Planos de saúde

Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde

Lei 9.656 de 3 de junho de 1998

A Lei 9.656/98 entrou em vigor a partir de 1º de janeiro de 1999, a partir desta data todos contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde firmados ou adaptados são disciplinados por esse diploma legal.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão vinculado ao Ministério de Saúde, com atuação em todo país é responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização no setor de planos de saúde.

Conforme estabelecido na lei, nenhum consumidor pode ser impedido de participar de plano de saúde individual, assim como de plano de saúde coletivo, desde que seja elegível para inclusão em contrato já ativo.  

A referida lei não abrange os planos firmados com data anterior a sua vigência e que não forem adaptados, entretanto estes continuam válidos e seguem as condições específicas do contrato celebrado, devendo conter indicações de cobertura, exclusões, procedimento na prestação de serviço, reajustes, entre outras informações.

Não há obrigatoriedade de adaptação do plano antigo, porém o consumidor que contratou plano individual/familiar antes da vigência da lei pode, a qualquer momento, solicitar à Operadora uma proposta de adaptação de contrato.

A adaptação não é uma troca de plano de saúde e também não anula integralmente o contrato antigo. É um aditamento realizado no contrato, na mesma segmentação assistencial, sem alteração na rede credenciada e na mesma Operadora de planos de saúde, com objetivo de ampliar o conteúdo desse contrato de forma a incluir todos os direitos e garantias previstos na

Lei nº 9.656/1998, como por exemplo cobertura e reajuste por alteração de faixa etária.

A adaptação dos contratos não pode implicar em nova contagem dos períodos de carência.

A Operadora é obrigada a disponibilizar a proposta e, caso o consumidor decida pela adaptação, o reajuste a ser aplicado ao valor da mensalidade é limitado a 20,59%.

Ao contratar o plano de saúde, o beneficiário deverá ter acesso a uma cópia do contrato assinado contendo todas as condições de utilização, como o preço da mensalidade, as formas de reajuste e a cobertura a que tem direito.

Carteirinha e guia de credenciados não são documentos de entrega obrigatória da contratação, eles são enviados posteriormente. Entretanto, a ausência de tais documentos não pode dificultar ou impedir o atendimento.

De acordo com a legislação, são considerados:

Consumidor - Beneficiário do plano de saúde (titular, dependente, contratante, todos os que utilizam ou adquirem plano de saúde).

Fornecedor - Operadora de Planos de Saúde

Serviço - Assistência à saúde (médica/odontológica)

Administradora de Benefícios - Pessoa jurídica que contrata plano de saúde coletivo, na condição de Estipulante, que será disponibilizado para pessoas jurídicas (Sindicatos; Associações; Entidade de classe etc.), tendo como principais atribuições: Realizar a oferta de planos de saúde; Realizar a movimentação cadastral dos beneficiários (inclusão/exclusão); Promover a cobrança das mensalidades.

Planos antigos - São aqueles contratados antes de 1º de janeiro de 1999 e que não foram adaptados à Lei nº 9.656/98.

Planos novos - São aqueles comercializados a partir de 1º de Janeiro de 1999.

Planos adaptados - São aqueles firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e, posteriormente, adaptados às regras da Lei nº 9.656/98, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos.

Abrangência Geográfica do Plano de Saúde: é a área em que o plano assegura cobertura (apenas no município do beneficiário ou em outros municípios, no estado, em outros estados ou em todo o Brasil). A área geográfica do plano deve estar expressa de forma clara no contrato do plano de saúde.

Rede credenciada: são os profissionais de saúde e estabelecimentos (hospitais, clínicas, laboratórios) que prestarão o atendimento. Deve-se verificar se a rede credenciada oferecida atende às necessidades, identificando quais hospitais estarão à disposição, bem como a localização de cada um.

Tipos de Planos:

1. Plano individual ou familiar: Contratado por consumidores, pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar. O plano será familiar quando tiver dependentes ou grupo familiar.  

