2.5 Le problème de la santé

Le problème de l'accès à la santé

L'exemple de la médecine générale

En France, le thème des “déserts” médicaux s’est imposé dans le débat public national depuis un quart de siècle, laissant entendre que certains territoires seraient affectés par une baisse préoccupante du nombre de médecins. Cette préoccupation concerne différents types d’offres et porte notamment sur les médecins généralistes, confondus dans le discours avec les médecins “traitants”, c’est-à-dire ceux que les assurés sociaux consultent pour leur suivi médical. Cette confusion induit des biais statistiques et complique l’évaluation de l’état réel de l’offre médicale en France. En effet, les données publiées par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) font état de 81 630 médecins généralistes (MG) dits en “activité régulière” en 2024 (tous statuts confondus : libéraux, salariés et mixtes). Ces données ne préjugent pas de l’activité effective des MG comptabilisés. En particulier, elles intègrent les “médecins à expertise particulière”, c’est-à-dire ayant déclaré une compétence qui les spécialise dans le traitement de certaines pathologies (acupuncture, allergologie, homéopathie, médecine d’urgence, médecine physique, médecine légale, etc.). En 2023, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) évaluait de son côté à 50 320 le nombre de MG libéraux pratiquant une activité de généraliste stricte. Ces données ne tiennent pas compte des MG exerçant exclusivement une activité salariée (à l’hôpital par exemple).

En France métropolitaine, l’offre de médecine générale varie de 1 à 2,8 selon les départements

Évaluer l’offre de médecine générale telle qu’on l’entend habituellement implique de centrer l’attention sur les MG effectifs, c’est-à-dire qui sont effectivement en mesure de recevoir une patientèle pour des motifs divers, pour des consultations régulières ou uniques (lorsqu’on consulte une MG au cours d’un déplacement par exemple).

Rapportées à l’échelle des départements, les données concernant les médecins généralistes (MG) sans expertise particulière montrent des écarts géographiques qui confirment l’incapacité du système actuel à offrir un accès égal de la population à la médecine générale.

Dans l’ensemble, le nombre de MG effectifs varie de 51 dans la Lozère à 2203 dans le Nord, en fonction des volumes de population à desservir. Cependant, si l’on calcule le nombre de MG effectifs pour 10 000 habitants, on constate que la moyenne pour la France métropolitaine s’établit à 76,8, chiffre qui dissimule des inégalités importantes. Certains départements souffrent en effet de taux d’encadrement en MG très inférieurs à la moyenne nationale :

la Seine-Saint-Denis : 45,5
le Cher : 46,4
la Seine-et-Marne : 48,1
l’Eure-et-Loir : 49,4
le Val-d’Oise : 50,3

Au contraire, certains départements apparaissent mieux pourvus :

les Hautes-Alpes : 128,4
la Savoie : 107,1
les Pyrénées-Atlantiques : 105,6
la Gironde : 105,5
les Alpes-Maritimes : 102,8

La carte des inégalités du taux d’encadrement en médecine générale effective permet de dresser plusieurs constats :

les départements de faibles densités ne sont pas systématiquement plus mal desservis que les départements accueillant de grandes villes : les Hautes-Alpes ou le Cantal ont des taux d’encadrement supérieurs au Nord ou à la Moselle par exemple ;
dans l’ensemble, les départements souffrant des plus faibles taux d’encadrement se situent en Ile-de-France (Paris excepté) et dans le Bassin parisien. Les départements de la “diagonale du vide” sont, dans l’ensemble, également moins bien encadrés que le reste du pays, tout comme certains départements aux profils hétérogènes (l’Ain, les Deux-Sèvres, la Manche, la Saône-et-Loire, la Vendée). Les départements de l’Ouest intérieur (Mayenne, Orne, Sarthe) et la plupart de ceux situés dans la “diagonale du vide” souffrent d’une quadruple peine :

1 - toute chose égale par ailleurs, leur faible densité expose les habitants de ces départements à des distances d’accès plus longues qu’en ville ;

2 - le faible taux d’encadrement en MG qu’on y mesure accroît encore les difficultés d’accès (saturation des praticiens présents, rareté des alternatives) ;

3 - à cette situation doublement injuste s’ajoute le fait que leur population, proportionnellement plus âgée, a des besoins de consultation plus fréquents et (4) des capacités de déplacement moindres.

