Definición de calidad asistencial

El modelo industrial y la sanidad

La calidad y el sistema sanitario

Calidad total

Historia de la calidad en España

Aspectos relacionados con la calidad

Sistemas de información.

Gestión clínica

La variabilidad clínica y la medicina basada en las mejores pruebas científicas

Herramientas de la calidad

Indicadores de funcionamiento.

Acreditación

Acreditación individual o recertificación o evaluación de la competencia

Acreditación de actividades

Acreditación de instituciones

Programas de calidad

Gestión y sistemas de evaluación de la calidad

Inspección.

Auditorías de la Calidad.

Autoevaluación.

Certificación. Normas ISO 9001.

Modelo europeo de excelencia de la Fundación Europea para la gestión de la calidad (EFQM).

Cartera de servicios

La historia clínica y el informe de alta

Procesos de atención médica integrada

Protocolos y guías de práctica clínica

Calidad aplicada a la gestión clínica (gestión de las actividades basadas en la calidad (ABQ)

Plan Estratégico del CHA 2002-2005

Descripción y análisis de la situación actual

Líneas estratégicas

Contrato de gestión del CHA 2002 (SESCAM)

Un plan de calidad específico para el CHUA

Plan de calidad total INSALUD

Objetivos de calidad total corporativos

Objetivos de calidad total de centro

Impacto de objetivos en el modelo de excelencia (EFQM)

Plan de calidad común del CHUA. Objetivos de calidad del contrato de gestión 2002

1. Estándares de calidad de la Organización

2. Objetivos de calidad para todos los hospitales

3. Monitorización de indicadores

Problemas de nuestro hospital en el plan común

Coordinador de calidad

Plan de calidad específico del CHUABibliografía

Lo que viene a continuación es una base conceptual, la revisión de lo hecho, de lo propuesto y de lo que queda por hacer para conseguir un Plan de Calidad Total en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Definición de calidad asistencial

Existen muchísimas definiciones de la calidad asistencial, probablemente tantas como autores escriben sobre ella. Las dos más acertadas según mi punto de vista son:

- Es la provisión de servicios accesibles y equitativos, con nivel profesional óptimo, de acuerdo a los recursos disponibles, que logra la satisfacción de los usuarios (clientes externos) y de los profesionales (clientes internos). (Definición ampliada del Programa EMCA de la Región de Murcia y Palmer 1983)

- Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite (OMS).

El modelo industrial y la sanidad

Frente al modelo tradicional de atención a la salud, surge el modelo industrial, en el que el consumidor es el árbitro final de la calidad y donde los costes forman parte de la definición de la misma, aunque en el primero existe un conjunto más complejo de responsabilidades hacia los usuarios y la sociedad.[1]

La aplicación del modelo industrial da lugar al managed care [2] que viene a ser la asistencia sanitaria gestionada de otros autores[3] y que está marcando el desarrollo sanitario en muchos de los países desarrollados e incluso se está introduciendo en Hispanoamérica aunque con mayores dificultades que en otras zonas al presentar una estructura más parecida a la de nuestro país, con una Seguridad Social pública[4] que lógicamente dificulta la penetración masiva de la empresa privada. La resistencia de los médicos a la aplicación de este modelo continuará, incluso en el país de origen,[5] donde buscan alternativas al modelo que en su país está demasiado “comercializado”, pero es poco probable el cambio ya que la práctica médica se desarrolla en un ambiente de presupuestos fijos y the conflict between the potential of medical science and the reality of limited dollars is permanent.[6]

Fruto de esta mentalidad surgen los sistemas de medida del producto sanitario para los presupuestos de la atención especializada, la UPA, aunque utilizadas de forma general, y no por proceso, dejan sin evaluar una parte importante de la actividad asistencial, además de la actividad docente e investigadora, porque no son actividades transformables en unidades de dicha medida.[7] Incluso se acuñan términos como el de Medicina basada en la eficiencia[8] pensando en que se centra sobre todo en buscar la eficiencia de las alternativas terapéuticas y en lograr que los recursos existentes se asignen y distribuyan de acuerdo con el interés global de la sociedad, no buscando sólo el bien individual de cada paciente.

Si queremos que se siga destinando un volumen similar o mayor de los presupuestos a la financiación de políticas sanitarias, es necesario que se consiga avanzar en la utilización eficiente de los recursos, teniendo en cuenta el coste de oportunidad que supone para otros capítulos y aunque pueda parecer poco ética, su progresiva implantación será imprescindible si queremos que nuestro sistema sanitario continúe siendo competente.

La calidad y el sistema sanitario

En la actualidad la preocupación por la calidad es una constante en el desarrollo de nuestro sistema sanitario,[9]^{, [10]} lo que está cambiando las perspectivas y los modos de la práctica médica.[11] Esta preocupación por mejorar la calidad no parece solo explicarse por la necesidad de reducir los costes de la sanidad sino que efectivamente existe un movimiento por querer hacer las cosas bien que se mantiene incluso cuando los intereses corporativistas, administrativos o políticos lo dificultan por existir otros intereses contrapuestos.[12]

El desarrollo de la calidad asistencial está evolucionando en paralelo con la maduración del sistema sanitario, y así hemos pasado de una primera etapa en la que aprendimos que teníamos que ser eficaces, a una posterior en la que incorporamos los conceptos del coste e introdujimos el concepto de eficiencia, a la etapa actual donde la calidad se ha convertido en un elemento estratégico para la dirección de los centros sanitarios y de las Administraciones, y una exigencia de todos los actores de la sanidad.

En poco tiempo hemos pasado de pensar que la calidad era cosa de unos pocos a defender que la calidad es cosa de todos, de médicos, enfermeras, gestores y políticos, y es el denominador común de gran parte de las actividades de las organizaciones sanitarias. Ahora está de moda y debe emplearse rigor metodológico, científico.

Todos los servicios o unidades hospitalarias empiezan a contemplar la mejora de la calidad como parte de su actividad, lo que puede ser una herramienta útil para mejorar los hospitales, aumentar el logro de los profesionales sanitarios y satisfacer los deseos de los ciudadanos.[13]

Calidad total

Los clínicos y la calidad

- La respuesta de los clínicos ha sido desigual pero sin lugar a dudas la más entusiasta. No hay profesional riguroso que, una vez conocida la metodología de calidad, se resista a incorporarla, como una herramienta más, en su actividad diaria.

- Desde el punto de vista clínico, interesa la relación riesgo/beneficio y la calidad del proceso en relación con estándares científicos.

- Los presupuestos condicionan de forma legítima la forma de practicar la medicina y delimitan la oferta existente de servicios sanitarios y profesionales. La trascendencia de las decisiones clínicas es este sentido reclama de los profesionales una actitud de responsabilidad teniendo en cuenta la autonomía clínica existente (empleo adecuado de los recursos).

- Es fundamental considerar la situación de médicos insatisfechos en proporción creciente: el médico ha dejado de ser un elemento socialmente respetado para convertirse en un asalariado con retribuciones a menudo inferiores a las de otros profesionales con titulación equivalente y menor responsabilidad, y además se les pide que cada vez hagan más, que lo hagan mejor, con menor coste y sin premio alguno.

- El desarrollo de la calidad está íntimamente ligada al de la gestión clínica, de la que trataremos más adelante.

Los gestores y la calidad

- La respuesta de los gestores ha sido lenta, aunque cada vez más frecuente que incorporen conceptos como calidad total, excelencia, empresa orientada al cliente, etc. y que algunos de ellos hayan sido pioneros en el sector.

- Desde el punto de vista administrativo-gestor, interesa la eficiencia, la mejor relación coste/resultados y la satisfacción de usuarios y trabajadores.

- Los problemas de los directores médicos:

Dos puntos de vista diferentes provocan conflictos inherentes al papel de los directores médicos. Los deseos de los pacientes y los médicos de una parte, y el beneficio económico o supervivencia de la organización por la otra, y entre la demanda ilimitada de pacientes individuales y los recursos limitados de la sociedad. En un esfuerzo para resolver estos conflictos, los directores médicos han desarrollado una ideología centrada en la creencia de que los cuidados de alta calidad son menos caros que los de baja calidad. Sin embargo, también se dan cuenta que al menos a corto plazo esto no es necesariamente verdad. Hasta ahora no hay consenso en la comunidad médica o el público en general acerca de cómo debe ser el balance entre los intereses de los pacientes individuales con la necesidad de contener los costes. Hasta que se llegue a ese consenso, los directores médicos, que han cargado con la tarea políticamente tabú de racionar los cuidados, pueden continuar siendo impopulares con muchos pacientes y médicos.[14]

Los políticos y la calidad

- Para algunos, el discurso político imperante en el país ha sido y es todavía excesivamente reivindicativo, porque no es razonable proclamar únicamente la falta de recursos cuando se es consciente, o se debería, de la mala utilización de los que disponemos. Por otro lado las iniciativas de la Administración están en fases muy iniciales, aunque parece que están saliendo de la situación previa en la parecían más diseñadas como instrumentos de "control" de las actividades de los centros, que como una forma de armonizar y promover los esfuerzos de mejora de los profesionales, de los centros y de los resultados.

- Desde el punto de vista administrativo-político, interesa la eficacia, es decir, la consecución de objetivos en tiempo, equidad, distribución y accesibilidad de recursos.

Los pacientes y la calidad

- No hay duda hoy día que debemos centrar nuestra actividad en el paciente y así, uno de los aspectos que aparece con más insistencia en el desarrollo futuro es la participación del ciudadano en las decisiones clínicas que le afectan, para lo que disponemos de suficientes instrumentos en el ámbito de la participación individual: el consentimiento informado, las voluntades anticipadas, las reclamaciones, la medición de la satisfacción del enfermo y sus familiares, etc.

- Al paciente-cliente le interesan los resultados, la calidad de vida y la duración del efecto.[15]

- También hay que tener en cuenta a la comunidad. El futuro es el de la participación de la comunidad en las en las grandes decisiones de política sanitaria, de organización del sistema, de asignación presupuestaria, etc.

Calidad total

- Dado que todos estos aspectos no se pueden separar completamente, para abarcarlos todos se introduce el concepto de gestión de calidad total (Total Quality Management) o también denominado mejora continuada de la calidad,[16] que sería el conjunto de técnicas de organización orientadas a la obtención de los niveles más altos de calidad en una empresa.[17]

- Calidad Total supone la extensión de la calidad, en todas sus dimensiones y a toda la empresa (implicación de todos los departamentos, estamentos, personas y procesos). Es una actitud compartida por todos y cada uno de los profesionales de la empresa, que pretende lograr la mejora continua de los procesos y la satisfacción del cliente externo (necesidades y expectativas) y del cliente interno (formación, participación y motivación).

Historia de la calidad en España

- En 1981 se realizó el primer Programa de Calidad establecido como tal en el hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.

- Otros hitos importantes en el desarrollo de los Planes de Calidad son la definición del sistema de acreditación catalán en 1981 y la fundación en 1983 de la Sociedad Española de Control de Calidad Asistencial, posteriormente redenominada de Calidad Asistencial, la legislación sobre organización de hospitales en 1986 que hacía obligatorias las Comisiones Clínicas, creación del sistema de acreditación MIR en 1987, la creación del Programa Ibérico para desarrollar planes de calidad en Atención Primaria, la definición de planes de calidad en algunas comunidades como Osakidetza y Murcia, creación de la Fundación Avedis Donabedian como entidad no gubernamental dedicada exclusivamente a la promoción de la calidad asistencial en España en 1989, la inclusión de objetivos de calidad en el contrato programa del Insalud en 1993, la elaboración de un Plan de Calidad del Insalud a partir de 1995 y de una Memoria Anual de Calidad desde 1996, así como la decisión de nombrar coordinadores de calidad en todos los centros hospitalarios en desde 1996[18].

- La situación inmediatamente postransferencial que en estos momentos afecta a los hospitales del antiguo INSALUD hace que los centros, como el nuestro, estén todavía expectantes a las directrices que puedan producirse en las respectivas comunidades y se encuentren en un momento de transición.

Aspectos relacionados con la calidad

Sistemas de información

Son un elemento básico en la elaboración de planes y estrategias sanitarios y en su evaluación. Tienen la función de determinar el nivel de salud, identificar las relaciones del estado de salud con sus factores determinantes y con el uso de los servicios sanitarios, identificar desigualdades en el nivel de salud y en el acceso y utilización de los servicios sanitarios, y evaluar el logro de los objetivos de salud para una población determinada.

Las fuentes de información y su problemática:

- Estadísticas de mortalidad:

Son la base fundamental sobre la que se construyen la mayoría de los indicadores de salud más utilizados. En España, la información sobre mortalidad procede de los Boletines Estadísticos de Defunción. Entre los problemas ligados a las Estadísticas de Mortalidad en nuestro país y que siguen sin haber encontrado una solución satisfactoria se encuentran: la falta de cumplimentación adecuada de información sobre la ocupación, que dificulta el análisis de las desigualdades en mortalidad por nivel socioeconómico; el tratamiento de la mortalidad perinatal; el tratamiento de las causas múltiples de muerte; y la ausencia de solución a la imposibilidad legal de utilizar los datos de mortalidad para cruzarlos con otras bases de datos de morbilidad o de riesgos para la salud.

