Le vieillissement du visage

9. Les zones de danger anatomique de la face

Il est crucial de maîtriser l'anatomie faciale en raison des variations significatives dans la vascularisation du visage, qui peut se situer à différents niveaux de tissus selon la région. En anticipant la profondeur et le trajet des vaisseaux sanguins, les praticiens peuvent développer des techniques pour éviter les injections intravasculaires, les lésions vasculaires et les compressions. Les zones de danger pour les nerfs faciaux se trouvent principalement dans les régions de la joue où les branches nerveuses sont souvent superficielles, les rendant ainsi plus susceptibles aux blessures. Ces zones de danger peuvent entraîner des complications graves telles que des déformations faciales permanentes, des engourdissements, des dysesthésies et des douleurs. Même une récupération neurologique partielle peut aboutir à un résultat esthétique insatisfaisant et à un inconfort. Une connaissance approfondie de l'anatomie nerveuse est donc essentielle pour éviter ces risques.(189) (190)

Figure: Les dangers les plus communs sont tracés: le pédicule facial et angulaire, le pédicule temporal superficiel, les rameaux nerveux frontal, buccal sup et marginal de la mandibule, les rameaux cutanés du trijumeaux, le canal de Sténon.

Figure: Les zones de dangers sont au nombre de 7, chacune d’elles livre passage à des éléments vasculo-nerveux nobles, qui demandent de savoir leur trajet et leur niveau de profondeur pour les préserver.

· Zone 1 : le territoire du rameau antérieur et postérieur du nerf grand auriculaire.

La zone de danger faciale 1 décrit la région où le nerf auriculaire majeur est le plus susceptible d'être lésé. Avec la tête du patient tournée du côté opposé, une ligne verticale de 6,5 cm peut être tracée à partir du bord caudal du canal auditif externe. Autour de ce point, un cercle de 3 cm de rayon est dessiné. Dans cette région définie, environ 9 cm sous le bord caudal du canal auditif externe, le nerf auriculaire majeur émerge au bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien, devenant alors très vulnérable aux lésions, car il passe ensuite en surface du ventre musculaire. Une lésion de ce nerf entraîne des engourdissements ou des dysesthésies douloureuses au deux tiers inférieurs de l'oreille, ainsi qu'au cou et à la joue adjacents.

Pour une dissection sécurisée, il faut compléter l'incision postauriculaire, puis maintenir un plan de dissection fin juste sous la graisse sous-cutanée, mais au-dessus du fascia cervical profond et du muscle sternocléidomastoïdien. Il faut rétracter le lobule de l'oreille vers l'avant pour localiser les deux branches postauriculaires du nerf auriculaire majeur, situées au bord supérieur de la dissection. Un autre moyen d’identifier le nerf auriculaire majeur est de visualiser la veine jugulaire externe tout au long de la dissection, le nerf se trouvant à 0,5 à 1 cm en arrière de ce vaisseau. Lors de la plicature de la couche musculoaponévrotique superficielle du platysma (SMAS), il est essentiel d'éviter la compression du nerf. Pour prévenir une neuropathie compressive douloureuse, il faut utiliser la technique de Hamra, qui consiste à exciser et réparer les bandes du platysma antérieures au nerf. (190)

Figure: La localisation anatomique du N. grand auriculaire.

· Zone 2: le territoire de la branche temporale:

La zone de danger 2 englobe une région triangulaire par laquelle la branche temporale du nerf facial passe de son émergence sous la glande parotide jusqu'au muscle frontal. Latéralement, une ligne est tracée d'un point situé 0,5 cm en dessous du tragus à un point 2 cm au-dessus du sourcil latéral. Inférieurement, une ligne est tracée le long du zygoma jusqu'au bord orbitaire latéral, et médialement, une troisième ligne relie le point situé 2 cm au-dessus du sourcil latéral au bord orbitaire latéral. C'est dans cette zone que la branche temporale du nerf facial est la plus susceptible d'être lésée lorsqu'elle se trouve juste en dessous de la couche fascia temporopariétal-SMAS. Une lésion du nerf entraîne une paralysie du muscle frontal ipsilatéral, provoquant un ptosis unilatéral du sourcil et une animation asymétrique du front. (190)

Pour une dissection prudente, en dedans du fascia temporopariétal se trouve le fascia temporal profond, séparé de celui-ci par un tissu cellulaire lâche, constituant ainsi un plan décollable véritable de la région temporale.

