Medicina Interna fmedranog

Plan de apoyo prestado por el Servicio de Medicina Interna en la asistencia de pacientes con fractura de cadera ingresados en el Servicio de Traumatología del Hospital Universitario de Albacete
Francisco Medrano González
Documento elaborado en mayo de 2003 y revisado en diciembre 2004

- La fractura de cadera es una de las más frecuentes ( Altadill Arregui A et al; Arboleya LR, Castro MA, Bartolomé E, Gervas L, Vega R. Epidemiología de la fractura osteoporótica de cadera en la provincia de Palencia. Rev Clin Esp 1997;197:611-7. Incidencia de fracturas de cadera en distintas poblaciones españolas es de 149-264/100.000 habitantes, Serra et al), es más frecuente en ancianos (89% en mayores de 64 años y 517 casos por 100.000 ancianos/año, Serra et al) y en mujeres (Altadill Arregui A et al, Olmos et al, Serra et al ) y su incidencia va aumentando progresivamente (J. D. Pedrera Zamorano).

- Está relacionada con la osteoporosis, aunque para algunos, como Rico Lenza, más con la osteomalacia.

- Se relaciona con una mortalidad intrahospitalaria de 5-8% (Olmos et al, Sosa Henriquez et al, Altadill Arregui A et al, Serra et al, E. Pages et al, ), doble en varones que en mujeres (Serra et al) y posterior del 20-30% en el primer año (Sosa Henriquez et al, E. Pages et al,) que no es atribuible a la fractura en si misma, sino a la patología de base y al deterioro que provoca en el paciente. Factores predictores de mortalidad intrahospitalaria son el sexo masculino, estado mental alterado y dependencia previa.

- También produce con gran frecuencia discapacidad (Sosa Henriquez et al, Altadill Arregui A et al, E. Pages et al,).

- La mayoría de las veces se trata quirúrgicamente. La anestesia regional puede reducir la mortalidad posoperatoria.

- En Castilla-La Mancha, la edad media es de 81 años, en el 90% ocurre en >64 años y en estos la incidencia es de 552 por 100.000/ancianos/ año (290 en varones y 760 en mujeres). La mortalidad intrahospitalaria es 5,4% y la estancia media 13 días (Serra et al).

- En nuestro Hospital, según datos del Servicio de Traumatología, los ingresos por este motivo están aumentando progresivamente (desde 236 en 1996 a 352 en 2002), con pacientes cada vez más mayores (60% con >80 años en 2002) y con mortalidad intrahospitalaria de 3 a 5% (3.9% en 2002). Según datos del Servicio de Documentación y explorando los GRD relacionados con la fractura de cadera (fractura de cadera operada con osteosíntesis: 210 y 211; fractura de cadera operada con prótesis: 817 y 818), durante 2003 se atendieron 469 pacientes con estos GRD (206 pacientes con 818, 176 con 211, 68 con 210 y 19 con 817) y la mortalidad intrahospitalaria fue de 2% para 211, 1% para 210, 1% para 818 y 0 para 817).

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- La asistencia prestada por nuestro Servicio a estos pacientes se basa fundamentalmente en la interconsulta a criterio del traumatólogo responsable del paciente. Durante el año 2003, el número de interconsultas realizadas por Traumatología a la Sección 6ª derecha de Medicina Interna fue de 164, realizadas en su mayoría con carácter urgente. Este tipo de intervención médica en los pacientes con fractura de cadera por internistas (Monte Secades et al) o por geriatras (González-Montalvo et al) es eficaz sobre todo en la mejora de la situación funcional al alta. En base a la opinión de estos autores y de que algunos estudios que exploraban la intervención en la fase exclusivamente posoperatoria (Naglie et al) no han mostrado beneficios, parece que la actividad es mejor que sea programada y no basada en la interconsulta.

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Experiencia piloto de nuestro Servicio

Durante febrero, marzo y abril de 2003 realizamos una experiencia piloto. Un residente de Medicina Interna de 5º año, con la supervisión del Jefe de Sección de Medicina Interna de la 6ª derecha, ha valorado diariamente a todos los pacientes ingresados por fractura de cadera. Durante este tiempo se han atendido a 70 pacientes, de los cuales han fallecido 4 (6%) y se trasladaron 2 pacientes a Medicina Interna y 1 a Neumología. El médico responsable, además, atendía a los pacientes ectópicos de Medicina Interna en la planta 5ª derecha y las interconsultas de dicha planta y otras del ala derecha de nuestro Hospital.

