su diagnóstico, en apariencia documentado según criterios al uso, fue error. (sesgos y prejuicios en el diagnóstico mental)

En la práctica (por desgracia) diagnóstico nosológico va por delante, y después se valoran los síntomas de acuerdo con diagnóstico previo. (un error, un sesgo en la exploración y anamnesis)

Así, sin razón, expresiones como "disgregado", "disperso", "inafectivo" , "ambivalente", "sin conciencia de enfermedad" , sólo se relatan , describen cuando el espectador cree estar ante una esquizofrenia. La expresión "prolijo" para epilepsia. (añadido jldia)

Lo correcto: primero viene el aprehender y nombrar sin prejuicios clínicos los síntomas y después deducir de ellos el diagnóstico.

Dar diagnóstico a primera vista, a través de las finuras más sutiles de la expresión puede causar error, falso diagnóstico.

Síntomas somáticos y síntomas psíquicos se mezclan en nuestros pacientes, aducir síntomas somáticos, pero hay primacía sobre los psíquicos,..

Así, el delirio febril causado por neumonía, ejemplos de PGP, de epilepsia idiopática, otros.

Primacía los síntomas somáticos, la meta de la psiquiatría, en cuanto ciencia médica será conseguir hallazgos somáticos significativos.

Pero estamos lejos de transformar la psicosis en somatología.

La Esquizofrenia, la ciclotimia (PMD), son constructos psicopatológicos, constataciones de hechos puramente psicológicos, no son en el fondo diagnósticos en el sentido médico.

Las anormalidades psíquicas no psicóticas - por principio no distintas de la vida psíquica normal- tipo las personalidades anormales y las reacciones vivenciales anormales.

Esquizofrenia y psicosis endógenas, son expresión igual de problemática que la de "psicosis exógena".

Dialéctica entre lo "exógeno" vs. lo "endógeno"

Lo exógeno: origen somático, orgánico, no en sentido reactivo-vivencial, de psicógeno, de motivado, si en relación a lo orgánico, lo sintomático. Nada que ver con procedencia exógena y endógena. (externa o interna)

El delirium urémico por su aspecto psicosis exógena, pero en realidad no es exógena, sino endógena. (prescindimos de factores exógenos asociados) . Las psicosis traumáticas, infecciosas, tóxicas, parasitarias son "exógenas", son exógenas en ambos sentidos.

Entendemos las "Psicosis endógenas", como genéticas, de forma negativa, como psicosis sin causa exógena visible.

Psicosis endógena: no se conoce en absoluto su origen, ninguna causa somática. Pero tampoco son variaciones del psiquismo; si así fueran, no serian psicosis.

Psicosis con base corporal reconocible vs. psicosis sin base corporal reconocible, las primeras cuadros exógenos, las segundas, cuadros psicopatológicos "endógenos". Siempre habrá solapamientos entre ellos.

La depresión endógena, ciclotímica, tipo somático, que reconoce su enfermedad, y un tipo acrítico, "delirio acrítico" (de Hans Jorg Weitbrecht)

ES posible la división tipológica de la esquizofrenias? En una Forma simple, catatónica, paranoide, y Hebefrénica? No tiene sentido, nos dice K. Schneider y Janzarik lo confirma.

Forma hebefrénica, de juventud, forma patoplástica de esa edad pueril, heboide. "persona sin modales, infantil, impertinente, colegial, gansa,.."

Catatonias: psicosis hipercinéticas o hipocinéticas, "viejos catatónicos" , con defectos esquizofrénicos, con extravagancias motrices y lingüísticas.

Una Alucinosis esquizofrénica, (delirio alucinatorio) incluidas las alteraciones senso-corporales. Una forma aislada, en formas tardías.

El autor nos remite a las Escuela de Karl Kleist y a las parafrenia de Kraepelin.

Catatonia (algún subtipo) y su relación con psicosis de base corporal reconocible.

Catatonias letales, catatonias fásicas y periódicas, y psicosis puerperal con catatonia.

Psicosis endógenas más elementales, más próximas a lo somático, más "orgánicas".

Cita a Huber: psicosis con base corporal reconocible. ( Esquizofrenia cenestésica. G. Huber (1957))

Catatonias hipocinéticas (estuporosas) más endógena,

Cuadros clínicos a distinguir de estado, de rasgo, y de curso.

La enfermedad de psicosis endógena, en su estado, será somática, pero desconocida,..

Diferencia entre síntomas somáticos vs psíquicos.

Posibilidad de curso desfavorable , diverso en sus grados, vs la ciclotímica curación fase actual.

Hay psicosis esquizofrénicas que curan no solo externamente, sino también realmente, sin dejar ninguna huella. Con un apartamiento crítico de los contenidos delirantes, que se recuerdan de mala gana, o al menos esos contenidos permanecen relegados y no tienen valor operativo para el presente. Tampoco tiene porque haber recaídas, aunque estas siempre amenazan.

También, psicosis después de fases repetidas de mucha frecuencia y muy seguidas, sin ninguna clase de incrustación esquizofrénica, a estados depresivos asténicos permanentes o tb sin duda estados hipertimicos permanentes, también confluirán, a consecuencia de un tratamiento prolongado e intenso, rasgos de base corporal reconocible.

Funciones psíquicas y estados psíquicos anormales:

1) - Género de vivenciar: "elementos". Distinguimos: Sensación y percepción, representación y pensamiento, sentimiento y valoración, tendencia y volición.

2) - Propiedades fundamentales del vivenciar. Vivencia del yo, vivencia del tiempo, memoria, capacidad de reacción psíquica.

3)- Esferas del vivenciar. circunstancias de conjunto agudas o permanentes dentro de las cuales está encuadrado en cierta medida todo vivenciar, que lo condicionan y conforman de manera muy esencial: atención, conciencia, inteligencia, personalidad.

Entre los géneros de vivenciar no requieren tratamiento especial la sensación, la representación y la valoración.

Todo lo psíquico es accesible únicamente a través de la expresión, a través del lenguaje, la escritura, la mímica y a través del resto de la motricidad. La expresión también puede tener significado diagnóstico. En sentido amplio se incluyen también dentro de la expresión, por ejemplo, el vestido, la producción literaria y de otro género, más aun la totalidad del comportamiento,...

Jaspers deslindó los métodos de exploración psicopatológica,...

No olvidar en la esquizofrenia, que la psicosis es siempre expresión, alteración de una totalidad, y que por tanto, solo de forma condicionada, está justificada toda consideración de una única manifestación. Una única manifestación no será nunca algo aislado.

Una manifestación psicótica no es como una piedrecilla defectuosa en un mosaico intacto en lo demás,. el psicótico puede a veces enfrentarse, en cuanto persona, a la psicosis. Ejemplo con el suicidio que tiene su raíz en lo extrapsicótico, en aquello que ha seguido estando sano durante la psicosis y junto a ella.

Entre los múltiples trastornos de la percepción, el primero de los géneros del vivenciar, los más importantes para el diagnóstico son: la percepciones erróneas o engaños de los sentidos, los llamados "engaños sensoriales". Algo que no existe es vivenciado con los sentidos, con la sensación, no solo con el pensamiento. El "no existe" es objetivo, lo constata el observador, no el sujeto que tiene la vivencia. Si algo es percibido diferentemente de como es en realidad hablamos de ilusiones.

La ilusión como percepción errónea, pero no como engaño sensorial o engaño de los sentidos.

En la alucinaciones siempre se ve, se oye, se huele, se saborea, se nota en el cuerpo algo que no existe.

"me ha parecido como si alguien caminara detrás de mí" (no engaño de los sentidos todavía)

Tampoco es un engañó sensorial, sino una percepción delirante o interpretación paranoide, el que el sujeto se refiera a sí mismo la expresión "mujerzuela", con una referencia distinta.

El engaño de los sentidos, por su variedad, complejidad, no puede ser comparado a las percepciones normales.

También resulta posible aprehender inobjetablemente como tal un engaño sensorial aislado. Un sujeto dice que a veces ha oído con toda claridad una voz que le decía: "¡ Tienes que mirar al cielo¡" "Debes ayudar a redimir el mundo", ¿engaños sensoriales repetidos?

En ocasiones el enfermo alucina en presencia del examinador, lo que es impresionante y convincente. El enfermo escucha por ejemplo voces que vienen de arriba, o de un rincón de la habitación y contesta visiblemente a las voces que él solo oye.