Figure: Localisation anatomique de la branche temporale.

Figure: paralysie du muscle frontal provoquant un ptosis unilatéral du sourcil.

· Zone 3 : le territoire de la branche marginale mandibulaire:

La zone de danger facial 3 est définie comme un cercle de 2 cm de rayon autour d'un point situé à 2,0 cm en arrière de la commissure labiale, au milieu du corps mandibulaire. Cette zone est particulièrement vulnérable aux blessures de la branche marginale mandibulaire du nerf facial, qui y est exposée en raison de l'amincissement du platysma SMAS. L'artère et la veine faciales antérieures traversent également cette zone, augmentant le risque de blessure.

Les lésions de cette branche nerveuse causent une déformation visible et douloureuse, surtout lors du sourire. En cas de lésion, les muscles zygomatiques peuvent tirer sur le coin de la bouche sans opposition du muscle depressor anguli oris dénervé, entraînant une incapacité à montrer les dents inférieures du côté affecté et une moue unilatérale au repos.

Les blessures du nerf marginal mandibulaire dans la Zone de Danger Facial 3 surviennent principalement lors de la dissection sous-cutanée, que ce soit à travers le lambeau de la joue ou une incision sous-mentale, surtout lors de tentatives de communication entre ces zones pour un redrapage de la peau le long de la mandibule. Le nerf est particulièrement vulnérable à l'électrocautérisation, surtout lorsqu'on contrôle le saignement des vaisseaux faciaux voisins.

Pour éviter les blessures, il est crucial de maintenir la dissection sous-cutanée au-dessus de la mandibule et sous vision directe lors d'une rhytidectomie ou d'une dissection SMAS étendue. La branche marginale mandibulaire est protégée en profondeur sous la couche SMAS du platysma, réduisant ainsi le risque de dommage direct. (191)

Figure: la zone 3 : la lésion de la branche marginale mandibulaire entraine une moue unilatérale au repos.

· Zone 4 : le territoire de la branche buccale, la branche zygomatique et le canal parotidien.

La Zone de Danger Facial 4 est triangulaire, située en avant de la glande parotide, au-dessus du corps mandibulaire, en arrière du muscle zygomatique majeur, et sur le coussinet adipeux de Bichat. Elle est définie en reliant les points élevés de l’éminence malaire, la bordure postérieure de l'angle mandibulaire, et la commissure labiale. Cette zone est particulièrement exposée aux blessures lors d'une rhytidectomie composite ou d'une dissection sous-SMAS étendue dans la joue, car elle est moins protégée par la glande parotide.

Elle comprend les branches zygomatiques et buccales des nerfs faciaux, qui sont superficiels et reposent sur le coussinet adipeux de Bichat. Une lésion de ces nerfs peut entraîner une paralysie des muscles zygomatiques majeur et mineur ainsi que du muscle élévateur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez. Cela provoque un affaissement de la lèvre supérieure et de la commissure labiale du côté affecté, entraînant une asymétrie notable au repos et une déformation apparente lors du sourire.

Bien que les branches zygomatiques et buccales se connectent librement, permettant souvent une récupération, des contractions ou tics involontaires peuvent persister après une lésion partielle. Une paralysie permanente est possible et peut entraîner une déformation sévère et difficile à traiter. (191)

Figure: La zone 4 est tracée en mettant un premier point au sommet de l’éminence malaire, un deuxième point en regard de la commissure labiale et un troisième point au niveau de l’angle mandibulaire. La branche buccale du nerf facial est destinée aux muscles petit et grand zygomatique (qui sont des élévateurs de la commissure labiale), sa paralysie entraine une absence de l’élévation de la commissure du côté atteint lors du sourire.

