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3-11-05
La información proporcionada en esta página está dirigida a estudiantes de Medicina, médicos y otros profesionales sanitarios y no debe ser utilizada por pacientes o visitantes que no pertenezcan a dicho colectivo.
Francisco Medrano González
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de Albacete
Para empezar:
Puntúa de 1 a 10 las siguientes afirmaciones (1 es máximo acuerdo y 10 totalmente en contra):
a. Las observaciones simples de la experiencia clínica son válidas y suficientes para construir y mantener el conocimiento del médico acerca del diagnóstico tratamiento y pronóstico de sus pacientes.
b. El conocimiento de la fisiopatología constituye suficiente guía para la práctica clínica.
c. La combinación de enseñanza médica tradicional y el sentido común es suficiente para que cada uno sepa evaluar los estudios e informes sobre pruebas diagnósticas y tratamientos.
d. La experiencia clínica y la maestría individual son base suficiente para generar guías de práctica clínica.
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Del modelo clínico tradicional al modelo de ejercicio basado en el conocimiento de las mejores pruebas científicas:
a. Las observaciones de la experiencia clínica son necesarias para ser un médico competente pero NO ES SUFICIENTE.
b. El conocimiento de la fisiopatología es necesario para guiar la práctica clínica, pero NO ES SUFICIENTE, ya que a menudo las interpretaciones en base a aquellos no se corresponden exactamente con la realidad.
c. Es necesario disponer de métodos para interpretar correctamente la información científica y así ser capaces de valorar críticamente la bibliografía científica.
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¿Qué creéis que es la Medicina basada en la evidencia?
Contestad a esta pregunta de forma anónima y con total libertad.
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Taller de Medicina basada en las mejores pruebas científicas
1. Introducción
2. Metodología de la MBe con la aplicación práctica de un problema clínico.
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Introducción
1. No es una nueva rama de la medicina. Es un instrumento o un método que surge tras la demostración de la gran variabilidad clínica y la ausencia de pruebas científicas en un porcentaje elevado de las actividades habituales de los médicos (Ellis et al) y que en algunos casos provoca una gran incertidumbre.
Fuentes de variabilidad:
- Dependientes de los pacientes.
- Dependientes del sistema sanitario.
- Prevalencia de las enfermedades en nuestra población.
- Dependientes de los médicos (edad, ¿sexo?, especialidad, formación, ámbito de trabajo, actitud, motivaciones y creencias).
- Calidad de las pruebas científicas que se utilizan en la toma de decisiones (ausencia de pruebas=medicina basada en la experiencia y en la eminencia; pruebas inaccesibles o insuficiente formación para obtenerlas; información incorrecta o sesgada o no actualizada)
2. Consiste en la utilización consciente, explícita y juiciosa de las mejores pruebas científicas disponibles (sobre pruebas diagnósticas, pronóstico, terapéutica, rehabilitación o prevención) para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes individuales (Sackett et al) o de los problemas de salud. En definitiva, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina (Luis Guerra)
3. Su acierto ha sido intentar demostrar al clínico que es necesario incorporar las mejores pruebas científicas en su quehacer diario con los pacientes, y su aspecto negativo el haber incorporado una terminología hasta ahora desconocida que le daba el aspecto de una nueva ciencia y durante un tiempo haber ensalzado demasiado al ensayo clínico y no otros tipos de estudios (J. Soto, F. Pozo y JA Sacristán).
4. La clave para escépticos es que nunca puede sustituir a la maestría clínica, sino que la enriquece con las mejores pruebas disponibles (C. Rozman y Sackett et al).
5. Un peligro en el futuro inmediato: la utilización de esta metodología sin perspectiva social y con criterio exclusivamente empresarial por los gestores técnicos (J.M. Gol-Freixay J.E. del Llano).
