Chứng APS

Hội chứng antiphospholipid hoặc Hội chứng kháng thể kháng phospholipid ( APS hoặc APLS ), là một loại kháng thể tự miễn dịch. APS kích thích cục máu đông (huyết khối) ở cả động mạch và tĩnh mạch cũng như các biến chứng liên quan đến thai kỳ như sẩy thai, thai chết lưu, sinh non và tiền sản giật nặng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán yêu cầu một sự kiện lâm sàng (ví dụ như huyết khối hoặc biến chứng thai kỳ) và hai xét nghiệm máu kháng thể cách nhau ít nhất ba tháng, xác nhận sự hiện diện của thuốc chống đông máu lupus hoặc chống 2 -glycoprotein-I (kể từ β 2 -glycoprotein-I là một tập hợp con của kháng thể chống cardiolipin, một xét nghiệm chống cardiolipin có thể được thực hiện như một proxy ít đặc hiệu hơn). [2]

Hội chứng antiphospholipid có thể là nguyên phát. Hội chứng antiphospholipid nguyên phát xảy ra trong trường hợp không có bệnh liên quan khác. Hội chứng antiphospholipid thứ phát xảy ra với các bệnh tự miễn khác, chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Trong một số ít trường hợp, APS dẫn đến suy nội tạng nhanh do huyết khối tổng quát; đây được gọi là "hội chứng antiphospholipid thảm khốc" (hội chứng CAPS hoặc Asherson) và có liên quan đến nguy cơ tử vong cao.

Hội chứng antiphospholipid thường cần điều trị bằng thuốc chống đông máu như heparin để giảm nguy cơ huyết khối tiếp theo và cải thiện tiên lượng của thai kỳ. Warfarin / Coumadin không được sử dụng trong thai kỳ vì nó có thể đi qua nhau thai, không giống như heparin và gây quái thai.

Dấu hiệu và triệu chứng [ chỉnh sửa ]

Sự hiện diện của kháng thể antiphospholipid (aPL) khi không có cục máu đông hoặc biến chứng liên quan đến thai kỳ không chỉ ra APS của APS).

Hội chứng antiphospholipid có thể gây ra cục máu đông hoặc tĩnh mạch, trong bất kỳ hệ thống cơ quan, hoặc các biến chứng liên quan đến thai kỳ. Ở bệnh nhân APS, biến cố tĩnh mạch phổ biến nhất là huyết khối tĩnh mạch sâu của chi dưới và sự kiện động mạch phổ biến nhất là đột quỵ. Ở phụ nữ mang thai bị ảnh hưởng bởi APS, có nguy cơ sảy thai tái phát, hạn chế tăng trưởng trong tử cung và sinh non. [3] Một nguyên nhân thường gặp của các biến chứng như vậy là nhồi máu nhau thai.

Trong một số trường hợp, APS dường như là nguyên nhân hàng đầu gây chậm phát triển tâm thần và / hoặc phát triển ở trẻ sơ sinh, do sự ức chế aPL gây ra bởi sự phân biệt trophoblast. Hội chứng antiphospholipid chịu trách nhiệm cho hầu hết các trường hợp sảy thai ở những tam cá nguyệt sau này được thấy trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống đồng thời và mang thai. [4]

, bệnh van tim, và võng mạc sống. Ngoài ra còn có mối liên quan giữa kháng thể antiphospholipid và đau đầu, đau nửa đầu và dao động. [5]Một số nghiên cứu đã cho thấy sự hiện diện của kháng thể antiphospholipid trong máu và dịch tủy sống của bệnh nhân có triệu chứng tâm lý. [19459] ] Rất ít bệnh nhân với APS sơ cấp tiếp tục phát triển SLE.

Các yếu tố nguy cơ [ chỉnh sửa ]

Các yếu tố nguy cơ để phát triển hội chứng antiphospholipid bao gồm: [ trích dẫn cần thiết

• APS thứ cấp

Có thêm nguy cơ chảy máu tuyến thượng thận dẫn đến hội chứng Waterhouse Nott Friderichsen (Neisseria meningitidis gây ra suy thượng thận nguyên phát). Điều này sẽ yêu cầu điều trị thay thế steroid tuyến thượng thận cho cuộc sống.

