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5-12-03
La información proporcionada en esta página está dirigida a estudiantes de Medicina, médicos y otros profesionales sanitarios y no debe ser utilizada por pacientes o visitantes que no pertenezcan a dicho colectivo
Moderador Francisco Medrano González
Introducción
- No es una nueva rama de la medicina. Es un instrumento o un método que surge tras la demostración de la gran variabilidad clínica y la ausencia de pruebas científicas en un porcentaje elevado de las actividades habituales de los médicos (Ellis et al).
- Consiste en la utilización consciente, explícita y juiciosa de las mejores pruebas disponibles (investigación clínica relevante sobre pruebas diagnósticas, pronóstico, terapéutica, rehabilitación o prevención) para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes individuales (Sackett et al).
- Su acierto ha sido intentar demostrar al clínico que es necesario incorporar las mejores pruebas científicas en su quehacer diario con los pacientes, y su aspecto negativo el haber incorporado una terminología hasta ahora desconocida que le daba el aspecto de una nueva ciencia y durante un tiempo haber ensalzado demasiado al ensayo clínico y no otros tipos de estudios (J. Soto, F. Pozo y JA Sacristán).
- La clave para escépticos es que nunca puede sustituir a la maestría clínica, sino que la enriquece con las mejores pruebas disponibles (C. Rozman y Sackett et al). Un peligro en el futuro inmediato: la utilización de esta metodología sin perspectiva social y con criterio exclusivamente empresarial por los gestores técnicos (J.M. Gol-Freixa y J.E. del Llano). Es un instrumento para utilizar con pacientes individuales.
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Metodología
1. Formular una pregunta susceptible de respuesta
2. Buscar las mejores pruebas posibles
3. Evaluación de las pruebas obtenidas y jerarquización de las mismas
4. Integración del resultado con la experiencia clínica para ofrecerle al paciente la mejor información que permita decidir las mejores alternativas.
Pregunta para responder:
En una sesión clínica, a propósito de un paciente que podría presentar una meningitis bacteriana decapitada, se planteó la discusión de si debía utilizarse, en ese caso, dexametasona asociada al tratamiento antibiótico. ¿Podemos contestar de forma definitiva a esta pregunta hoy día?
- ¿Se debe utilizar dexametasona en todos los pacientes con meningitis aguda bacteriana? Si es así, ¿qué nivel de recomendación podemos asignarle?
- ¿Se debe tratar con dexametasona a los pacientes con meningitis "decapitadas"?
1. Formular una pregunta susceptible de respuesta
Debe incluir información sobre (PICO):
Paciente.
Pacientes adultos con meningitis bacteriana aguda (o sospecha de la misma).
Pacientes adultos con meningitis bacteriana "decapitada".
Intervención.
Tratamiento con corticoides añadidos al tratamiento estándar con antibióticos.
Comparación.
Ensayo terapéutico aleatorizado y revisiones sistemáticas
Resultados.
Mortalidad
Morbilidad
Los términos de búsqueda serían los siguientes:
Adult (or all adult) AND bacterial meningitis AND corticosteroids AND (clinical trial OR systematic review) AND (mortality OR morbidity)
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2. Buscar las mejores pruebas posibles
Bases de datos bibliográficas
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305.
de Gans J, van de Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators.Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.N Engl J Med. 2002 Nov 14;347(20):1549-56.
Base de datos electrónica de Excerpta Médica producida por Elsevier Science, Amsterdam. Información por suscripción, aunque permite recuperar algunos documentos gratuitos.
R.S. Heyderman, H.P. Lambert, I.O'Sullivan, J.M. stuart, B.L. Taylor and R.A. Wall on behalf of the British Infection Society. Early Management of Suspected Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia in Adults. Journal of Infection, 2003; 46: 75-77.
British Infection Society, Journal of Infection 2003, 46 (2). Algorithm Poster
BIREME/OPS/OMS - Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud. Gratuita, ofrece el abstract de los artículos obtenidos y en algunos casos permite recuperar el texto completo.
