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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 2017
García Del Valle M.I, Medrano González, F.
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1. Importancia y justificación.
2. Diagnóstico.
2.1. Etiología
2.2. Exploraciones complementarias.
3. Evaluación de la gravedad.
3.1. Criterios de ingreso hospitalario.
3.2. Criterios de ingreso en UCI.
4. Tratamiento.
4.1. NAC sin criterios de ingreso.
4.2. NAC con criterios de ingreso hospitalario pero no de UCI.
4.3. NAC con criterios de ingreso en UCI.
4.4. Tiempo desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento.
4.5. Tratamiento con corticoides.
4.6. Ausencia de respuesta al tratamiento.
4.7. Criterios de tratamiento secuencial.
4.8. Criterios de alta.
4.9. Seguimiento ambulatorio.
5. Prevención
5.1. Prevención primaria.
5.2. Prevención secundaria en NAC neumocócica.
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1. Importancia y justificación.
- La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección del parénquima pulmonar que se origina fuera del contexto hospitalario, frecuente (2-10 casos por 1.000 habitantes y año en España), con aumento de frecuencia con la edad (>60 años: 14 casos por mil habitantes y año; >85 años 29 casos por 1000 habitantes y año) y el sexo masculino (doble en varones), uno de los diagnósticos principales en nuestro Servicio y Hospital y, a pesar de que el 80-90% va a responder a cualquier tratamiento, con una mortalidad elevada en los pacientes que precisan ingreso (9-12%), especialmente en los que necesitan cuidados críticos, y que también es elevada a medio y largo plazo tras el alta.
- En nuestro Hospital, los pacientes con NAC ingresan fundamentalmente en tres Servicios (Medicina Interna, Neumología y Geriatría), existiendo diferencias importantes en la mortalidad y reingresos, pero que se deben fundamentalmente a las diferencias en cuanto a gravedad y enfermedad de base más que al hecho de ingresar en cualquiera de ellos.
- Esta es una adaptación local de las recomendaciones actualizadas para el diagnóstico y tratamiento de la NAC, teniendo en cuenta la experiencia previa en nuestro Hospital y Servicio, y cuya implementación debe evaluarse periódicamente.
2. Diagnóstico
Se precisa un cuadro sugestivo de infección del tracto respiratorio inferior y un nuevo infiltrado pulmonar en la RX de tórax (o cualquier otra técnica de imagen), considerando siempre la posibilidad de otros procesos, sobre todo cuando aparecen manifestaciones extrapulmonares importantes, patrones radiológicos atípicos o mala respuesta a los antibióticos. En pacientes ancianos puede no aparecer fiebre y manifestarse por un cuadro confusional agudo y empeoramiento de su patología de base.
Las técnicas de imagen son necesarias para el diagnóstico y para detectar posibles complicaciones (derrame pleural, cavitación), la existencia de otras enfermedades pulmonares asociadas y valorar posibles diagnósticos alternativos.
2.1. Etiología.
- En el 50% de los casos no se llega a conocer el agente causal.
- En todos los países y en cualquiera de los niveles de gravedad el patógeno más frecuente es Streptococcus pneumoniae, causante además de 2/3 de las bacteriemias. Los denominados gérmenes atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Coxiella burnetti) le siguen en frecuencia, especialmente en casos de NAC menos graves tratados en el nivel ambulatorio. Otros gérmenes, como Haemophilus influenzae, Bacilos entéricos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros, son mucho menos frecuentes, asociados a NAC más graves, y ligados a determinadas situaciones clínicas. Legionella puede provocar cuadros similares a los gérmenes atípicos o cuadros más graves. La frecuencia de otros gérmenes, como M.tuberculosis y neumonías por aspiración también aparecen si se consideran estas posibilidades diagnósticas. Aunque se señalan en distintas series, no se conoce bien el papel de los virus como agentes responsables únicos de NAC.
- En una serie de 225 pacientes de nuestro Hospital, se obtuvo el diagnóstico etiológico en el 45% de los casos, siendo los gérmenes más frecuentes neumococo (10%), Chlamydophila sp. (7%) y M.tuberculosis (7%), seguidos de Legionella sp. (4%), Coxiella burnetti (3%), H.influenzae (3%), Mycoplasma pneumoniae (1%), S. aureus (1%) y otros. La aspiración fue diagnosticada en el 3%.