Si se pregunta si oye voces, algunos enseguida informan sobre ellas, o bien callan visiblemente azorados, o buscan una respuesta evasiva, esto es, se delatan.

También hay personas que no alucinan, que no tienen alucinaciones, y que si les preguntamos si oyen voces dan tranquilamente respuesta afirmativa. Preguntados con detalle, resulta que no se refieren a voces inexistentes, sino a las voces del entorno, que todos nosotros oímos.

De extraordinario peso diagnóstico para admitir la hipótesis de una esquizofrenia son determinadas clases de audición de voces. La audición de los pensamientos propios (sonorización del pensamiento), la audición de voces que dialogan y la audición de voces que acompañan los actos del enfermo con observaciones.

Algunos ejemplos al respecto: Una mujer esquizofrénica da a la pregunta si oye voces la respuesta siguiente: "son mis pensamientos lo que oigo". "Se vuelven sonoros cuando todo está en silencio". Un esquizofrénico dijo. "Cuando quiero pensar algo, todo resuena en mi cerebro. Es como si mis pensamientos hicieran ruido dentro de él". Un esquizofrénico oye noche y día su propia voz en forma de diálogo: una de las voces dice siempre lo contrario que dice la otra. Un esquizofrénico cuando quiere comer, oye una voz que dice: "Ahora se pone a comer, Ahora vuelve a tragar como un animal". En una ocasión en la que está acariciando a su perro, oye una voz que dice: "¿Pero qué es lo que hace?". "Está untando a su perro con una pomada". En otra ocasión oye lo siguiente: "Ahora vuelve a abrir la ventana. Ahora hace luz porque eso no cuesta nada".

Ser reticentes a aceptar la hipótesis de engaños sensoriales corporales; con ellos hay que contar casi únicamente si van unidos a vivencias de influencias ejercidas sobre el sujeto por cosas o personas. A veces se toman por influencias ejercidas por el cuerpo cosas que no son más que comparaciones o imágenes. Pero si realmente ocurre algo así, de nuevo tenemos e la mano hallazgos de mucho peso para el diagnóstico de esquizofrenia.

Las vivencias de influencias ejercidas sobre el cuerpo propio son atribuidas a menudo a aparatos, rayos, sugestión, hipnosis, y con frecuencia son de naturaleza sexual.

Una mujer esquizofrénica que tiene vivencias de influencia ejercidas mediante electricidad dice: "Todas las centrales eléctricas del mundo están conectadas conmigo". Otra, señalando su ombligo dijo: "Aquello saltaba como un cordón. Luego iba subiendo por el pecho y por el cuello y se enrollaba en mi cabeza. Al principio pensé que era un golpe, entonces le dije a mi marido que me echase fuera, que ahora yo lo sabía todo". Otra persona contaba los siguiente sobre sensaciones en su cuerpo: "Era como una especia de acto sexual. Como cuando un hombre realiza realmente el acto sexual, pero no precisamente en realidad; no hay ningún hombre, estoy completamente sola. Era como si el hombre estuviese conmigo, ¿sabe usted?, como cuando un hombre realiza realmente el acto sexual; es lo único que noto".

La actitud ante lo percibido?

Además de la aprehensión inobjetivable de lo vivenciado por el sujeto que alucina, también es importante su actitud frente a ello.

Engaños sensoriales no psicóticos que no me afectan a la personalidad, o creencias.

Así, si un paciente ha visto que su madre difunta se alzaba sobre la cama o ha oído que ella lo llama por su nombre, y al contarlo agrega: "pero sé muy bien que ello es imposible", en la mayoría de casos se tratará de engaños sensoriales hipnagógicos. Estos engaños sensoriales no son signos de psicosis, solo se limitan a ilustrar los miedos, los pensamientos, los anhelos de sujetos que padecen de gran fantasía o un estado de choque emocional, afectivo, duelo, Son vividos en el estado de soñar despierto o en la duermevela. Aquí no hay ninguna alteración de la personalidad, y sin ella, no deberían valorarse como psicóticos estos engaños sensoriales.

Cómo enjuiciar como falso aquello que veo, percibo, o siento?

Si alguien percibe sensorialmente algo, no puede corregirlo como si se tratase de un juicio, de un razonamiento falso. A base de autorreflexiones propias, puesta en juicio, crítica intensa, o a base de indicaciones hechas por otros que le resulten creíbles, sólo así podrá suponer que es falso aquello que es o ha sido percibido en su existencia.

Trastornos del pensamiento. No se puede establecer distinción nítida entre los trastornos del razonamiento (juicios) y los actos del pensar, del contenido del pensamiento y del rendimiento de nuestro pensamiento.

La inhibición del pensamiento: Muy general y no característico o específico de la esquizofrenia.

También aquel que está afligido, azorado, apocado puede experimentar una inhibición o hasta un bloqueo del pensamiento.

El observador, empeñado en dar un diagnóstico clínico, en realizar un peritaje puede malinterpretar esta inhibición cognitiva, y dar diagnósticos erróneos.

En el caso clásico de la depresión melancólica, inhibida, esta inhibición grave y fatigosa del pensamiento es notoria, está unida a una tristeza profunda y casi corporal, a la lenificación del movimiento.

Cuando la persona tiene buena voluntad, le gustaría contar algo, expresar su problemática, pero le es imposible hacerlo, hablamos de este fenómeno.

Con frecuencia la inhibición del pensamiento será fruto de un terco rechazo, de un bloqueo voluntario, o reactivo. También lo veremos en el esquizofrénico bloqueado, con introversión, autismo. En las formas de bloqueo, inhibición, perplejidad, incluso estupor, el pensamiento no encuentra opción de expresión, queda retenido, por mucho que en ocasiones el paciente intente expresar ideas o temores.

El pensamiento fugitivo o "fuga de ideas" se entiende, de groso modo, un pensamiento agitado que pierde su meta y se extravía por toda clase de rutas secundarias. De ningún modo debería inferirse de ello la existencia de una manía.

No todos los ideofugales, saltígrados, acelerados en su pensamiento son maníacos.

Pueden ser ideofugales los sujetos febriles, los borrachos, los que cuentan cosas atropelladamente, también pueden serlo los paralíticos (PGP) expansivos y los esquizofrénicos pseudomaniacos. Son raros - añade el autor- los ejemplos de fugas marcadas de ideas en las que los eslabones del razonamiento, falto de meta, están enlazados en parte por sonidos y en parte por asociaciones de contacto externa.

Aquí el autor se refiere a las frecuentes asonancias, aliteración, rimas que se puede percibir en lenguaje disperso, disgregado, con déficit asociativo, en pacientes.

Pensamiento disgregado o saltígrado, se entiende como la imposibilidad de seguir las conexiones entre un pensamiento y pensamiento que le precede, el hecho de que para el examinador un pensamiento esté yuxtapuesto a otro sin que exista relación entre ellos. Es cierto que los esquizofrénicos - dice el autor- hablan así con cierta frecuencia, pero en todas partes hay grados más leves de disgregación.

Muchos individuos tienen el pensamiento disgregado.

Disgregados en este sentido lo son por naturaleza no pocos individuos; otros lo son sólo en situación de excitación, en la borrachera, en la fiebre.

Estos trastornos del pensar, -de la ejecución del pensamiento, de la expresión verbal- pueden ser importantes para la esencia y la teoría de la esquizofrenia, pero en la práctica diagnóstica tienen poco peso. Las formas más leves, que son las que importarían en los casos dudosos, resultan muy difíciles de aprehender como inconfundiblemente esquizofrenias.

Pensamiento confuso y "perplejidad". También el pensamiento confuso es un pensamiento disgregado. La perplejidad descrita en muchos casos puede describirse como síntoma, pero también ella es completamente neutral desde el punto de vista del diagnóstico.

Un síntoma de mayor importancia para el diagnóstico de la esquizofrenia es la sustracción del pensamiento. El llamado "robo del pensamiento" , así como la mera interrupción del pensamiento. Pero aquí vuelve a haber numerosos malentendidos.

El autor cita las típicas ausencias epilépticas, con la correspondiente interrupción del pensamiento, "ausencias", con bloqueos del lenguaje transitorios,..

Con frecuencia se malinterpreta como psicótico, se acepta la hipótesis de la "interrupción del pensamiento" en personas que cuentan que de repente sus pensamientos han desaparecido, que se quejan de falta de concentración, de debilidad del pensar, de dispersión de ideas.

