Proyecto de una Unidad de corta estancia Médica en el Hospital Universitario de Albacete

Francisco Medrano González, 2004.

Resumen

Descripción de la primera fase de un Proyecto de una Unidad de Corta Estancia Médica en el Hospital Universitario de Albacete, en la que se realiza una introducción, las características generales y objetivos, la cartera de servicios, los modelos asistenciales y los recursos necesarios.

Fases para su desarrollo

Un proyecto de estas características debe constar de tres fases:

En una 1ª fase se realiza la introducción, características generales, determinación de objetivos, diseño preliminar de una cartera de servicios, evaluación general de los recursos necesarios y planteamiento inicial de los modelos asistenciales posibles. Se realizaría exclusivamente en el Servicio de Medicina Interna y finalizaría con la decisión sobre la conveniencia o no de llevar a cabo el proyecto, y en caso positivo la elección preliminar del modelo asistencial y equipo médico que seguirá adelante con las siguientes fases del proyecto. Es indispensable que sobre estas decisiones exista consenso en el Servicio.

La 2ª fase se realizaría por el equipo de médicos responsable, coordinados por el Jefe de Servicio y con la intervención de la Dirección Médica y del resto de Servicios del Hospital. Es imprescindible que quede de manifiesto el apoyo institucional al proyecto por parte de la Dirección Médica, Dirección de Enfermería y Gerencia de nuestro Centro. Se decidiría en primer lugar el modelo asistencial elegido y la cartera de servicios definitivos. A continuación se debería conseguir un acuerdo con Urgencias, estamento fundamental para el buen funcionamiento de la UCE y aclarando la relación de la misma especialmente con Observación y la Unidad de Alta Resolución de Urgencias. Después deberían establecerse acuerdos específicos con todas aquellas especialidades médicas y quirúrgicas que se verían implicadas en la apertura de este nuevo recurso asistencial por compartir cartera de servicios, estableciéndose pautas de actuación concretas si se considerara necesario. Una vez diseñada la cartera de servicios definitiva, también deberían establecerse mecanismos especiales para asegurar que determinadas exploraciones diagnósticas y terapéuticas realizadas por los Servicios Centrales y por otras especialidades asistenciales se realizaran con criterios de corta estancia. Finalmente se daría publicidad a todo el Hospital sobre la nueva Unidad.

La 3ª fase se realizaría por el equipo médico y de enfermería responsable de la UCE. Se acondicionaría la Unidad en una ubicación adecuada y se realizarían otras tareas necesarias, como elaboración de protocolos específicos, diseño de indicadores de funcionamiento de la Unidad, elaboración de base de datos de pacientes y otros apoyos informáticos y diseño de flujo de pacientes con el Servicio de Admisión.

1ª fase del Proyecto de una Unidad de corta estancia Médica en el Hospital Universitario de Albacete

Introducción

La Unidad de corta estancia (Unidad médica de corta estancia, Short-stay Unit, Medical Short-stay Unit o Early Discharge Unit), es una de las alternativas a la hospitalización convencional. El argumento utilizado para su desarrollo es que la eficiencia en la atención de un paciente con patología que no requiere estancia prolongada mejoraría si es ingresado en una unidad independiente, con médicos familiarizados con la actividad, comprometidos con sus resultados y dedicados exclusivamente a dicha actividad (1).

Idealmente debe guardar una estrecha relación con otras alternativas a la hospitalización convencional, como el hospital de día, la hospitalización a domicilio y las consultas preferentes. También es fundamental su relación con Observación de Urgencias ya que hay que tener en cuenta que en algunos Centros esta Observación hace el papel que las UCE hacen en nuestro medio (2), aunque las UCE de Urgencias generalmente están enfocadas a la atención exclusiva de determinados procesos de corta estancia, como es el dolor torácico, ACV y EPOC (3).

Características generales y objetivos

Las características generales de las UCE médicas que no dependen de Urgencias son:

- Dependencia de Medicina Interna.

- Período largo de diseño y coordinación con distintos estamentos del Hospital antes de su puesta en marcha.

- Importancia de una adecuada selección de pacientes y un número adecuado de camas a las características del Centro.