- Aunque la etiología no puede determinarse con certeza en base a los datos clínicos ni radiológicos, ciertos hallazgos pueden ayudar a sospechar la etiología y a la selección del tratamiento empírico:
- Distinción clásica entre neumonía típica y atípica:
Neumonía bacteriana típica o por Legionella: presentación hiperaguda o con choque séptico, ausencia de síntomas respiratorios altos, enfermedad respiratoria alta seguida de deterioro agudo (sugiere infección viral con sobreinfección bacteriana), leucocitosis >15,000 o ≤6000/mm3, con desviación izquierda, consolidación segmentaria densa o lobar, procalcitonina ≥0.25 μg/L.
Neumonía atípica (Mycoplasma o Chlamydophila): aparición de casos familiares, tos persistente >5 días sin deterioro agudo, ausencia de expectoración, leucocitos normales o mínimamente elevados, procalcitonina ≤0.1 μg/L.
Neumonía no bacteriana (viral): contacto con enfermos, síntomas respiratorios superiores en el momento de la presentación, infiltrados pulmonares parcheados, leucocitos normales o mínimamente elevados, procalcitonina ≤0.1 μg/L. En neumonía gripal, gripe activa en la comunidad, síndrome gripal, y PCR de la gripe positiva.
- Otros datos clínicos:
En >65 años con comorbilidad (EPOC, tabaquismo, fibrosis quística, inmunodepresión, tratamiento corticoideo, accidente cerebrovascular, consumo excesivo de alcohol, etc) es más frecuente la infección por Haemophilus influenzae y otros gérmenes menos habituales.
En los pacientes con EPOC avanzada o con bronquiectasias y que hayan recibido antibióticos de forma repetida en el último año es más frecuente la Pseudomona.
En pacientes jóvenes con formas necrotizantes graves, considerar SARM y Legionella.
En pacientes con boca séptica, antecedentes de pérdida de conciencia y tras aspiraciones de contenido gástrico, considerar la posibilidad de absceso pulmonar o neumonía necrotizante por anaerobios.
2.2. Exploraciones complementarias.
Se debe realizar hemograma, bioquímica completa, análisis de orina y SO2 (gasometría arterial, a criterio del clínico) en todos los pacientes. Se aconseja PCR o procalcitonina, que pueden servir como complemento para la orientación del diagnóstico etiológico, la estratificación de la gravedad y en el seguimiento de la evolución del paciente.
Si el paciente precisa ingreso hospitalario se recomienda extracción de hemocultivos, examen bacteriológico de esputo cuando sea posible (Gram, BAAR y cultivo, con IFD y cultivo específico si se sospecha Legionella), determinación de Ag bacterianos de neumococo y Legionella en orina, y, si se considera conveniente, estudios serológicos.
Se realizarán pruebas invasivas para el diagnóstico etiológico cuando se consideren indicadas (catéter telescópico o BAL, considerando en no intubados la punción transtorácica), especialmente en pacientes con neumonía grave y riesgo de padecer un cuadro de etiología no habitual, que no ha respondido a un tratamiento empírico correcto, con alteraciones radiológicas sugestivas de proceso no habitual (cavitación) o neumonía en paciente con inmunodeficiencia severa y en el que las técnicas no invasivas no permiten un diagnóstico etiológico.
3. Evaluación de la gravedad
3.1. Criterios de ingreso hospitalario.
Existen principalmente dos escalas que se han mostrado útiles para predecir la mortalidad a los 30 días: la escala CURB65 (tabla 1), que es la anterior de la BTS a la que se le ha añadido la edad, y la escala Pneumonia Severity Index (PSI) de Fine (tabla 2). Ambas escalas se utilizan fundamentalmente para la indicación de ingreso hospitalario, y, dado que se complementan, pueden utilizarse conjuntamente.
3.2. Criterios de ingreso en UCI
Son controvertidos y dependientes de las características y organización de cada hospital. En general se acepta que PSI y CURB65 no son adecuados y deben utilizarse otras escalas. En nuestro Centro hemos aplicado clásicamente los criterios de gravedad de la ATS, que en sucesivas revisiones han dado lugar a los de IDSA/ATS, que son los que recomendamos. Otras escalas, como la Severity Community-Acquired Pneumonia (SCAP) y la SMART-COP, podrían utilizarse pero no están validadas.
Lo importante es identificar los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, sepsis grave o choque séptico o descompensación importante de las comorbilidades y, en este caso, considerar el ingreso en UCI, que debe suponer más una recomendación de tratamiento intensivo que el destino en una unidad especial.