Un trastorno decididamente esquizofrénico será cuando el robo, sustracción del pensamiento, su interrupción, es vivido como causado por otros. "otros me sustraen el pensamiento"

De forma similar el fenómeno de "influencia del pensamiento" por personas ajenas, como la "inspiración" del pensamiento. También son importantes las declaraciones de los sujetos que dicen que los pensamientos no les pertenecen solamente a ello, sino que en sus pensamientos participan otras personas, más aún , que son conocidos, que los conoce la ciudad entera, todo el mundo. Denominamos "expropiación" del pensamiento, o "difusión" del pensamiento a la participación directa de otras personas en el contenido intimo del pensamiento.

No siempre son fáciles de aprehender - de comprender fenomenológicamente- estos fenómenos psíquicos tan íntimos, y expresados desde la subjetividad.

No confundir con los fenómenos de voces que comunican algo al paciente, o las percepciones delirantes de paranoicos que creen ver en otras personas que con sus gestos, comentarios, saben el contenido de sus pensamientos, saben lo que ocurre dentro de ellos, lo mismo ocurre con las ocurrencias delirantes sin base perceptiva.

El autor acepta que debe tratarse de una alteración cualitativa, intrínseca, de los procesos del pensamiento que ya no es posible atribuir a otra causa. (cita al Gruhle)

Una mujer esquizofrénica describe del modo siguiente la simple interrupción del pensamiento: "cuando quiero retener con fijeza mis pensamientos, se interrumpen". Un esquizofrénico insiste que desde hace años las autoridades eclesiásticas vienen sustrayéndole sus pensamientos. Una y otra vez le han sustraído, dice, "mediante un trabajo de tres días", todo el material de sus pensamientos. Una costurera esquizofrénica se quejaba de que con frecuencia era forzada a hacer algo equivocado. Aquella mujer era una experimentada camisera, sabía exactamente el tamaño que debían tener los cuellos para ajustar bien; cuando iba a proceder a cortarlos, de repente ya no sabía el resultado de los cálculos que había hecho, decía que era algo completamente diferente que el olvido habitual. Añadía que también se veía obligada a pensar pensamientos que ella no quería pensar, incluso malos pensamientos. Todo esto lo atribuía esta costurera al hipnotismo de un capellán.

Un caso clínico que ilustra la sustracción y la inspiración del pensamiento.

Una mujer esquizofrénica que posee un negocio describe de esta manera la difusión del pensamiento: "la gente nota ya lo que pienso. Usted no puede reprocharme nada, es así, sencillamente lo noto, lo veo en las caras". En sí, nada de esto sería demasiado grave si no ocurriera que pienso cosas muy improcedentes, insultos como "cerdo" u otros parecidos. Si pienso algo, enseguida lo sabe quien está sentado junto a mí, y entonces he de avergonzarme"

En otra ocasión esta misma mujer dijo que ya no podía aguantar más en la sala del hospital, pues todos los demás enfermos tenían que sufrir por culpa de ella. Y es que conocían todos sus pensamientos, aunque ella no pronunciase ni una sola palabra. Decía que lo notaba en las caras horrorizadas de los pacientes, y en los gestos de desaprobación de las enfermeras. Según ella, todo el mundo estaba completamente horrorizado de que existiesen tales cosas. Añadía que también el médico sabía lo que ella pensaba. "¿Quiere intentarlo también usted?. Yo me callo y usted escucha".

Aunque aquí hay una referencia al comportamiento de los demás, y por ello podría pensarse en una percepción delirante, apenas es posible dudar de que se trata de una difusión elemental del pensamiento, de un trastorno del propio proceso del pensar, nos insiste el autor.

Esta unión de difusión del pensamiento y de sustracción del pensamiento permite sin duda sacar la conclusión de que la difusión del pensamiento es una vivencia igual de originaria que la sustracción del pensamiento.

Diferencia con el trastorno obsesivo: Sólo una parte pequeñísima de las vivencias obsesivas, incluido el pensar obsesivo, puede ser concebida en cierta medida como trastorno del pensamiento.

Vistos externamente, en cierta medida desde el resultado, la obsesión y el delirio aparecen como trastornos del pensar.

La forma más frecuente de obsesión es el pensamiento obsesivo. La obsesión sólo resulta posible en el terreno de la vida psíquica que puede ser dirigida. Hay obsesión en el caso del pensamiento, en el caso de sentimientos no vitales y en el caso de los impulsos de naturaleza somática y psíquica. La fortaleza de los sentimientos y de los impulsos es lo que hace que una vivencia sea más o menos imposible de dirigir y de reprimir.

En el caso del pensar obsesivo hay literalmente representaciones obsesivas; es lo que ocurre cuando un sujeto es perseguido por imágenes y melodías. Ocurrencias obsesivas y pensamientos obsesivos de naturaleza más o menos gráfica son, por ejemplo, las conocidas ocurrencias irreprimibles de haber cerrado la llave del gas, de haber perjudicado a alguien con algo, o de invencibles escrúpulos en la confesión. Siempre son ocurrencias o pensamientos angustiosos y en todo caso desasosegantes. Raras veces hay sentimientos obsesivos; una excitación de los sentimientos tendría que ser rechazada aquí, tan pronto como apareciese, como algo improcedente. De este modo en una situación nada risible puede ocurrirle a alguien que le entren ganas de reír, a pesar de comprender que no debería hacerlo.

Más importantes los impulsos obsesivos, las compulsiones: por ejemplo, impulso a tener que contar los dibujos de los papeles pintados en la pared o a tener que arrojarse al paso de un tren que está entrando en la estación. Pero también secundariamente hay impulsos obsesivos: así un sujeto que se siente sucio siente la necesidad de lavarse continuamente. De estas vivencias obsesivas se siguen actos obsesivos, compulsiones, los cuales pueden consistir también en omisiones. En parte para cumplir impulsos obsesivos primarios, como proferir palabras obscenas, y en parte para defenderse contra ellos, como en el caso de la obsesión de lavarse. Los actos obsesivos de índole perfeccionista son siempre inofensivos.

Que tienen en común todos estos síntomas?.

La extrañeza al yo, o la evidencia del sinsentido. Estos criterios tienen todos los grados, pueden diluirse, sin que haya un límite, hasta llegar a lo que ya no es claramente obsesivo, y por ello son criterios que faltan por principio.

Toda vivencia obsesiva tiene, de forma incuestionable, carácter yoico; y es que es una obsesión "subjetiva", no una obsesión que venga de fuera, como ocurre en las vivencias esquizofrénicas al sentir que alguien, un otro, influyen sobre el sujeto.

En sentido estricto el contenido de la vivencia obsesiva no es extraño al yo; el contenido extraña únicamente por su sinsentido o por la persistencia turbadora. No siempre ni mucho menos el contenido es visto como algo racionalmente carente de sentido, cosa que sólo sería aplicable a los actos puramente lógicos.

Un dominar, un persistir que son juzgados como algo carente de sentido o, como algo injustificado, que es lo que ocurre en el caso de las cavilaciones de cosmovisiones, morales, hipocondriacas, biográficas, que no necesitan carecer racionalmente de sentido, sino que son únicamente cavilaciones sobrevaloradas. Pero entonces ya no hay límites que las separen de las preocupaciones de la vida diaria.

El impulso obsesivo inobjetivable se exige que el sujeto lo viva como extraño y absurdo en su génesis, y no acaso en su posteridad.

Los Impulsos obsesivos es posible aprehenderlos sin son secundarios y se hallan al servicio de la defensa contra ocurrencias obsesivas.

También existen impulsos obsesivos primarios, como el proferir palabras malsonantes, a pesar de la extrañeza que esto produce, y quizá también, aunque raramente, el impulso de robar. Todos los criterios nos dejan en la estacada, no hay una frontera que los separe de otros "impulsos irresistibles". Los impulsos obsesivos constituyen vivencias que sólo cuantitativamente - o mejor, solo intensivamente- son anormales y por eso lo único defendible es su núcleo.

Hechas las salvedades, nosotros decimos: obsesión es que un sujeto no pueda desprenderse de contenidos de la conciencia, aunque al mismo tiempo los juzgue carentes de sentido en cuanto a su contenido o, al menos, dominantes y persistentes sin una razón adecuada.