- Consulta externa diaria ágil y sin demoras.

- Objetivo: Atender a pacientes convenientemente seleccionados (procesos agudos o crónicos agudizados de no excesiva gravedad, de diagnóstico conocido, que necesiten pocas exploraciones complementarias, sin problemas sociofamiliares y sin deterioro funcional previo) durante una estancia < 5 días.

Otras características son variables:

- Recursos utilizados:

Sin aumentar personal (Severo Ochoa) o aumentando (Toledo).

Número de camas e índice de ocupación, % sobre el total de camas de MI, número de médicos y atención continuada.

- Satisfacción de los usuarios. Es alta en las Unidades que lo han medido.

- Adecuación de ingreso y estancia. Es uno de los grandes problemas de estas unidades y que apenas se comunica.

En la tabla 1 se presentan algunas UCE que han comunicado algunos de sus resultados.

Cartera de servicios

Los distintos procesos atendidos en las UCE no están bien sistematizados, por lo que es difícil su clasificación. Los mejor descritos son los que comunica la UCE del Hospital Severo Ochoa:

- EPOC, excepto neumonía, ICC o bronquiectasias asociadas

- ICC, excepto infección severa asociada, angina o elevación enzimática asociada o choque.

- NAC excepto insuficiencia respiratoria severa, cavitación o derrame pleural.

- Asma, excepto asociación con DM no controlada o criterios gasométricos de UCI.

- Arritmias (FA rápida, intoxicación digitálica, bradicardias), excepto complicaciones hemorrágicas severas de la anticoagulación o que requieran cardioversión o ingreso en UCI.

- HDA, excepto varices esofágicas o hepatopatía asociada.

- IVU, excepto uropatía obstructiva asociada.

- Ileo no quirúrgico, excepto pluripatología asociada.

- Otros (infecciones cutáneas, infecciones ORL, crisis comiciales, meningitis aséptica, AIT, deshidratación hipoglucemia, hiper o hipopotasemia, hiper ohiponatremia), excepto cuadro constitucional, anemia, fiebre, sospecha de cáncer o infección VIH, sospecha de ACV y de meningitis bacteriana.

- Pacientes sin diagnóstico (hemorragias, dolor abdominal, dolor toráxico, diarrea), excepto inestabilidad hemodinámica, pancreatitis, colecistitis o colangitisaguda, TEP o angina y sepsis severa con isquemia intestinal.

- Procedimientos (biopsias, PAAF, arteriografías, endoscopios...)

Las recomendaciones generales para el ingreso de pacientes en la UCE son que se debe tratar de pacientes con procesos agudos o crónicos agudizados, de no excesiva gravedad, de diagnóstico conocido, que necesiten pocas exploraciones complementarias, sin problemas sociofamiliares y sin deterioro funcional previo.

Teniendo en cuenta lo anterior, hemos intentado hacer un diseño inicial de cartera de servicios identificando aquellos procesos, clasificados por GRD, en los que podrían estar incluidos los pacientes de corta estancia, lo que, además, serviría para determinar los recursos necesarios de camas y personal, que serían necesarios. Para ello, hemos analizado los GRD susceptibles de corta estancia del año 2003, expresando el número total de pacientes y la estancia media global, el número de pacientes con cada GRD que tuvieron una estancia de cinco días o menor (cifra que nos sirve para calcular las estancias que serán necesarias durante un año aplicando una estancia media de 3 días) y las especialidades implicadas en cada GRD con el número de pacientes atendido por cada una y la estancia media. Estos resultados se exponen en la tabla 2.

Modelos asistenciales y recursos necesarios

Nº camas necesarias:

Estancias anuales de los procesos estimados (2.200 pacientes x3 días de estancia media): 6.600 estancias/año.

Lo ideal serían 16 camas (20% de la encamación de Medicina Interna), ya que permitirían 5840 estancias anuales con un índice de ocupación elevado. La oferta de la Dirección, 12 camas, no parece adecuada ya que obligaría a restringir los procesos susceptibles de ser atendidos.