(National Research Register). Registro electrónico de proyectos de investigación, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas financiados por el NHS (United Kingdom's National Health Service), publicado por Update Software Ltd.
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305. Resumen
Bases de datos más específicas de Medicina basada en pruebas científicas
- La Cochrane Library Plus en español
Gratuita para los profesionales españoles
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305.
Univerity of Texas, Health Science Center at San Antonio
Producida por el Centro para la investigación en atención primaria de salud de Gales. Antes libre, ahora precisa suscripción.
Publicaciones secundarias:
Precisa suscripción
de Gans J, van de Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators.Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.N Engl J Med. 2002 Nov 14;347(20):1549-56. Comentado por SE Shafran en ACP Journal Club; May/Jun2003, Vol. 138 Issue 3, p60, 1p, 1 chart (Dexamethasone improved disability in acute bacterial meningitis)
Acceso libre, pero último número de mayo/junio de 2002.
- Effective Health Care Bulletin
Del NHS Centre for Review and Dissemination de la Universidad de York, UK. Acceso libre al texto completo.
Sorry, no pages were found containing meningitis.
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3. Evaluación de las pruebas obtenidas
Planteamiento teórico:
La utilización de dexametasona en meningitis, basado en modelos experimentales, podría presentar ventajas e inconvenientes:
Ventajas:
La respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo es un factor importante que contribuye a la mortalidad y morbilidad y esta respuesta se atenúa con dexametasona.
Inconvenientes:
- La disminución de la respuesta inflamatoria puede disminuir la penetración de determinados antibióticos en el LCR y retrasar de esta forma la esterilización del mismo (situación demostrada en meningitis provocadas por neumococos resistentes a penicilina tratadas con vancomicina).
- En pacientes con choque séptico la dexametasona puede provocar una peor evolución.
Estudios previos:
- En niños se ha demostrado que su utilización disminuye las secuelas y meta-analásis han demostrado que este efecto ocurre en las meningitis causadas por Haemophilus influenzae tipo b y sugieren un beneficio en la provocada por neumococo.
- En adultos estudios con pegas y con resultados dispares (beneficio, no efecto o perjuicio).
Meta-análisis de van de Beek, 2003:
Dirigido para examinar la eficacia y seguridad del tratamiento adyuvante con corticoides en niñós y adultos con meningitis bacteriana. Incluyen ensayos clínicos aleatorizados en pacientes de cualquier edad con meningitis aguda bacteriana (o sospecha de la misma) en los que se ensayan corticoides frente a placebo, exigiendo que al menos se refleje la mortalidad o la sordera en la evolución.
18 estudios con 1853 pacientes. Los principales resultados fueron:
- De forma global, el tratamiento con corticoides se asocia con menor mortalidad (RR 0.76) y con menor pérdida de audición (RR 0.36) y menos secuelas neurológicas (RR 0.66).
- En niños, los corticoides reducen la sordera en las meningitis causadas por Haemophilus y en otras.
- En adultos, los corticoides reducen la mortalidad (RR 0.38), pero existen pocos datos.
- Los efectos secundarios no se incrementan con el uso de corticoides.
Conclusión: Los corticoides son beneficiosos en el tratamiento de niños con meningitis bacteriana aguda. En adultos aparece una tendencia a favor de la utilización pero para una recomendación definitiva se necesitan más estudios.
Análisis crítico: CASPe (Programa de habilidades en lectura crítica)
Cumple los criterios, aunque el 3 tiene algunas pegas, y el 4 y 5 son dudosos. El 8 lo veremos al final.
Ensayo clínico de Jan de Gans, 2003:
- Antes que nada, algo curioso que me llama la atención y que no deja de inquietarme. ¿Por qué no se incluyó este estudio en los analizados en el meta-análisis anterior (lo hubieran enriquecido mucho)?, ¿consideran los propios autores que es más importante publicar un ensayo terapéutico en el NEJM que un meta-análisis en la Cochrane (cuidado con los sesgos de publicación)?
- Ensayo terapéutico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de 8 semanas de seguimiento.