4. Tratamiento
El tratamiento antimicrobiano, en la mayoría de ocasiones, debe ser empírico, para lo cual se debe considerar la gravedad de la NAC, los factores de riesgo del paciente y los datos microbiológicos de cada Hospital. En ausencia de éstos últimos, en España, debemos tener en cuenta que los principales problemas son las resistencias de S. pneumoniae a macrólidos (20-25%) y las de H. influenzae a amoxicilina (15-20%).
4.1. NAC sin criterios ingreso. Tratamiento ambulatorio. Tabla 4.
Duración: 5-7 días.
Si se elige un régimen de 5 días, se debe prolongar a 7 días cuando los síntomas no mejoran en los 3 primeros días, por lo que habría que realizar un control clínico al tercer día o dar instrucciones al paciente o sus familiares de que deben buscar asistencia si no mejora en ese tiempo o antes si empeora.
Controles: clínico a los 7 (opcional a los 3 días si régimen de 5 días) y clínico y radiológico a las 4-6 semanas y posteriormente mensual hasta la resolución.
4.2. NAC con criterios de ingreso hospitalario pero no en UCI. Tabla 5
Duración: 7-10 días.
Se podría disminuir a 5 días si existiera una rápida respuesta al tratamiento (desaparición de la fiebre en las primeras 72h y criterios de estabilidad clínica: TAS<90, pulso >100, res/min >24, SO2 <90% o pO2<60 respirando aire ambiente), cobertura antibiótica inicial adecuada, ausencia de complicaciones extrapulmonares, como meningitis y endocarditis y una disminución clara de PCR después de 48-72h, respecto de la basal.
Si es causada por S. aureus o BGN la duración debe ser más prolongada, de dos semanas, y si existe bacteriemia por S.aureus debe ser de al menos 4 semanas. Si la neumonía está cavitada necesita tratamiento durante varia semanas y algunos continúan el tratamiento hasta que la cavidad se resuelve.
4.3. NAC con criterios de ingreso en UCI. Tabla 6
Duración: 7-14 días.
En los estudios donde se demuestra que el tratamiento podría acortarse a 5 días apenas hay enfermos con PSI grado V, por lo que no creemos que se pueda recomendar en este grupo de enfermos.
Si es causada por S. aureus o BGN la duración debe ser más prolongada, de dos semanas, y si existe bacteriemia por S.aureus debe ser de al menos 4 semanas.
Si la neumonía está cavitada necesita tratamiento durante varia semanas y algunos continúan el tratamiento hasta que la cavidad se resuelve.
4.4. Tiempo desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento.
En los pacientes que precisan ingreso, el tratamiento antibiótico se debe administrar lo antes posible tras el diagnóstico en el lugar donde se ha diagnosticado, habitualmente en Urgencias (la primera dosis debe administrarse antes de que el paciente sea trasladado a una planta de hospitalización).
4.5. Tratamiento con corticoides
No se deben administrar corticoides de forma rutinaria.
Se recomiendan (metilprednisolona 0,5 mg/Kg/12h 5 días) en NAC que precisan ingreso hospitalario graves, donde han demostrado reducir la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica y acortar la estancia hospitaria, siempre que se haya excluido la infección viral (especialmente gripe) y que no existan contraindicaciones para su uso.
4.6. Ausencia de respuesta
La respuesta adecuada al tratamiento supone alcanzar la estabilidad clínica a los 3-4 días tras el tratamiento antibiótico. Una respuesta inadecuada puede dar lugar a distintos cuadros clínicos:
1. NAC no respondedora:
- Deterioro clínico, en general en las 72 horas iniciales, con insuficiencia respiratoria grave y necesidad de ventilación mecánica o la aparición de choque sépticoo necesidad de UCI.
- Persistencia de síntomas y signos de infección sin alcanzar estabilidad clínica en los primeros 3-4 días.
2. NAC de lenta resolución:
Persitencia de las imágenes radiológicas a las 4-6 sem.
La determinación de PCR al inicio y a los 3-4 días de tratamiento antibiótico, puede ser útil para predecir NAC no respondedora. El aumento de valores iniciales de PCR (>210 mg/dl) y una reducción de PCR a los 3-4 días de tratamiento inferior al 40-50% del valor inicial se asocian a mala respuesta, mientras que valores bajos (PCR< 100 mg/l) al inicio, un valor <30 mg/dL al 3-4 día o una reducción mayor del 50% del valor basal, se asocian a buena respuesta.
Actuación
Se debe hacer una reevaluación completa para descartar las causas que pueden provocar la ausencia de respuesta, incluidos otros diagnósticos alternativos (tabla 7) y solicitar nuevos estudios microbiológicos y de imagen.