Sinh bệnh học [ chỉnh sửa ]

Hội chứng antiphospholipid là một bệnh tự miễn, trong đó "kháng thể kháng phospholipid" (kháng thể kháng antolololipin) . Giống như nhiều bệnh tự miễn, nó phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới. Nguyên nhân chính xác không được biết, nhưng kích hoạt hệ thống đông máu là rõ ràng. Các kháng thể kháng phospholipid quan trọng trên lâm sàng (những kháng thể phát sinh do quá trình tự miễn dịch) có liên quan đến huyết khối và bệnh mạch máu. Hội chứng có thể được chia thành các dạng nguyên phát (không có trạng thái bệnh tiềm ẩn) và dạng thứ phát (liên quan đến trạng thái bệnh tiềm ẩn).

Anti-ApoH và một tập hợp các kháng thể chống cardiolipin liên kết với ApoH, từ đó ức chế Protein C, một glycoprotein có chức năng điều tiết theo con đường chung của quá trình đông máu (bằng cách làm suy yếu yếu tố hoạt hóa V).

Kháng thể chống đông máu Lupus (LAC) liên kết với prothrombin, do đó làm tăng sự phân cắt thành thrombin, dạng hoạt động của nó.

Ở APS cũng có các kháng thể liên kết với Protein S, là đồng yếu tố của protein C. Do đó, kháng thể chống protein S làm giảm hiệu quả của protein C. [7]

Phụ lục A5 tạo thành một lá chắn xung quanh các phân tử phospholipid tích điện âm, do đó làm giảm khả năng đông máu của chúng. Do đó, các kháng thể A5 chống annexin làm tăng các bước đông máu phụ thuộc phospholipid. [8]

Các kháng thể chống đông máu Lupus là những kháng thể cho thấy mối liên quan gần nhất với huyết khối, đó là những mục tiêu liên quan nhất đến huyết khối. ] glycoprotein 1 có mối liên quan với huyết khối lớn hơn so với những người nhắm mục tiêu prothrombin.

Kháng thể anticardiolipin có liên quan đến huyết khối ở hiệu giá trung bình đến cao (> 40 GPLU hoặc MPLU).

Bệnh nhân có cả kháng thể chống đông máu Lupus và kháng thể anticardiolipin hiệu giá trung bình / cao cho thấy nguy cơ huyết khối cao hơn so với chỉ dùng một mình.

Tăng nguy cơ sảy thai tái phát, hạn chế tăng trưởng trong tử cung và sinh non bằng kháng thể antiphospholipid, như được hỗ trợ bởi các nghiên cứu in vitro bao gồm giảm khả năng sinh sản của trophoblast, đồng bộ hóa và xâm lấn trophoblasts, cũng như kích hoạt các phương pháp đông máu và bổ sung. [3]

Chẩn đoán [ chỉnh sửa ]

Hội chứng antiphospholipid được thử nghiệm trong phòng thí nghiệm bằng cách sử dụng cả hai xét nghiệm đông máu pha lỏng xét nghiệm ELISA pha rắn (kháng thể chống cardiolipin).

Huyết khối di truyền là một phần của chẩn đoán phân biệt APS và có thể cùng tồn tại ở một số bệnh nhân APS. Sự hiện diện của huyết khối di truyền có thể xác định sự cần thiết phải điều trị chống đông. Do đó, sàng lọc huyết khối di truyền có thể bao gồm:

Việc thử nghiệm các kháng thể đối với các mục tiêu cá nhân có thể có của aPL, chẳng hạn như β 2 glycoprotein 1 và antiphosphatidyl serine hiện đang được tranh luận vì xét nghiệm tìm anticardiolipin hiện có vẻ nhạy cảm và đặc hiệu cho chẩn đoán APS cardiolipin không được coi là mục tiêu in vivo đối với kháng thể kháng phospholipid.

Thuốc chống đông máu Lupus [ chỉnh sửa ]