Dans ces départements, les praticiens sont donc exposés à une patientèle plus nombreuse, venant de plus loin, plus fréquemment et moins facilement !
malgré des écarts non négligeables entre eux, les départements accueillant des métropoles (la Gironde, l’Hérault, le Bas-Rhin, les Bouches-du-Rhône) sont dans l’ensemble mieux encadrés que le reste du pays : le sur-encadrement tendanciel des grandes villes déjà observé par ailleurs ne tient pas uniquement à la présence de médecins à expertise particulière (MEP) mais bien aussi à une présence importante de médecins traitants ;
la façade Atlantique, la façade méditerranéenne (la Corse exceptée) et les Alpes bénéficient des meilleurs taux d’encadrement.
le sous-encadrement des départements périphériques de l’Ile-de-France accrédite l’hypothèse d’une offre insuffisante dans les périphéries des grandes métropoles, ce que l’on ne peut pas vérifier du fait du maillage départemental ;
les écarts sont tels d’un département à l’autre (variant de 1 à 2,8) que l’hypothèse selon laquelle les départements recevant beaucoup de touristes bénéficieraient d’un sur-encadrement légitime ne semble pas pouvoir expliquer l’intégralité des écarts ;
dans l’ensemble, les taux d’encadrement sont plus élevés dans les départements les plus dynamiques et attractifs, ce qui laisse entendre que le marché de l’implantation de l’offre en médecine générale répond à celle du marché résidentiel, ce que confirme l’évolution géographique de l’implantation des MG effectifs.

Les médecins des zones sous-dotées sont confrontées à des charges d’accompagnement plus élevées

Selon les données de l’Assurance Maladie, le nombre de patients par médecin traitant est de 1025 en 2023. Cette donnée moyenne recouvre des écarts importants selon les territoires, en fonction des inégalités entre la densité de médecins généralistes et celle de la population à accompagner.

Dans certains départements, les médecins traitants ont un nombre de patients suivis de façon régulière modéré :

les Hautes-Alpes : 679 patient par médecin traitant
les Bouches-du-Rhône : 798
les Pyrénées Atlantique : 801
la Savoir : 810
la Gironde : 830

Dans d’autres départements, la situation des médecins traitants est beaucoup plus délicate dans la mesure où le nombre de patients suivis est beaucoup plus important :

le Val-d’Oise : 1439 patients par médecin traitant
le Cher : 1437
l’Eure-et-Loir : 1429
la Mayenne : 1384
l’Essonne : 1360

Dans l’ensembles, les données relatives à la patientèle des médecins traitants recoupe celle relative aux médecins généralistes (hors MEP) rapporté à la population en générale :

les départements attractifs de la façade Atlantique et du Sud-Est de la France ont des taux de charge, ici le nombre de patients par médecin traitant, inférieurs à la moyenne nationale, vraisemblablement parce que les généralistes ont une plus forte propension à s’y installer avec leur famille ;
les départements du Bassin parisien et, dans une moindre mesure, de la “diagonale du vide” souffrent au contraire de taux de charge beaucoup plus élevés, contraignant les praticiens à accompagner un grand nombre de patients ;
la métropole francilienne présente un profil totalement opposé à celui des métropoles de province (Lyon, Bordeaux, Toulouse, Nantes, etc.).

Ces inégalités régionales témoignent du fait que la libre implantation des médecins ne permet pas un ajustement géographique spontané de l’offre et de la demande de soins. Elle conduit à une surcharge de travail pour les praticiens exerçant dans les départements les plus tendus et conduit à une plus grande difficulté d’accès pour les patients de ces mêmes territoires.

La carte des personnes sans médecin traitant confirme d’ailleurs cette organisation géographique générale (page 12 du document en lien) :

file:///C:/Users/brennar1/Downloads/0f332cd5f6e3b38dcacebe3247423386667ae3b1.pdf

Entre 2010 et 2023, le nombre de MG effectifs est passé de 53 422 à 50 320, soit une baisse de 5,8 % en treize ans, dans un pays qui, rappelons-le, a pourtant vu sa population continuer à augmenter de 4,4 % sur la même période et à vieillir, témoignant d’une dégradation générale de l’offre médicale.