- Vigilancia epidemiológica:

Se realiza a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que tiene como objetivos crear un sistema de información para la vigilancia de las enfermedades transmisibles que sea ágil. Los retos futuros pasarán por mejorar la cobertura, la calidad de las declaraciones, y la homogeneidad de las mismas, especialmente entre las distintas Comunidades Autónomas.

- Morbilidad hospitalaria:

Desde el año 1992 se define por parte del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el contenido del Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria y se crea el Registro Nacional del CMBD, que recoge una información básica sobre el conjunto de las altas hospitalarias de los centros del Sistema Nacional de Salud y contiene una valiosa información sobre la morbilidad atendida en nuestros centros hospitalarios y constituye un importante complemento de la información sobre mortalidad. Para la asignación de un GRD se necesita la información incluida en las variables edad, sexo, diagnóstico principal y otros diagnósticos presentes, procedimientos y circunstancias respecto al alta , con criterios de consumo similar de recursos sanitarios. ⁷

Tanto la Historia Clínica como el informe de alta, deben mejorar. Deben tener base comunitaria (toda la población desde su nacimiento hasta su muerte, continuidad asistencial entre distintos niveles), consulta fácil e inmediata, posibilidad de aplicación automática de protocolos asistenciales, utilización complementaria de bases de datos centrales con las periféricas e incorporación de consulta de referencias bibliográficas o clínicas. Una visión futurista de estos últimos aspectos ha sido plasmada de forma muy acertada en una reciente publicación.[19]

Para conseguir dicha mejoría se necesita voluntad política de impulsar la gestión clínica, consenso entre los usuarios de la información (médicos, enfermeras, gerentes, instituciones, técnicos) y convencimiento de los beneficios y disposición de utilizar la información como herramienta básica de trabajo.⁵¹

- Registros de Enfermedades:

Son probablemente una de las mejores fuentes para conocer tanto la epidemiología de las enfermedades más prevalentes como para evaluar el éxito de los programas dirigidos a su control. Los más ampliamente implantados son el de SIDA, tuberculosis y de Cáncer.

- Encuestas de Salud:

La última Encuesta Nacional de Salud publicada corresponde al año 1997, donde no se dispone de resultados desglosados por Comunidades Autónomas. Corresponde a estas últimas la responsabilidad de obtener resultados sobre la salud general de la población, especialmente sobre la salud percibida, sobre la utilización de los recursos sanitarios en este ámbito, sobre los hábitos de vida, sobre las actividades preventivas, y sobre el envejecimiento. Se han realizado con criterios y metodologías diferentes y no homogéneas y como consecuencia no disponemos de información actualizada sobre la salud percibida por la población, la utilización de servicios sanitarios, los hábitos de vida,… para el conjunto de las CCAA.

- Estadísticas asistenciales:

En nuestro país la información sobre recursos y actividad del sistema sanitario se basa en el Catálogo de Hospitales y la Estadística de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado y se centra de forma exclusiva en la atención hospitalaria. Los diferentes Servicios Regionales de Salud y el INSALUD disponen de sus propios sistemas de información asistenciales pero no están basados en definiciones y variables homogéneas por lo que la comparación es difícil.

- Otras fuentes de información

No existe una publicación regular que recoja información sobre riesgos para la salud, ni sobre calidad del aire, aguas o alimentos.

Por otra parte, las publicaciones del INE sobre el Censo de Población y Vivienda y el Movimiento de Población proporcionan valiosa información demográfica y de condiciones de la vivienda. La Encuesta de Presupuestos Familiares proporciona también información sobre gasto sanitario y hábitos de consumo. La Estadística del Gasto Sanitario Público proporciona información sobre las series agregadas de Gasto Sanitario Público de los últimos años, aunque la información correspondiente a las CCAA del llamado Territorio INSALUD es incompleta.

Gestión clínica

- Íntimamente ligada a la calidad asistencial, la gestión clínica serían todas aquellas acciones llevadas a cabo con recursos humanos o tecnológicos para conseguir que los niveles de salud de los pacientes sean restaurados con criterios de calidad.[20]Estos criterios[21] serían: Efectividad (capacidad de un procedimiento de mejorar el estado de salud), Eficiencia (relación entre el impacto real del procedimiento y su coste), Adecuación (relación entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la población), Competencia profesional (capacidad del profesional de utilizar plenamente sus conocimientos en sus tareas), Calidad científico-técnica (grado de aplicación de los conocimientos y tecnologia médicos disponibles), Seguridad (balance positivo de la relación beneficio/riesgo), Aceptabilidad (satisfacción del paciente y cooperación del paciente), Satisfacción del profesional (grado de complacencia del profesional con las condiciones de trabajo), Disponibilidad. (grado en que los servicios sanitarios se encuentran operativos), Accesibilidad (facilidad con que se obtienen, en cualquier momento, los cuidados médicos a pesar de distintas barreras), Continuidad (tratamiento integral al paciente y continuado).

- El clínico es el más interesado en liderar este proceso basado en la mejoría de calidad y también el más capacitado ya que tiene más a mano la producción y comprensión de los datos.¹⁵ Este liderazgo puede llevarse a cabo por los jefes clínicos, que deben tener conocimientos básicos esenciales de gestión. Así, gestionar un servicio, desde este punto de vista, consistiría en mantener permanentemente entre los miembros del grupo, una actitud mental y profesional capaz de obtener una actividad médica adecuada realizada con calidad óptima a un coste razonable.[22]

- Los programas de mejora de la calidad de la asistencia en los servicios clínicos son útiles para mejorar el funcionamiento de los mismos y por tanto, un instrumento importante para que los jefes de servicio conozcan mejor y de forma cuantificada el nivel de calidad de cada profesional y dirigir los flujos de enfermos y modificar patrones de práctica mejorables.[23]

- Los métodos de la gestión clínica, serían la cuantificación de la incertidumbre (medicina basada en la evidencia), la medición de la adecuación (método RAND de adecuación : Médicos del estudio-lista de indicaciones+grupo investigador-revisión bibliográfica àPanel de expertos-método Delphi modificado y emisión de un dictamen apropiado, dudoso o inapropiado à Comparación con las historias clínicas), la mediciñon de la efectividad (ejemplo, mortalidad evitable) y las pautas de actuación (guías de práctica clínica). Los contenidos de la gestión clínica serían la gestión de la información, la gestión de personal, la gestión de la adaptación del paciente y la integración en la organización. Las actividades de gestión serían el resultado de cruzar los contenidos con los métodos de gestión.

La variabilidad clínica y la medicina basada en las mejores pruebas científicas

- En los últimos años, algunos autores han comunicado que la actividad habitual de los médicos se basa en un porcentaje pequeño de casos (10-20%), en evidencias científicas. Otros autores han encontrado que los procedimientos terapéuticos realizados en sus enfermos, al menos en un 50% estaban apoyados en evidencias científicas suficientes (General Medicine Service, John Radcliffe Hospital, Oxford) y animan a que se hagan trabajos similares.[24]

- De aquí surge el término de Medicina Basada en la Evidencia, que sería la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible, entendiendo a esta como aquella investigación clínicamente relevante, a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas, pronósticas, terapéuticas, rehabilitadoras o preventivas, para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (DV Sackett et al. Medicina basada en la Evidencia, 1997, MSD)[25].

- Es un término desafortunado, ya que evidence en inglés se refiere a algo que es comprobado o verificado y en español es algo que no necesita probarse, por lo que la traducción no es correcta y debería llamarse medicina basada en pruebas o en las mejores pruebas científicas.

- Las recomendaciones respecto a la decisión de adoptar o no una nueva tecnología o procedimiento médico, deberían surgir del análisis y síntesis de las pruebas disponibles en la literatura científica, así como de la valoración de otro tipo de información adicional clínica, técnica y financiera. Ese análisis y síntesis comprende la valoración y clasificación previa de la evidencia según la calidad de la misma, utilizando escalas de clasificación adecuadas (US. Preventive Task Force de 1979, The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, de 1993, o mejor la propuesta por la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica, del Servicio Catalán de Salud-AATM). La propuesta de la AATM, además del tipo de diseño, incluye las condiciones de rigurosidad científica, lo que permite seleccionar el mejor estudio cuando los resultados son contradictorios, y consideración del metaanálisis como el estudio de mayor rigor. En base al análisis anterior se formulan recomendaciones graduadas según el nivel de evidencia científica (A, adecuado ; B, cierta evidencia ; C, insuficiente) y un informe-evaluación, en el que se basan las recomendaciones formuladas, metodología de la síntesis de la evidencia y análisis de las posibles consecuencias económicas, sociales y éticas.[26]

- Según algunos,³⁸ un punto que no quedó claro en los comienzos y que no se ha aclarado con el paso del tiempo, es qué evidencia debería ser considerada como la más idónea y relevante : ensayos clínicos controlados (eficacia), estudios naturalísticos (efectividad), estudios de evaluación económica (eficiencia), estudios cualitativos (calidad de vida, etc), estudios de uso apropiado (idoneidad) y estudios de evaluación de las implicaciones sociales, legales y éticas. Hasta el momento solo, fundamentalmente, se han considerado como evidencia válida a los ensayos clínicos y metaanálisis, y este punto es el que provoca la mayor debilidad de la MBE al desechar otro tipo de estudios. Comentario mío es que no es totalmente cierto ya que la MBE también utiliza otro tipo de estudios distintos de los ensayos clínicos, como son los de validez de pruebas diagnósticas, los de seguimiento para el pronóstico, etc. Así hay que evitar que la proliferación de escalas de clasificación de la evidencia, genere la creencia de que el diseño ideal, el ensayo clínico, para un objetivo muy concreto, estudiar la eficacia, lo es también para cualquier otro objetivo,[27] como sería estudiar la efectividad y la eficiencia.

Instrumentos de la MBE

- En la Medicina Basada en la Evidencia, existen dos fuentes fundamentales para la obtención de información: las denominadas revistas secundarias (ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Evidence-Based Cardiovascular Medicine y otras) y las bases de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. Estas últimas, son empresas con este fundamento, como la colaboración Cochrane, que aspira a ser uno de los principales instrumentos de la medicina basada en la evidencia. La tarea de la colaboración es preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas de ensayos clínicos controlados sobre la atención sanitaria., y cuando estos tipo de estudios no están disponibles, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes. La colaboración Cochrane es una organización internacional, independiente y sin ánimo de lucro. El núcleo principal de la colaboración son los Grupos colaboradores de revisión, que están apoyados por los grupos de metodología (Methods Working Groups), los ámbitos (Fields), la Red de consumidores y los centros Cochrane. La producción de la colaboración se divulga principalemnte por la Cochrane Library, que incluye la base de datos Cochrane de revisiones sitemáticas (The Cochrane database of Systematic Review-CDSR), la base de datos de resúmenes de revisiones de efectividad (The Database of Abstracts or reviews of Effectiveness-DARE), el registro Cochrane de ensayos controlados (The Cochrane Controlled Trials Register- CCTR) y la base de datos Cochrane de Metodologías (The Cochrane Review Methodology Database-CRMD).[28] [29]

- En estudios recientes se especifican métodos de búsqueda sistematizados.[30] [31] (información disponible en http://club.telepolis.com/fmedrano/residentes/estudio.htm)

- Existe un acuerdo cada vez más amplio sobre el diseño, el análisis y la presentación de los resultados de los estudios que evalúan instrumentos de medida de la salud y de los resultados clínicos de los cuidados sanitarios. Una iniciativa reciente es la delMedical Outcomes Trust, organísmo sin ánimo de lucro que ofrece un servicio público de catalogación y distribución de instrumentos estandarizados relacionados con la salud. Para poder ser incluido, cada instrumento debe ser evaluado de manera independiente por un comité científico asesor que ha identificado ocho atributos que deben cumplir : modelo conceptual y del modelo de medida subyacente ; fiabilidad, consistencia interna y reproductibilidad ; validez ; sensibilidad a los cambios mínimos significativos ; interpretación de las puntuaciones ; factibilidad de su uso ; existencia de formas alternativas ; y características de la adaptación cultural y lingüística.[32]

- La epidemiología clínica se establece así como la ciencia básica de la clínica y la MBE,[33] [34] junto con la estadística y la discusión metodológica.[35]

- De todos modos, es necesario considerar que las evidencias nunca pueden sustituir a la maestría clínica, y es esa maestría la que decide si las evidencias se pueden aplicar por completo a un paciente en particular.[36] La MBE sin la experiencia clínica no tiene mucho valor. Probablemente lo más equilibrado sería utilizar los instrumentos de la MBE pero teniendo en cuenta siempre la experiencia clínica, y así el arte clínico sería tomar decisiones idóneas in tener certeza científica,[37] y la práctica de la MBE significaría la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible.²⁵

- El gran acierto y mérito de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha sido demostrar al clínico asistencial que es necesario incorporar a su experiencia personal toda la evidencia científica disponible de las diferentes opciones terapéuticas de que disponga, con el fin de llegar a conclusiones válidas y fiables, cuando tenga que afrontar los problemas médicos cotidianos de sus pacientes.[38] La gran pega ha sido la de incorporar una terminología hasta ahora desconocida y la impresión inicial de una nueva ciencia, cuando en realidad debe considerarse como tecnología para gestionar el conocimiento clínico y su papel no es otro que el de enriquecer el razonamiento clínico, no sustituirlo, lo que sería un instrumento para la gestión del conocimiento clínico.[39]

MBE, criterio empresarial y la perspectiva social.

