SARS-Cov-2 Complejo Hospitalario de Albacete

1. Asintomática o presintomática: positivo por SARS-CoV-2 por prueba virológica utilizando diagnóstico molecular o antígeno, pero No tiene síntomas.

2. Leve: Síntomas leves sin alteraciones radiológicas.

Cualquiera de los diversos signos y síntomas de COVID 19 sin dificultad para respirar, disnea o imagen torácica anormal.

3. Moderada: fiebre, síntomas respiratorios con alteraciones radiológicas.

Evidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores por clínica, evaluación o imagen y SO2 ≥94% basal.

4. Grave: Uno de los siguientes: (1) disnea, RR>30/min, (2) SO2<93% basal, (3) PaO2/FiO2<300 mmHg.

FR> 30 por minuto, SO2 <94% basal, PaO2/FiO2 <300 mmHg o infiltrados pulmonares >50%.

5. Crítica: Uno de los siguientes: (1) insuficinecia respiratoria, (2) choque séptico, (3) fallo multiorgánico. Mortalidad 49%.

Insuficiencia respiratoria, choque séptico o fallo multiorgánico.

Comorbilidad (cardiovascular, diabetes, enfermedad respiratoria crónica, HTA, neoplasia): Mayor tasa de mortalidad (10.5%, 7.3%, 6.5%, 6.0%, 5.6% respectivamente) que aquellos que no la presentan (0.9%).

Protocolo de tratamiento 18/04/2020

FORMAS LEVES

Caso posible, No pruebas diagnósticas y Aislamiento domiciliario si las condiciones lo permiten (14 días desde e inicio de los síntomas)

Realizar RX tórax y analítica con dímero D,

Control por atención Primaria.

- Síntomas leves, no neumonía y sin factores de riesgo

Alta hospitalaria con tratamiento sintomático y acetilcisteína 600 mg/24h o 200 mg/8h durante 3-5 días.

En >50 años, >7 días de fiebre o personal sanitario: Valorar Hidroxicloroquina o TRUVADA

- Síntomas leves, no neumonia, >60 años o CON factores de riesgo (>60 años, HTA, DM, EPOC, enfermedad cardiovascular, hepatopatía, inmunodepresión).

- Neumonía sin criterios de gravedad, PSI I-II, SO2>93%, FR<28, mínimo infiltrado inttersticial bilateral o unilateral segmentaria, SIN factores de riesgo:

Hidroxicloroquina 200 mg/12h durante 5 días (actualmente opción no disponible).

Si ne puede hidroxicloroquina: TRUVADA (emtricitabina/tenofovir) 1 com/24h 7-10 días.

Acetilsisteína 600 mg/24h o 200 mg/8h 5 días.

Según evolución se puede plantear azitromicina, doxiciclina o levofloxacino durante 5 días.

Opcional: Adiro 100 mg/24h 7 días o continuar con anticoagulación oral crónica si lo tomaba.

Asegurar control domiciliario.

FORMAS GRAVES (INGRESO)______________________________________________________________________________________________________

Neumonía intersticial moderada o grave o con insuficinecia respiratoria.

- Solicitud de test rápido-PCR para COVID-19, RX tórax, analítica con CPK, LDH y dímero D, ferritina, PCR, GAB, Ag de legionella y neumococo en orina.

- Analítica de ingreso con PCR, ferritina, CK, dímero D, niveles de IL-6, serología VIH, VHB, VHC y RPR. Repetir cada 48-72h o antes según evolución.

- Hemocultivos si se sospecha coinfección bacteriana o si persiste fiebre al tercer día.

- ¿PCR gripe? (yo creo qeu se debería pedir a todos los pacientes)

- Repetir RX tórax según criterio clínico y previa al alta.

- Indicaciones de TAC torácico (sin contraste): Cuando hay disociación clínico-radiológica y cuando existe patogía pulmonar previa.

- Controles: Hmeograma, coagulación con díemro D y bioquimica con LDH, PCR, PCT, troponina y ferrtiina.

- Si desconocemos PCR gripe, añadir oseltamivir.

- Rehabilitación respiratoria (3 pasos, documento abajo)

- O2 preferentemente con GN máximo 4-5 l/min.

- Utilizar corticoides cuando aparece hipoxia y se elevan los marcadores inflamatorios y la PCT es normal o baja.

- Tratamiento antiviral:

1. Tratamiento antiviral lo más precoz posible:

Hidroxicloroquina 400 mg/12h primer día y 200 mg/12h después 7 días.

Kaletra y en su ausencia TRUVADA (emtricitabina/tenofovir) 1 com/24h 7-10 días.