2. Plano coletivo empresarial: contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares. A inclusão em plano coletivo empresarial com mais de 30 beneficiários deve ser feita em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou da contração do funcionário à empresa ou instituição, para que não seja exigido o cumprimento de carência. 

3. Coletivo por adesão: São os planos oferecidos entidades de classe ou setoriais (Ex: CREA – Conselho Regional de Engenharia e Agronomia). Para ingresso no plano, deve haver a vinculação à entidade, por exemplo, apenas engenheiros e agrônomos inscritos podem ingressar em um plano do CREA.

Segmentação:

1. Plano ambulatorial: Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas para os quais não seja necessária internação hospitalar, atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas, além de cobertura para pré-natal. Nos procedimentos especiais temse cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial.

Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano.

2. Plano Hospitalar: compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica;

Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).

3. Plano hospitalar com obstetrícia: Além do que está incluído no plano hospitalar, inclui procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto, pós-parto e ao recémnascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recémnascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.

4. Plano odontológico: Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório, como exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local.

5. Plano referência: É a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar com obstetrícia, para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência a partir de 24 horas, com acomodação em enfermaria

Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.

Atendimento de urgência e emergência

Situações de urgência são casos resultantes de acidentes pessoais (acidentes de carro, quedas e inalação de gases etc.) ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata (gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento).

Já situações de emergência são aquelas que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis. A Lei 9656/98 é clara quando estabelece que a carência em casos de urgência e emergência é de 24 horas. Dessa forma, o entendimento do Procon é que, passadas 24 horas, a cobertura deve ser integral e sem limitação.

SÚMULA DO STJ

Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.

IMPORTANTE:

O consumidor que contratar um plano hospitalar (com ou sem obstetrícia), poderá optar por acomodação individual (quarto, mais privacidade, valor a ser pago é maior) ou coletiva (enfermaria, acomodação com outros pacientes, valor da mensalidade é menor).

A contratação de plano hospitalar com obstetrícia garante o direito de que o parto, normal ou por cesárea, e os honorários médicos sejam em sua totalidade cobertos pela operadora. Qualquer taxa cobrada pelo obstetra à gestante (conhecida como Taxa de Disponibilidade) é indevida, ilegal e deve ser denunciada à ANS. Coberturas 

Cobertura assistencial: É o conjunto de procedimentos da área da saúde que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato assinado na compra do plano de saúde.

Cobertura mínima obrigatória: Para os planos novos, ou seja, contratados a partir de janeiro/1999 (vigência da Lei nº 9.656/1998), a cobertura mínima obrigatória será a estabelecida pela ANS na lista chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (que é constantemente atualizado). A operadora é livre para oferecer outros procedimentos além dos que estão listados no Rol.

ATENÇÃO:

1. Alguns procedimentos que constam no ROL da ANS possuem DUT (Diretriz de Utilização). Isso significa que determinado procedimento será coberto apenas em algumas situações específicas.

Exemplo: mamografia digital (a DUT determina que a cobertura é obrigatória apenas para mulheres entre faixa etária de 40 e 69 anos). A Fundação Procon entende como abusiva a negativa de cobertura sob essa justificativa.

2. Se o plano for “adaptado”, ou seja, a contratação for anterior a janeiro/1999 e adaptado à Lei 9656/98, terá a mesma cobertura dos planos “novos”, acrescida das coberturas previstas no contrato original que excedam a regulamentar.

3. Se o plano foi contratado antes de janeiro/1999 e não foi adaptado à Lei, a ANS ( Agência Nacional de Saúde) entende que cobertura será a que estiver determinada no contrato.

4. Alguns planos de saúde, além da mensalidade, cobram uma parcela para custear parte da despesa de um procedimento (atendimento, consulta ou exame). O valor da parcela não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento. No contrato, devem constar quais procedimentos (consultas, exames etc.) que estão sujeitos à cobrança de co-participação.

5. A Fundação Procon entende que a Operadora de Saúde não pode vincular o consumidor somente aos procedimentos previstos no contrato, indefinidamente, não permitindo seu acesso a novas tecnologias para diagnóstico e tratamento.