Điều này được kiểm tra bằng cách sử dụng tối thiểu hai xét nghiệm đông máu nhạy cảm với phospholipid, do tính chất không đồng nhất của kháng thể lupus. Bệnh nhân được sàng lọc ban đầu thường được phát hiện có APTT kéo dài không đúng trong hỗn hợp 80:20 với huyết tương người bình thường (hỗn hợp 50:50 với huyết tương bình thường không nhạy cảm với tất cả trừ mức kháng thể cao nhất). APTT (cộng với 80:20), pha loãng thời gian nọc độc của viper Russell (DRVVT), thời gian đông máu kaolin (KCT), thời gian thromboplastin pha loãng (TDT / DTT), thời gian đông máu silica (SCT) [9] và thời gian prothrombin (SCT) thrupoplastin nhạy cảm lupus) là các xét nghiệm chính được sử dụng để phát hiện thuốc chống đông máu lupus. Các xét nghiệm này phải được thực hiện tối thiểu hai lần cách nhau ít nhất 6 tuần và dương tính mỗi lần, cho thấy sự tích cực dai dẳng, để cho phép chẩn đoán hội chứng antiphospholipid. Điều này là để ngăn ngừa bệnh nhân có xét nghiệm dương tính thoáng qua (do nhiễm trùng, vv) được chẩn đoán là dương tính.

Phân biệt kháng thể lupus với chất ức chế yếu tố đông máu cụ thể (ví dụ: yếu tố VIII) thường đạt được bằng cách phân biệt tác dụng của thuốc chống đông máu lupus trên xét nghiệm yếu tố với tác dụng của kháng thể yếu tố đông máu cụ thể.

Thuốc chống đông máu lupus sẽ ức chế tất cả các yếu tố con đường kích hoạt tiếp xúc (yếu tố VIII, yếu tố IX, yếu tố XI và yếu tố XII). Thuốc chống đông máu Lupus cũng hiếm khi khiến xét nghiệm yếu tố cho kết quả thấp hơn 35 iu / dl (35%) trong khi một kháng thể yếu tố cụ thể sẽ hiếm khi cho kết quả cao hơn 10 iu / dl (10%).

Theo dõi liệu pháp chống đông máu IV theo tỷ lệ APTT bị tổn hại do tác dụng của thuốc chống đông máu lupus và trong những tình huống này thường được thực hiện tốt nhất bằng cách sử dụng xét nghiệm nhiễm sắc thể dựa trên sự ức chế yếu tố Xa bởi antithrombin khi có heparin.

Kháng thể anticardiolipin [ chỉnh sửa ]

Kháng thể chống cardiolipin có thể được phát hiện bằng xét nghiệm miễn dịch miễn dịch liên quan đến enzyme (ELISA), xét nghiệm sự hiện diện của xét nghiệm miễn dịch. 2 Kháng thể anticardiolipin phụ thuộc glycoprotein 1 (ACA).

Số lượng tiểu cầu thấp và dương tính với kháng thể chống lại β 2 -glycoprotein 1 hoặc phosphatidylserine cũng có thể được quan sát trong chẩn đoán dương tính.

Tiêu chí [ chỉnh sửa ]

Phân loại với APS yêu cầu bằng chứng về cả một hoặc nhiều sự kiện lâm sàng cụ thể, được ghi nhận (có thể là huyết khối mạch máu và / hoặc biến cố sản khoa) của aPL lặp đi lặp lại. Tiêu chí phân loại của APS APS (1998, xuất bản năm 1999) đã được thay thế bằng tiêu chí Sydney năm 2006. [10] Dựa trên các tiêu chí gần đây nhất, phân loại với APS yêu cầu một biểu hiện lâm sàng và một phòng thí nghiệm:

• Lâm sàng:
  • Một tập tài liệu về huyết khối động mạch, tĩnh mạch hoặc mạch máu nhỏ – ngoại trừ huyết khối tĩnh mạch bề mặt – trong bất kỳ mô hoặc cơ quan nào theo tiêu chí được xác thực khách quan mà không có bằng chứng đáng kể về viêm trong thành mạch
  • 1 hoặc nhiều trường hợp tử vong không rõ nguyên nhân một thai nhi bình thường về hình thái (được ghi nhận bằng siêu âm hoặc kiểm tra trực tiếp thai nhi) vào hoặc sau tuần thứ 10 của thai kỳ và / hoặc 3 hoặc nhiều lần phá thai tự nhiên liên tục không giải thích được trước tuần thứ 10 của thai nhi, với sự bất thường của mẹ và nội tiết tố nhiễm sắc thể gây ra loại trừ hoặc ít nhất 1 trẻ sinh non bình thường về hình thái trước tuần thứ 34 của thai kỳ do sản giật hoặc tiền sản giật nghiêm trọng theo định nghĩa tiêu chuẩn, hoặc các đặc điểm được công nhận của bệnh thiếu nhau thai
  • IgG và / hoặc IgM kháng cardiolipin được đo bằng ELISA phụ thuộc tiêu chuẩn, không đồng yếu tố trong 2 lần trở lên, cách nhau không dưới 12 tuần; hiệu giá trung bình hoặc cao (nghĩa là,> 40 GPL hoặc MPL, hoặc> phân vị thứ 99)
  • Anti-β2 glycoprotein I IgG và / hoặc IgM được đo bằng ELISA tiêu chuẩn trong 2 lần trở lên, cách nhau không dưới 12 tuần; hiệu giá trung bình hoặc cao (> phân vị thứ 99)
  • Thuốc chống đông máu Lupus được phát hiện trong 2 lần cách nhau không dưới 12 tuần theo hướng dẫn của Hiệp hội huyết khối và cầm máu quốc tế.