· Zone 5: le territoire des nerfs supraorbitaire et supratrochléaire:

La zone de danger facial 5 comprend les nerfs supraorbitaire et supratrochléaire, branches de la première division du nerf trijumeau. Ces nerfs sont vulnérables aux blessures lorsqu'ils émergent des foramina osseux, où ils sont moins mobiles et plus exposés. Le nerf supraorbitaire passe au-dessus du muscle corrugateur, tandis que le nerf supratrochléaire le traverse, rendant ce dernier susceptible de se couper lors de la dissection du muscle pendant un lifting frontal. Les blessures à ces nerfs peuvent entraîner un engourdissement ou, dans le cas de névrome, une dysesthésie douloureuse touchant le front, le cuir chevelu, la paupière supérieure et le dos du nez.

Pour localiser la zone de danger facial 5, identifiez le foramen supraorbitaire le long du bord supraorbitaire au-dessus du milieu de la pupille. Tracez un cercle de 1,5 cm de rayon autour de ce point pour définir la zone. Une ligne verticale passant par ce foramen, le centre de la pupille et la deuxième prémolaire mandibulaire aide à délimiter facilement les zones de danger facial 6 et 7. (191)

Figure: La zone de danger facial 5 se trouve à l'intérieur d'un cercle d'un rayon de 1,5 cm tracé autour du foramen supraorbitaire.

· Zone 6 : Le territoire du nerf infraorbitaire:

La zone de danger facial 6 contient le nerf infraorbitaire, qui est une branche de la deuxième division du nerf trijumeau. Une blessure à ce nerf entraîne un engourdissement du nez latéral, de la joue et de la lèvre supérieure. Cet engourdissement peut interférer avec la capacité du patient à manger. Dans le pire des cas, une blessure au nerf peut provoquer un névrome douloureux pouvant causer des symptômes ressemblant à ceux du tic douloureux. Les branches zygomatiques du nerf facial traversent également cette zone pour innerver le muscle élévateur de la lèvre supérieure.

La zone de danger facial 6 se localise en approximant le foramen infraorbitaire. Pour ce faire, on peut palper un point sur le maxillaire antérieur, 1 cm en dessous du bord infraorbitaire, en suivant une ligne verticale passant par le foramen supraorbitaire. Un cercle de 1,5 cm de rayon autour de ce point permet d'inclure le foramen infraorbitaire. (191)

Figure: La localisation anatomique de la zone de danger facial 6.

· Zone 7 : le territoire du nerf mentonnier:

La zone de danger facial 7 englobe le nerf mentonnier, une branche sensitive de la troisième division du nerf trijumeau. Une blessure à ce nerf peut entraîner un engourdissement de la lèvre inférieure et du menton, compromettant la capacité à maintenir la nourriture dans la bouche et augmentant le risque de morsure accidentelle de la lèvre inférieure. Cette condition est particulièrement problématique pour les musiciens jouant d'instruments à vent, car elle peut affecter leur performance.

Le foramen mentonnier, situé sous la deuxième prémolaire mandibulaire, est aligné avec le foramen supraorbitaire et le foramen infraorbitaire sur une vue antéropostérieure radiographique.

Les blessures du nerf mentonnier surviennent principalement lors de la chirurgie d'implantation du menton ou lors de dissections souspériostées via des incisions buccales ou sous-mentonnières. La procédure du menton de Hamra, réalisée correctement, minimise le risque de lésion du nerf mentonnier. (191)

Figure: La zone de danger facial 7 est décrite par un cercle d'un rayon de 1,5 cm autour du foramen mentonnier, qui se trouve au milieu de la mandibule, sous la deuxième prémolaire, le long de la ligne tracée à travers le foramen supraorbitaire, le milieu de la pupille et le foramen infraorbitaire.

Figure: Dissection anatomique des branches du nerf mentonnier.

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