- Para algunos, la MBE puede llegar a utilizarse de forma peligrosa por los gestores, situación que está muy controvertida.^{34 [40]}Basar las decisiones de gestión en la evidencia disponible sobre la efectividad individual y colectiva de las intervenciones sanitarias puede parecer una empresa ineludible, pero la aplicación de la MBE a esta tarea presenta limitaciones y riesgos que conviene valorar. La necesidad de incorporar el conocimiento disponible a los diseños organizativos y a las decisiones colectivas no debería hacer confundir a la MBE como vía clínica hacia la efectividad en medicina, con el establecimiento de prioridades sociales, inexcusable en la política sanitaria.

- La MBE alcanza todos los niveles, como es la organización sanitaria, la formación, aspectos jurídicos, éticos, políticos y de gestión, y es un peligro que desde el punto de vista empresarial se ponga todo el énfasis en cuestiones de eficiencia, no quedando lugar para la individualidad necesaria, por lo que los profesionales se pueden sentir amenazados en su carrera hacia la excelencia. Tiene por tanto elementos importantes sobre la política y la gestión que hacen muy controvertida su aplicación en este campo.[41]

Además de la difusión de información de la evidencia clínica disponible, para disminuir la variabilidad clínica, se propone investigar sobre la efectividad de los procedimientos y difundir sus resultados, difundir la información clínica válida sobre los resultados de la atención a los pacientes, realización de protocolos y guías de práctica clínica, programas de formación continuada, programas de autoevaluación guiados por la práctica, organización del proceso asistencial y poner en marcha sistemas de incentivación.[42]

Herramientas de la calidad

Son los instrumentos de medida de los resultados y su análisis crítico para realizar propuestas de mejora. Es una metodología que no pretende conseguir una nueva especialidad médica, afortunadamente, sino que pretende dotar a todas las especialidades de dichos elementos para que realicen sus propias actividades de mejora.

Indicadores de funcionamiento.

Según Donabedian la evaluación en atención sanitaria debe basarse en la tríada estructura, proceso y resultados:

- La estructura incluye los soportes físicos, económicos, de personal, de formación, organización, etc., destinados a la atención de salud, incluyendo los conocimientos existentes y las capacidades y habilidades del personal. Los Indicadores de estructura no se consideran adecuados como indicadores de funcionamiento por su escasa correlación con los resultados para los pacientes. De utilizarse, deberían elegirse aquellos con mayor relación con la accesibilidad, la calidad o los resultados (p. ej. porcentaje de cirujanos cardiovasculares que realizan más de 50 intervenciones/año, o disponibilidad de servicios de eficacia demostrada como la rehabilitación cardiaca).

- Los procesos se refieren a aquello que los proveedores de servicios sanitarios (hospitales, por ejemplo) hacen a, por y para los pacientes, y también como los pacientes buscan la atención médica y responden a las pautas terapéuticas recomendadas. El impacto de estos procesos sobre la salud de los pacientes son los resultados o desenlaces (outcomes), definidos como los cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de personas, grupos o comunidades, que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual.

Los indicadores de proceso son el eje central de los indicadores de funcionamiento y cuando los ensayos clínicos han demostrado que el proceso medido esta asociado a mejores resultados, la devolución de la información a los clínicos es uno de los instrumentos mas potentes de mejora de calidad. Pueden incluir tasas de sucesos deseables (p. ej. porcentaje de mujeres de determinados grupos de edad que acuden a los programas de cribado de cáncer de mama), sucesos usuales pero que en tasas altas sugieren problemas de calidad (p. ej. tasa de cesáreas) o sucesos no deseables (% de pacientes con más de 2 meses de espera entre un cribado positivo y la cirugía de mama).

Dentro de estos estarían los índices de productividad, entendido como la relación entre los recursos (expresados en unidades físicas: médicos, enfermeras, camas, quirófanos, etc.) y determinados procesos que se utilizan como productos intermedios (expresados también en unidades físicas: estancias, intervenciones, pruebas diagnósticas, etc.). Suele tratarse de medidas de fácil obtención que forman la parte mas voluminosa de los indicadores usuales funcionamiento hospitalario (estancia media, índice de rotación, funcionamiento de quirófanos, etc) y las medidas de eficiencia se centran en la relación entre recursos (medidos ahora como unidades monetarias) y resultados de eficacia o efectividad (por ejemplo, coste por caso de hepatitis evitada o por año de vida ganado); su instrumental básico es la evaluación económica en cualquiera de sus modalidades, especialmente el análisis coste-efectividad.

- Los indicadores de resultados se centran en las medidas realmente importantes para los pacientes: mortalidad, complicaciones, estado funcional, calidad de vida, satisfacción, etc. En el marco conceptual para los indicadores de resultados hay que tener en cuenta la efectividad (mejora de los resultados de interés para los pacientes), que es la dimensión esencial, la razón de ser de los sistemas de atención sanitaria, siendo elementos incluidos la seguridad (evitar riesgos y daños), la calidad técnica, la adecuación y la continuidad de la atención; la equidad ( grado en que las personas tienen la misma oportunidad de recibir una atención efectiva), accesibilidad (valora como una organización consigue optimizar la distancia y el tiempo hasta la prestación de los servicios), aceptabilidad (grado en que los usuarios son tratados con humanidad, dignidad y respeto, pero también a su satisfacción)con la atención recibida, relevancia (grado en que los servicios sanitarios enfrentan los problemas prioritarios) y la eficiencia (grado en que los recursos son usados de forma que ofrecen los mayores beneficios posibles en relación a sus costes).

Criterios para evaluar los indicadores de funcionamiento

Validez de los métodos que se emplean. La elección de indicadores depende, en primer lugar, del objetivo que se persiga y, después de las posibilidades de obtener suficiente información para construir tales indicadores. Alterar este orden de prioridades, situación usual con algunos indicadores actualmente utilizados, puede derivar importantes esfuerzos hacia la corrección de problemas inexistentes o menores, simplemente porque existe la posibilidad de medirlos. Es necesario decidir ¿a quien comparar? (profesionales individuales, servicios, hospitales, áreas de salud, procesos médicos), la unidad de comparación (episodios de hospitalización, periodos de tiempo), ¿qué comparar? (indicadores de estructura, de proceso y utilización de servicios o de resultados) y los factores de confusión a considerar en los posibles ajustes.

Los indicadores deben ser atribuibles al sistema sanitario, tener relevancia (interés para los responsables de política sanitaria, los gestores, los profesionales de la salud y, en muchos casos, para los pacientes y las comunidades), racionales (indicadores consistentes de calidad o de eficiencia), robustos (fiables y con cobertura poblacional importante, sensibles a los cambios, factibles de obtener, no deben favorecer el traslado de los problemas de un nivel asistencial a otro, ni contener incentivos para mejorar la posición relativa de un centro a expensas del conjunto de la organización, deben ajustarse por las diferencias en casuística o gravedad de los pacientes atendidos por cada proveedor, debe estar soportado en un estudio previo que incluya la dimensión que cubre, su racionalidad clínica y o de gestión, las fuentes de datos, la interpretación prevista de sus valores, y una clara definición operativa del numerador y denominador de la tasa, y finalmente deben ser evaluados para la función que se utilizan.

- Desarrollos internacionales para implantar sistemas de indicadores de funcionamiento. Múltiples sistemas en Estados Unidos (Indicator Measurement System (IMSystem) de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) , Health Plan Employer Data Information System (HEDIS) del National Committee for Quality Assurance (NCQA), Computer Needs-oriented Quality Measurement Evaluation System (CONQUEST), Cleveland Health Quality Choice, Healthcare Cost and Utilization Project Quality Indicators (HCUP) de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)). En Canadá, el sistema del Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA), sistema de Canadian Institute for Health Information (CIHI), Health Service and Outcomes Indicators by Population Group de la Saskatchewan Health y la propuesta de Health Services Utilization and Research Commission. En Australia, el Australian Council on Healthcare Standards Care Evaluation Program (ACHS-CEP), el National Health Performance Committee (NHPC), Wide Clinical Indicators Project y el Acute Health Clinic Indicator Project. En el Reino Unido, el Performance Assessment Framework del National Health Service (NHS), Clinical Outcome Indicators en Escocia. y Norway’s Contract for Quality. De la OMS, el Collaborative Demonstration Project.

-La situación en España.

Se han desarrollado diversos sistemas de indicadores, especialmente a partir del Conjunto Mínimo de Datos Básicos. En general, todos los servicios de salud disponen de indicadores comparativos de estancia media ajustada por casuística (usando GRD) y diversos indicadores brutos de productividad (ocupación, rotación, funcionamiento de quirófanos, etc.) o, simplemente, de volumen de utilización. En cuanto a los indicadores de calidad, muchos hospitales contratan su análisis con algunas empresas especializadas que ofrecen algunos indicadores de mortalidad, reingresos y complicaciones.

Posiblemente, uno de los esfuerzos más visibles de crear un sistema de indicadores de funcionamiento fue realizado en el marco del Plan de Calidad del Insalud, que incluía 25 indicadores agrupados en 3 áreas y obviaba los indicadores de productividad ya recogidos por otras vías. Los resultados en estos indicadores se emplearon en los contratos de gestión y para asignar incentivos a los hospitales.

140 hospitales participaron voluntariamente durante el año 2000 en el llamado Top-20, un sistema de comparación de hospitales basado en 6 indicadores de productividad, calidad y costes que tuvo una importante resonancia mediática.

Los indicadores desarrollados en España tienen algunas limitaciones adicionales a las inherentes a este tipo de sistemas: suelen ser escasamente útiles para propósitos diferentes al original, se centran en torno a los indicadores de productividad y utilización de servicios hospitalarios –sobre todo quirúrgicos- bajo ingreso, lo que implica la medición de un solo componente de la atención sin tener en cuenta la coordinación entre niveles o dentro del propio hospital, ni otros aspectos de la atención hospitalaria, la jerarquía entre indicadores está ausente y no existen criterios previos de interpretación, se basan casi exclusivamente en el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) al alta hospitalaria, con olvido de otras fuentes de datos, y además no se da de información al público, tanto en el sentido de dar cuentas a la sociedad del funcionamiento de los centros hospitalarios, como de ofrecer a los pacientes mayor información para permitir sus elecciones.

En resumen, se han incorporado los indicadores de funcionamiento, pero en forma todavía muy tímida y, en muchos casos, sin una clara base conceptual previa, con un gran temor a publicar los resultados de las comparaciones y sin objetivos claros de lo que se desea conseguir con ellos. Estas líneas parecen mantenerse en las líneas estratégicas actuales del Sistema Nacional de Salud. Dado que desde el punto de vista técnico existe el suficiente conocimiento y las bases de información para desarrollar un buen sistema de indicadores, la falta de voluntad de los diversos agentes parece el principal obstáculo para su desarrollo.

Acreditación

Las tres modalidades de acreditación son la individual, la acreditación institucional y la de actividades.[43]

Acreditación individual o recertificación o evaluación de la competencia

Aunque algunos autores piensan que no debe ser obligatoria,[44] es posible que en el futuro si lo sea (recertificación)[45] y es necesario que esté regulada por medio de la realización de un Plan de Formación Continuada en cada Centro para cada especialidad. Desde hace varios años, el INSALUD ha nombrado un responsable de Formación Continuada en cada Centro, con unas funciones bien determinadas, pero no se debe olvidar que ese era un medio para conseguir el objetivo y no el objetivo en si mismo. En nuestro Hospital no existe ningún plan de formación continuada.