Cette dégradation est cependant très inégalement répartie. Alors que le département du Nord a perdu 241 MG effectifs, la Gironde en a gagné 267. Au total, 71 départements ont vu leurs effectifs diminuer quand 25 ont connu l’évolution inverse.

Certains départements ont vu leur effectifs baisser dans des proportions particulièrement préoccupante :

le Cher : -34,4 %
la Haute-Marne : -30,2 %
la Creuse : -29,9 %
la Nièvre : -29,7 %
l’Indre-et-Loire : -29,6 %

Au contraire, plusieurs départements ont connu de fortes progressions :

la Gironde : +18 %
la Loire-Atlantique : +16,9 %
les Pyrénées-Atlantiques : +14,3 %
le Morbihan : +14 %
l’Ille-et-Vilaine : +12,6 %

La façade atlantique, les métropoles du Sud, les Alpes, la Corse et le Jura ont connu une croissance de MG effectifs alors que la “diagonale du vide” et les périphéries du bassin parisien ont subi une perte ainsi que, dans une moindre mesure, la vallée de la Seine, le Nord, la Lorraine et le Midi provençal. Ces dynamiques de la géographie de l’offre de médecine générale répondent en partie aux évolutions démographiques mais sont aussi liées au fait que la libre implantation permet aux praticiens de faire primer leurs aspirations personnelles au détriment de la satisfaction des besoins des patients.

Entre 2010 et 2023, l’évolution du taux d’encadrement en médecins généralistes effectifs répond davantage aux aspirations personnelles des praticiens qu’aux besoins des patients

Entre 2010 et 2023, le nombre de médecins généralistes (hors MEP) est passé de 85,1 pour 10 000 habitants à 76,8, soit une baisse de 9,7 % en treize ans. Cette dégradation d’ensemble recouvre des dynamiques très inégales selon les départements. Au total, 81 départements ont vu leur taux d’encadrement baisser et 15 autres, très minoritaires, ont connu l’évolution inverse.

Les départements ayant vu leur taux d’encadrement se dégrader le plus fortement sont :

les Hautes-Pyrénées : -24,5 MG/10 000 hab
la Creuse : -24,2
le Gers : -22,3
l’Aude : -22,1
le Cher : -21,7

Au contraire, ceux qui ont connu une évolution favorable de leur taux d’encadrement sont :

les Hautes-Alpes : +10,8 MG/10 000 hab
les Pyrénées Atlantiques : +7,7
le Morbihan : +6,1
le Finistère : +6
la Gironde : +3

Dans l’ensemble, les taux d’encadrement en praticiens de médecine générale ont baissé le plus fortement dans le sud et le centre de la “diagonale du vide”, le Bas-Rhône, la Haute-Marne, la Vendée, le sud et l’est de l’Ile-de-France. Ce recul est plus atténué dans la région lyonnaise, l’Ouest francilien, le Nord, la région Grand Est (hormis les Ardennes, la Haute-Marne et la Moselle) et la Corse. Au contraire, les taux d’encadrement ont progressé dans le le Grand Ouest et le long de la façade Atlantique, du Calvados aux Pyrénées-Atlantique, ensemble géographique dans lequel la Loire-Atlantique et la Gironde apparaissent particulièrement privilégiés.

Les écarts de dynamiques observables en matière d’encadrement des populations en médecine générale ne corrigent pas les inégalités de départ et sont même décorrélés des besoins effectifs (voir le graphique) : les départements souffrant d’une présence relative en MG effectifs particulièrement faibles en 2010 (les départements franciliens par exemple) n’ont pas nécessairement vus leur situation s’améliorer par la suite et, inversement, des départements biens pourvus (les Hautes-Alpes, la Gironde, les Pyrénées Atlantique) ont pu voir leur situation s’améliorer nettement. Cela signifie que le couplage du malthusianisme médical et de la libre implantation des MG ont eu pour effet de répondre aux aspirations résidentielles des praticiens sans permettre de répondre aux carences les plus fortes subies par les populations dans les territoires les plus lésés.

En conclusion, si la situation s’est dégradée dans une écrasante majorité des territoires, ceux qui souffrent des manques les plus criants n’ont bénéficié d’aucune politique de rattrapage.