La rentabilidad diagnóstica de estudios invasivos, como catéter telescopado o BAL, para obtener muestras microbiológicas, y de estudios de imagen como TAC, es alta. Los hallazgos de la TAC permiten examinar, además del parénquima, la pleura y el mediastino, y la morfología de los infiltrados es de utilidad para el enfoque diagnóstico y para indicar el área más idónea de la que obtener las muestras.
Si sospecha clínica y epidemiológica de patógenos infrecuentes, se pueden solicitar tinción BAAR y cultivo de micobacterias en muestras respiratorias y líquido pleural, cultivo micológico y actinomicetales, tincion de Giemsa, nuevos hemocultivos. cultivos especiales en muestras respiratorias obtenidas por métodos invasivos, serología y técnicas de biología molecular según sospecha clínica.
Tratamiento
Si se sospecha microorganismo resistente o poco habitual, se recomienda ampliar el espectro antimicrobiano de la pauta antibiótica inicial y ajustar posteriormente cuando se reciban los resultados de los estudios microbiológicos.
- Betalactámico anti-Pseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam) + levofloxacino y valorar un macrólido (azitromicina o claritromicina).
- Si se trata de un anciano institucionalizado o si hubo exposición previa a antibióticos o colonización por S. aureus, incluir vancomicina o linezolid hasta descartar SARM.
- En pacientes con EPOC grave, inmunodeprimidos o toma de corticoides sistémicos como factores de riesgo de Aspergillus spp., iniciar tratamiento antifúngico hasta descartarlo.
4.7. Criterios de tratamiento secuencial
Mejoría de los síntomas y signos de la neumonía y cumple los siguientes criterios:
- Tracto gastrointestinal funcionante, sin vómitos o diarrea.
- Estabilización de la enfermedad de base.
- Estabilidad clínica: FR <25/min, FC <100/min, TAS>90, pO2 > 60 mmHg ó SO2 >90% o similar a la basal, estado mental normal o similar al previo.
- Tª <37,7 ºC en dos ocasiones separadas 8 horas.
4.8. Criterios de alta
Mejoría de los síntomas y signos de la neumonía, y cumple los siguientes criterios en las últimas 24h:
- Estabilidad de otros problemas médicos asociados.
- Estabilidad clínica: FR <25/min, FC <100/min, Tª < 37,5 ºC, TAS>90, pO2 > 60 mmHg ó SO2 >90% o similar a la basal, estado mental normal o similar al previo.
- Capacidad de ingesta oral y tratamiento oral bien tolerado durante 24h.
- Capacidad de continuar el tratamiento ambulatorio.
4.9. Seguimiento ambulatorio tras el alta hospitalaria
4.9. Seguimiento ambulatorio tras el alta hospitalaria
Siempre debe comprobarse la curación de la enfermedad, para lo cual recomendamos control clínico y radiológico a las 4-6 sem y posteriores controles, si se considera necesario, hasta la resolución.
5. Prevención
5.1. Prevención primaria
Se deben seguir las recomendaciones de vacunación antigripal, antineumoćócica y frente a H.influenzae en la población de riesgo.
Vacuna antigripal:
- Personas >65 años, especialmente en los que se encuentran institucionalizados.
- Personas <65 años con condiciones que aumentan el riesgo de complicaciones de la gripe o en las que la gripe puede provocar descompensación de la enfermedad que padecen (enfermedades crónicas cardiovasculares, neurológicas o pulmonares; diabetes mellitus, obesidad mórbida, insuficiencia renal crónica, hemoglobinopatías y anemias, asplenia, hepatopatías crónicas, inmunosupresión, cáncer, implantes cocleares o en espera del mismo.
- Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación.
- Adolescentes hasta 18 años en tratamiento prolongado con aspirina.
- Personas que pueden trasmitir la gripe a otras con alto riesgo de complicaciones: trabajadores de centros sanitarios, residencias geriátricas y centros de crónicos, estudiantes en prácticas en centros sanitarios, cuidadores y convivientes de personas de alto riesgo.
- Personas que trabajan en servicio públicos esenciales (policía, bomberos, emergencias sanitarias, protección civil, trabajadores de instituciones penitenciarias) y viajeros internacionales de riesgo no vacunados que viajen al hemisferio sur o a zonas tropicales.