La recertificación consistiría en la exigencia de algún requerimiento profesional periódico para el mantenimiento de la autorización o licencia del ejercicio profesional a través de la participación en actividades de formación médica continuada. Habría que encontrar fórmulas para optimizar la evaluación de la competencia clínica y además la necesidad de la acreditación de las actividades formativas, donde deben intervenir las asociaciones científicas, y todo ello para que sea utilizado en una futura carrera profesional. Para algunos, la formación continua debería realizarse en el lugar de trabajo, aunque es inevitable que algunas actividades deban realizarse fuera y debe ser financiada por la administración y por el propio médico.⁴⁵

Para desarrollar estos sistemas sería necesario antes desarrollar la carrera profesional basada en un sistema de incentivación y promoción.[46]

Uno de los retos actuales de la formación continuada es quién se responsabiliza de la puesta en práctica del sistema de recertificación que tarde o temprano deberá implantarse en España (Administración, Universidad, Colegios de médicos, Sociedades científicas y otros). En 1995 se creó la FACME (Federación de Asociaciones Científicas Médicas) que tiene como uno de sus fines la impulsión de la adecuada formación de los especialistas médicos a través de los programas de formación continuada diseñados por cada asociación y en diciembre de 1997, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, acordó aprobar la creación de la Comisión de Formación Continuada del SNS, donde estarían representadas la OMC, las facultades de medicina, el Consejo Nacional de especialidades médicas y las sociedades científicas[47], también algunas comisiones de las comunidades autónomas, al igual que el primer sistema de acreditación por parte del Consejo catalán de Formación Médica Continuada y el Colegio de Médicos de Barcelona con un sistema de acreditación individual voluntaria (diploma de acreditación colegial en Formación Médica Continuada). [48]

Acreditación de actividades

Proceso por el que una actividad se somete, con carácter voluntario, a un procedimiento de verificación externo para así evaluar el grado de cumplimiento de parámetros o criterios previamente definidos, y que a la vista de los resultados obtenidos se emite el correspondiente valor acreditador.[49] La acreditación en España se inspira en el sistema de acreditación implantado en EEUU por el Consejo de Acreditación de Formación Médica Continuada y se caracteriza básicamente por su voluntariedad y su estructura descentralizada. Regulada por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud (BOE 13 de febrero de 1998), que está encargada de establecer los criterios generales de acreditación válidos para todo el territorio nacional de los organismos e instituciones que desarrollen actividades de formación sanitaria continuada, así como la valoración y acreditación de estas actividades para información de los interesados e igualmente determinan los créditos necesarios para conseguir la actualización periódica de la competencia profesional.

Acreditación de instituciones

El ciudadano nos va a exigir conocer los resultados de la asistencia sanitaria, por lo que tendremos que dotarnos de instrumentos de medida de resultados sanitarios que permitan la comparación y la libre elección de profesionales y centros.

Las instituciones deben aportar documentación que demuestre tener un historial reconocido de programas de formación continua, certificando su compromiso de involucrarse decididamente en la misma, de que será atendida debidamente como parte fundamental de sus actividades y que disponen de medios humanos y materiales que lo garanticen. Es necesario disponer de una Comisión específica que fije unos criterios de acreditación y control de sus propias actividades basado en lo establecido por la Comisión del Sistema Nacional de Salud: que tengan los principios de adecuación, utilidad y equidad, y que dispongan de un equipo interno de evaluadores formado por personas con demostrada experiencia en formación continua, siendo la concesión transitoria por tres años.[50]

La calidad es una buena variable para competir entre hospitales y así, una de las estrategias llevadas a cabo para poder cumplir este compromiso ha sido la de incluir un Plan de Mejora de la Calidad en el Contrato de Gestión (CG) de los hospitales, con unos objetivos comunes: orientar los servicios al ciudadano, mejorar la calidad y la eficiencia de los procesos asistenciales e implicar a los profesionales en la gestión de la calidad. Esto permitirá que los hospitales comiencen a trabajar en la mejora de aspectos básicos de la asistencia en los que la institución ha centrado sus prioridades, facilitará la mejora de aspectos metodológicos y la posibilidad de hacer evaluaciones homogéneas y detectar nuevos problemas que se irán incluyendo en el plan de calidad de los años siguientes para mejorarlos.

De la mano de la calidad asistencial está el Registro Español de Certificación y Acreditación Sanitarias. En los planes de las Comunidades el tema de la acreditación/certificación es visto como un tema prioritario y puede servir de base para el desarrollo de su plan de calidad.

Los esfuerzos realizados hasta ahora, en España; para sentar las bases de una política de calidad común entre las diferentes comunidades autónomas han resultado infructuosos como no se establece claramente el objetivo de estas acreditaciones, no esta claro, en la mayoría de los casos, si se pretende una acreditación de mínimos, de óptimos, de excelencia o mixta.

Por ello el modelo elegido varía desde las acreditaciones sectoriales sanitarias --Joint Commission-- a modelos de certificación –ISO-- o modelos de desarrollo de excelencia empresarial –EFQM--.

En 1992, a instancias del parlamento, se hizo, en el País Vasco, la apuesta más global de Plan de Calidad, adoptando el modelo EFQM como base de desarrollo empresarial. En la actualidad sus 11 hospitales han realizado varias autoevaluaciones y los resultados obtenidos han sido la base para la fijación de los objetivos de calidad de los centros. En la actualidad un centro ha alcanzado la certificación externa de 400 puntos.

También el INSALUD en el año 1993 optó por vincular algunos objetivos cualitativos al contrato programa. Anualmente ha publicado su Memoria de Calidad que recoge los principales resultados de sus centros, algunos de gran relevancia ya destacados en el apartado de hospitales.

Es también de destacar el esfuerzo del programa EMCA en Murcia, basado en el soporte formativo y metodológico a los centros.

Programas de calidad

En los programas de calidad suelen incluirse aspectos como la protocolización de los procesos asistenciales prevalentes, la monitorización de la iatrogenia, estudios de variabilidad de la práctica, seguimiento para análisis cualitativo de indicadores clásicos, como la estancia media, estudios de calidad percibida por el paciente y estudios de inadecuación. ^15,22 Además, se valoran indicadores de actividad del hospital (ingresos/día, estancia media, % ocupación, rotación, ingresos rogramados, exitus, ingresos y estancias por médico, tiempo de espera, demora de consulta, índice sucesivos/primeras, rendimiento de la consulta = consultas realizadas/posibles, proporción de imprevistos e incumplidos, dados de alta a domicilio, a MC, CE o ingresos desde Urgencias.[51]

Para que se puedan llevar a cabo estas actividades, se necesita una buena organización sanitaria, con factor humano competente en lo operativo y en las relaciones y satisfecho con su trabajo, orientada al mercado y al cliente, con el fin último de satisfacer las necesidades de éste.²¹ Pero también es importante la incentivación profesional,^22,23 la toma decisiones participada, información adecuada y tecnología suficiente,⁵¹ aspectos muchas veces olvidados.

Un elemento clave en el desarrollo de los programas de calidad durante los últimos años, ha sido el Contrato de Gestión. Es un documento de compromiso anual que suscribe la Secretaría de Asistencia Sanitaria con cada uno de los centros de Atención Especializada, por medio del cual se fija la financiación en función de la actividad medida en UPA, que se ajustará a la complejidad y funcionamiento de los GRD en los hospitales con codificación mayor del 85% (en los otros, según la estancia media). Con este sistema se tiende a penalizar la actividad innecesaria o inadecuada y se potencian solo de las actuaciones dedicadas a promover la eficiencia.

Gestión y sistemas de evaluación de la calidad

Inspección.

Es la evaluación de un producto o servicio mediante la información recogida en un reconocimiento sobre el estado de la organización en el cumplimiento y mantenimiento de unos requisitos previamente fijados.
Es utilizada como metodología de evaluación de estándares mínimos en los procesos de Autorización y de Homologación.

Auditorías de la Calidad.

Exámenes metódicos e independientes que se realizan para determinar si las actividades y los resultados relativos a la calidad cumplen las disposiciones previamente establecidas, y si estas disposiciones están implantadas de forma efectiva y son adecuadas para alcanzar los objetivos.

Autoevaluación.

Es un examen global, sistemático y regular de las actividades y resultados de una organización comparados con un modelo.

Certificación. Normas ISO 9001.

Procedimiento por el cual una tercera parte (empresa certificadora) asegura por escrito que un sistema de la calidad de una organización, persona, producto, proceso o servicio es conforme a los requisitos especificados. Las entidades de certificación pueden ser organizaciones públicas o privadas. Las normas de la serie ISO 9000 tienen como objetivo primordial implantar un sistema de calidad que garantice el cumplimiento de una serie de requisitos definidos de calidad para establecer mecanismos que den consistencia a los diferentes procesos de la organización.

Norma ISO 9001. Requisitos, que se dividen en 20 apartados.

1. Responsabilidades de la dirección.

2. Sistema de la calidad.

3. Revisión del contrato.

4. Control del diseño.

5. Control de la documentación y de los datos.

6. Compras.

7. Control de los productos suministrados por los clientes.

8. Identificación y trazabilidad de los productos.

9. Control de los procesos.

10. Inspección y ensayo.

11. Control de los equipos de inspección, medición y ensayo.

12. Estado de inspección y ensayo.

13. Control de los productos no conformes.

14. Acciones correctoras y preventivas.

15. Manipulación, almacenamiento, embalaje, conservación y entrega.

16. Control de los registros de la calidad.

17. Auditorías internas de la calidad.

18. Formación.

19. Servicio posventa.

20. Técnicas estadísticas.

Modelo europeo de excelencia de la Fundación Europea para la gestión de la calidad (EFQM).

Se basa en ejercer un liderazgo evidente en todos los niveles de la organización, - una implicación clara a través de una estrategia coherente, una gestión adecuada de los recursos: los humanos, en primer lugar, los económicos, la información, etc. Y y tener identificados, definidos y controlados los procesos claves de la organización.

Establece nueve criterios básicos entre agentes facilitadores (criterios relevantes para la consecución de la excelencia) y resultados (criterios que permiten valorar lo que se ha conseguido o esta logrando la organización).

Sus características son la orientación al cliente, la asociación con proveedores, implicación de los profesionales, las actividades se gestionan ordenadas en cada uno de los procesos, existe un responsable definido de cada proceso y la gestión se basa en la medición sistemática, la mejora continua e innovación, el liderazgo hacia la Calidad Total, la ética y responsabilidad, y orientación hacia los resultados, no sólo como resultados económicos, sino como mejora global de la organización.

Todos los criterios agentes son puntuados teniendo en cuenta tres aspectos: Enfoque (racionalidad, diseño y capacidad de los procesos), Despliegue (consistencia y sistematicidad), Evaluación y revisión (medidas eficaces). En cuanto a los criterios de resultados, la puntuación se establece valorando la tendencia positiva y continuada de los mismos, el cumplimiento de

los objetivos agrupados, su consistencia en comparación con otras organizaciones similares y la relación causa – efecto, entre lo realizado y lo realmente obtenido y el ámbito de aplicación de la misma, de forma que considere las áreas relevantes.

Cartera de servicios

Es un elemento fundamental de la gestión de un servicio y su desarrollo es competencia directa del jefe de servicio.

- Una cartera de servicios es la expresión de las actividades (misiones) que van a prestar a los clientes internos y externos. En un servicio hospitalario las misiones serían asistenciales, docentes, investigadoras y de participación institucional. Como documento escrito hace que se conozca “lo que se debe hacer y se hace, cómo se hace, en qué tiempo, con qué recursos, y qué beneficios o resultados se van a alcanzar.

- Será necesario desarrollarla por la necesidad de mejora sentida por los profesionales, la obligación de asegurar la calidad de las prestaciones a los enfermos y familiares y el aumento de la competitividad profesional que exigirá acreditación de la competencia científico-técnica.

- Permitirá, además, aclarar con claridad la utilidad que tenemos dentro de la institución y estará entroncado directamente con el Plan de calidad del servicio, para elegir los criterios, indicadores y estándares de la evaluación.

Debería incluir, según algunos,[52] en primer lugar, la definición, campo de acción, funciones a desempeñar y la delimitación de funciones en relación con otras especialidades, recursos humanos (médicos, enfermeras, auxiliares, administrativos, etc.) y materiales necesarios, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario, criterios de derivación de pacientes y las tendencias de nuestra especialidad en enfermedades y medios diagnósticos y terapéuticos, incluyendo la enumeración de las enfermedades propias de la especialidad y las pruebas más frecuentes que se utilizan para su diagnóstico. La segunda parte, que es la cartera propiamente dicha, define las distintas prestaciones asistenciales enumeradas por enfermedades clasificadas por órganos o sistemas y el equipamiento necesario

- Para diseñarla, las etapas serían las siguientes:

1. Determinar las necesidades de los pacientes y clientes internos, mediante el análisis de las reclamaciones, encuestas poshospitalización, y otros métodos.

2. Especificar los objetivos de la forma más clara posible, a ser posible medibles y alcanzables.

3. Identificación de los procesos con diagramas de flujo y calendario de operaciones.

La historia clínica y el informe de alta

La historia clínica y el informe de alta van a ser los reflejos del trabajo asistencial y van a servir para la mayor parte del análisis del proceso asistencial médico, por lo que deben ser motivo de una especial dedicación.

La historia clínica contiene información para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios y también para la investigación y formación de personal. Sin ella se bloquearía el funcionamiento de los hospitales y sería muy difícil valorar la calidad de lo que se hace. Es una contradicción que tenga tanta importancia y por otro lado, la información que contiene sea errónea, poco estructurada, legible o localizable y por tanto tan poco aprovechable, y además sea tan poco utilizada realmente por los gestores “centrales”, aunque esto ha venido a paliarse en parte por la utilización de los sistemas informáticos en su procesamiento y su relación con el conjunto mínimo de datos hospitalario.[53]

En estudios previos se han encontrado errores en la asignación de GRD del 18-30%,[54] por errores en los datos clínicos de los informes de alta o por errores en la codificación,[55] por lo que es importante la fuente utilizada para asignar los GRD y los errores en la codificación, habiéndose propuesto mejorar la formación del personal y controles periódicos para valorar el nivel de calidad de la codificación, por lo que se realizarían periódicamente (anual), estudios de evaluación cualitativa de la historia clínica, según métodos previamente descritos, calculando el índice de calidad y % de aceptación, y también el porcentaje de errores en la codificación de diagnósticos en el informe de alta.