EXCLUSÕES (para todos os planos) - Artigo 10 da lei 9656/98

De acordo com a legislação, os procedimentos e tratamentos abaixo elencados não estão cobertos pelos planos de saúde.

• tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

• procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

• inseminação artificial;

• tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

• fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

• fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

• fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

• tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

• casos de cataclismos, dentre estes, desastres com gases e produtos radioativos e ionizantes, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

CARÊNCIA (Art. 12, inciso V da Lei 9656/98)

Carência é o período de tempo em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento a algumas coberturas.

Quando a Operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato

Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são:

• Urgência e emergência - 24 horas;

• Parto a termo ( a partir da 38ª semana de gestação) - 300 dias;

• Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) - 180 dias.

Nos planos com cobertura obstétrica é assegurada a inscrição do filho natural ou adotivo do titular do plano, isento do cumprimento dos períodos de carência e da aplicação de cobertura parcial temporária para as preexistências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da Adoção (Art.12, inciso III, alínea b da Lei 9656/98).

Esse direito é assegurado somente após o cumprimento de carência de 300 dias para parto, pelo titular do plano. Caso o titular ainda esteja em carência para parto, a inscrição pode ser realizada, mas se observará o prazo restante para o cumprimento da carência.

É assegurada, também, independentemente do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia), a inscrição do filho adotivo menor de 12 anos como dependente, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante (Art. 12, inciso VII da Lei 9656/98), inclusive sob regime de Guarda Provisória.

Atendimento de Urgência e Emergência (Art. 12 inciso V, alínea “c” e Art. 35-C da Lei 9656/98)

Situações de emergência - são casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Situações de urgência - são casos resultantes de acidentes pessoais (acidentes de carro, quedas e inalação de gases, etc) ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata (gravidez tubária, eclâmpsia, parto prematuro, diabetes e abortamento).

As Operadoras de Saúde costumam limitar a cobertura nos casos de urgência e emergência, quando os consumidores ainda estão cumprindo as carências contratuais para internação, às primeiras 12 horas de atendimento baseadas em uma Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu n° 13).

A referida Resolução dispõe que passado o período de 12 horas, as operadoras podem deixar de assegurar a cobertura (as despesas ficam a cargo do consumidor). A Resolução dispõe ainda que as Operadoras devem assegurar a transferência para um Hospital Público para que o consumidor não seja onerado.

No entanto, existe grande discussão acerca dessa limitação de cobertura, pois a Lei 9656/98 é clara quando estabelece que a carência em casos de urgência e emergência é de 24 horas.

Dessa forma, o entendimento do Procon é que passadas 24 horas, a cobertura deve ser integral e sem limitação.

É proibida a exigência de caução por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras de planos de assistência à saúde.

Doenças ou Lesões Preexistentes (Art.11 da Lei 9656/98)

São doenças ou lesões das quais o beneficiário já saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde.

Se o beneficiário possuía alguma doença ou lesão antes da contratação do plano, porém não tinha conhecimento, ela não poderá ser considerada como doença ou lesão preexistente (DLP).

Cobertura Parcial Temporária: A Lei n.º 9.656/1998 garante a todos o direito de contratar um plano de saúde. Nos casos dos portadores de doença ou lesão preexistente, poderá haver restrição ao uso do plano durante 24 meses para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia – UTI, CTI e similares – relacionados à doença declarada.

No momento da contratação do plano, ao preencher a Declaração de Saúde (formulário elaborado pela operadora), a doença ou lesão preexistente deverá ser informada. Não são permitidas perguntas sobre sintomas ou uso de medicamentos.

A Operadora poderá submeter o beneficiário à perícia médica ou a exames para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente.

Porém, caso a Operadora de Saúde realize perícia médica ou exame para a admissão no plano de saúde, não poderá, posteriormente, alegar qualquer omissão de informação de doença ou lesão preexistente na Declaração de Saúde.

Caso o beneficiário deixe de informar que é portador de alguma doença ou lesão preexistente (DLP), da qual sabia ser portador no momento em que contratou ou aderiu ao plano de saúde, pode ser comprovada fraude e levar à suspensão ou à rescisão do contrato.