Vacuna antineumocócica:
La enfermedad neumocócica es la primera causa de muerte prevenible mediante vacunación en el mundo en todas las edades, por lo que se considera una medida esencial que se debe realizar de forma universal.
Disponemos de dos tipos de vacuna:
- VPN23 no conjugada: Solo produce respuesta de linfocitos B y no produce respuesta en mucosas. Es eficaz pero la inmunidad que confiere es de duración escasa y las revacunaciones, que son menos eficaces que la primera vacunación, son necesarias en personas de alto riesgo
- VCN13 conjugada: Respuesta inmune T dependiente, con mejor respuesta inmune, con memoria inmunológica (potencia la respuesta a una segunda dosis) y genera anticuerpos en mucosas.
Indicaciones y estrategia de vacunación:
- Personas >65 años: VPN23 y revacunación solo en personas de alto riesgo y vacunadas hace más de 5 años.
- Inmunodeficiencias primarias y secundarias (insuficiencia renal crónica en estadio 4-5, infección VIH, en espera de transplante y transplantados de órgano sólido o neoplasia hematológica, enfermedad autoinmune y tratados con inmunosupresores, asplenia anatómica y funcional: VCN13 seguida a las 8 sem de VPN23. Vacunados previamente con una o más dosis de VPN23: VCN13 con intervalo de un año de la última dosis.
- Inmunocompetentes con fístula de LCR, portadores de implantes cocleares, antecedentes de enfermedad neumocócica invasiva y cirrosis hepática: VCN13 seguida a las 8 sem de VPN23.
- Inmunocompetentes con otras condiciones médicas (enfermedad respiratoria crónica, cardiopatía crónica, diabetes, tabaquismo, alcoholismo crónico) y otras indicaciones (internos en residencias o centros de crónicos): VNP23 en los momentos iniciales del proceso y otra a partir de los 65 años, siempre que hayan transcurrido 5 o más años desde la dosis anterior.
Vacuna H.influenzae
Indicada en pacientes con asplenia anatómica o funcional y trasplante de progenitores hematopoyéticos.
5.2. Prevención secundaria en casos de NAC neumocócica
Como parte de la enfermedad neumocócica invasiva es una enfermedad de declaración obligatoria, y si el paciente no ha sido vacunado previamente está indicada la vacunación antineumocócica con VCN13 seguida a las 8 sem de VPN23, para lo cual se debe contactar al alta con el Servicio de Medicina Preventiva.
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Tabla 1.
Escala CURB65
C: Confusión: 1 punto
U: Urea > 44 mg/dl: 1 punto
R: Frecuencia respiratoria elevada (>30 respiraciones/min): 1 punto
B: Presión arterial baja (sistólica < 90mmHg o diastólica <60mmHg): 1 punto
65: Edad >65 años: 1 punto
0-1: NAC leve o riesgo bajo (<2% mortalidad). Tratamiento ambulatorio si no hay hipoxemia o infiltrados multilobares.
>1: Criterio de derivación urgente desde Atención Primaria (se puede utilizar CRB65, sin necesidad de urea).
2: NAC moderada o riesgo intermedio (<10% mortalidad). Ingreso hospitalario.
>2: NAC grave o de alto riesgo (3: 14% mortalidad; 4: 40% mortalidad; 5: 57% mortalidad). Ingreso hospitalario.
*El tratamiento de elección con levofloxacino es la opción preferida por muchos, también anteriormente por nosotros, pero se está desaconsejando últimamente como una forma de evitar resistencias a los quinolonas, por lo que lo hemos colocado como alternativa.
*El tratamiento de elección con levofloxacino es la opción preferida por muchos, también anteriormente por nosotros, pero se está desaconsejando últimamente como una forma de evitar resistencias a los quinolonas, por lo que lo hemos colocado como alternativa.
Tabla 6. Tratamiento antibiótico empírico de la NAC grave que cumple criterios de ingreso en UCI
Cefotaxima 2g/6-8 h o Ceftriaxona 2gr/24h o (Amoxicilina-clavulánico 2gr/8h si se sospechan anaerobios) o (Ceftazidima o Piperazilina-tazobactam 4 g/4-6h o cefepime 2 g iv/8h o carbapenem si se sospechan Pseudomonas o enterobacterias)
+
Claritromicina 500 mg iv/12h o azitromicina 500 mg iv/24h 3-5 días o Levofloxacino 500 mg iv/12-24h
+
Vancomicina 0,5-1 g iv/12h o linezolid 600 mg iv o vo/12h si sospecha S.aureus, especialmente SARM
+
Oseltamivir si gripe
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