Azitromicina 500 mg/24h 3-5 días, doxiciclina 5 días o levofloxacino 5 días.

2. Mucolítico: Acetilcisteína 600 mg/24h o 200 mg/8h 5 días.

3. Tratamiento antibiótico si se sospecha coinfección bacteriana: Ceftriaxona 2 g/24h + Teicoplanina.

4. Prevención y tratamiento enfermedad tromboembólica:

- Anticoagulación previa: Suspneder anticoagulantes orales e iniciar HBPM enoxaparina 1,5 mg/Kg/día o 1 mg/Kg/12h (si FG <30 1 mg/Kg/día o 0,5 mg/Kg/12h .

- No anticoagulación previa: HBPólica venosa

dosis profiláctica (enoxaaprina 1 mg/Kg/día; FG<30: 0,5 mg/Kg/día; obesos: 0,5 mg/Kg/12h

- En antiagregados, manterner Adiro o Prasugrel y suspender si clopidogrel o ticagrelor (interacciones kaletra).

- En doblemente antiagregados: Adiro + enoxaparina a dosis terapéuticas.

- Realizar Score CID diario (>5) y dímero D (>3000) y criterios de gravedad (hipoxia, PCR y ferrtiina elevadas y linfopenia) o hipoTA: Anticoagulación con HBPM

1 mg/Kg/12h o 1,5 mg/Kg/día. Si plaquetas <50000 reducir a la mitad la dosis de heparina; 20-30000 30% de la dosis y si <20000 suspender heparina

- Si se sospecha enfermedad tromboembólica: AngioTAC o eco-doppler TSA.

5. Corticoides: 6-metilprednisolona en bolos, máximo 3 (125-250 mg/24h) seguidos o no de prednisona 30-60 mg/día.

En no diabéticos: Glucometer antes de De y Ce: Si glucometre >140 antes de desayuno y cena: Insulina basal 0,2 o 0,3 si >180

En DM con ADO o insulina basal: Si AdDO insulina basal 0,2 si 140-180 y 0,3 si >180. Si insulina amnetar dosis 30%

En DM con insulina basal + rápida: Interconsulta a Endocrinología.

6. Tratamiento inmunomodulador:

- PCR<100, ferritina>2500 o linfopenia con IL6<40 (sospecha elevación IL1): :ANAKINRA

- PCR>100, ferritina>3000 y dímero D>2000 e IL6>40 (sospecha de activación de Il1 e IL6): BARITICINIB, TOCILIZUMAB o ANAKINRA+BARITICINIB. Junto a corticoides si no se han puesto previamente

- PCR>100, ferritina <3000 e IL6>40 (sospecha de activación aislada IL6): TOCILIZUMAB o BARITICINIB.

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ALTA HOSPITALARIA

¿Cumple critrios de alta?:

1. Han pasado 7 días desde el inicio de los síntomas

2. LLeva al menos 24h sin fiebre.

3. Mejoría respiratoria (no disnea, respiraciones <20/min, SO2 >92% basal o con FiO2 similar a antes de su ingreso.

Informe de alta.

Hpja informativa de precauciones en domicilio hasta completar 14 días desde la desaparición de los síntomas.

Entregar mascarillas quirúrgicas.

Receta azul que bajará perosnal auxiliar a recoger a farmacia.

Seguimiento del paciente en Atención Primaria o en conuulta de MI/UEI/neumología.

En anticoagulación previa reintroducir NACO y si Sitrom dejar HBPM hasta que se puedan raanudar controles de INR.

Si anticoagulación durante el ingreso con trombosis confirmada, mantener 3 meses con HBPM y remitir a consulta ETEV.

Si anticoagulación durante el ingreso pero trombosis no confirmada (solo por crtiteriors de COD) mantaner HBPM a dosis profiláctica durante 15 días.

CONTROLES SANITARIOS aplicable a trabajadores sanitarios cuya incorporación al trabajo es prioritatia:

- Formas paucisintomáticas con o sin tratamiento:

PCR a los 8 días del inicio de los síntomas. Si perisste + se repite a los 7 días.

- Formas sintomáticas con o sin tratamiento:

PCR 2 dáis después de la desaaprición de los síntomas. Si peristse + se repite a los 7 días.

Comentarios personales

-Tocilizumab (IL-6) seguido de bolos de 250 mg MP o bolos de MP seguidos de tocilizumab o todo a la vez.

- En segunda línea Anakinra (IL-1) o bariticinib.

- Si no se pueden utlizar biológicos: Colchicina 0,5 mg/12h 3 días seguido de 0,5 mg/24h 27 días (no debe coincidir con ritonavir)