Existen aspectos médico-legales de la historia clínica que deben ser conocidos[56] y modelos de evaluación de la calidad del informe de alta hospitalaria.[57]

Procesos de atención médica integrada

También denominados programas de gestión de enfermedades. Se trataría de aquellos procesos que tendrían como finalidad el diseñar un comportamiento adecuado frente a pacientes con un diagnóstico concreto o medidas de prevención y de Salud Pública. Serían un conjunto de servicios integrados y longitudinales que afectan a grupos diana de pacientes y cubren sus necesidades de salud de forma longitudinal y se basa en la coordinación de los profesionales para lograr la provisión de la atención en los ámbitos donde es más eficiente y aceptada.

Protocolos y guías de práctica clínica

Las guías de práctica clínica son un término introducido en 1990 por el Instituto de Medicina norteamericano y en sus orígenes se aceptan como sinónimos de los protocolos, pero determinados autores los diferencian en el sentido de que los protocolos serían estructuras antiguas y con muchos defectos, y las guías de práctica clínica serían herramientas modernas con más ventajas. Así, según éstos, los protocolos estarían basados en el consenso, se habrían desarrollado unidisciplinariamente, con carácter normativo y en un ámbito de aplicación local y elaborado por los profesionales implicados. Las guías de práctica clínica estarían basadas en la evidencia científica, se desarrollarían multidisciplinariamente, de forma prescriptiva, con ámbito de aplicación más general, solo podría existir una guía para cada problema de salud y serían elaboradas por las instituciones de tecnología sanitaria. El debate, en todo caso, parece eminentemente terminológico, ya que en la práctica, los protocolos y guías de práctica clínica presentan características mezcla de las anteriores, y cualquier protocolo elaborado en la actualidad debe apoyarse en la evidencia científica y suelen ser multidisciplinares, al margen de que puede intentarse la revisión del mismo para que se aproxime a las características que debería tener para ser considerado una guía de práctica clínica, al menos su apoyo en la evidencia, la elaboración multidisciplinar y que incluya indicaciones precisas que faciliten la adopción de decisiones por parte de los profesionales.

Guidelines and killer B´s.[58] Las guías de práctica clínica requieren una evidencia externa (información general), circunstancias locales (información específica) junto con un buen juicio o sentido común. Se ha aconsejado que para valorar la evidencia externa en la que la guía está basada se utilice el ojo para ver si los que han desarrollado la guía han localizado y evaluado críticamente todas las pruebas científicas relevantes, la nariz para oler si ellos han actualizado su revisión en el último año, y además utilizar el oído para escuchar las instrucciones específicas de algún "killer B`s", de lo que depende la aplicablidad local, y que son cuatro factores: 1. ¿La enfermedad tiene un peso suficientemente frecuente para necesitar una guía?.2. ¿Las creencias de los pacientes o la comunidad acerca del valor de la intervención o sus consecuencias son incompatibles con la guía? 3. ¿Podría el coste de desarrollar la guía constituir un mal negocio en el uso de nuestra energía o de las fuentes de nuestra comunidad? 4. Las barreras con las que nos encontramos son tan altas que no valga la pena?

Guías para realizar guías clínicas. Durante los últimos años han proliferado de forma tan importante y su calidad es tan irregular que distintos autores han llamado la atención sobre este hecho, e incluso han diseñado "guías para realizar guías clínicas"[59] . Estas recomendaciones son:

1. Identificación de las decisiones importantes y sus consecuencias.

2. Recogida de las pruebas científicas que avalan determinadas decisiones.

3. Diseño de una estrategia de actuación concisa y accesible.

4. Otros autores añaden:[60] especificación de los autores y patrocinadores, fecha de elaboración y revisión y sobre todo el grado de evidencia científica en el que se basa cada una de las recomendaciones.

El concepto de guía de práctica clínica se acerca a las denominadas vías clínicas, que son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología y que presentan un curso clínico predecible. La forma de presentación más común es la de una matriz temporal, con divisiones por días o, incluso horas, donde se distribuyen todas las acciones e intervenciones cuidadosamente distribuidas. Hacen compatibles algoritmos, protocolos y toda clase de recomendaciones. Las etapas serían: revisión bibliográfica, equipo formado por médicos y enfermeras de los servicios clínicos implicados en la atención, junto con el coordinador de calidad y representante de la dirección, diseño escrito, realizar un ensayo piloto, análisis de los resultados, revisión de la vía clínica e implantación definitiva.

Si las guías de actuación se basan en pruebas sólidas serán más utilizadas[61].

Calidad aplicada a la gestión clínica (gestión de las actividades basadas en la calidad (ABQ)

En contraposición la organización vertical tradicional, se ha desarrollado una nueva forma de pensar, la organización entendida como un sistema, conocida también como organización horizontal o por procesos (gestión por procesos), donde se incluyen los tres componentes olvidados en la visión vertical: el usuario, el flujo de actividades o proceso y el resultado del servicio. Debe ser entendida como un conjunto de procesos que producen resultados de valor para los usuarios, más que como un conjunto de funciones separadas entre si y que tienden a optimizar sus resultados, sin tener en cuenta los objetivos finales de la organización y del sistema sanitario.

La gestión de las Actividades Basadas en la Calidad (ABQ) consiste en el diseño de una red de actividades que permita conseguir el resultado más optimo del servicio asistencial, tanto para el usuario, como para el personal y los restantes grupos interesados en el servicio. Para ello analiza cada una de las actividades que componen el servicio asistencial y selecciona de entre estas aquellas que son críticas o claves para la obtención de los resultados, expresados estos como características de salud, de satisfacción y de coste.

El ABQ utiliza como elemento de soporte la Guía Integrada Asistencial, la cual no es más que la traslación de la evidencia científica a un formato que permite definir cual es la mejor práctica profesional en un momento dado, para una determina patología, con una condición clínica especifica y en un entorno definido. El reto para el clínico es la realización de esa traslación de la evidencia en su trabajo diario, encontrar las soluciones prácticas acerca de cual es el óptimo y definir las medidas de conformidad sobre calidad y coste.

El proceso de diseño de una guía integrada asistencial se inicia con la formación de un grupo de trabajo en donde está representado el personal de todos los servicios /unidades que intervienen sobre el usuario, así como un representante de la dirección. En sucesivas fases determina los resultados a lograr, planifica y desarrolla las actividades, ejecuta el proceso, evalúa y revisa.

Los criterios de excelencia por este sistema son: actividades integradas, coherencia entre todas los servicios / unidades de toda la Organización, mejora continua, cadena cliente / proveedor adecuada, satisfacción del usuario/cliente y asignación precisa y eficiencia en la utilización de recursos.

Plan Estratégico del CHUA 2002-2005

Vaya por delante que este Plan Estratégico, que debería haber sido la pieza angular del desarrollo y planificación de nuestro Hospital, nació algo tullido, porque no contó con la participación y beneplácito de todos los profesionales del Complejo, como sí ocurrió con el primero de 1998, recibió fuertes críticas por parte de muchos Servicios y se elaboró en unas fechas (transferencias en puertas ) inadecuadas. Pero en el momento actual, no tenemos otro.

La misión y las 6 líneas estratégicas del plan anterior de 1998-2001 se mantienen: adecuar la oferta a la demanda, resolver el conflicto CAS-HG-HVPS, generar identidad corporativa como base para la implicación, modernozar la gestión, asegurar el continuum asistencial y explotar las posibilidades de convertir el hospital en universitario.

En el paso de estas líneas a la concreción de un plan operativo y a la dirección por objetivos es donde debe impregnar la mejora de calidad. Dado que estaba pendiente la culminación de las transferencias sanitarias, en esta ocasión se centra en las líneas que no estaban mediatizadas por el modelo sanitario externo, y se centra, por tanto, en en las que giran alrededor de la mejora de la satisfacción del cliente externo e interno y que mejoren la calidad y la eficcecinia.

Descripción y análisis de la situación actual

Las conclusiones finales fueron:

- En general, se puede decir que existe una identificación clara de los grandes proyectos estratégicos de futuro consecuencia de los problemas del hoy:

- Necesidad de ultimar la unificación de los tres laboratorios, incluyendo la gestión integral y integrada, con voluntad de servicio al cliente interno y capacidad de autonomía para responsabilizarse de sus resultados.

- Avanzar en la creación de los Institutos, integradores de todas las acciones asistenciales ínterdisciplinares relacionadas para determinadas patologías y catalizadores de la planificación, dispensación de cuidados y la prevención, en sus ámbitos respectivos.

- Inexcusable necesidad de buscar ámbitos y mecanismos que favorezcan y garanticen el Continuum asistencial con independencia del nivel de la asistencia donde se sitúe el paciente.

- La óptima gestión de las listas de espera, pasa no sólo por la adecuación de los recursos acorde a las necesidades, sino también por la búsqueda de la eficiencia en la utilización de los disponibles, algo que requiere de la participación y implicación directa de los profesionales.

- La Facultad de Medicina, que ya es un hecho real y no precisamente virtual, ha de significar una oportunidad de la que participen todos los profesionales del centro.

- La Atención Ambulatoria, con una lista de espera para primeras visitas muy alta, con la ausencia de pactos y protocolos de derivación de la Atención Primaria, con la existencia de servicios básicos de soporte a la atención primaria divididos físicamente ( ambos hospitales) y normas de funcionamiento integrado no explicitadas y con un sistema organizativo de atención ambulatoria clásico de primera generación, exige la introducción de cambios organizativos, de atención horizontal por procesos de carácter interdisciplinario, de organizar la atención de los procesos como respuesta y soporte a las necesidades de los profesionales de la Atención Primaria utilizando para ello las nuevas tecnologías de la comunicación y haga posible la configuración de una historia clínica de uso compartido.

- La introducción de circuitos administrativos, técnicos y de asistencia sanitaria para acometer el Diagnostico rápido de determinados procesos, que no pueden seguir la pauta del orden en la lista de espera de primeras visitas.

- La opción del CHyUA apostando por constituirse en hospital de Referencia para la Provincia y de algunos servicios para la CCLM, precisa completar la cartera de servicios de acuerdo a su nivel y aún más importante la consolidación en Recursos y buenos Resultados de aquellos que han sido incorporados en los últimos años.

- Resolver el dilema que se arrastra desde hace años del Complejo Hospitalario o dos “hospitales compartiendo”, mediante un pacto global entre los profesionales del “ Complejo” y la propia sociedad a la que se sirve, es algo que requiere de prioridad absoluta, a fin de facilitar le realización de un Plan Director del Complejo que permita la ordenación y modernización de sus estructuras y instalaciones técnicas.

Líneas estratégicas

Solo amplío la información en aquellas líneas que me parecen más importantes o en las que estamos más deficitarios o que tienen una especial relación con la calidad.

- Adecuar la oferta de atención especializada a la demanda

- Adecuar el número de camas de agudos a la actividad real de pacientes con patologías agudas.

- Potenciar las alternativas a la hospitalización convencional desarrollando y consolidando aquellas que han sido implantadas: CMA, Hospital .de Día y Corta estancia.

Implantación y desarrollo de la Atención Socio Sanitaria de Convalecencia, Paliativos y Subagudos en las áreas de hospitalización y atención ambulatoria.

- Crear, implantar y desarrollar el Instituto de Oncologia, Respiratorio ó de la Patología Torácica, del Medicamento, Cardiovascular, de la Mujer y el Niño, del Laboratorio

- Desarrollar el Programa y la Unidad de Nutrición y Dietética, integrando de forma interdisciplinario los servicios que participan en los procesos relacionados con la Unidad.

- Establecer mecanismos de alianza estratégica con el Hospital de Hellín.

- Resolver el conflicto “Complejo Hospitalario” o “dos hospitales” decantándose hacia la solución Complejo Hospitalario con dos centros físicos e incorporando en la solución estructural al CAS y reajustar en función de ello las ubicaciones de los servicios a partir de esta concepción y el modelo organizativo general.

- Estabilizar la idea de hospital y la identidad corporativa a partir de la reformulación de la misión en función de los aspectos anteriores. Crear la conciencia de “nuestro hospital” con los profesionales como garantes del mismo con independencia de los avatares directivos.

- El Comité de Dirección en coordinación con el Comité de Planificación, elaborarán y operativizarán un Programa de Comunicación interna.

- Nuevo modelo (gradual) de organización y gestión.

- Consolidar las rutinas básicas de funcionamiento y modernizar la gestión incorporando rutinas de segunda generación esencialmente en lo tocante al modelo organizativo los sistemas de información y las políticas de Dirección Por Objetivos, de Calidad y Atención al Cliente consonantes a un modelo de “negocio de negocios”.

- Potenciar las redes de comunicación integradas (local + AP, etc.)

Realización del Diagnóstico de Situación actual de la Red y necesidades de desarrollo futuro.

- Programa de informatización de la historia clínica.

- Plan de Formación integral del CHA.