Si se quiere se crítico dígase: de contenidos de conciencia "que vienen de dentro", para así impermeabilizar conceptualmente las vivencias obsesivas frente a las vivencias esquizofrénicas "hechas desde fuera". No puede tratarse pues de una obsesión externa.

La inmensa mayoría de procesos obsesivos torturante son ocurrencias angustiosas de sujetos inseguros de sí mismo y no indicios de una psicosis, aunque también a veces procesos obsesivos pueden tener un significado diferente..

Fenómenos obsesivos que se presentan en no pocas fases ciclotímicas y en esquizofrenias incipientes.

Dos son sobre todo las formas de delirio: La percepción delirante y la ocurrencia delirante.

Hablamos de acuerdo con Jaspers y con Gruhle, de percepción delirante cuando, sin un motivo comprensible racional o emocionalmente, se adjudica a una percepciones real un significado anormal, en el sentido de una referencia a sí mismo en la mayoría de los casos. Este significado es de naturaleza especial, casi siempre se le considera importante, insistente, personal en cierta medida, como si fuera una señal, un mensaje que llega del otro mundo. Como decía un paciente de Zucker, es como si a través de la percepción hablase una "realidad superior". No se trata de una alteración aprehensible de lo percibido, sino de una interpretación anormal, nos son parte de los trastornos del percibir, sino de los trastornos del "pensar". Son un síntoma esquizofrénico, aunque no son siempre, sin excepción alguna, un indicio de lo que llamamos clínicamente esquizofrenia. Aparecen también alguna vez, aunque raramente, en estados crepusculares epilépticos, en casos de psicosis tóxicas y de procesos cerebrales, como ocurre sin duda con todos los síntomas esquizofrénicos entendidos en sentido psicopatológicos

Un esquizofrénico tiene tres extrañas y significativas vivencias con perros y describe la ultima de la siguiente forma: "un perro sentado sobre sus patas traseras en el convento de monjas católicas estaba espiándome, y cuando yo me acerqué a él, me miró con seriedad y levanto una de las patas delanteras. Por casualidad caminaba unos metros por delante de mi otro hombre; me apresuré a darle alcance y controlé rápidamente si también a él le había saludado el perro de la misma forma que a mí. Un asombrado "no" de aquel hombre me proporcionó la certeza de que me hallaba ante una manifiesta revelación".

Una mujer esquizofrénica contó lo siguiente: "Quiero decirle a usted una cosa: Schmitz tiene hechizado a mi hijo. Siento como si lo hubiese hipnotizado. Ahora he ido a visitar a mi hijo a Colonia. Estando yo en la estación, en la parte de abajo, se me acerca una mujer y me dice: "El tren se encuentra en la parte de arriba". Salgo corriendo y cuando ya estoy en el tren veo que marcha en sentido contrario, que aquel tren va a Lennep. En el tren iba sentado un hombre del que tuve la impresión que quería causar efecto sobre mí. Hacía unas cosa muy extrañas con los ojos y yo pensé inmediatamente: que hombre más raro. También tuve la impresión de que era Schmitz. Sin duda se había teñido el pelo, pues era rubio. La mujer de la estación hizo que yo tomase el tren equivocado por encargo de Schmitz, para que coincidiera con él. Tengo la absoluta impresión de que ya hace mucho tiempo que aquel hombre me había hechizado. La semana pasada cuando fui al médico, estaba sentado en la sala de espera un hombre muy raro, es posible que también ese hombre fuera Schmitz".

Una criada esquizofrénica cuenta los siguiente: "los vecinos de la casa de al lado eran gente muy rara y de pocas palabras, yo soy una persona muy tranquila...El pasado domingo mi señor recibió una visita de un caballero. Fue una visita que me dejó turbada. Pensé que aquel caballero era mi verdadero padre. Más tarde volví a pensar que era el hijo disfrazado de mi señor. No sé si es que querían ponerme a prueba o qué? Luego supe que aquel caballero quería tenerme por esposa".

Aquí, sin ningún motivo visible, se interpretan en el sentido de la autorreferencia percepciones que en sí mismas son irrelevantes. No es necesario que las percepciones sean visuales, también una palabra, una frase, un olor, o cualquier otra percepción puede adquirir un significado anormal.

Separemos estas percepciones delirantes de las autorreferenciales con motivo.

Psiquiátricamente no son interesantes las interpretaciones erróneas y falsas de naturaleza racional, sino las de naturaleza emocional, aquellas que se basan en un determinado estado de ánimo, como la angustia, la desconfianza y el recelo; por ejemplo, cuando un sujeto vive con la angustia de que van a detenerlo sospecha de que toda persona que sube por la escalera es un policía. Éstas reacciones paranoides, con dirección marcada previamente por el trasfondo sentimental, son comprensibles en el fondo y diferentes de las percepciones delirantes de los esquizofrénicos.

Aquí está una de las fronteras absolutas entre la psicosis esquizofrénica y la reacción vivencial anormal. Allá donde hay percepciones delirantes se trata de una esquizofrenia no de una reacción vivencial. Pero no es licito invertir la relación, pues muchos esquizofrénicos desarrollan asimismo, sobre la base de estados de ánimo anormales, sobre la base de la angustia, la desconfianza, de los celos, etc., reacciones paranoides de este género. En esta caso también es un "proceso" psicológicamente inderivable, que proporciona a las percepciones delirantes su razón y su coherencia. (G. Schimidt). No ocurre que las percepciones delirantes (prescindiendo ahora de su derivabilidad emocional ) caigan como rayos de un cielo sereno, sin un campo preparado.

También los falsos reconocimientos de personas es con frecuencia una percepción delirante y en todo caso un delirio. En otros casos el falso reconocimiento de personas es un trastorno de la captación o de la memoria - en los casos con trastornos de la conciencia o en el caso de dementes- , o quizá alguna vez, una percepción errónea ilusoria. También la desorientación con respecto al lugar y a la persona es frecuentemente delirante. Estos enfermos saben bien como llaman los otros al lugar donde se hallan, pero por su parte tienen un saber diferente y mejor.

Por ocurrencia delirante entendemos ocurrencias como las siguientes: tener una misión religiosa o política, poseer capacidades especiales, ser perseguidos o amados por alguien. NO es posible destacar con igual nitidez una ocurrencia delirante que una percepción delirante, la primera tiene un significado mucho menor para el diagnóstico de esquizofrenia que la segunda.

Hay ocurrencias (pseudodelirantes) en cualquier otras psicosis, ocurrencias de otros sujetos no psicóticos, obsesivos, ideas sobrevaloradas,..

No es posible guiarse por su incorregibilidad, por su tamaño, por su inverosimilitud, por su imposibilidad. Una ocurrencia puede aparecer posible y ser, sin embargo, delirante - por ejemplo: alguien se figura que su vecina del cuarto está enamorada de él - y puede parecer imposible, y sin embargo ser verdad. En un peritaje sobre taras hereditarias a una muchacha se le declaró esquizofrénica paranoide porque había declarado que un príncipe se ocupaba de ella y la vigilaba. Y en realidad un príncipe con el que se había criado y con el que había tenido un hijo con 18 años, seguía pendiente de ella, y se interesaba con frecuencia por su hijo.

Guardémonos de considerar enseguida como delirio toda ocurrencia que nos extrañe y resulte rara. En lo posible, indáguese el asunto. En ocasiones, la ocurrencia tan elaborada, extravagante, aberrante, etc si que nos induce al diagnóstico.

Las ocurrencias afectan al propio individuo (su salud, su familia, herencia,.,) a otros (persecución, prejuicio, celos,..) y a objetos ( inventos).

¿Ocurrencias delirantes en un desarrollo anormal de la personalidad?. Kolle les llama "parafrenias", o Gaupp "paranoias", Janzarik y nosotros vemos más esquizofrenia. Lo que importa no es el nombre, lo esencial es la diferencia entre acontecer psíquico, por un lado, y el desarrollo psicótico o reacción-vivencial, por el otro. (diferencia nítida par el autor)

Jaspers, Kraepelin, ya ven la querulancia que se aduce en este contexto, en ambos lados, como algo dinámico, no de contenidos: es posible cultivar de forma querellante los celos, los inventos, la hipocondría.

Cosa importantes para el delirio.

La percepción delirante tb puede ir asociada a alteración del ánimo primario, bien melancólica o exaltación.