Número de médicos necesarios:

Dependerá del número de camas y modelo asistencial elegido para su funcionamiento. Si se trata de una Unidad de 16 camas, necesitaremos como mínimo y en cualquier modelo 3 médicos adjuntos y un jefe de Sección.

Modelos asistenciales:

Para identificarlos, las variables que habría que tener en cuenta son:

- Personal formado por internistas frente a internistas y otros especialistas.

- Personal fijo frente a rotatorio.

- Jornada de trabajo normal frente a jornada de atención continuada.

- Trabajo días laborables solo frente a todos los días incluidos festivos.

- Si jornada de trabajo normal, actividad suplementaria con guardia de Medicina Interna o específica del 2º puesto de guardia.

- Si jornada prolongada, personal con guardias frente a personal sin guardias.

- Si jornada prolongada, personal adecuado a 35 horas semanales (más personal) o retribución adecuada.

Existen muchas combinaciones posibles de las variables consideradas, pero siendo prácticos, en el momento actual de nuestro Hospital y de nuestro Servicio, los tres modelos fundamentales que considero, son los siguientes:

1. El más deseable desde el punto de vista teórico estaría formado por internistas, con atención continuada incluidos festivos, retribución adecuada y guardias en el Servicio de Medicina Interna. Necesitaríamos 3 médicos adjuntos y un jefe de sección que haciendo una jornada laboral de >57 horas semanales (3 guardias/mes, 12 mañanas en planta, 5 días de trabajo por la tarde al mes, 5 días de consulta por la mañana al mes, 1 sábado mañana y 1 domingo mañana/mes).

2. El intermedio, que sería menos penoso laboralmente y una opción a considerar especialmente por la situación por la que atraviesa el 2º puesto de guardia de Medicina Interna, lo formarían internistas, con horario laboral normal y atención continuada en tardes, sábados y festivos prestada por el 2º puesto de guardia y guardias en el Servicio de Medicina Interna. De esta forma necesitaríamos también 3 médicos adjuntos y un jefe de sección que harían una jornada laboral de unas 48 horas semanales, a la vez que la disponibilidad del internista de guardia en el segundo puesto todas las tardes hasta las 19-20h y los sábados y domingos por la mañana.

3. El menos problemático laboralmente y menos utilizado en las experiencias comunicadas (aunque es la experiencia de Valladolid), estaría formado por internistas con horario laboral normal, sin atención continuada por las tardes ni festivos. Necesitaríamos 3 médicos adjuntos y un jefe de sección con jornada laboral de unas 48 h semanales, sin necesidad de apoyo de ningún otro médico, salvo las incidencias habituales por la guardia de Medicina Interna.

Bibliografía

1. Muiño Miguez A. Unidad Médica de corta estancia. An. Med. Interna (Madrid); 2002; 19 (5): 219-20.

2. Daly S. et al. Short-stay units and observation medicine: a systematic review. MJA 2003; 178: 559-63.

3. Corbella X. et al. Unidad de corta estancia de Urgencias como alternativa a la hospitalización convencional. Med Clin 2002; 118: 515-6.

4. De la Iglesia Martínez F. et al. La Unidad de corta estancia médica (UCEM) de La Coruña: cumplimos cinco años. An Med Intern 2001; 18: 166.

5. Marco Martínez J. et al. Diseño e implantación de una Unidad Médica de Hospitalización de Corta Estancia (UCE). Repercusión y Actividad Asistencial. Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 2002; 3: 271-81.

6. Villalta J. et al. Adecuación de la hospitalización en una unidad de estancia corta de un hospital universitario. Un estudio controlado. Med Clin 2004; 122: 454-6.

7. Abenhaim H.A. et al. Program description: a hospitalist-run, medical short-stay unit in a teaching hospital. CMAJ 2000; 163: 1477-80.

8. De la Iglesia Martínez et al. La unidad de corta estancia (UCEM) de La Coruña: nuestra experiencia. An Med Ontern 1997; 14: 125-7.

9. Barbado MJ et al. Unidad de corta estancia dependiente de Medicina Interna. An Med Intern 1999; 16: 504-10.

Tabla1. Algunas UCE que han comunicado sus resultados