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Metodología de la MBe
1. Convertir las necesidades de conocimiento en preguntas susceptibles de respuesta.
2. Buscar las mejores pruebas posibles.
3. Evaluación crítica de las pruebas obtenidas.
4. Aplicar los resultados a la práctica clínica, integrando el resultado con la experiencia clínica (maestría) para ofrecerle al paciente la mejor información que permita decidir las mejores alternativas.
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Pregunta para responder:
En una sesión clínica de nuestro Servicio, a propósito de un paciente que podría presentar una meningitis bacteriana decapitada, se planteó la discusión de si debía utilizarse, en ese caso, dexametasona asociada al tratamiento antibiótico. ¿Podemos contestar de forma definitiva a esta pregunta hoy día?
- ¿Se debe utilizar dexametasona en todos los pacientes con meningitis aguda bacteriana? Si es así, ¿qué nivel de recomendación podemos asignarle?
- ¿Se debe tratar con dexametasona a los pacientes con meningitis "decapitadas"?
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Planteamiento teórico:
La utilización de dexametasona en meningitis, basado en modelos experimentales, podría presentar ventajas e inconvenientes:
Ventajas:
La respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo es un factor importante que contribuye a la mortalidad y morbilidad y esta respuesta se atenúa con dexametasona.
Inconvenientes:
- La disminución de la respuesta inflamatoria puede disminuir la penetración de determinados antibióticos en el LCR y retrasar de esta forma la esterilización del mismo (situación demostrada en meningitis provocadas por neumococos resistentes a penicilina tratadas con vancomicina).
- En pacientes con choque séptico la dexametasona puede provocar una peor evolución.
Estudios previos:
- En niños se ha demostrado que su utilización disminuye las secuelas y meta-analásis han demostrado que este efecto ocurre en las meningitis causadas por Haemophilus influenzae tipo b y sugieren un beneficio en la provocada por neumococo.
- En adultos estudios con pegas y con resultados dispares (beneficio, no efecto o perjuicio).
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1. Formular una pregunta susceptible de respuesta
Debe incluir información sobre (PICO):
Paciente.
Pacientes adultos con meningitis bacteriana aguda (o sospecha de la misma).
Pacientes adultos con meningitis bacteriana "decapitada".
Intervención.
Tratamiento con corticoides añadidos al tratamiento estándar con antibióticos.
Comparación.
Ensayo terapéutico aleatorizado y revisiones sistemáticas
Resultados.
Mortalidad
Morbilidad
Los términos de búsqueda serían los siguientes:
Adult (or all adult) AND bacterial meningitis AND corticosteroids AND (clinical trial OR systematic review) AND (mortality OR morbidity)
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2. Buscar las mejores pruebas posibles
Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004 Nov 1;39(9):1267-84.
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2. Buscar las mejores pruebas posibles
2B. Publicaciones secundarias:
Más orientada a la Medicina Interna. Precisa suscripción.
de Gans J, van de Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators.Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.N Engl J Med. 2002 Nov 14;347(20):1549-56. Comentado por SE Shafran en ACP Journal Club; May/Jun2003, Vol. 138 Issue 3, p60, 1p, 1 chart (Dexamethasone improved disability in acute bacterial meningitis)
Más orientada a la Medicina General y otras materias.
de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347:1549–56. Dexamethasone improved disability in acute bacterial meningitis.
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, et al. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD004305. Adjuvant corticosteroid therapy reduces death, hearing loss, and neurological sequelae in bacterial meningitis.
- Effective Health Care Bulletin
Del NHS Centre for Review and Dissemination de la Universidad de York, UK. Acceso libre al texto completo.
Sorry, no pages were found containing meningitis.
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2. Buscar las mejores pruebas posibles
2C. Bases de datos bibliográficas
Búsqueda de texto libre
Limitando por campos (IN)
Descriptores (MeSH en Medline, EMTREE en Embase)
Búsqueda combinada (AND, OR, NOT)
Campos límite
Búsqueda avanzada
Filtros metodológicos (Clinical Queries en Medline)
La Cochrane Library Plus en español
Creada por la Colaboración Cochrane, con el objetivo de proporcionar las mejores pruebas necesarias para la toma de decisiones en la práctica clínica. Gratuita para los profesionales españoles.