En un vago estado de ánimo delirante, las percepciones ya significan "algo", pero aún no algo determinado. Vaguedad, que no pude dar dirección concreta. A partir de este impreciso estado de ánimo delirante no es posible comprender el contenido especial de la percepción delirante, ésta se halla encauzada en aquel, pero no es derivable de él.

Estado ánimo delirante, p. ej, desazonante y que, en cambio, la percepción delirante proporcione felicidad.

Percepción delirante y reacción paranoide. Cómo distinguirlas, o comprenderlas.

Preparación de la percepción delirante gracias al humor delirante. También gracias a la "tensión hacia el delirio" (Matussek)

Elección del delirio?. Por que brota con tanta fuerza precisamente esta percepción delirante y no otra?. Cómo se llega al carácter de significado y a la referencia al yo que en la mayoría de los casos está contenida en ese carácter de significado?.

La ocurrencia no es vivencia de significado anormal, inmotivado, de una percepción, sino que es una pura opinión. Esta opinión puede ser conectada con una percepción, ir ligada a una percepción.

Al ver un guardia, un esquizofrénico puede tener la ocurrencia de que la policía anda buscándolo, sin que le importe nada aquel guardia municipal; o sea: aquí nos hallamos ante una conciencia de un significado anormal acompañada de una autorreferencia.

Es mejor decir ocurrencia delirante que representación delirante, rara vez se trata de representaciones de la fantasía o del recuerdo, que entonces son, en la mayoría de los caso, óptico-intuitivas.

Pensamientos delirantes mejor que ideas delirantes, (ya periclitado)

La ocurrencia delirantes es más difícil de aprehender que la percepción delirante.

La percepción delirante consta de dos miembros, es bimembre. El primero del sujeto perceptor al objeto percibido, el segundo miembro va del objeto percibido al significado anormal. Dos palitos cruzados no significan nada, pero para el esquizofrénico pueden significar su muerte, que él va a ser crucificado. La frase "ahí va ese" , o la inscripción sepulcral "Quien te conoció no te olvidará jamás". Para el esquizofrénico un significado especial, autorreferencial, y dolorosa. También una palabra pronunciada en un púlpito de una iglesia puede convertirse en percepción delirante. Ejemplo de un camión de mudanzas situado en nuestra calle. Alguien se muda de domicilio, ..

Otros ejemplos: un joven encuentra en primavera la primera violeta y para él es una señal de un próximo amor. Un trébol de cuatro hojas, y significara suerte. Hay una determinación colectiva. El segundo mimbre de la percepción delirante comienza "sin motivo" sólo "detrás de" todas esas interpretaciones comprensibles. La cualidad de ser afectado en el caso de la percepción delirante.

La ocurrencia delirante es unimimbre . Si alguien tiene la ocurrencia de ser Cristo, esa creencia es unimimbre, solo un miembro que va directamente al sujeto, sin percepción necesaria.

Ocurrencia delirante no es "relacionar cosas sin motivos" (expresión de Gruhle)

Los recuerdos delirantes y las percepciones delirantes mnésicas. Un esquizofrénico dice que La corona que aparecía gravada en el tenedor con el que comía de niño constituía alusión a su procedencia principesca. Desde el punto de vista vivencial es una percepción recordada, aunque también podría ser un engaño mnésico.

Las percepciones mnésicas, las vivencias intuitivas de recuerdo, se llaman "representaciones".

Un esquizofrénico podría tener la ocurrencia de que el hecho de que acabe de pensar en un castaño significa que es inminente un accidente ferroviario, o sea, un relacionar cosas sin motivo comprensible racional o emocional.

Un "significado especial", la ocurrencia tendrá un importancia especial para el sujeto afectado, un peso valorativo especial. Un sentido delirante.

El modo extraordinario como se impone al yo, su "posición transversa" a todo lo habido hasta ese momento, su colorido de revelación, su luminosidad o también tenebrosidad, dan matiz especial a la esquizofrenia. Pero también puede verse en la vida normal, la vida psicopática, o la vida psicótica de otra manera.

Uno tiene la impresión de que las ocurrencias delirantes esquizofrénicas son algo diferente de las ocurrencias no psicóticas, o psicóticas de otra manera, por muy aberrantes, extrañas, grotescas que estas sean; hasta hoy no ha sido posible aprehender psicopatológicamente esto.

Las anormalidades de los sentimientos son muy difíciles de enjuiciar y, en la mayoría de los casos resultan ambiguas. Ver y enjuiciar correctamente si una distimia depresiva es cálida o profunda, si una alegría es auténtica y natural es algo, que en el caso que sea posible, solo puede enseñarse en el hombre de carne y hueso. Ninguno de estos dos estados de ánimo, y tampoco la angustia, son en sí, característicos para el diagnóstico. Ningún otro síntoma tiene tanta extensión ni es tan universal.

Séase especialmente precavido con las expresiones "inafectivo", "vacio", "embotado", que se aplican de forma injusta de manera especial solo a los esquizofrénicos. Son numerosos los engaños del examinador. Los melancólicos ciclotímicos y ciertos psicópatas, a causa de su autoobservación reflexiva, todos los sentimientos les parecen inauténticos y vacios., se quejan a veces de un "sentimiento de falta de sentimiento"· Con más frecuencia inducen a engaño las reacciones de terquedad y las actitudes apáticas de abandono y resignación, adoptadas por sujetos al ser sometidos a una exploración. También hay que ser cautos con el juicio de que las reacciones sentimentales son rígidas, apagadas, faltas de naturalidad.

El trastorno de la relación, del contacto, del "rapport", se basa en ocasiones en un error meramente subjetivo, prescindiendo de que toda situación de peritaje dificulta el contacto. No es posible forzar el contacto afectivo. En ocasiones nuestro esfuerzo de contacto ocasiona lo contario en sujetos con actitud de repulsa o desconfianza.

Sólo para el médico muy experimentado puede representar la falta de relación una ayuda importante para el diagnóstico, a veces decisiva, para establecer el diagnóstico de esquizofrenia. ("diagnóstico a partir de la relación")

La inadecuación de los sentimientos: una vivencia parece no tener, para la mirada del que está fuera, una adecuado acompañamiento sentimental. Esa inadecuación solo existe en apariencia. La indiferencia sentimental de un esquizofrénico pude ser inadecuada a lo que dice, si afirma, por ejemplo, que será ejecutado al cabo de una hora. Pero la indiferencia no es inadecuada al peso que lo dicho tiene para él mismo.

También es diagnósticamente irrelevante la ambivalencia de los sentimientos, ambivalencia que es muy ambigua y de la que, por tal motivo, no necesitamos hablar.

Entre los trastornos de las tendencias, de los impulsos y de las voliciones nos interesan en nuestro contexto las declaraciones de los sujetos acerca de influencias ejercidas sobre su voluntad. (Si por "voluntad" se entiende, como hacemos nosotros, una decisión, rara vez se tratará de influencia ejercida sobre la "voluntad" ; poro seguiremos empleando las expresiones usuales). Aquí es preciso guardarse sobre todo del "como sí". A veces, por ejemplo, la explicación de una muchacha que dice que no le es posible distanciarse de un amigo, que es "como sí este la tuviera hipnotizada", es entendido de forma literal y no en sentido figurado, y de esta manera surge la sospecha de la psicosis. Preguntar a fondo para hacerse cargo con claridad de cual es realmente la vivencia que tiene el sujeto. También es preciso saber que muchos sujetos sin ser psicóticos, creen en "acciones a distancia", al igual que son frecuentes en las creencias populares y supersticiones.

La influencia psicótica ejercida sobre la voluntad ha de ser vivenciada directamente como injerencia ajena.

Al igual que sucedía en lo dicho sobre la "sustracción del pensamiento" y la "inspiración del pensamiento", donde se aprecia la influencia ejercida sobre la voluntad.

Un estudiante esquizofrénico decía: "Ahora no puedo restablecerme por culpa de la sugestión, pues contra mí están actuando centenares y millares de voluntades". Al igual que los pensamientos también los sentimientos, y los impulsos pueden ser hechos, influidos, dirigidos por personas ajenas a las acciones. Como explicación suelen dar los pacientes la sugestión, la posesión, la hipnosis o influencia, control por "aparatos".

Tanto la falta de impulsos como la desinhibición de los impulsos - las acciones impetuosas e impulsivas- son neutrales en gran medida en cuanto al diagnóstico. Se presentan en enfermos cerebrales y en todos los psicóticos, también como propiedades de la personalidad y como reacción vivencial anómala.