- DPO servicios asistenciales y no asistenciales

- Diseñar un Plan para identificar y definir los Procesos Clave de toda la Organización, impulsar su implantación y desarrollo en el Programa para la Gestión por Procesos en todas las Áreas de Gestión del centro (Asistenciales y no Asistenciales)

- Establecer el modelo de Organización y Gestión de la Calidad Total del centro, definiendo sus Normas y criterios de Garantía de la calidad de los servicios prestados por el CHyUA. Utilizar para ello la metodología del Modelo Europeo de Calidad Total.

- Elaborar un Programa que promocione la constitución del Comité de Ética Asistencial de ámbito de referencia del CHyUA y facilite la incorporación de los principios fundamentales de la Ética Asistencial en la práctica clínica.

- Plan de Planificación Participada por los profesionales para consensuar la metodología de implantación y desarrollo del Plan de Gestión de la Calidad Total en el CHyUA.

- Plan Funcional del Área de Admisiones y de Atención al Paciente.

- Programa de Coordinación de la atención sanitaria entre las Direcciones de la Atención Especializada con la Atención Primaria y la Socio Sanitaria.

- Plan de Garantía de atención al cliente.

- Plan de mejora de Accesibilidad de los clientes a los servicios.

- Programa de Gestión de las Listas de Espera.

- Plan de Eliminación de Barreras Arquitectónicas.

- Plan de Acogida de los pacientes.

- Manual de Acogida para los trabajadores que se incorporan de nuevo al centro.

- Planes de mejora de comunicación y información a los pacientes

- Planes de mejora de la Hostelería.

- Revisión y actualización del Programa de Gestión de la Lista de Espera.

- Plan de atención a las patologías urgentes que disminuya la presión actual de ingresos urgentes.

- Plan de actualización de los Protocolos y Planes de Cuidados de enfermería.

- Plan para fomentar la elaboración de Guías de Práctica Clínica.

- Nuevo estilo de gestión y dirección participativa, basada en la constitución de equipos multidisciplinares, integrados, homogéneos y con capacidad para ejercer el liderazgo.

- Planificación y activación de planes específicos para incorporar la Gestión por Procesos en la Cultura de la Organización

- Plan para la definición de los Procesos Clave de toda la Organización.

- Desarrollar sistemas que evalúen el grado de satisfacción del personal.

- Plan de formación continuada para personal.

- Desarrollo de la gestión del servicio de mantenimiento con la informatización de sus actividades, para mejorar su funcionamiento y gestión de solicitudes de las áreas asistenciales.

- Finalizar el Plan de generalización de la Monodosis

- Asignar a cada servicio un administrativo responsable del cuadro de mando de manera que actúe para que se encargue de la gestión directa del mismo.

- Avanzar en el paso de costes por estancia a costes por proceso y cliente

- Facultad de Medicina

- Buscar solución al problema que representa la participación en la docencia práctica de muchos facultativos sin encargo universitario.

- Planificar y adecuar, a través de los Planes Operativos anuales, las necesidades de recursos del CHA para la Docencia universitaria.

- Establecer un Programa de Investigación y Desarrollo coordinado desde la Universidad, orientado a los problemas de salud más prevalentes y/o relevantes y determinados en el Plan de Salud de la Comunidad .

Contrato de gestión del CHUA 2002 (SESCAM)

El objetivo fundamental es tender a la progresiva ambulatorización de los procesos susceptibles, una mejor coordinación entre niveles y mejorar la accesibilidad de los pacientes mediante la disminución de tiempos de espera.

Los objetivos, son los siguientes:

Actividad asistencial

1. Mejorar la atención al paciente:

-Reducir las demoras para recibir atención.

-Potenciar los programas asistenciales a determinados colectivos (Plan integral de atención a la mujer, mejorar la asistencia psiquiátrica y a los pacientes terminales.

-Mejorar la calidad durante la asistencia.

2.Aumentar la eficiencia

-Avanzar en la ambulatorización de los procesos (ingresos y estancias innecesarias y disminución de la estancia media preoperatoria).

-Aumentar el rendimiento de instalaciones (actividad programada de tarde).

-Mejorar la prescripción farmacéutica (dosis unitaria, primera receta, estudios de consumo, monitorización de tratamientos de alto coste.

-Mejorar la calidad científico-técnica y la adecuación del uso de recursos (implantación de vías clínicas y monitorización de determinados indicadoresd e calidad).

-Reducir las bolsas de ineficiencia (reordenación de recursos, reducción de la EMA)

3. Actividad docente e investigadora

-Docencia pregraduada: Conocimiento del volumen de recursos (número de profesores y horas de dedicación).

-Docencia posgraduada: programas de formación hacia la excelencia.

-Formación continuada: Plan de Formación único para todos los profesionales, Sesiones clínicas y regularización de la asistencia a Congresos.

4. Motivación e incentivación

-Salud laboral: riesgos laborales, historia clínico-laboral sistemática y plan de emergencias.

-Dirección participativa por objetivos: asignación de productividad variable

5. Descentralización de la gestión

-Mejorar los sitemas de infrmación asistencial (codificación diagnósticos y procedimientos)

-Mejorar los sistemas de información de costes

6. Inversión y pago a proveedores

-Gestión de los créditos

-Gestión de facturas

7. Asignación de recursos

A partir del presupuesto de 2001

Un plan de calidad específico para el CHUA

Plan de calidad total INSALUD

Fija las directrices generales con objeto de que todos los servicios que se ofertan a los ciudadanos tengan unos estándares de calidad homogéneos.

Trata de conseguir la mejora continua en el funcionamiento del Centro, la participación de todos los profesionales en la mejora de los servicios que prestan y la evaluación periódica de los resultados. El objetivo final a conseguir por el Centro es el de ser reconocido su excelencia como proveedor de asistencia sanitaria.

Las iniciativas del Insalud sobre calidad, se iniciaron con el Plan para la humanización de la asistencia, en 1984, con el objetivo de satisfacer las necesidades no estrictamente clínicas de los enfermos hospitalizados. En su formulación original el Plan se configura sobre la base de las 16 acciones, que aunque han ido modificándose en el tiempo de acuerdo con la experiencia conseguida en su desarrollo, sin embargo han permitido crear una cultura dentro de los centros sanitarios, dirigida a prestar una mayor atención a las necesidades de los enfermos como individuos. Las acciones contenidas el Plan eran las siguientes: la Carta de presentación y recepción de Pacientes, Información General, normas de funcionamiento, visita, comidas, etc, Cartas de derechos y deberes del paciente, Seguimiento de la carta de derechos y deberes, Servicio de Atención al Paciente, Comisión de Humanización de la asistencia, Listas de Espera, Encuesta post-hospitalización, Señalización del hospital, Maestros en hospitales infantiles, Favorecer unión madre - hijo ingresado, Biblioteca para los pacientes, Información al paciente sobre autopsias y donación de órganos, Citación horaria en consultas externas, Ampliación del horario de visitas y Comidas pacientes a la carta.

Posteriormente apareció el Plan de Garantía de calidad total, que constaba de una primera fase (1986-1990) donde se aplicaron por medio de proyectos piloto los instrumentos y metodología de garantía de los servicios prestados por el sistema de salud, y una segunda fase (a partir de 1990), tenía previsto la implantación de Programas de Homologación de Garantía de Calidad Total en los centros del sistema sanitario, que no se llegó a realizar.

El programa tenia como metas la generación, implantación y desarrollo de un sistema comprensivo de garantía de calidad total como componente esencial de los servicios de atención a la salud.

Contrato pograma/Contrato de gestión y Plan de Calidad Común

Una de las estrategias llevadas a cabo ha sido incluir en el Contrato de Gestión un Plan de Calidad común para todos los hospitales. Su finalidad es impulsar un cambio cultural en los hospitales que estimule el liderazgo activo de los directivos en la gestión de la calidad, y la implicación de todas las personas que trabajan en la organización.

El contenido de este Plan y sus resultados, la estructura organizativa que lo sustenta y la repercusión para los hospitales de su cumplimiento, son aspectos que, aunque manteniendo una línea de continuidad, se han ido transformando y mejorando a lo largo del tiempo en función de las necesidades y de la madurez de la organización para lograr nuevos restos.

Objetivos de calidad total corporativos

1. Garantizar los derechos a la asistencia sanitaria de los ciudadanos y a la mejora de su salud.

a) Disponer de la Carta de Servicios.

b) Disponer de criterios y estándares relacionados con la organización, gestión y provisión de los servicios de asistencia.

c) Disponer de un sistema para evaluar el cumplimiento de los criterios y estándares por el sistema y organizaciones sanitarias dependientes del INSALUD o con los que se contrate la asistencia.

d) Disponer de una red de Oficinas de Atención al Ciudadano (Puntos Azules). Diseño de procedimientos administrativos modernos, en los que prevalece la eficacia sobre el formalismo, con un sistema de “ventanilla única” y alta resolución.

2. Garantizar el nivel de calidad y eficiencia en las prestaciones

a) Potenciar el Plan anual de objetivos de calidad, articulados en el Contrato de Gestión.

b) Asegurar la coordinación entre niveles asistenciales.

c) Incentivar cumplimiento objetivos de calidad..

d) Rediseñar y agilizar el sistema administrativo y de acceso a las prestaciones.

e) Promover la utilización adecuada de los recursos.

3. Promocionar y asegurar proyectos de mejora continua en sus componentes administrativo y sanitario

a) Instituir la Agencia de Calidad del INSALUD.

b) Establecer los Premios INSALUD de Calidad..

c) Elaborar el benchmarking de calidad de los Centros

d) Hacer seguimiento del Plan de Calidad de cada Centro

4. Implicar y motivar a los profesionales

a) Promover la formación en Calidad

b) Plan de comunicación interno en Calidad

5. Mejorar el grado de satisfacción de los ciudadanos.

a) Plan de Comunicación dirigido a ciudadanos.

b) Evaluar el grado de satisfacción de los ciudadanos

Objetivos de calidad total de centro

1º Implementar los objetivos corporativos.

a) Cumplir el Contrato de Gestión.

b) Elaborar la Cartera de Servicios.

2º Impulsar la mejora continua en busca de la excelencia.

Este objetivo constituye el soporte teórico y metodológico para la elaboración e implantación de muchas de las acciones operativas contenidas en el plan de calidad.

a) Plan de formación específica.

Los centros deben elaborar un plan de formación específica dirigido a la difusión de la cultura y el método de la mejora continua, de la calidad y la eficiencia.

b) Implantación de la Gestión de las Actividades Basadas en la Calidad (ABQ).

El ABQ debe ser entendido como un entorno dentro del cual se deben analizar la Gestión de los procesos y y los Costes generados por los mismos.

c) Formar grupos de trabajo de mejora continua.

Grupos de trabajo, multidisciplinarios, en torno a objetivos concretos, con planes de acción y evaluación de resultados.

d) Autoevaluación, auditoría interna.

Elaboración de un plan de autoevaluación, adaptado al grado de desarrollo de la organización, capaz de definir sus puntos de partida y documentar la evolución de sus indicadores en el tiempo. Este plan de autoevaluación debe difundirse a toda la organización.

3º Fomentar la implicación, motivación y mejora de la satisfacción de los profesionales

a) Aumentar el reconocimiento de los profesionales.

b) Formación continuada.

c) Plan de mejora de la información interna.

4º Utilizar adecuadamente los recursos.

- Discusión e implantación de las recomendaciones para la práctica profesional, fruto de los estudios basados en la evidencia científica y adaptadas al contexto.

- Promoción de la elaboración de guías de práctica clínica, basadas en la evidencia científica, los análisis coste – efectividad y el contexto clínico, económico y epidemiológico del centro.

- Desarrollo de los planes de evaluación que aseguren e impulsen el impacto del conocimiento en la práctica clínica.

5º Diseñar un sistema de información integrado.

- Existencia de una única estructura del sistema pero con distintos niveles de información para los diferentes usuarios.

- Fiabilidad de los datos recogidos en el sistema.

- Homogeneidad en la definición, tanto en los datos como en los indicadores y en los estándares.

- Rapidez y agilidad en las actualizaciones de la información.

- Evaluaciones periódicas sobre la validez del sistema de información.

- Garantizar la confidencialidad de los datos.

6º Mejorar la satisfacción de los usuarios del centro.

a) Mejorar la información de los usuarios.

b) Conocer la opinión de los usuarios.

7º Proceso de evaluación.

Disponer de un proceso de evaluación interno normalizado, que le permita revisar de forma sistemática y periódica cómo están funcionando sus procesos y resultados, y el grado en que se aproximan a los estándares marcados.

Impacto de objetivos en el modelo de excelencia (EFQM)

LIDERAZGO

Cómo los directivos desarrollan y facilitan la consecución de la misión y visión, desarrollan los valores necesarios para alcanzar el éxito a largo plazo e implantan todo ello en la organización mediante las acciones y los comportamientos adecuados, estando implicados personalmente en asegurar que el sistema de gestión de la organización se desarrolla e implanta.

Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este criterio:

- Desarrollar el Plan de Calidad Total.

- Instituir la Agencia de Calidad del INSALUD.

- Establecer los Premios INSALUD de Calidad.

- Incentivar cumplimiento de objetivos de Calidad.