Caberá à Operadora provar à ANS que o consumidor sabia ser portador da doença ou lesão preexistente no momento da contratação, em processo administrativo. Somente após o julgamento administrativo pela ANS o plano poderá ser cancelado.

No entanto, até o julgamento pela ANS, as Operadoras não podem negar a realização dos procedimentos/ exames (que posteriormente, poderão ser cobrados do consumidor caso constatada a fraude).

Agravo: o consumidor que declara a doença ou lesão pré-existente pagará um valor maior de mensalidade, para ter cobertura imediata a todos os procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia relacionados à doença declarada.

Os valores são fixados de acordo com a livre negociação entre as partes (na prática, o agravo não tem sido utilizado pelas Operadoras)

Cobertura Parcial Temporária ou agravo para crianças: se a criança estiver inscrita no plano nos primeiros 30 dias, a contar do nascimento, guarda ou adoção, não é possível alegação de doença ou lesão preexistente. Nestes casos, não cabe preenchimento de

Declaração de Saúde, cumprimento de cobertura parcial temporária (24 meses) ou agravo.

Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes não poderá haver agravo ou cobertura parcial temporária.

Prazos Máximos de Atendimento (RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS - RN N° 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011)

A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados.

Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não por um profissional específico.

A ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores de serviços de saúde e, sim, regular para que haja no mínimo uma alternativa para o atendimento ao beneficiário.

Portanto, se o profissional de saúde ou estabelecimento (clínica/laboratório/hospital) escolhido não puder fazer o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS, e for desejo do beneficiário ser atendido somente por este profissional ou estabelecimento de saúde, deve-se aguardar a disponibilidade do profissional.

Caso o beneficiário abra mão de ser atendido pelo prestador de saúde de escolha, a operadora do plano deverá indicar outro profissional ou estabelecimento para realizar o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS.

Os principais prazos máximos são:

• Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – em até 07 dias úteis

• Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta: em até 10 dias úteis.

• Consulta nas demais especialidades médicas – em até 14 dias úteis

• Exame - laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial – em até 3 dias úteis.

• Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – em até 10 dias úteis

• Internação – em até 21 dias úteis

• Urgência/Emergência (determinada pelo médico assistente) – atendimento Imediato 

Descredenciamento de Prestadores de Serviços (ART. 17 DA LEI 9656/98 e RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS - RN Nº 365, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2014)

A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência” (Art. 17 da Lei 9656/98). 

A Operadora também pode excluir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora, mas, antes, deverá solicitar e obter autorização da ANS. Após a autorização, a Operadora deve comunicar o descredenciamento aos beneficiários com 30 dias de antecedência (Art.17, parágrafo 4º da Lei 9656/98).

Reajuste de Mensalidades

Podem ocorrer:

• Por variação de custos ( reajuste anual)

• Por mudança de faixa etária

• Sinistralidade 

Reajuste por mudança de faixa etária

É o aumento de preço que ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava antes. O contrato do plano de saúde deverá prever um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária. Para esse tipo de aumento, as regras são as mesmas para planos coletivos ou individuais/familiares.

E em relação ao reajuste por alteração de faixa etária, existem as situações abaixo. Mas o Procon entende que, independentemente da data da contratação do plano, não podem ocorrer reajustes dessa natureza a partir dos 60 anos de idade.

• Para planos contratados a partir janeiro/2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso - última faixa etária: 59 anos ou mais:

O Estatuto proibiu a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, definindo, ainda, que seriam consideradas idosas as pessoas com 60 anos ou mais. O reajuste por variação de custos (anual) não foi alterado pelo Estatuto do Idoso, pois não é aplicado em função da idade. Assim, o plano de saúde da pessoa com 60 anos ou mais terá apenas o reajuste anual.

• Para planos contratados entre janeiro/1999 e janeiro/2004- última faixa etária 70 anos ou mais:

De acordo com o Art. 15, parágrafo único da Lei 9656/98, os contratos de consumidores com 60 anos ou mais e dez anos ou mais de plano não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.