Se compone de cuatro bases de datos fundamentales:
- Cochrane Database of Systematic Reviews: texto completo de revisiones sistemáticas elaboradas por los diferentes grupos internacionales de la Colaboración.
- The Database of Abstract of reviews of Effectiveness: resúmenes estructurados de revisiones publicadas.
- The Cochrane Controlled Trials Register: registro de los ensayos clínicos realizados tanto si se han publicado como si no.
- The Cochrane Review Methodology Database: aspectos metodológicos de las revisiones sistemáticas.
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305.
Univerity of Texas, Health Science Center at San Antonio
Jonathan Cohen. Editorials. Management of bacterial meningitis in adults. BMJ 2003;326:996-997.
Kirsten Møller et al. Editorials. Guidelines for managing acute bacterial meningitis. BMJ 2000;320:1290
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD004405.
Producida por el Centro para la investigación en atención primaria de salud de Gales. Antes libre, ahora precisa suscripción.
Producida por la National Library of Medicine de EEUU
Acceso fundamental hoy día a través de Internet.
Aspecto y utilidades distintas según el distribuidor (aunque el contenido es el mismo)
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305.
de Gans J, van de Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators.Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.N Engl J Med. 2002 Nov 14;347(20):1549-56.
Base de datos electrónica de Excerpta Médica producida por Elsevier Science, Amsterdam. Información por suscripción, aunque permitía hasta hace poco recuperar algunos documentos gratuitos.
BIREME/OPS/OMS - Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud. Gratuita, ofrece el abstract de los artículos obtenidos y en algunos casos permite recuperar el texto completo.
(National Research Register). Registro electrónico de proyectos de investigación, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas financiados por el NHS (United Kingdom's National Health Service), publicado por Update Software Ltd.
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305. Resumen
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3. Evaluación de las pruebas obtenidas
Meta-análisis de van de Beek, 2003:
Dirigido para examinar la eficacia y seguridad del tratamiento adyuvante con corticoides en niñós y adultos con meningitis bacteriana. Incluyen ensayos clínicos aleatorizados en pacientes de cualquier edad con meningitis aguda bacteriana (o sospecha de la misma) en los que se ensayan corticoides frente a placebo, exigiendo que al menos se refleje la mortalidad o la sordera en la evolución.
18 estudios con 1853 pacientes. Los principales resultados fueron:
- De forma global, el tratamiento con corticoides se asocia con menor mortalidad (RR 0.76) y con menor pérdida de audición (RR 0.36) y menos secuelas neurológicas (RR 0.66).
- En niños, los corticoides reducen la sordera en las meningitis causadas por Haemophilus y en otras.
- En adultos, los corticoides reducen la mortalidad (RR 0.38), pero existen pocos datos.
- Los efectos secundarios no se incrementan con el uso de corticoides.
Conclusión: Los corticoides son beneficiosos en el tratamiento de niños con meningitis bacteriana aguda. En adultos aparece una tendencia a favor de la utilización pero para una recomendación definitiva se necesitan más estudios.
Análisis crítico: CASPe (Programa de habilidades en lectura crítica)
Cumple los criterios, aunque el 3 tiene algunas pegas, y el 4 y 5 son dudosos. El 8 lo veremos al final.
Ensayo clínico de de Gans, 2003:
- Antes que nada, algo curioso que me llama la atención y que no deja de inquietarme. ¿Por qué no se incluyó este estudio en los analizados en el meta-análisis anterior (lo hubieran enriquecido mucho)?, ¿consideran los propios autores que es más importante publicar un ensayo terapéutico en el NEJM que un meta-análisis en la Cochrane (cuidado con los sesgos de publicación)?
- Ensayo terapéutico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de 8 semanas de seguimiento.