La opinión previa a esta experiencia de los traumatólogos de nuestro Hospital ha sido siempre la de creer que la intervención médica en estos pacientes alarga la estancia media y la estancia media preoperatoria. Para comprobar la repercusión que hubiera podido tener nuestra actividad, hemos comparado la estancia media, estancia media preoperatoria, la mortalidad intrahospitalaria y el número de pacientes no intervenidos de los GRD relacionados con la fractura de cadera durante el primer semestre del año 2003 (sin plan) y el primer semestre del año 2004 (con plan durante tres meses), y los resultados, son los siguientes:

GRD 210: Procedimientos de cadera y fémur excepto articulación mayor, edad >17 años con complicaciones. GRD quirúrgico que agrupa a >17 años ingresados por enfermedad o traumatismo a los que se les ha practicado una intervención sobre cadera o fémur excepto una intervención articular mayor. La más frecuente es la reducción abierta o cerrada de fractura de fémur con fijador interno. Además tienen otro diagnóstico etiquetado como complicación o comorbilidad como EPOC, anemia aguda posthemorrágica, movilización de prótesis o fijación, metástasis ósea o infección urinaria.

GRD 211 es igual pero sin complicaciones.

GRD 817: Sustitución de cadera por complicaciones. GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una artritis séptica de miembro inferior, fractura patológica de fémur, tibia o peroné, o bien por una complicación mecánica, infección o inflamación u otra complicación de una prótesis articular u otro dispositivo ortopédico interno a los que se les ha implantado durante el ingreso actual una prótesis o a los que se les ha realizado una revisión de una prótesis previamente implantada. Básicamente clasifica a los pacientes ingresados por una complicación de una prótesis articular previamente implantada a los que se les implanta una prótesis de cadera.

GRD 818: Sustitución de cadera excepto por complicaciones. Básicamente clasifica a los pacientes que no habiendo ingresado por una complicación de una prótesis articular previamente implantada, se les implanta una prótesis de cadera.

Los GRD que nos interesan fundamentalmente y que recogen el proceso motivo de este Plan son el 210 y especialmente el 211 por ser el más frecuente. Al comparar los resultados entre el primer semestre de 2003 y primer semestre de 2004 encontramos cambios que en general son muy discretos y que probablemente tengan poca relevancia. Así, el GRD 211 en el primer semestre de 2004 ha mejorado en estancia media, estancia media preoperatoria y mortalidad respecto al primer semestre del año anterior. Sin embargo en el GRD 210 ha empeorado la estancia media, estancia media preoperatoria y mortalidad. Las causas de estas diferencias entre los dos GRD no están claras pero podría tratarse de una mayor identificación de problemas médicos que anteriormente no se detectaban.

Con los GRD 817 y 818 debe haber un problema en la codificación ya que no debería haber ningún paciente con este GRD que no hubiera sido intervenido, y sin embargo en 2003 hay 4 y en 2004 hay 8 pacientes. Aunque los hemos incluido, no miden realmente el proceso motivo de estudio.

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Plan de apoyo al Servicio de Traumatología para la atención de pacientes con fractura de cadera

Modelo

Frente al modelo de actividad a demanda como internista consultor, proponemos un modelo basado en la coordinación de la asistencia con el traumatólogo desde el ingreso del paciente como una actividad programada.

El objetivo fundamental sería la valoración y tratamiento precoz e integral del paciente incluyendo la esfera clínica, funcional, mental y social, la estabilización del paciente antes de la cirugía y el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones médicas que presente el enfermo.

Este modelo ha demostrado mejorar los resultados en cuanto a discapacidad (Monte Secades et al, González-Montalvo et al) y mortalidad en los pacientes con fractura de cadera.

Actividades

En todos los pacientes ingresados por fractura de cadera de probable etiología osteoporótica (provocada por una caída desde el nivel de la altura del sujeto), se realizaría:

1. Valoración clínica. Evaluación de la enfermedad de base y complicaciones médicas, estabilización antes de la cirugía y prevención y tratamiento de las complicaciones posoperatorias.

2. Valoración funcional (escala de Barthel), mental (examen mental mínimo) y social.

3. Valoración del riesgo quirúrgico (compartido con Anestesia). (GPC ICSI 2003, GPC Cardiologia 2001),

4. Desarrollo, revisión y aplicación de protocolos:

- Tratamiento (problemas de alimentación e hidratación, dolor, diabetes mellitus, hipertensión arterial, delirium, alteraciones urinarias, estreñimiento, úlceras por presión, transfusión posoperatoria).

- Profilaxis (antibiótica, tromboembólica).

- Otros (interrupción de tratamiento anticoagulante y antiagregante antes de la cirugía).