Entre las propiedades principales del vivenciar hay ciertos trastornos de la vivencia del yo, que son la máxima especificad de la esquizofrenia.

Aquellos trastornos de la yoicidad o miocidad que consisten en que los actos y estados propios no son vivenviados como propios, sino como dirigidos e influidos por una personas ajenas.

Trastornos del yo, que también es posible describirlos exactamente a partir de la percepción, del pensamiento, del sentimiento, de la tendencia y de la volición.

Hemos hablado de la influencia ejercida sobre el cuerpo, sobre los pensamientos, de la influencia ejercida sobre los sentimientos, sobre las "tendencias" ( o impulsos) y las voliciones. Para el diagnóstico de esquizofrenia no es posible usar como criterio los trastornos en el sentido de la extrañeza, de la automaticidad del propio pensar, obrar, si esas cosas no son achacadas a personas o poderes ajenos o extraños al yo.

Los trastornos del yo. Su aprehensión es difícil, pues apenas es posible describir de manera inequívoca los criterios de la vivencia del yo en la población normal.

A menudo la literatura queda desvalorada por la comunicación de auto descripciones embusteras, que no raras veces son exageradas artificialmente, así como por su contaminación con urgencias sensacionalistas y por la precipitada teorización de naturaleza psicológica, fisiológica e incluso localizatoria, antes de haber aferrado los fenómenos mismos, casa que, de todos modos, aquí se logra difícilmente.

La vivencia del yo no consiste en un conocer, valorar, reflejar la propia personalidad, sino que consiste en algo formal.

En razón a los muchos equívocos a que se presta el concepto de conciencia, es mejor, por prudencia, no hablar del yo.

Jaspers estableció como criterios formales de conciencia del yo (anteriormente: conciencia de la personalidad) los cuatro criterios siguientes:

- Conciencia del yo en contraposición a lo externo y ajeno.

- Sentimiento de actividad propia (conciencia de actividad)

- Conciencia de identidad en el transcurso del tiempo.

- Conciencia de unidad en el instante.

Nosotros hemos añadido el criterio de existencia. Actividad de conciencia de existencia, vivencia de existencia.

Mientras el sujeto está consciente, la vivencia de existencia no puede estar en suspenso, sino únicamente alterada, como ocurre en la duermevela y en la obnubilación.

No hay que tomar a la letra las quejas de depresivos ciclotímicos o de esquizofrénicos de que ya no viven. Y es que esta constatación presupone a su vez una vivencia, bien que sorda, de existencia. En parte se trata de un puro delirio "nihilista", en parta alteraciones graves, también alucinatorias, de las sensaciones corporales las que llevan al sujeto a hacer estas declaraciones.

Sin duda nunca está en suspenso en sentido literal la delimitación frente a lo externo y ajeno. Un desbordamiento de los sentimientos no es en ningún caso una pérdida de la limitación yoica, una pérdida de los contornos del yo. No deberían ser tomadas en sentido estricto las descripciones de hechas por sujetos "extáticos".

Apenas se esfumará jamás tampoco la vivencia de la unidad en el instante. Acaso sea posible, por ejemplo en estado de cansancio: uno se oye hablar por un instante como si estuviese hablando otra persona. Las declaraciones de los psicóticos sobre tales vivencias de desdoblamiento no deberían entenderse en el sentido de la psicología normal, es decir, en sentido literal. Corporalmente el desdoblamiento se presenta como autoscopia alucinada (verse-a-si-mismo) Pero en el sujeto que ve continúa estando el yo.

La vivencia de la identidad en el transcurso del tiempo, la vivencia de continuidad, nunca está trastornada. Sin duda son embustes, las declaraciones sobre una escisión, sobre un desdoblamiento, no en el instante, sino en la duración temporal, sobre una multipersonalización. Sobre todo la "conciencia alternante" no ha sido nunca acreditada.

Con esta expresión quiere decirse que un sujeto es a veces A y otras veces B, y que en los tiempos de A solo recuerda los tiempos de A y en los tiempos de B sólo recuerda los tiempos de B. Incluso después de amnesias globales interpuestas entre un momento y otro se conserva la continuidad del yo. En el caso de vivencias de metamorfosis de los psicóticos en otra persona, en un perro, en un árbol de navidad encendido, el yo anterior no se extingue, sino que continua existiendo a pesar de la metamorfosis.

Los ciclotímicos nunca recuerdan como extraña al yo, sino a lo sumo como extraña a la personalidad, una fase anterior de otro signo, o , en tiempos sanos, una fase de cualquier género que hayan atravesado. Merecería la pena investigar si y cuáles son los rasgos de personalidad que están ahí tanto en la manía como en la melancolía, si hay propiedades que permanecen constantes frente a las mudanzas del estado de ánimo y del temperamento, y que por lo tanto no son atacadas por la transformación intermitente de la personalidad.

Es un problema importante antropológico. ¿Hay algo que "es" este sujeto? ¿O no hay ningún rasgo de su ser que deje de ser afectado y metamorfoseado por las metamorfosis fásicas? Esto no toca a los trastornos del yo, y tampoco al trastorno de continuidad del yo, ya que el sujeto, mirando hacia atrás, constata que se ha vuelto "otro", otro en relación a su personalidad, no al Yo.

Cambiamos el sentido de actividad, la conciencia de actividad yoica, - como refiere Jaspers- por la vivencia de la miocidad. Responder a la pregunta por la miocidad (el contenido de "mio") que hay en los distintos géneros de actos. En el comportamiento normal, falto de autoreflexión, las percepciones no son mioicas, pero sí lo son los sentimientos, las tendencias (impulsos) y las decisiones de la voluntad. A penas es posible decir si el pensar, que es en cierta medida neutral en cuanto a sentimientos, es vivenciado siempre con el carácter de "mío". Pero es seguro que a medida que aumenta el contenido afectivo, de sentimientos aumenta también la nitidez de la mioicidad.

Así los pensamientos obsesivos, cargados, saturados de sentimientos, son claramente mioicos, aunque se les enjuicie como carentes de sentido o como rebeldes y dominantes sin motivo. Lo mismo ocurre en el caso de la vivencia del cuerpo propio. El hecho de darse en forma de sensación, por ejemplo de movimiento, hace que la mioicidad estés siempre presente, si bien poco nítida. Cuanto mayor sea el contenido de sentimientos (en los dolores), tanto más nítida será la mioicidad.

Los trastornos se vuelven más significativos, aferrables sólo si la mioicidad se perjudicada por otros. Pero resulta imposible revivir vivencialmente las vivencias "hechas" de los esquizofrénicos.

Algo parecido ocurre con las vivencias oníricas. Si lo "mío", se pierde totalmente, si queda totalmente entregado a otros, entonces el resultado es la vivencia de estar poseso (poseído) Pero en la mayoría de los casos nunca nuestra identidad estará completamente extinguida, al lado de la posesión, quedará un resquicio, aunque mínimo de el yo propio.

De ninguna manera está perturbada la mioicidad en el caso de la obsesión: su carácter impertinente, absurdo, dominador, extraño, tiene lugar dentro del yo. Una obsesión no deja de ser "mi obsesión".

Los trastornos de la mioicidad son llamados también vivencias de extrañeza, más por estas se entiende a menudo también únicamente (y ello crea confusión) el carácter de nebulosidad, de lejanía, de irrealidad. Es preciso distinguir, por tanto: 1- Mioicidad_extrañeza, 2.- Realidad_irrealidad, cosa que, naturalmente es diferente de fortaleza_debilidad o de claridad_falta de claridad. Solo la primera forma parte de la vivencia del yo. Una extrañeza del mundo perceptivo solo puede haberla en el sentido de la segunda forma, pues las percepciones precisamente no son mioicas. Una extrañeza sentimental no la hay en el sentido de la mioicidad, pues los sentimientos o son mioicos o no son sentimientos. Y en el sentido de la realidad no hay extrañeza, pues el criterio realidad _irrealidad no es aplicable fuera de las percepciones. Los sentimientos extrañados, mustios, apagados, ..no es por lo tanto un trastorno del yo .

Los trastornos de la vivencias del tiempo, como la alteración en el tiempo del decurso temporal, son diagnósticamente neutrales.