- Hacer el seguimiento del Plan de Calidad de Centros.

POLITICA Y ESTRATEGIA

Cómo la organización implanta su misión y visión mediante una estrategia claramente centrada en los ciudadanos y apoyada por planes, objetivos, metas y procesos relevantes.

Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este criterio:

- Disponer de la carta de Servicios y Cartera de Servicios.

- Potenciar el Plan anual de objetivos de Calidad.

- Disponer de una red de Oficinas de Atención al Ciudadano.

- Promover la formación en Calidad.

- Plan de comunicación interno y externo en Calidad.

- Mejorar la información de los usuarios.

- Promover la utilización adecuada de los recursos.

- Implantación del ciclo de mejora continua.

- Autoevaluación.

- Diseñar un sistema de Información integrado.

PERSONAS

Cómo la organización gestiona, desarrolla y aprovecha el conocimiento y todo el potencial de las personas que la componen, tanto en el ámbito individual, como de grupos o de la organización en su conjunto y cómo planifica estas actividades en apoyo de sus estrategias y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este criterio:

- Formación continuada.

-Aumentar el reconocimiento de los profesionales.

- Plan de comunicación interno en calidad.

- Formar grupos de trabajo de mejora continua.

RECURSOS

Cómo la organización gestiona y planifica sus alianzas externas y sus recursos internos en apoyo de su estrategia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este criterio:

- Utilizar adecuadamente los recursos de tecnología médica.

- Diseñar un sistema de información integrado.

- Liderazgo Procesos

PROCESOS

Cómo la organización diseña, gestiona y mejora sus procesos para apoya su estrategia y para satisfacer plenamente generando cada vez mayor valor a sus ciudadanos y otros grupos de interés.

Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este criterio:

- Elaborar la cartera de servicios.

- Disponer de criterios y estándares relacionados con la organización, gestión y provisión de servicios y prestaciones.

- Disponer de un sistema para evaluar el cumplimiento de los criterios y estándares del propio sistema o con los que se contrate la asistencia.

- Asegurar la coordinación entre niveles asistenciales.

- Implantar el ciclo de mejora continua.

- Implantar la gestión de las actividades basadas en la calidad (ABQ).

- Rediseñar y agilizar el sistema administrativo y el acceso a las prestaciones.

RESULTADOS EN LOS CIUDADANOS

Qué logros está alcanzando la organización en relación con sus ciudadanos.

Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este criterio:

- Conocer la opinión del usuario para mejorar su satisfacción.

-Evaluar el grado de satisfacción de los ciudadanos.

RESULTADOS EN LAS PERSONAS

Qué logros está alcanzando la organización en relación con las personas que la integran.

Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este criterio:

Evaluar el grado de satisfacción de los profesionales.

- Aumentar el reconocimiento de los profesionales.

RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

Qué logros está alcanzando la organización en la sociedad.

Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este criterio:

- Mejora de la salud de la población

- Mejora de la formación sanitaria

- Mejora de los canales de comunicación entre la organización y la sociedad.

RESULTADOS CLAVES

Qué logros está alcanzando la organización con relación a los objetivos planificados.

Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este criterio:

- Evaluar el cumplimiento de los criterios y estándares.

- Evaluación de resultados

- Cumplimiento del contrato de gestión.

- Elaborar el benchmarking de calidad

- Monitorización de indicadores.

Miden aspectos claves de la asistencia sanitaria, como mortalidad, reingresos hospitalarios, tasas de cesáreas, tasas de infección, suspensiones quirúrgicas, etc, que permiten, con limitaciones debidas a la calidad de los datos y a circunstancias no ligadas a la asistencia sanitaria que influyen en el estado de salud de las personas, la comparación entre hospitales de dentro y fuera de nuestra organización, la discusión y el análisis de esos datos e iniciar acciones para mejorar la calidad si se precisa.

El compromiso de cada hospital es que los servicios y comisiones clínicas implicados lleven a cabo una autoevaluación crítica de los resultados de la monitorización, se comparen con los hospitales de su grupo, analicen las causas de sus desvíos y propongan acciones de mejora si fuera necesario.

Los resultados de los indicadores no pretenden crear estándares de calidad (en ocasiones estos indicadores pueden no ser suficientes para juzgar la calidad o la eficiencia de la asistencia), sino ofrecer a los hospitales una herramienta útil para identificar problemas que requieran algún estudio posterior.

- Plan de calidad específico del hospital.

Cada Hospital debe desarrollar su propio Plan de calidad basado en sus prioridades y teniendo en cuenta sus necesidades y problemas.

Cada Servicio del hospital debe proponer y pactar un programa de calidad del servicio en el que estén incluidos sus objetivos específicos más aquellos del programa común del hospital en los que el servicio está implicado y la monitorización de los indicadores que le corresponda.

Plan de calidad común del CHUA. Objetivos de calidad del contrato de gestión 2002

Nivel de cumplimentación

Cumplimiento sustancial, 1 (cumple debidamente con los todos los requisitos del estándar), Cumplimiento significativo, 2 (cumple la mayoría de requisitos del estándar), Cumplimiento parcial, 3 (cumple con bastantes de los requisitos del estándar), Cumplimiento mínimo, 4 (cumple pocos de los requisitos del estándar), No cumplimiento, 5 (no cumple ninguno de los requisitos del estándar) y No aplicable.

Niveles Rango (%): A 90 o mayor, B 80-89, C 70-79, D 50-69 y E <50

1. Estándares de calidad de la Organización

Aunque se ha considerado que la mayoría de hospitales habían conseguido estos objetivos, nosotros tenemos varios de ellos con un nivel inferior al deseado.

Estándar 1. Las mujeres que dan a luz en el hospital tienen la posibilidad

de estar acompañadas durante el proceso de dilatación y parto

Nivel 2001: 2. Nivel 2002: 2

Estándar 2. El hospital tiene un Plan de Acogida a los pacientes

Nivel 2001: 3. Nivel 2002: 2

Estándar 3. El hospital entrega a los pacientes una Guía del hospital

Nivel 2001: 3. Nivel 2002: 2

Estándar 4. El hospital facilita la hospitalización padres-hijos.

Nivel 2001: 3. Nivel 2002: 2

Estándar 5. El hospital gestiona las reclamaciones de los pacientes y familiares

Nivel 2001: 1. Nivel 2002: 2

Estándar 6. El hospital realiza correctamente el proceso de consentimiento informado.

Nivel 2001: 3. Nivel 2002: 2

Estandar 7. El Hospital tiene un sistema de vigilancia de la infección Hospitalaria

Nivel 2001: 1. Nivel 2002: 1

Estándar 8. El hospital tiene implantado un protocolo del sondaje y cuidados de enfermería en el paciente sondado

Nivel 2001: 2. Nivel 2002: 1

Estándar 9. Proceso de donación y el transplante de órganos

Nivel 2001: 1. Nivel 2002: 1

Estándar 10. Liderazgo de la Gerencia del hospital en la implantación del Plan de Calidad.

Nivel 2001: ?. Nivel 2002: 1

2. Objetivos de calidad para todos los hospitales

1. Plan de información a pacientes y familiares en los servicios clínicos

Indicador 1.1. ¿Se ha elaborado la Guía Institucional del Plan de Información?

2001: No. 2002: SI

Indicador 1.2. Porcentaje de Servicios que precisan informar, que tienen un plan documentado para la información a pacientes y familiares de acuerdo a las líneas institucionales.

2001: E, 2002: E (<50%)

2. Mejorar la satisfacción de los pacientes con la atención recibida

Indicador 2.1. Ha implantado el hospital la encuesta poshospitalización?

2001: ?, 2002: SI

Indicador 2.2a. Porcentaje de pacientes que han recibido todas las primeras recetas al alta.

2001: B, 2002: A

Indicador 2.2b. Porcentaje de pacientes que las han recibido en consultas externas.

2001: A, 2002: A

3. Mejorar la calidad y eficiencia de los procesos

Indicador 3.1. Nº de protocolos/guías implantadas y evaluadas en los servicios asistenciales

2001: 5, 2002: 10

Indicador 3.2. Porcentaje de pacientes con profilaxis antibiótica adecuada

2001: D, 2002: B

Indicador 3.3. Nº protocolos de enfermería implantados y evaluados

2001: 3. 2002: 4

Indicadores 3.4 Porcentaje de pacientes incluidos en LEQ de acuerdo a protocolo de las Sociedades Científicas de cataratas (3.4.1.), amigdalectomía (3.4.2.), hiperplasia benigna de próstata (3.4.3.), prótesis total de rodilla (3.4.4), próetesisi total de cadera (3.4.5) y Hallux valgus)

2001: A excepto HBP que fue B, 2002: A excepto HBP que es B.

Indicador 3.5. ¿Se ha elaborado una guía de práctica clínica de las patologías más frecuentes atendidas en la urgencia?

2001: SI, 2002: SI

Indicador 3.6. Nº vías clínicas/sistemas de gestión de procesos implantados y evaluados en los servicios asistenciales.

2001: 0, 2002: 3

Indicador 3.7. Nº protocolos/guías de actuación implantados y evaluados en servicios no asistenciales

2001: 0, 2002: 2

4. Utilización de alta tecnología en base a las pruebas científicas disponibles

Indicador 4.1. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado una RMN de acuerdo a protocolo

2001: B, 2002: A

Indicador 4.2. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado un TAC de acuerdo a protocolo

2001: A, 2002: A

Indicador 4.3. Porcentaje de pacientes a los que se les ha tratado con oxigenoterapia de acuerdo a la circular 4/00 del Insalud

2001: A, 2002: A

5. Reducir los sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria

Indicador 5.1. ¿Ha realizado el hospital estudios de incidencia de caídas en pacientes hospitalizados

2001: SI, 2002: SI

Indicador 5.2. ¿Ha implantado el hospital al menos una medida de mejora para reducir os efectos adversos producidos por los medicamentos?

2001: SI, 2002: SI

6. Mejorar la calidad de la precripción

Indicador 6.1. Guía farmacoterapéutica adaptada, de obligada edición, con difusión y actualización periódica.

2001: SI, 2002: SI

Indicador 6.2. Modelo de informe técnico para la evaluación de medicamentos por la Comisión de Farmacia

2001: SI 2002: SI

Indicador 6.3. Porcentaje de nuevos principios activos precritos clasificados como C

2001: 5.2%, 2002: <1%

Indicador 6.4. Protocolo de equivalentes terapéuticos para al menos un grupo terapéutico

2001: NO, 2002: SI

7. Implantación de guías de gestión

Indicador 7.1. Porcentaje de cumplimiento de criterios sobre implantación y evaluación de la Guía de Gestión de la LEQ

2001: B, 2002: A

Indicador 7.2. Porcentaje de cumplimiento de criterios sobre implantación y evaluación dela Guía de gestión de Consultas externas

2001: D, 2002: A

Indicador 7.3. Puntuación de Farmacia según guía

2001: C, 2002: A

Indicador 7.4. Porcentaje de cumplimiento de criterios sobre implantación y evaluación de la Guía de Gestión de cuidados enfermería en úlceras por presión

2001: A, 2002: A

Indicador 7.5. Porcentaje de cumplimiento de criterios sobre implantación y evaluación del catálogo de pruebas de los laboratorios clínicos

2001: E, 2002: A

Indicador 7.6. Porcentaje de cumplimiento de criterios sobre implantación y evaluación de la Guía de Gestión de los servicios de admisión y documentación clínica

2001: A, 2002: A

8. Mejorar los sistemas de información

Indicador 8.1. Porcentaje de HC con informe de alta definitivo en un periodo menor de 15 días desde el alta.

2001: B, 2002: A

Indicadores 8.2. Porcentaje de informes de alta definitivos disponibles en el Sº de Archivo a los 2 meses de producido el alta (3.2a) o el exitus (3.2b).

Indicador 8.3. Porcentaje de informes de alta definitivos que cumplen los criterios de calidad establecidos.

2001: B, 2002: A

9. Mejorar la contabilidad analítica

Indicador 9. Porcentaje de servicios que reciben el informe sobre contabilidad analítica con periodicidad semestral

2001: E (0), 2002: A

10. Divulgar la experiencia del Plan de calidad del hospital.

Indicador 10.1. Memoria del Plan de Calidad

2001: SI, 2002: SI

Indicador 10.2. Nº publicaciones relacionadas con la calidad

2001: 2, 2002: 2

11. Aumentar la participación de los profesionales en el Plan de calidad

Indicador 11. Nº de reunicones anuales de comisiones clínicas y grupos de mejora

2001: 80, 2001: 70

12. Mejorar el funcionamiento de la Unidad de Calidad del hospital

Indicador 12. Nº de componenetes de la Unidad

2001: 2, 2002: ?

13. Mejorar la gestión de suministros

Indicador13.1. ¿Existe Comisión de Adquisiciones?

2001: NO, 2002: SI

Indicador 13.2. Nº reuniones de la Comisión de Adquisiciones

2001: No existe, 2002: 30

14. Potenciar la formación continuadad del personal

Indicador 14.1. Nº cursos impartidos dentro del programa de formación continuada sobre calidad asistencial

2001: 1, 2002: 2

Indicador 14.2, Nº profesionales que asistieron a esos cursos

2001: 18, 2002: 20

15. Prevención del tabaquismo

Indicador 15.1. Existe señalización en las entradas del hospital de la prohibición de fumar en centros sanitarios, salvo en zonas permitidas.