5. Recogida de datos para evaluación periódica de resultados.

- Hoja de recogida de datos.

- Indicadores básicos de funcionamiento: Mortalidad intrahospitalaria y mortalidad a los 6 y 12 meses, Estancia media y estancia media hasta cirugía, Traslados a otros servicios, Porcentaje de pacientes no intervenidos, Reingresos, Complicaciones preoperatorias y posoperatorias, Transfusión, Situación funcional (escala de Barthel) al ingreso y al alta.

- Otras variables importantes: enfermedad de base e índice de comorbilidad, fracturas previas, tratamiento para osteoporosis previo y al alta, tipo de anestesia (regional o general) y tipo de cirugía (artroplastia, fijación interna)

6. Medidas de intervención futuras: Administración de Fe parenteral al ingreso (Cuenca Espiérrez et al), tratamiento con GH (Van der Lely et al), bloqueo nervioso al ingreso (Guillespie), suplementos nutritivos (Guillespie, Sean Morrison et al)

Recursos

Un médico adjunto de Medicina Interna dependiente de la Sección de Medicina Interna 3ª izquierda, que compartiría esta actividad con la de interconsultor de otros servicios.

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Bibliografía comentada:

Olmos JM, Martinez J, Garcia J, Matorras P, Moreno JJ, Gonzalez-Macias J. Incidencia de fractura de cadera en Cantabria. Med Clin (Barc) 1992; 99(19):729-31.
Estudio para determinar la incidencia de fractura de cadera en pacientes >49 años en Cantabria y en 1988, encontrando una incidencia en mujeres de 277/100.000 y en hombres de 100/100.000. La mortalidad perioperatoria fue de 6%.

Sosa Henriquez M, Segarra Sanchez MC, Liminana Canal JM, Hernandez Hernandez D, Gonzalez Pacheco A, Betancor Leon P. Morbilidad y mortalidad de la fractura femoral proximal osteoporótica después de un año de seguimiento. Med Clin (Barc) 1993; 101(13): 481-3.
Estudian la mortalidad, grado de capacidad funcional y destino posterior de los pacientes atendidos por fractura de cadera en Gran Canaria en 1990. La mortalidad intrahospitalaria fue de 7.6%, y a los 6 meses y un año de 20.8% y 30.7% respectivamente. Incapacidad 30.7% de los supervivientes.

Altadill Arregui A, Gomez Alonso C, Virgos Soriano MJ, Diaz Lopez B, Cannata Andia JB. Epidemiología de la fractura de cadera en Asturias. Med Clin (Barc) 1995;105(8): 281-6
Estudian la incidencia de fractura de cadera osteoporótica de pacientes >45 años en Asturias y la evolución inmediata, encontrando una incidencia de 219 fracturas/100.000 habitantes en 1992, tres veces más frecuente en mujeres, Las complicaciones intrahospitalarias más frecuentes fueron las infecciones (15%), alteraciones cardíacas o respiratorias (18%) y confusión (8%). La mortalidad intrahospitalaria fue de 5.6%.

Rico Lenza H. Simplemente alarmante. Rev Clin Esp 2000; 200 (4): 185
Editorial en la que el autor cuestiona que la mayoría de fracturas de cadera estén relacionadas con la osteoporosis, sino que en su opinión son debidas fundamentalmente a osteomalacia por déficit de vitamina D, y que se podría evitar por un choque de vitamina D al final del verano.

J. D. Pedrera Zamorano, J. L. Bote Mohedano, J. M. Lavado García, M. T. Rodríguez Domínguez, E. R. Hernández Díaz y H. Rico Lenza. Incidencia y prevalencia de las fracturas de cadera en la provincia de Cáceres y su tendencia evolutiva. Rev Clin Esp 2004; 204 (9): 448-51
Estudian la incidencia de fractura de cadera en mayores de 50 años en la provincia de Cáceres durante los años 1997 a 2000, encontrando que es más frecuente en mujeres, con una incidencia que pasó de 118 a 160 fracturas /100.000 habitantes /año en varones y de 334 a 438/100.000 habitantes/año en mujeres.

Serra, J. A., Garrido, G., Vidan, M. et al. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. An. Med. Interna (Madrid) 2002; 19 (8): 9-19.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992002000800002&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0212-7199
Trabajo realizado por el Servicio de Geriatría del Hospital Gregorio Marañón, dirigido a conocer las características epidemiológicas de la fractura de cadera en ancianos de las comunidades autónomas españolas. , obteniendo los datos del registro nacional del Conjunto Mínimo Básico de Datos del Ministerio de Sanidad, junto a datos poblacionales obtenidos del Instituto Nacional de Estadística. El 89 % de las fracturas de cadera en nuestro país ocurre en mayores de 64 años. La estancia media es de 16 días, la mortalidad del 5%. En Castilla-La Mancha la incidencia es de 552 por 100.000/habitantes año (290 en varones y 760 en mujeres), edad media de 81 años (90,5% en mayores de 64 años), mortalidad intrahospitalaria 5,4% y estancia media 13 días.