Tampoco los trastornos de la memoria pertenecen a la esencia de la esquizofrenia ni a la esencia de la ciclotimia. La retentiva, la capacidad de fijación, la evocación de los hechos, aparece a veces trastornada en los esquizofrénicos y ciclotímicos. Así, los enfermos se ocupan profusamente en sus cosas propias, no tienen ningún interés en retener los hechos del mundo circundante, que para ellos carece de interés.

Anormalidades cuantitativas del recuerdo versus alteraciones cualitativas.

De las formas cuantitativas forman parte las raras hipermnesias y la hipomnesias, que puede llegar hasta la amnesia. En las alteraciones cualitativas del recuerdo tenemos las alomnesias.

En las alomnesias el recuerdo es falseado, en las pseudomnesias, ocurre que puras fantasías obtienen el carácter de recuerdo verídico. Estos trastornos cualitativos del recuerdo, que se presentan en los esquizofrénicos y en los ciclotímicos, no son precisamente efectivos trastornos de memoria, sino elaboraciones delirantes de recuerdos y ocurrencias delirantes del recuerdo.

Los falsos reconocimientos de las personas ni la desorientación que aparece en los esquizofrénicos constituyen trastornos de la memoria, sino que son un falseamiento delirante del entorno. Los frecuentes trastornos reales de la retentiva y del recuerdo consecutivos a los tratamiento de choque (TEC) son de causa exógena y no pertenecen a la enfermedad fundamental.

Resonancia emocional que afecta a una vivencia y los estados y actos psíquicos que surgen de esa resonancia. No nos referimos a aquello que se dice en lenguaje coloquial como reacción a un día alegre, ahora tiene uno un día triste, no alegre, cosa que no requiere se comprensible (reacción por contraste).

Las reacciones emocionales inusuales por su grado, duración, forma o comportamiento a vivencias se llaman reacciones vivenciales anormales. Las psicosis no son reacciones de este género. Con la psicosis hace acto de presencia algo cuyo estar-ahí (existencia) no es comprensible a partir de experiencias y vivencias, a diferencia de lo que ocurre con su ser-ahí (esencia), que es temático, referido a contenidos.

Es difícil , en ocasiones, decidir si tenemos delante de nosotros una reacción vivencial. En el caso de distimias psicóticas hay aparentes motivaciones, y también no todas las distimias no psicóticas son reactivas. En ocasiones emergen libremente del fondo hasta la conciencia y entonces es difícil a veces, si la observación es superficial, distinguirlos sobre todo de las distimias ciclotímicas, las cuales, en efecto, también hacen acto de presencia sin motivo.

No solamente los psicóticos leves, sin también los psicóticos productivos de todo género pueden tener reacciones durante largo tiempo de una manera normal, que no llame la atención.

A menudo las reacciones cotidianas de los esquizofrénicos son visiblemente tanto más normales cuanto menos sean tocados por la conversación o por la situación los contenidos psicóticos ("complejos") . Los esquizofrénicos son a menudo completamente impredecibles. Un sujeto tenso y con actitud de repulsa puede ser accesible a una palabra de comprensión y actuar en consecuencia; un sujeto perturbado desde hace años y que parece ser "estúpido" puede dominar de repente con sensatez y sentimientos cálidos una determinada situación.

En los ataques aéreos, durante la guerra, se vieron esas reacciones razonables, al igual que en momentos de duelo o próximos a la muerte. Por contra a los distímicos melancólicos o maniacos les resulta más difícil, aun imposible, una interrupción de su estado.

A veces son capaces de disimular y dominarse, pero no son capaces de dejar a un lado, "como un juguete roto" (Rilke) su psicosis.

Desde el dualismo empírico, no deberíamos imaginar, de manera demasiado simplista, como consecuencia de una enfermedad sobre todo las exteriorizaciones esquizofrénicas.

Kranz ha demostrado que el tiempo y el mundo tocan mucho menos claramente a los ciclotímicos que a los esquizofrénicos, es decir, que, paradójicamente, los primeros son en este respecto más "autistas" que los segundos. Lo mismo puede decirse de la plasticidad reactiva.

No cabe duda de que psicosis ciclotímicas a veces y psicosis esquizofrénicas sin duda más raramente son puesta en marcha , son desencadenadas, por vivencias. La conexión temporal es a veces tan convincente que no pude decirse que eso sea "casual". El efecto causado en lo corporal por la afectivo, pero no el contenido de la vivencia parece importante. La vivencia desencadenante no actúa como vivencia, sino en cuanto fuerza vital , en cuanto empuje vital.

Por tanto carece de significado que se trate de un desengaño amoroso o de una catástrofe económica o de la pérdida de un familiar. Lo que importa es sencillamente el efecto causado por el afecto, y ese efecto es ciego para el sentido. Por contra en las reacciones vivenciales importa precisamente el contenido de sentido.

Por lo tanto, un sujeto no puede volverse "loco", "a propósito de una vivencia", pero a veces, si puede, sin duda volverse "loco" "a través de " una vivencia. Tenemos a la vista el desencadenamiento de una psicosis endógena, sobre todo ciclotímicas, las conmociones psíquicas agudas, no aplicable a conflictos, problemas, situaciones que se prolongan largo tiempo. No siempre hemos de admitir fácilmente las hipótesis de las relaciones psicogenéticas.

Los trastornos de la atención carecen de interés para el diagnóstico.

Un exiguo papel juegan también para nuestra cuestión los trastornos de la conciencia, en el sentido del sensorio. Aunque no haya ninguna enfermedad fundamental asible, no deberíamos, mientras los cuadros psicóticos lleven el velo del enturbiamiento de la conciencia, decidirnos con seguridad por el diagnóstico de esquizofrenia, aunque el resultado final pueda ser luego ese.

Los trastornos de la inteligencia no pertenecen ni a la esencia de la esquizofrenia ni a la esencia de la ciclotimia.

La inteligencia no está destruida ni siquiera en el caso del esquizofrénico que esté completamente alterado o incluso destruido en su personalidad: no se ha vuelto demente. Esquizofrénicos graves, en el "estado final" sorprenden intelectualmente a cualquier hora. Muchos que tienen déficits hebefrénicos se han vuelto sencillamente dementes. Han perdido el uso de su inteligencia, ya no tienen a su disposición la inteligencia. El grado de inteligencia da a la psicosis coloridos distintos. La oligofrenia impregna todos los estratos psíquicos.

A partir de la personalidad original no cabe aprehender una psicosis.

Tanto las esquizofrenias como las ciclotimias rompen, con la sintomatología que hemos descrito, el desarrollo normal o anormal (psicopático) de la personalidad.

Pero la psicosis trabaja con el material de la personalidad. Está conformada en gran medida por los rasgos de la personalidad y además toma sus contenidos de las tendencias y valores, aspiraciones, esperanzas y miedos de la personalidad, y de sus destinos y vivencias.

A partir de la personalidad no es comprensible que el sujeto alucine y que exista un delirio, pero si es comprensible a partir de ella qué es lo que el sujeto alucina y qué delirios tenemos ante nosotros.

Los valores de la expresión tienen un gran significado especialmente en la esquizofrenia. Es posible silenciar y negar todos los contenidos (engaños sensoriales, delirios), pero no es posible ocultar la expresión esquizofrénica. Ahora bien, muchos esquizofrénicos no tienen una expresión llamativa.

El presupuesto de todo diagnóstico es que el sujeto se exprese. Si el sujeto permanece silencioso e inmóvil resulta imposible hacer diagnóstico alguno de modo consecuente. De todos modos la mímica casi nunca desaparece por completo, mas pocas veces basta para establecer un diagnóstico.

El estupor y la inhibición no son en absoluto característicos desde el punto de vista diagnóstico, pero también es ambigua la agitación. Hay múltiples especies de agitación; por ejemplo, la deriva de un impulso motor primario o la deriva de una inquietud interna tanto de naturaleza depresiva como de naturaleza alegre.

Únicamente en el marco de la situación clínica de conjunto es posible usar como criterios una ligera extravagancia, también de la expresión lingüística, una ligera rigidez y falta de naturalidad de los movimientos, unas ligeras muecas. Tantos los psicóticos como los no psicóticos pueden ser sujetos tensos, (y extravagantes).

La palabra negativismo no significa absolutamente nada. Sobre todo en la situación de la exploración, en la que muchos sujetos se hallan azorados y causan por ello el efecto de carecer de naturalidad y estar forzados, hay que acoger con cautela todas estas presentaciones.