- Intervienen 52 hospitales de Holanda, Bélgica, Alemania, Dinamarca y Austria. 301 pacientes > 17 años (157 dexametasona y 144 placebo) con edad media de 45 años pero no ofrecen el rango ni otros datos de la edad).
- Diagnóstico de meningitis: Sospecha clínica + LCR turbio, Gram positivo o leucocitos >1000/mm3. Exclusiones importantes: embarazadas, meningitis con shunt y antibióticos en las últimas 48 horas.
- Dexametasona 10 mg iv c/6h 4 días comenzando antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibiótico. Atentos al antibiótico inicial administrado en el estudio: Amoxicilina 2g iv c/4h 7-10 días (pero se administraron distintos tratamientos sin analizarse las diferencias en los dos grupos). Los dos grupos fueron idénticos (alguna duda?, uno de los problemas claves es la meningitis neumocócica R a penicilina: en este estudio SOLO se estudió la sensibilidad del 72% de los neumococos aislados y aunque todos estos eran sensibles, no reseñan cómo estaban distribuidos en ambos grupos). La frecuencia de distribución de gérmenes es diferente a nuestro medio (nosotros tenemos menos frecuencia de neumococos y m´ñas de meningococos)
- Variable de estudio primaria: Puntuación en la escala de Glasgow a las 8 semanas (1: exitus; 2: estado vegetativo; 3: deterioro funcional severo; 4: deterioro moderado; y 5: deterioro ligero o ausente). Variables secundarias: muerte, alteraciones neurológicas focales, sordera y otras.
- Resultados: El tratamiento con dexametasona se asoció con una reducción del riesgo de una evolución desfavorable (Glasgow a las 8 sem de 1 a 4): 15% vs 25% y de la mortalidad: 7% vs 15%. Al hacer análisis de subgrupos según estiología, estas diferencias solo se mantenían en el grupo de meningitis neumocócica ( evolución desfavorable: 26 vs 52%; mortalidad: 14% vs 34%). No diferencias en efectos secundarios.
Calculemos los NNT
- Conclusión: El tratamiento temprano con dexametasona mejora la evolución en adultos con meningitis bacteriana aguda y no incrementa el riesgo de hemorragia digestiva.
Análisis crítico: CASPe
Lo siento, pero tengo dudas de que cumpla adecuadamente los puntos 5 y 6, y sobre todo el 9, lo que desde mi punto de vista hace que las conclusiones en nuestro medio no tengan que ser necesariamente las mismas. Esto también lo ha pensado así la British Infection Society.
Nivel de recomendación para una Guía de Práctica Clínica o para nuestro protocolo:
Vamos a Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
- En meningitis neumocócica: 1a (revisión sistemática) (A).
- En meningitis bacteriana con etiología desconocida y posibilidad de neumocócica: 1b (ensayo NEJM con algunas pegas) (B).
- Meningitis neumocócica resistente: NO recomendación.
- Sospecha de meningitis meningocócica: NO recomendación.
- Cualquier meningitis en embarazadas: NO recomendación.
- Meningitis decapitadas: NO recomendación.
- Pacientes con meningitis y choque séptico: NO recomendación.
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4. Integración del resultado con la experiencia clínica en nuestro paciente
- No podemos cuantificarlo bien, ya que no sabemos exactamente qué probabilidad tiene una meningitis bacteriana aguda, en nuestro medio, de ser neumocócica (debe ser menor que en el estudio holandés y que los americanos) y también de la que siendo neumocócica este sea resistente a penicilina (las resistencias en nuestro medio son más altas).
- Hay varios métodos para cuantificar en nuestro paciente individual el efecto del tratamiento. El más rápido es el método F. Estimar la susceptibilidad de nuestro paciente si sólo recibe antibióticos respecto a la susceptibilidad del paciente medio del ensayo (mortalidad de la meningitis global 15% y de la neumocócica 34%). Si nosotros consideramos que es la mitad F=0.5, el NNT (para nuestro paciente) es de 10 en lugar de 5.
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Espero que haya sido útil y que sigamos trabajando sobre todo esto.
¡Hay muchas más preguntas que intentar responder!
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