張兆恬副教授在台大國家發展所擔任副教授的職位

在台大法律系畢業後前往美國進修醫療法、學習以法律的角度詮釋生命倫理等議題，同時也精熟憲法、行政法等。

專訪｜法律與醫療的交互作用

Q. 當初為何會想要跨領域學習以法律的角度切入醫療法、生命倫理等領域？一路上有什麼心得感想嗎？

張兆恬教授: 我當初在大學、研究所時期的受訓背景皆是以法律為主，我​​之所以選擇研究醫療法，是因為在學習憲法與傳統法律時，發現自己對科技、人權與法律交錯的領域也很感興趣。在美國深造時，因緣際會認識了一位專研醫療法的老師，於是踏入這個領域。這個領域為我開啟了一個全新的世界--和法律交錯又非常不同的世界。例如，醫院、衛生機構等都需要法律與倫理的視角，如IRB與醫學倫理委員會，除了科學專業，還需考量倫理、法律與資安。醫師與律師因專業知識帶有權威性，如何避免濫用這種權力，關鍵在於同理心與多元視角，理解不同觀點的存在。研究醫療法與科技法讓我不斷反思——許多法律視為理所當然的價值，在其他領域是否仍然適用？這樣的探索，使我對法律有更深入的理解與批判思維。

Q. 我們常說法律是道德的最後一道防線，然而法律卻沒辦法即時隨著道德的改變而改變，因此想請問您認為以醫護人員的角度來說法律跟道德的邊界該如何區分？

張兆恬教授: 我十分認同「法律是道德的最後一道防線」這句話，因為法律常被視為最低標準的道德。道德可由事實或外在規範形成，例如醫療領域的倫理規範或同儕壓力。理論上，倫理應是更高的標準，而法律往往受到倫理的影響，反映當代價值觀。例如，安樂死是否合法看似法律問題，本質卻是倫理的問題--我們能對生命掌控到何種程度？法律的規範若要被社會所接受，必然需要倫理的支稱。因此，倫理持續影響法律，而良好的法律也回應社會倫理。有時，法律反過來影響倫理，或是說建構出一個框架，透過框架改變社會價值，例如同性婚姻的合法化，憲法法庭的裁決不僅保障權利，也試圖減少社會歧視。從醫療倫理的角度，醫療領域因專業自主性，國家通常保留醫護人員獨立判斷的空間，因此法律標準不會過於嚴格，醫療倫理則往往要求更高。​​此外，法律相對僵化，而醫療倫理能隨科技發展調整。例如，疫情期間雖有法律規範與授權，但過度強制可能導致濫權，反而應依賴專業判斷。像是禁止醫護人員出國的規定，法律的強制執行可能引發質疑，相較之下，我認為訴諸醫護人員的專業自律，才是更適當的方式。

Q. 您曾在人文島嶼的報導中提及「安寧緩和醫療」的立法緣由及影響，請問您認為「安寧醫療條例」從2000年立法至今遇到最大的挑戰是什麼？在您看來這個挑戰又該如何解決？

張兆恬教授: 2019年初立法的病人自主權利法與安寧醫療條例有很多交錯之處，相關文件也被廣泛討論。然而，病主法中的預立醫療決定（AD)簽署率仍低於1%，因此我認為在臨床上，安寧法更為實用。目前最大的挑戰在於家屬麽代理決定--標準為何？是否真正代表病人意願？許多人在討論即使病人簽了AD，若家屬有不同的意見，醫護人員到底該直接執行AD還是該順從家屬？現行法律僅規範病人無自主意識時的親屬決策順序，難以真正反映病人想法，這是法律較難以解決的問題。而我認為解決之道在於病人與家屬間的事前溝通。例如，即使病人未簽AD，若曾與家人交換意見，家屬在決定是否簽DNR時也會更有把握。當然，家屬未必完全遵循病人意願，也可能選擇自己認為對病人最好的方案，但事前溝通能幫助決策更貼近病人的想法。因此，雖然病主法鼓勵簽AD，我認為預立醫療諮詢（ACP）更為重要。目前AD設立過於形式化，而溝通更具彈性，對家屬最終決策也更有幫助。

Q. 您在前述回答中也提到完成預立醫療決定(AD)的人佔台灣人口不到1%，您認為這樣的現象從何而來？

張兆恬教授: 許多分析認為民眾對病主法的認識不足是主要的問題，很多人甚至不知道這項制度的存在。此外，我認為費用也是一個障礙，因為簽署AD前須經過諮商，而諮商須額外費用，導致部分民眾選擇不簽。不過，政府也有了因應措施，如部分病人可透過健保給付AD，或醫院提供費用優惠，提高民眾接受度。然而，即使在推行AD數十年的美國，2017年統計顯示簽署率仍僅約三成。相比之下，台灣低於1%的簽署率雖然看似偏低，但全球來看，民眾普遍不傾向走法律形式化的程序。這與立遺囑的情況相似，許多人不願討論或預想死亡，這是文化與心理上的自然反應。雖然制度上鼓勵AD，但現實是大多數人不會選擇這條路。因此，除了推廣AD，也應考慮其他機制，保障未簽署AD的病人權益。