Esther Pagès, Ampar Cuxart, Jordi Iborra, Montse Olona, Begoña Bermejo. Fracturas de cadera en el anciano determinantes de mortalidad y capacidad de marcha. Med Clin 1998; 110 (18): 687 - 691
Estudian los factores predictores de mortalidad y de incapacidad de marcha en el momento del alta hospitalaria en 459 pacientes de >65 años con fractura del tercio proximal del fémur, con seguimiento mínimo de un año. La estancia media hospitalaria es de 26 días. 44% no ambulantes en el momento del alta hospitalaria. Mortalidad intrahospitalaria 6,1% y 26,1% a los 6 meses (26,15%). Factores asociados con riesgo de muerte en el hospital han sido el sexo masculino (OR = 2,38), estado mental alterado (OR = 2,62) y la falta de independencia personal previa (OR = 3,16).

Juan Ignacio González-Montalvo, Teresa Alarcón, Pilar Sáeza,Almudena Bárcenab, Pilar Gotor y Mercedes del Río. La intervención geriátrica puede mejorar el curso clínico de los ancianos frágiles con fractura de cadera. Med Clin (Barc) 2001; 116: 1-5.
Estudian durante 1 año el perfil de los pacientes > 64 años con fractura de cadera ingresados en un hospital universitario de tercer nivel de Madrid, que fueron atendidos por una unidad geriátrica tras interconsulta, y la influencia que tiene su intervención en la evolución durante la hospitalización, comparando la situación al ingreso y al alta, observando que presentaban mejor situación funcional, mayor frecuencia de intervención, mayor frecuencia de tratamiento fisioterapéutico y deambulación que aquellos que no habían consultado a dicha unidad, sin aumentar la estancia hospitalaria..

Rafael Monte Secades, Ramón Rabuñal Rey,Maria Teresa Rigueiro Veloso, y Emilio Casariego Vales. La intervención geriátrica puede mejorar el curso clínico de los ancianos frágiles con fractura de cadera. Medicina Clínica, 17 2001 ; 116: 678-678.
Descripción de la experiencia de una una Unidad de Medicina Interna en la atención a pacientes con fractura de cadera basada en la contestación de hojas de interconsulta.

Jorge Cuenca Espiérrez, José Antonio García Erce, Ángel A. Martínez Martín, Víctor Manuel Solano y Francisco Javier Modrego Aranda. Seguridad y eficacia del hierro intravenoso en la anemia aguda por fractura trocantérea de cadera en el anciano. Med Clin (Barc) 2004; 123(8): 281-5
Estudio cuasi experimental en el que a 25 pacientes le administran Fe parenteral (dosis única de 100 mg de Fe sacarosa iv al ingreso) y comparan con una cohorte histórica más voluminosa, encontrando que el grupo tratado fue menos transfundido y en caso de serlo con menos unidades, y además menor número de infecciones, menor mortalidad y menor estancia hospitalaria.

Aart J Van der Lely, Steven W Lamberts, Karl W Jauch, Bart A Swierstra, Hans Hertlein1, D Danielle De Vries, Martin A Birkett3, Peter C Bates, Werner F Blum and Andrea F Attanasio. Use of human GH in elderly patients with accidental hip fracture. European Journal of Endocrinology (2000) 143 585-592
Estudio doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado, realizado en Holanda y Alemania. Pacientes con fractura de cadera y >60 años. Grupo tratamiento: GH en las primeras 24 h de ingreso, dosis de 10 microg/Kg día, aumentando a 20 microg/Kg/día en los primeros 6 días, y después de 6 semanas reducción durante 6 días y suspendido. Pacientes seguidos durante seis meses. 55 pacientes del grupo tratamiento, que completaron el mismo el 78% y el seguimiento el 68%. En >75 años encontraron una mejor evolución de la situación funcional a las seis semanas de la cirugía, diferencias que también se mantenían a los seis meses.