2001: SI, 2002: SI

Indicador 15.2. Se han habilitado áreas específicas donde se permita fumar, diferenciando los destinados a pacientes y familiares, de los del personal sanitario.

2001: NO, 2002: SI

Indicador 15.3. Se han llevado a cabo otras acciones complementarias para la prevención del tabaquismo.

2001: SI, 2002: SI

16. Desarrollar un programa de acogida al nuevo trabajador

Indicador 16. Programa de acogida al nuevo trabajador.

2001: NO, 2002: SI

17. Mejorar la comunicación interna en la organización

Indicador 17. Plan de Comunicación Interno

2001: NO, 2002: SI

18. Implantación y desarrollo del programa del voluntariado

Indicador 18. ¿Se ha establecido algún convenio de colaboración con ONG?

2001: SI, 2002: SI

19. Detectar a los pacientes con riesgo social al ingreso hospitalario

Indicador 19. Determinación del porcentaje de pacientes con riesgo social detectados que son entrevistados or la unidad de seguimiento.

2001: SI (12%), 2002: SI

3. Monitorización de indicadores

1. Mortalidad potencialmente evitable.

2001: SI (0), 2002: SI

2. Tasa de mortalidad neonatal.

2001: SI(1,4 x1000), 2002: SI

3. Mortalidad perioperatoria por proceso

2001: SI (0,4%), 2002: SI

4. Altas y estancias potencialmente ambulatorias

2001: SI (en evaluación), 2002: SI

5. Tasa de cesáreas.

2001: SI (16,4%), 2002: SI

6. Reingresos urgentes por la misma Categoría mayor Diagnóstica (CMD)

2001: SI (5,5%), 2002: Si

7. Estancia media prequirúrgica

2001: SI (1,7 días), 2002: SI

8. Ingresos tras CMA

2001: SI (8,5%), 2002: SI

9. Tasa de retorno a Urgencias a las 72 horas

2001: ?, 2002: <3%

10. Tasa de prevalencia de pacientes con úlceras

2001: 3,7%, 2002: <5%

11. Tasa de prevalencia de la infección nosocomial

2001: 5,2%, 2002: <5%

12. Tasa de prevalencia de la infección de herida quirúrgica

2001: 1,1%, 2002; 1%

13. Tasa de prevalencia de la infección urinaria en pacientes sondados

2001: 3,7%, 2002: <5%

14. Incidencia acumulada de infección de herida quirúrgica en procedimiento/s quirúrgico/s

2001: ?, 2002: 1%

15. Densidad de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica (UCI)

2001: 18,9x1000, 2002: <21%

16. Porcentaje de estancias no adecuadas en el GRD con estancia más desviada de la media

2001: NO, 2002: SI (<15%)

17. Porcentaje de suspensiones quirúrgicas

2001: 8%, 2002: <7%

18a. Porcentaje de suspensiones de consultas externas

2001: 3,1%, 2002: 3%

18b. Porcentaje de reprogramaciones en consulta externa

2001: 7,7%, 2002: <8%

19a. Porcentaje de pacientes que permanecen más de 3 horas en el Servicio de Urgencias

2001: 43,5%, 2002: <40%

19b. Porcentaje de pacientes que permanecen más de 6 horas en el Servicio de Urgencias

2001: 11,7%, 2002: <12%

20. Porcentaje de pacientes menores de 60 años ASA 1 a quienes se realiza RX de tórax en el estudio preoperatorio

2001: 33%, 2002: 30%

21. Adecuación de vías venosas en el Servicio de Urgencias

2001: 92%, 2002: >90%

22. Nº sesiones generales del hospital

2001: 26, 2002: 25

23. Nº total de principios activos que conforman la Guía Farmacoterapéutica

2001: 509, 2002: 509

24. Porcentaje de prescripciones a través de receta de principios activos enla Guía Farmacoterapéutica

2001: 64%, 2002: 65%

25. Porcentaje de coste asignado a paciente sobre el coste total en medicamentos del hospital

2001: 19,6%, 2002: 20%

Problemas de nuestro hospital en el Plan de calidad común a todos los hospitales

¿Dónde fallamos fundamentalmente?

Falta lo siguiente:

- Plan de acogida de pacientes

- Guía del Hospital

- Guía Plan de Información

- Vías clínicas

- Protocolo de Equivalentes terapéuticos

- Contabilidad analítica en los servicios

- Comisión de Adquisiciones

- Plan de información a pacientes y familiares

- Manual de acogida a los trabajadores y estudiantes

- Plan de Comunicación interno

- Catálogo de pruebas de laboratorio

- Diseño de áreas de fumadores.

Debemos mejorar:

- Facilitación del acompañamiento padres-hijos

- Proceso de consentimiento informado

- Protocolos de sondaje y cuidados de enfermería

- Plan de información de cada servicio a los pacientes

- Encuesta poshospitalización

- Porcentaje de recetas al alta

- Número de protocolos

- Profilaxis antibiótica

- Utilización de RMN

- Utilización de fármacos del grupo C

- Gestión de la LEQ

- Gestión de Consulta Externa

- Puntuación de Farmacia

- Cumplimentación del informe de alta y su calidad.

Muchas cosas por hacer...

Coordinador de calidad

La difusión de la cultura de la calidad es el principal objetivo, intentando convencer y comprometer a todos los profesionales de todas las especialidades, para que incorporen a su quehacer diario los conocimientos d ela mejora de calidad y sean capaces de trasladarlos al paciente, apoyados en el compromiso de facilitarlo de políticos gestores.

La figura de coordinador de calidad se crea a partir de una circular de 10 de abril de 1997, de la presidencia Ejecutiva del Insalud, a propuesta de la Dirección General de Atención Primaria y Especializada. Dependería directamente del director gerente del Centro. Su definición es la de un profesional dedicado a impulsar acciones de calidad, y se regulan sus funciones, que serían:

1. Asesorar al equipo directivo en el diseño del programa de calidad del Centro y su estrategia de implantación.

2. Impulsar la constitución de las Comisiones Clínicas y de la Comisión Central de Garantía de calidad.

3. Colaborar con la Direcccón Médica en la definición de los objetivos de las comisiones clínicas.

4. Dinamizar el funcionamiento de las comisiones cle los profesionales en las actividades ñínicas, fomentando la parrticipaciónd e todos sus miembros y garantizando la eficacia de sus sesiones.

5. Colaborar con la Gerencia en el pacto de los objetivos de calidad con cada uno de los servicios.

6. Diseñar el Plan de Seguimiento y evaluación de objetivos y colaborar con la Gerencia en el control del cumplimiento de los mismos, y elaborará la Memoria anual del Programa de Calidad.

7. Promover la participación de los profesionales en las actividades de mejora de calidad desarrolladas en el centro.

8. Facilitar apoyo logístico y metodológico a los profesionales que participen en las actividades de mejora de calidad.

9. Organizar y llevar a cabo actividades docente en mejora de calidad.

10. Impulsar la realización de actividades tendentes a la mejora de la calidad, procurando la difusión intena y externa de las mismas.

11. Colaborar con la Comisión Mixta del Hospital en todos los temas relativos a la calidad asistencial e informarla de las actividades desarrolladas en el Hospital.

12. Adecuar e implantar otras funciones que el Insalud marque de manera corporativa, en materia de calidad.

Plan de calidad específico del CHUA

El programa de calidad común para todos los hospitales y la monitorización de indicadores no debe ser más que el núcleo a partir del cual se elabore un Plan de Calidad que atienda las necesidades específicas de cada hospital y en donde estén contemplados los objetivos de calidad pactados con cada uno de los Servicios del hospital.

¿Estamos convencidos de que lo necesitamos? Esa es la pregunta fundamental.

Si es así, ¿estamos formados suficientemente para hacerlo?

Si es así, ¿los profesionales están suficientemente informados y está bien analizada la situación previa?.

Y finalmente si también es así, podemos empezar a trabajar con objetivos y metodología adecuada.

Para algunas cosas, 2002 debe considerarse un año de transición, debiendo proponerse iniciar y finalizar distintas actividades de calidad en sucesivos niveles en 2003

En el Plan de calidad específico deberían incluirse, al menos, los siguientes apartados:

1.Otras actividades pactadas en el Contrato de Gestión de 2002 y que no están incluidas en el común de los hospitales:

- Creación de determinadas consultas de alta resolución (preoperatorio, dolor torácico, anticoagulación en Atención primaria, reagudización de EPOC, trombosis venosa)

- Monitorización de las demoras máximas de 15 días en exploraciones diagnósticas (mamografía, TAC, broncoscopia, colonoscopia) en pacientes con sospecha de neoplasias malignas.

- Aunque se ha pactado en la parte común 3 vías clínicas, en este apartado nos hemos comprometido a implantar las siguientes: ACV, HDA, NAC, legrado y prótesis de cadera.

- Monitorización del nº de Urgencias (124.755) y Urgencias no ingresadas (105.000).

- Monitorización del porcentaje de partos vaginales con anestesia epidural >65% y orcentaje de partos ofertados con analgesia epidural del 100%.

- Estudios de utilización de medicamentos: Meropenem, antisecretores gástricos, enfermedad de Fabry y uso iv de quinolonas.

- Porcentaje de camas con dosis unitaria >70%

- Porcentaje de coste farmacéutico asignado a paciente 30%

- Formación e investigación: 18 publicaciones en revistas españolas y 10 en extranjeras, 23 proyectos de investigación financiados y 4 concedidos, 6 cursos para personal médico, 8 para no facultativos, 6 para personal no sanitario y 6 multidisciplinarios.

- Otros que incluyen número de altas, de nuevos en consultas, número de exploraciones complementarias radiológicas, endoscópicas o de otras técnicas, etc.

2. Objetivos institucionales específicos de calidad y líneas de trabajo para la mejora de la calidad.

Propuestas:

- Plan de Calidad global del Hospital según el Modelo Europeo de Gestión de la Calidad Total (EFQM), impulsado por la Dirección.

- Constitución del Comité de Etica asistencial y Plan de Acreditación.

- Modificación Plan Estratégico 2002-2005 de forma adecuada.

- Determinar los Procesos Clave de la Organización.

- Plan de desarrollo del Hospital Virgen del Perpetuo Socorro.

- Programa de comunicación interna.

- Desarrollo futuro de la Red de Comunicación.

- Desarrollo del Programa de Informatización de la Historia Clínica.

- Aplicación de la Dirección por objetivos con cada Servicio.

- Carrera profesional con sistemas de incentivación y promoción.

- Coordinación entre niveles.

- Plan de Formación continuada.

- Encuesta de satisfacción de profesionales.

3. Objetivos e indicadores de determinadas unidades o actividades que no pertenecen a ningún servicio, como es el Hospital de día, Comité de tumores...

4. Objetivos de calidad de los servicios pactados en la Dirección.

Propuestas:

- Planes de Calidad específicos de los distintos Servicios / Unidades (según las Unidades se proponen los modelos de Garantía y Mejora Continua, EFQM o las Normas ISO 9001).

- Cartera de servicios.

- Plan de atención a patologías urgentes para disminuir ingresos urgentes.

- Guía clínica del proceso más prevalente.

- Desarrollo del plan de Telemedicina del Insalud[62]

5. Objetivos y líneas de trabajo. Actividades específicas de las Comisiones Clínicas y Grupos de mejora.

- Comisiones. Actividad de las mismas.

- Grupos de mejora. Conseguir grupos a partir del responsable de cada uno de los objetivos, ya que ese profesional debería ser el encargado de formar y liderar un grupo de mejora con relación al objetivo o trabajar en una comisión clínica para llevar a cabo las actividades necesarias para la consecución del objetivo. Una persona no debería ser responsable de más de un objetivo de calidad, ni pertenecer al equipo directivo, salvo para objetivos de estructura, como la de lugar para la información. El coordinador del programa de calidad del hospital deberá coordinar estas actividades y por lo tanto tampoco deberá ser el responsable de los objetivos, a menos que por su actividad compartida en otra especialidad esté relacionado con algunos de los objetivos.

6. Actividades propias de la Unidad de Calidad

- Realización de la memoria de calidad del Centro

- Encuesta de poshospitalización (?).

- Actividades formativas (sesiones generales sobre resultados y objetivos del plan de calidad).

- Actividades de investigación.

- Sección dedicada a calidad en la página web del hospital y de un boletín informativo en formato papel y multimedia.

- Premios a la Calidad para los mejores servicios, unidades, comisiones y grupos de mejora.

- Diseño del Plan de Seguimiento y Evaluación del Plan de Calidad y facilitar apoyo metodológico (lo que no significa que el coordinador sea el encargado de llevar a cabo toda la evaluación).

- Potenciación de la Unidad de Calidad con ampliación de dotación y profesionales con dedicación específica a la Unidad y Objetivos y Planes de Calidad compartidos con Atención Primaria y con otros hospitales de la provincia y región.