- Intervienen 52 hospitales de Holanda, Bélgica, Alemania, Dinamarca y Austria. 301 pacientes > 17 años (157 dexametasona y 144 placebo) con edad media de 45 años pero no ofrecen el rango ni otros datos de la edad).
- Diagnóstico de meningitis: Sospecha clínica + LCR turbio, Gram positivo o leucocitos >1000/mm3. Exclusiones importantes: embarazadas, meningitis con shunt y antibióticos en las últimas 48 horas.
- Dexametasona 10 mg iv c/6h 4 días comenzando antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibiótico. Atentos al antibiótico inicial administrado en el estudio: Amoxicilina 2g iv c/4h 7-10 días (pero se administraron distintos tratamientos sin analizarse las diferencias en los dos grupos). Los dos grupos fueron idénticos (alguna duda?, uno de los problemas claves es la meningitis neumocócica R a penicilina: en este estudio SOLO se estudió la sensibilidad del 72% de los neumococos aislados y aunque todos estos eran sensibles, no reseñan cómo estaban distribuidos en ambos grupos). La frecuencia de distribución de gérmenes es diferente a nuestro medio (nosotros tenemos menos frecuencia de neumococos y m´ñas de meningococos)
- Variable de estudio primaria: Puntuación en la escala de Glasgow a las 8 semanas (1: exitus; 2: estado vegetativo; 3: deterioro funcional severo; 4: deterioro moderado; y 5: deterioro ligero o ausente). Variables secundarias: muerte, alteraciones neurológicas focales, sordera y otras.
- Resultados: El tratamiento con dexametasona se asoció con una reducción del riesgo de una evolución desfavorable (Glasgow a las 8 sem de 1 a 4): 15% vs 25% y de la mortalidad: 7% vs 15%. Al hacer análisis de subgrupos según estiología, estas diferencias solo se mantenían en el grupo de meningitis neumocócica ( evolución desfavorable: 26 vs 52%; mortalidad: 14% vs 34%). No diferencias en efectos secundarios.
Calculemos los NNT
- Conclusión: El tratamiento temprano con dexametasona mejora la evolución en adultos con meningitis bacteriana aguda y no incrementa el riesgo de hemorragia digestiva.
Análisis crítico: CASPe
Lo siento, pero tengo dudas de que cumpla adecuadamente los puntos 5 y 6, y sobre todo el 9, lo que desde mi punto de vista hace que las conclusiones en nuestro medio no tengan que ser necesariamente las mismas. Esto también lo ha pensado así la British Infection Society.
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Nivel de recomendación para una Guía de Práctica Clínica o para nuestro protocolo:
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
- En meningitis neumocócica: 1a (revisión sistemática) (A).
- En meningitis bacteriana con etiología desconocida y posibilidad de neumocócica: 1b (ensayo NEJM con algunas pegas) (B).
- Meningitis neumocócica resistente: NO recomendación.
- Sospecha de meningitis meningocócica: NO recomendación.
- Cualquier meningitis en embarazadas: NO recomendación.
- Meningitis decapitadas: NO recomendación.
- Pacientes con meningitis y choque séptico: NO recomendación.
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4. Integración del resultado con la experiencia clínica en nuestro paciente
- No podemos cuantificarlo bien, ya que no sabemos exactamente qué probabilidad tiene una meningitis bacteriana aguda, en nuestro medio, de ser neumocócica (debe ser menor que en el estudio holandés y que los americanos) y también de la que siendo neumocócica este sea resistente a penicilina (las resistencias en nuestro medio son más altas).
- Hay varios métodos para cuantificar en nuestro paciente individual el efecto del tratamiento. El más rápido es el método F. Estimar la susceptibilidad de nuestro paciente si sólo recibe antibióticos respecto a la susceptibilidad del paciente medio del ensayo (mortalidad de la meningitis global 15% y de la neumocócica 34%). Si nosotros consideramos que es la mitad F=0.5, el NNT (para nuestro paciente) es de 10 en lugar de 5.
Final
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