กิจกรรมนี้ เป็นตัวอย่างข้อคำถามสำหรับครูใช้ถามผู้สูงอายุในชุมชนที่ท่านปฏิบัติงานอยู่ เพื่อใช้ประเมินสภาพแวดล้อมของผู้สูงอายุที่มีต่อที่พักอาศัยและของชุมชน

ตัวอย่างข้อคำถาม

1.ท่านมีความแข็งแรง และสมรรถภาพทางร่างกายเพียงพอที่จะทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การอาบน้ำ การแต่งตัว กินอาหาร ลุกนั่งจากที่นอน/ เตียง การใช้ส้วม ด้วยตนเองได้อยู่ในระดับใด

2.ท่านมีความแข็งแรง และสมรรถภาพทางร่างกายเพียงพอที่จะไปนอกบ้าน เช่น การไปซื้อของที่ร้านค้าชุมชน การไปติดต่อธนาคาร ไปหน่วยงานราชการได้ ด้วยตัวเองคนเดียว ในระดับใด

3.ท่านมีความพึงพอใจกับความเป็นอยู่และการดำเนินชีวิตภายในบ้านอย่างมีความสุข ในระดับใด

4.บ้านที่ท่านอาศัยอยู่ในขณะนี้เป็นบ้านของท่านเองหรือเป็นผู้อาศัย และท่านพอใจกับสภาพบ้านที่อาศัยอยู่ตอนนี้มากน้อยเพียงใด

5.ท่านคิดว่าสภาพแวดล้อมภายในบ้านถูกสุขลักษณะ หรือดีต่อสุขภาพของท่านมากน้อยเพียงใด

6.บ้านที่ท่านอาศัยอยู่ในขณะนี้ ถูกสภาพแวดล้อมภายนอกบ้านเข้ามารบกวน หรือไม่ เช่น กลิ่นเหม็นจากขยะ น้ำเสีย หรือเสียงดังจากสัตว์เลี้ยง การสัญจร

7.ท่านพอใจกับการเดินทางจากบ้านไปยังชุมชน หรือไปไหนมาไหนของท่านมากน้อยเพียงใด เช่น ถนนหนทาง พาหนะในการเดินทาง การอำนวยความสะดวก

8.ท่านพึงพอใจการจัดสภาพแวดล้อมในชุมชนหรือไม่ และควรให้ชุมชนพัฒนา ปรับปรุง เพิ่มเติมในเรื่องใด

9.ที่ผ่านมาท่านเคยได้รับการอบรมเรื่องเกี่ยวกับสิ่ง(สภาพ)แวดล้อมในชุมชนหรือไม่

10.ถ้ามีการจัดการอบรมเรื่องเกี่ยวกับสิ่ง(สภาพ)แวดล้อม ท่านอยากเข้าร่วมหรือไม่