William John Gillespie. Hip fracture. BMJ 2000; 321: 968-75
Revisión con metodología de medicina bsada en la evidencia, en la que se revisan diversos intervenciones en la fractura de cadera. En resumen, las conclusiones pueden ser las siguientes:

- La anestesia regional frente a la regional puede disminuir la mortalidad hospitalaria.
- La mortalidad y morbilidad de la artroplastia puede ser similar a la fijación interna en las fracturas intracapsulares.
- No diferencias entre actitud conservadora o intrevención quirúrgica en las fracturas extracapsulares en cuanto a complicaciones, mortalidad y duración del dolor, aunque es más frecuente la deformidad después del tratamiento conservador.
- No sufieicnte información para saber si es mejor la artroplastia o la fijación interna en las extracapsulares que se intervienen.
- La tracción preoperatoria no tiene beneficios.
- El bloqueo nervioso al ingreso, reduce la necesidad de analgésicos.
- Profilaxis antibiótica es beneficiosa y puede hacerse con dosis única de antibiótico que cubra S.aureus.
- Profilaxis con HBPM disminuye el riesgo de TVP.
- Aspirina dada preoperatoriamente y continuada durante 35 días después de la cirugía puede disminuir la enfermedad tromboembólica.
- Una media elástica de compresión gradual puede reducir la frecuencia de TVP.
- Suplementos nutritivos reducen la evolución desfavorable después de la cirugía.
- Las unidades de rehabilitación ortopédica geriátricas pueden mejorar los reingresos, el retorno a las residencias y la situación funcional, pero no existen resultados cocluyentes.
- Evidencia limitada de que los programas de atención médicos a estos pacientes produzcan una mayor proporción de pacientes a sus residencias y una mejor recuperación funcional. Pueden disminuir la estancia hospitalaria y las complicaciones intrahospitalarias, pero no disminuyen los reingresos ni la mortalidad.
- Los programas de alta temprana producen una más rápida reincorporación a las residencias y reducen la estancia hospitalaria pero aumentan los reingresos.

Naglie, Gary, Tansey, Catherine, Kirkland, James L., Ogilvie-Harris, Darryl J., Detsky, Allan S., Etchells, Edward, Tomlinson, George, O'Rourke, Keith, Goldlist, Barry. Interdisciplinary inpatient care for elderly people with hip fracture: a randomized controlled trial. Canadian Medical Association Journal, 2002; 167 (1): 25-8.
Estudio aleatorizado que compara la eficacia en la situación funcional hasta 6 meses después de la cirugía de pacientes con fractura de cadera >70 años con cuidados interdisciplinarios "posoperatorios" (141 pacientes) o con las medidas habituales (138 pacientes). Los cuidados interdisciplinarios eran llevados a cabo de forma programada por un residente de medicina interna supervisado por un internista-geriatra, fisioterapeuta, terapia ocupacional, trabajadores sociales y enfermeras especialistas. No se demuestra beneficio.

R. Sean Morrison, Mark R. Chassin, Albert L. Siu. The Medical Consultant's Role in Caring for Patients with Hip Fracture. Ann Intern Med. 1998;128:1010-1020.
Revisan la evidencia de las decisiones clínicas que se toman en pacientes con fractura de cadera:
- Tiempo de cirugía. Lo ideal es que se realice en las primeras 24-48 horas en pacientes sin comorbilidad.
- Profilaxis antibiótica. Cefalosporinas de 1 o 2 generación antes de la cirugía.
- Profilaxis tromboembólica. Fuerte evidencia de la eficacia de la HBPM.
- Nutrición posoperatoria. Suplementos proteicos pueden disminuir las complicaciones.
- Manejo del tracto urinario. Debe ser retirada cuanto antes después de la cirugía, y en caso necesario utilizar cateterización intermitente.
- Aplicación y momento de la rehabilitación. La movilización temprana es segura, fisioterapia varias veces al día es beneficiosa

Luis F. Pastor Torres (coordinador), Rosario Antigao Ramírez, J. Manuel Honorato Pérez, Carlos M. Junquera Planas, Enrique Navarro Salas, Francisco Javier Ortigosa Aso, José Juan Poveda Sierra y José Manuel Ribera Casado. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
Muchas complicaciones cardiovasculares relacionadas con la cirugía se podrían evitar valorando correctamente el riesgo cardiológico de la intervención. La cirugía y la anestesia someten al paciente a situaciones de estrés durante el período perioperatorio, que obligan a que se establezca la capacidad del enfermo de responder a esas demandas, desaconsejando la cirugía si se considera que el riesgo es inasumible. Establecen unas recomendaciones para la valoración cardiovascular del paciente cardiológico que va a someterse a una intervención quirúrgica no cardíaca.

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preoperative evaluation. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 Sep. 34 p. http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=4175&nbr=3200&string=preoperative+AND+evaluation
Guía de práctica clínica revisada en 2003.