• Para planos contratados antes de janeiro/1999 (anteriores à Lei 9.656/1998):

O reajuste é aplicado conforme a tabela de faixa etária e os percentuais de variação estabelecidos no contrato. Caso haja a previsão do reajuste por mudança de faixa etária no poderá efetuar os reajustes se forem atendidos requisitos específicos.

Atenção: o entendimento do Procon é que o reajuste por alteração de faixa etária após os 60 anos não pode ser aplicado, mesmo para os contratos assinados antes da vigência do Estatuto do Idoso. No Judiciário, a maioria dos juízes tem dado sentenças favoráveis aos idosos.

Reajuste por variação de custos (reajuste anual)

• Nos planos individuais, contratados após janeiro/1999 ou adaptados:

Ocorre em função da alteração nos custos causada pelo aumento do preço, utilização de serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias. O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares não poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma vez ao ano, no mês de aniversário do contrato (no entanto, poderá haver cobrança retroativa).

• Nos planos coletivos, contratados por uma empresa, sindicato ou associação ao qual o beneficiário é vinculado:

Neste caso, além do reajuste anual (por variação de custos) há o reajuste por sinistralidade, ou seja, o uso que os beneficiários daquele contrato fizeram do plano.

O reajuste será aplicado conforme as normas contratuais livremente combinadas entre a

Operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato ou associação) e deverá ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.

Recentemente, a ANS determinou que contratos de planos de saúde coletivos com menos de 30 vidas tenham o mesmo valor de reajuste. Isso ocorreu para evitar, por exemplo, que um plano com 10 beneficiários tenha um aumento muito alto em razão, por exemplo, da internação de um dos beneficiários em UTI por tempo prolongado (RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS - RN Nº 309, DE 24 DE OUTUBRO DE 2012).

Isso será válido apenas para os contratos coletivos que assinarem um aditivo contratual para o agrupamento. Frise-se que o agrupamento não é obrigatório.

• Para planos contratados antes de janeiro/1999 (antes da vigência da Lei nº 9.656/1998):

O reajuste por variação de custos (reajuste anual) deve obedecer ao previsto no contrato. Se não houver previsão de índice para o aumento ou se ele não estiver descrito de forma clara, esse reajuste deverá limitar-se ao percentual máximo divulgado pela ANS para o período.

Excetuam-se a esta regra as operadoras que celebraram Termos de Compromisso junto à ANS e que, a cada ano, recebem autorizações para aplicação de reajuste em índice diferenciado, aprovado pela ANS.

Cancelamento

Em 10/05/2017 entrou em vigor a Resolução Normativa – 412 – ANS, que dispõe sobre o cancelamento de contratos de plano de saúde adquiridos após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/1998. 

Essa resolução foi feita para facilitar o cancelamento do plano, sem o pagamento de mensalidades extras (a cobrança é abusiva), podendo ser solicitado inclusive por inadimplentes. 

No caso de planos individuais e familiares, o pedido de cancelamento deve ser feito pelo titular e o contrato dever ser cancelado a partir de sua solicitação. 

Já nos planos coletivos por adesão o cancelamento deve ser solicitado pelo titular à empresa contratante, à administradora de benefícios ou à operadora. 

A exclusão será efetivada quando a operadora tomar conhecimento do pedido. 

A operadora do plano é obrigada a enviar para o consumidor o comprovante de cancelamento em até 10 dias úteis. 

Rescisão

Fim do contrato do plano de saúde

Nos contratos individuais a Operadora pode rescindir o contrato unilateralmente nos casos de fraude ou não pagamento da mensalidade por mais de 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses, desde que o beneficiário seja comunicado da inadimplência até o 50º dia (Art. 13, inciso II da Lei 9656/98)

O beneficiário, por sua vez, deverá formalizar seu pedido de rescisão do contrato. Deverá também ficar atento quanto ao prazo estabelecido pela Operadora/Administradora para realizar seu pedido.