Có 3 Các thực thể bệnh APS khác biệt: nguyên phát (không có bất kỳ bệnh nào), thứ phát (khi có tình trạng tự miễn dịch tồn tại, lupus ban đỏ hệ thống thường gặp nhất, SLE) và thảm họa (khi bị suy đa cơ quan đồng thời với tắc mạch nhỏ ).

Theo một tuyên bố đồng thuận năm 2006, [11] nên phân loại APS thành một trong các loại sau cho mục đích nghiên cứu:

• I: có nhiều hơn một tiêu chí trong phòng thí nghiệm trong bất kỳ sự kết hợp nào;
• IIa: thuốc chống đông máu lupus đơn độc
• IIb: thuốc chống cardiolipin IgG và / hoặc IgM hiện diện đơn độc trong thuốc chuẩn độ trung bình hoặc cao
• -β2 glycoprotein I IgG và / hoặc IgM hiện diện một mình trong một tỷ lệ lớn hơn 99%

Tuyên bố đồng thuận quốc tế thường được sử dụng để chẩn đoán APS thảm họa. [12] Dựa trên tuyên bố này, chẩn đoán CAPS xác định yêu cầu:

• a) Huyết khối mạch máu ở ba hoặc nhiều cơ quan hoặc mô và
• b) Phát triển các biểu hiện đồng thời hoặc trong chưa đầy một tuần và
• c) Bằng chứng về Huyết khối mạch máu nhỏ ở ít nhất một cơ quan hoặc mô và
• d) Xác nhận của phòng thí nghiệm về sự hiện diện của aPL. bệnh nhân dương tính (aPL liên kết với lipid trong xét nghiệm và làm cho kết quả dương tính), mặc dù xét nghiệm cụ thể hơn đối với bệnh giang mai, FTA-abs, sử dụng kháng nguyên tái tổ hợp sẽ không có kết quả dương tính giả.
• Điều trị [ chỉnh sửa ]
• Thông thường, bệnh này được điều trị bằng cách cho aspirin để ức chế kích hoạt tiểu cầu và / hoặc warfarin như một chất chống đông máu. Mục tiêu của điều trị dự phòng bằng warfarin là duy trì chỉ số INR của bệnh nhân trong khoảng từ 2.0 đến 3.0. [13] Nó thường không được thực hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng huyết khối.
• Thuốc chống đông máu dường như ngăn ngừa sẩy thai ở phụ nữ mang thai. [14] Khi mang thai, heparin trọng lượng phân tử thấp và aspirin liều thấp được sử dụng [15] thay vì warfarin vì gây quái thai của warfarin. Phụ nữ bị sẩy thai tái phát thường được khuyên dùng aspirin và bắt đầu điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp sau khi bỏ lỡ một chu kỳ kinh nguyệt. Trong các trường hợp vật liệu chịu lửa, có thể sử dụng phương pháp plasmapheresis. [ cần trích dẫn ]
• Tiên lượng [ chỉnh sửa ]
• Tiên lượng dài hạn được xác định do huyết khối tái phát, có thể xảy ra ở 29% bệnh nhân, đôi khi mặc dù điều trị chống huyết khối. [ trích dẫn cần thiết ]
• Lịch sử [] 19659006] Hội chứng Antiphospholipid được mô tả đầy đủ vào những năm 1980, bởi Nigel Harris và Aziz Gharavi. Họ đã xuất bản những bài báo đầu tiên vào năm 1983. [16][17] Hội chứng được gọi là "hội chứng Hughes" giữa các đồng nghiệp sau khi bác sĩ thấp khớp Graham R.V. Hughes (Bệnh viện St. Thomas, London, Vương quốc Anh), người đã tập hợp đội ngũ