Q. 您認為以立法者及民眾的立場而言，安樂死在不論是美國、英國、台灣等開放的民主國家仍備受爭議的主要因素為何？

張兆恬教授: 安樂死在美國仍具爭議，英國近期也在討論相關法案。相比荷蘭、比利時、瑞士等執行較成熟的國家，美國即使部分州允許安樂死，範圍仍相對狹窄，僅限末期病人且不得假手他人。回到台灣，網路民調顯示多數人贊成安樂死，但2018年安樂死合法化公投因連署不足未達門檻，顯示雖有高支持度，卻缺乏實際行動推行。事實上，台灣自1980年代便開始討論安樂死，但立法始終停滯，主要受社會動能不足與醫療倫理爭議影響。此外，目前多數醫學倫理觀點反對安樂死，因其通常需由醫療人員執行，雖然有如Sarco這類可自動執行的安樂死膠囊的推行，但其合法性仍具爭議，且主流醫學界仍未取得共識。若安樂死的執行需由醫療社群負責，而醫療倫理仍存疑，立法將極為困難，這是現實問題。

Q. 美國曾對醫護人員作出民調，發現大部分醫護人員同意安樂死的執行，卻不想成為安樂死的執行者。請問您認為若安樂死合法化後，對醫師團體的影響會反映在哪些層面上？

張兆恬教授: 在病人自主權利法中提到，若醫生認為病人得要求違反醫療倫理，可依「良心抗辯」拒絕執行，並轉介其他機構。既然消極治療都可以拒絕，積極協助死亡的安樂死也應適用良心抗辯。另一個問題是，是否有醫生願意執行安樂死以及若開始執行，將如何影響醫學界？我認為這可能會有一個公平性的問題，因為安樂死的執行應該是自費，那這是否會牽扯到死亡的貧富差距？

Q. 您認為近年來在台灣這麼一個忌諱談「死」的文化底蘊下對安樂死、依著自殺等議題的討論度急遽升高的影響因素有哪些？

張兆恬教授: 我認為這與高齡化息息相關。台灣已進入超高齡社會，少子化也導致醫療人力不足，使醫療機構面臨挑戰，也讓人們更關注「生命品質」。過去長壽被視為福氣，但如今長壽不等於幸福，生命品質開始比生命長度更受重視。安樂死與醫助自殺屬於積極加速死亡的方式，不僅反映高齡化，也凸顯照護困境。網路上常在討論「年輕時不婚不生，老了怎麼辦？」、「不存錢，老年如何生活？」安樂死甚至被視為解決老年貧窮與不安的方法，這顯示社會對老年生活的焦慮，涵蓋經濟、幸福感等層面的不安。

Q.「經濟學人」在「2015年死亡質量指數」調查發現台灣排名世界第六、亞洲第一，足以證明台灣的臨終醫療質量其實並不差，甚至於可以說是優良，那麼在您看來為何安樂死在台灣的呼聲仍舊不斷？

張兆恬教授: 台灣的醫療品質與醫療人員的辛勞確實值得敬佩。台灣醫療之所以優秀，是因為醫療人員的努力與高標準的自我要求下產出的結果。然而，優質醫療並不等於良好的臨終體驗。據調查，台灣對安寧醫療的資源投入仍有限，更多資源用於救命。如今醫療進步，即使長期臥床仍能被照顧多年，但這樣的生活品質並不一定能讓病人滿意。這與老年照護不足、生活品質下降等議題息息相關，也反映出人們對老年生活的不安與恐懼。

對病患而言，您認為要如何確保安樂死這個決定不是因為自己外在經濟壓力或因弱勢群體的身份而被「鼓勵」安樂死，造成滑坡效應？

這是一個重要但複雜的問題。例如，荷蘭與比利時的安樂死不僅限於不可逆的末期疾病，近年來也討論是否應允許因PTSD或性侵創傷申請安樂死。從醫學角度看，這些病症難以治癒，但醫療倫理上卻存在爭議--若允許，是否會導致心理疾病患者獲得較少的醫療資源？心理醫生是否會因此減少治療投入，造成滑坡效應？此外，這可能涉及性別不平等，因為因性侵導致PTSD或憂鬱症的患者以統計學來看多為女性，是否會讓她們更容易被推向安樂死，而非獲得充分治療？這使我們陷入兩難：不允許安樂死，病人需承受長期痛苦; 但若開放，可能削弱對心理疾病的治療關注。即便在身心障礙群體內，對安樂死也有不同立場--有些人支持擁有選擇權，但也有人擔心這會進一步排擠弱勢者的醫療資源，甚至強化社會對生命價值的偏見。若從憲法層面考量，我認為最大的核心問題在於安樂死是否會對弱勢群體造成排擠與歧視。