Nos planos coletivos a Operadora pode rescindir o contrato em caso de fraude ou perda da condição de vínculo do beneficiário com a pessoa jurídica contratante. 

Além disso, poderá ocorrer rescisão contratual imotivada após a vigência do período de 12 meses desde que haja prévia notificação da outra parte e com antecedência mínima de 60 dias (Art. 17, parágrafo único da RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS – RN Nº 195, DE 14 DE JULHO DE 2009).

Nenhum beneficiário pode ser excluído do plano em função da idade ou de sua condição de saúde.

Falecimento do titular

Nos planos familiares, o falecimento do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, desde que assumam as obrigações decorrentes, tais como o pagamento das mensalidades.

Nos planos coletivos, os dependentes têm o direito de realizar a portabilidade especial de carências, desde que troquem de plano de saúde no prazo de 60 dias, contados do falecimento do titular. Esta alternativa se aplica a todos os dependentes, independentemente do tipo de contratação do plano (RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 252, DE 28 DE ABRIL DE 2011)

Aposentados e demitidos

(Artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 e Resolução Normativa RN nº 279, de 24 de novembro de 2011)

O aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde (desconto em folha de pagamento), tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.

• A empresa empregadora é obrigada a manter o plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos.

• Caso haja admissão em novo emprego (que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde), o plano pode ser cancelado.

• A decisão de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do benefício.

• O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

• No caso de falecimento, os dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.

• O período de manutenção do plano para ex-empregado demitido sem justa causa será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído, sendo assegurado um mínimo de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

• O período de manutenção do plano para o aposentado será por tempo indeterminado, se o período de contribuição foi de no mínimo de 10 (dez) anos. Já aqueles que tenham contribuído por um período de tempo inferior a dez anos, o direito de manutenção como beneficiário, será à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição.

Portabilidade de Carências

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS - RN Nº 252, DE 28 DE ABRIL DE 2011

É a contratação de novo plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra Operadora, desde que em plano tipo-compatível, com aproveitamento das carências já cumpridas em plano anterior.

É válida para beneficiários de contratos individuais e coletivos por adesão, firmados após 1/1/1999 ou adaptados à Lei 9.656/98.

É a contratação de novo plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra Operadora, desde que em plano tipo-compatível, com aproveitamento das carências já cumpridas em plano anterior.

É válida para beneficiários de contratos individuais e coletivos por adesão, firmados após 1/1/1999 ou adaptados à Lei 9.656/98.

Poderá ser realizada individualmente, desde que cada beneficiário esteja adimplente no plano de origem e tenha permanecido nele por, no mínimo 2 anos ou, no caso do cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT), por três anos.

O beneficiário não pode estar em carência no plano de origem para usar a portabilidade.

A partir da segunda portabilidade, basta estar por no mínimo um ano no plano.

Em ambos os casos, a portabilidade poderá ser feita em até quatro meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período, o beneficiário poderá fazê-lo somente no ano seguinte.

Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um plano coletivo por adesão para outro e de um plano individual para um plano coletivo por adesão e vice-versa.

Também é possível mudar de um plano de abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, em um ou vários estados, ou nacional.

Não há compromisso de manutenção dos valores das mensalidades.

Portabilidade Especial de Carências

A portabilidade especial pode ser utilizada em três casos:

1. Por beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial, caso a transferência da carteira tenha sido frustrada (prazo fixado pela ANS de acordo com cada caso, e pode ser de até 60 dias. O prazo pode ser prorrogado).

2. Por beneficiário de plano coletivo que tenha ocorrido a morte do titular do contrato (prazo de 60 dias a contar da data do falecimento)

3. Por beneficiário ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado (e dependentes vinculados ao plano) durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998.

Nessa situação, a portabilidade especial de carências deve ser requerida pelo beneficiário ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa), ou aposentado entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário.

Na portabilidade especial, não é exigida a permanência mínima no plano, mas pode haver cobrança de períodos de carência faltantes.

São exigidos pagamentos sem atrasos, tipo compatível de plano e faixa de preços igual ou inferior.