Además, tales rasgos ligeros se hallan completamente sometidos a la subjetividad de quien los enjuicia.

Texto para estudio de la psicopatología clásica. La esquizofrenia según la obra de K. Schneider

Casos clínicos a debate:

Caso clínico. Trastorno psicótico, compatible con el diagnóstico de esquizofrenia según K. Schneider.

¡ estoy esclavizada desde hace 40 años ¡ (sic)

A destacar: intensas vivencias de control, afectación corporalidad, fenómenos de primarios de K. Schneider, delirios de perjuicio, mantenimiento de la personalidad.

Mujer, 70 años. Educación básica, trabajadora en limpieza y auxiliar. viuda hace tres años. vive sola. Dos hijos, con nietos. buena relación. Educada, muy correcta en el trato y amable.

Los vecinos la aprecian mucho, pero llamaron a sus hijos porque por las noches no duerme, pone música alta, canta o grita, y ducha sin cesar.

En primera visita me insiste en sus preocupaciones corporales.

La piel, el cuerpo, fatal, lleno de picores, de quemazones, algo torturante. Me quema, me da calor, ¡ no se imagina ¡

Tengo que lavarme y lavarme en la ducha, y me quema igual.

Será por algún tóxico, alguna droga. Serán los laboratorios, o a las pastillas que le dio la doctora, que cree que no son las mismas, igual son tóxicas.

Desde hace 40 años, insiste "estoy esclavizada,.. por los laboratorios, los psiquiatras, en operaciones que sufro.."

Así, señala su abdomen, dice que en el estómago, en las tripas, también en el brazo, (señala), me falta por ejemplo un trozo de hueso, de carne. Se mira con detenimiento sus brazos, se palpa el abdomen muy preocupada.

Refiere que de ella decían que si actuaba en películas, que si laboratorios, "donantes", que si la esclavitud ya ha sido abolida, y que porque ella sigue esclavizada de esta forma tan cruel.

Han hecho películas conmigo, es el terror de los terrores, el escalofrío horrible.

Dicen que hacen películas conmigo, salgo en la TV, actúo de actriz, . ¡ qué baile y cante ¡

Ya me vi hace años por la TV en la entrega de un Goya. ¡ me dieron un Goya ¡

¡¡ Me manipulan ¡¡ , me mandan anónimos. A distancia me pegaron, sin papeles, una paliza en la tripa (señala) a puñetazo limpio, ¡ y no había nadie ¡

Lo oigo, no se oye como voz, pero percibo algo, ni lo veo, lo siento.

Qué demonios es? ¿ algo relacionado con la cabeza, como manejada por aparatos, ordenadores, lo que sea, .. estoy gobernada y dirigida.

¡¡ yo sigo esclavizada Dr, hace 40 años ¡¡ y la esclavitud ya la han quitado hace 5 años, según han dicho. ¡¡ Por qué sigo yo esclavizada ¡¡ (se pregunta indignada)

En San Sebastián, hace 40 años, ya me explotaban algo, pero poco, una mujer para la que trabajaba, me insultó, me insinuó que era una "puta".

El sufrimiento es terrorífico. Por todo el cuerpo, te hace llorar de dolor,

Picores que me queman la piel, me ducho y a las pocas horas me quema la ropa. La casa también quema, los apliques, el cable de la TV, los enchufes hacen un sonido especial, "clic, clic",..por qué será ?

Me duermen dos días seguidos, cómo lo hacen?. Será a distancia o desde cerca no lo sé. Me darán alguna droga supongo,..no creo que en la calle, será en mi casa. Entran en casa?

Oí en el programa "tercer milenio" que las nucleares, que en Chernóbil, que había muerto mucha gente,. no sé, igual tiene que ver con lo que me pasa.

Viuda hace tres años, dice que su marido murió de ACV, pero que tenía también SIDA, y Sífilis, y otras enfermedades. (negado por familia)

Insiste en su alienación, en su esclavitud involuntaria.

¡ no me dejan explicarme, no me dejan ni hablar correctamente ¡

Si hablo mucho me pongo peor, me duele y pica todo el cuerpo.

Me lo dicen anónimamente, por películas, por TV, en los telediarios.

Con palabras que te insinúan, una insinuación mental. Los escucho pero de forma mental.

Se meten en mi de forma mental, me controlan como con un aparato, a distancia. Soy como una marioneta.

Veo detalles en mi cuerpo sospechosos, raros. Me enseña peca (mínima pigmentación piel) en zona inferior del párpado. La toca, explora con sus dedos, y añade: "es como de pasta, dura, es algo extraño, como un chip, o algo".

En la lengua también, me manejan la lengua, el musculo de la lengua, los ojos también, la verdad que el cuerpo entero.

Así las uñas, (las observa detenidamente) tan pronto un día están crecidas, otro día no, y se ponen amarillas.

El cuerpo interior y las vísceras. De hecho, durante dos meses estuve como muerta, ¡¡ sufría lo indecible, me sentaba en una silla con un dolor terrible, ¡ no me extraña que estuviera muerta¡ . Sí, han abusado de mí, de mi cuerpo, pero lo han borrado todo, y no me entero.

Parece que mi organismo ya no está.

También noto que me han borrado la mente.

¡ Tanta tortura por la noche y por el día, así llevo 41 años de infierno. ¡

Si la esclavitud ya se ha sido abolida, ¡¡ cómo es que todavía me hacen esto ¡¡

Todavía me tienen como esclava. Si sigo así, ya llevo 41 años, prefiero que me entierren.

Si se me quita esto, yo querría vivir.

Cómo empezó todo? hace 41 años, vivíamos en San Sebastián, con marido e hijos, dos niños de 8 y 10 años, se hablaba de Terrorismo, de ETA.

En San Sebastián, hace 40 años, ya me explotaban algo, pero poco, una mujer para la que trabajaba, me insultó, me insinuó que era una "puta".

Vinimos a Zaragoza, nos gustó una casa. Alguien me manipuló ya, porque no era mi intención venir a ZGZ. En la nueva casa, hace 40 años,..vi una iluminación enorme debajo de la puerta, algo exagerado, sentí un gran miedo. Alguien me hablaba anónimamente, dijeron: "tienes un gato muerto en el felpudo", salí al rellano y no había nada. Me insinuaban que un muerto estaba colgado en el portal.

Y no me dejan, sigo esclavizada. Me duermen, creo que hasta me han matado, ....Si no me dejan de esclavizar preferiría que me enterraran.

Me duermen, me borran la memoria para que no recuerde nada. Me influyen en la lengua para que no hable, el pensamiento.

Entrevista con hijos. Explica los mimos síntomas, que no para de lavarse, de ducharse, que ha gastado más de 200 € en agua al mes. Que las vecinas le llaman porque no para de gritar, y moverse por la casa.

Evolución clínica tras ingreso. Screening médico: normal. (no se puede objetivar causa orgánica u asociación con enfermedad somática. Superó un linfoma hace 4 años. Entrevista diaria, exploración psicopatológica, epojé, (reducción fenomenológica de Jaspers), entrevista motivacional, comprensión empática, "terapia centrada en el paciente" (Rogers) .

Ajuste del tratamiento: simplificación terapéutica a 6 mgrs Caripracina y 10 mgr de olanzapina. Pauta hipnótica. Estimulación ambiental, participación en terapias ocupacionales, entrevistas con hijos.

Tras 2- 3 semanas, se siente más segura y confiada. Dice que ahora la dejan en paz, no se queja de dolores ni de la piel, dice no sentirse esclavizada. Buen ánimo, expresiva, afectividad adecuada. Ahora me dejan tranquila, insiste. Se le da de alta a su domicilio, vivirá sola, con el apoyo de proximidad de sus hijos. Rechaza ayuda a domicilio, dice que ella puede hacerse todo, fregar, etc, que sería una vergüenza que se lo hicieran, y que sus hijos tienen trabajo, y nietos. Llama la atención confianza que expresa y el buen contacto afectivo.

A pesar de haber estado 40 años esclavizada, torturada, manipulada, .. de haber estado muerta, de haberle dormido, eliminado los recuerdos, la memoria, manejada a distancia, nadie lo diría.

Modificado para docencia mir psiquiatría. J. L. Día

Dr Día Sahun José Luis. Chusé

Psiquiatra. Tutor MIR Psiquiatría.

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

jldiasahun@gmail.com

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