Le vieillissement du visage

11. L’anatomie de la région sous mandibulaire

La loge submandibulaire est un espace ostéo-fascio-musculaire partiellement fermé, contenant la glande submandibulaire. Elle est palpable entre l'index, placé latéralement au niveau du plancher de la bouche, et le pouce, situé en avant et en dessous de l'angle de la mandibule dans le trigone submandibulaire. Elle se situe entre le corps de la mandibule en haut et les deux ventres du muscle digastrique en bas. Cette loge se trouve dans l'angle formé par le fascia cervical superficiel (recouvrant la mandibule) et le muscle mylohyoïdien (qui la sépare du plancher de la bouche à l'intérieur et au-dessus).(172)

11.1. Situation:

Superficiellement, le trigone submandibulaire est en relation avec les régions adjacentes :

- En avant, avec la région suprahyoïdienne médiane de Tillaux.

- En bas, avec l'os hyoïde et la région infrahyoïdienne.

- En arrière, avec la région carotidienne et le trigone carotidien, délimité par le sterno-cléido-mastoïdien, le ventre postérieur du digastrique et le muscle omohyoïdien.

- En haut, avec la région mandibulaire. (172)

11.2. Forme, orientation et description:

La loge submandibulaire prend la forme d'un prisme triangulaire dont le grand axe est orienté obliquement vers le bas, l'avant et l'intérieur. Elle comprend trois faces principales (inférolatérale, supérolatérale et médiale), trois arêtes (inférieure, latérale et supérieure) et deux bases (antérieure et postérieure), correspondant aux deux pôles de la glande submandibulaire.(172)

• Paroi inférolatérale:

La paroi inférolatérale est celle à travers laquelle s'effectue l'abord chirurgical de la glande submandibulaire. Elle comprend les couches suivantes, de la superficie vers la profondeur :

-La peau épaisse, mobile et extensible qui engaine le muscle peaucier du cou.

-Le tissu cellulaire sous-cutané, qui communique avec celui des régions voisines, comprenant une couche externe riche en graisse, un système musculoaponévrotique superficiel (SMAS), important pour la chirurgie des liftings cervico-faciaux et connu sous diverses appellations, des vaisseaux et nerfs superficiels, incluant les branches de l'artère submentale, les veines affluentes de la veine jugulaire antérieure, les vaisseaux lymphatiques, les nerfs moteurs du nerf facial et les nerfs sensitifs du plexus cervical superficiel, et une couche interne graisseuse.

-La lame superficielle du fascia cervical, qui s'insère sur le corps de la mandibule en haut, sur l'os hyoïde en bas, et sur le ligament stylohyoïdien en arrière. (172)

• Paroi supérolatérale:

La paroi supérolatérale est constituée par la face médiale du corps de la mandibule, qui présente une dépression en dessous de la ligne mylohyoïdienne appelée fossette submandibulaire, située sous le site d'implantation des trois dernières molaires. En arrière de cette fossette, le muscle ptérygoïdien médial s'insère sur la mandibule. (172)

• Paroi médiale:

La paroi médiale s'étend de la ligne mylohyoïdienne de la mandibule en haut jusqu'à l'os hyoïde en bas. Elle est délimitée en arrière par le ventre postérieur du muscle digastrique, qui traverse le tendon du muscle stylohyoïdien au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde, et en avant par le ventre antérieur du muscle digastrique, qui rejoint la fossette digastrique de la mandibule.

Elle est formée par un fascia fin recouvrant deux muscles : le muscle hyoglosse, qui s'insère sur la grande corne de l'os hyoïde, et les fibres postérieures du muscle mylohyoïdien, reliant la mandibule à l'os hyoïde. Ces muscles créent un hiatus, laissant apparaître le muscle hyoglosse en profondeur. (172)

• Pôle postérieur:

Il est formé par le ligament mandibulo-stylohyoïdien, un fascia ligamentaire tendu entre l'angle de la mandibule et le ligament stylohyoïdien. Ce ligament, désigné sous le nom de tractus angulaire par Seward en 1968 dans un article sur la chirurgie de la lithiase de la glande submandibulaire, sépare la loge submandibulaire de la loge parotidienne et de la région carotidienne en arrière. Il constitue un repère chirurgical important dans la chirurgie de la région, comme indiqué par Shimada. Sous ce ligament se trouve l'artère faciale. (172)

• Pôle antérieur:

Il correspond au ventre antérieur du muscle digastrique dont la disposition peut être variable. (172)

• Bord supérieur : qui est représenté par l’insertion du muscle mylohyoïdien.

• Bord latéral : qui est constitué par le bord libre de la mandibule sur lequel s’insère l’aponévrose cervicale superficielle.

• Bord inférieur : qui déborde en bas l’os hyoïde, et entre en rapport avec les muscles sous-hyoïdiens. (173)

11.3. Le contenu de la loge submandibulaire

· Les muscles

Dans la région submandibulaire, plusieurs muscles jouent des rôles clés :

- Le muscle digastrique : Ce muscle superficiel possède deux ventres reliés par un tendon intermédiaire fixé à l'os hyoïde par une poulie fibreuse.

- Le muscle stylohyoïdien : S'étend du processus styloïde du temporal à l'os hyoïde, où il est traversé par le tendon intermédiaire du muscle digastrique.

- Le muscle mylohyoïdien : Situé sous le ventre antérieur et au-dessus du ventre postérieur du muscle digastrique, il forme le plancher de la bouche. Il s'étend de la ligne mylohyoïdienne de la mandibule à l'os hyoïde, avec les nœuds lymphatiques et les structures neurovasculaires de la région submandibulaire le surplombant.

- Le muscle géniohyoïdien : En profondeur sur la ligne médiane, il s’étend de la mandibule à l'os hyoïde.

- Le muscle hyoglosse : Situé latéral et postérieur au muscle géniohyoïdien, il relie l'os hyoïde à la base de la langue. (174)

Figure: Muscles de la région submandibulaire (muscles suprahyoïdiens). (174)

Figure: la région submandibulaire : la dissection des muscles suprahyoïdiens met en évidence la glande submandibulaire ainsi que ses relations avec le ventre antérieur du muscle digastrique et le muscle mylohyoïdien. (174)

· Les vaisseaux

Les artères émanent de l'artère carotide externe :

- L'artère linguale : prend naissance au niveau de la grande corne de l'os hyoïde et irrigue la langue, les amygdales palatines et le plancher de la bouche.

- L'artère faciale : se dirige vers l'avant sous le muscle stylohyoïdien, et irrigue les amygdales palatines, le palais et la glande submandibulaire. Au niveau du bord inférieur de la mandibule, elle émet une branche submentonnière (ou submentale), contourne la mandibule et pénètre la face en avant du muscle masséter.

Les veines satellites des artères, appelées veines comitantes, se drainent dans les veines jugulaires interne ou externe. Les veines comitantes du nerf hypoglosse (XII), qui naissent de la langue, suivent son trajet et se déversent dans les veines jugulaires internes.

Les vaisseaux lymphatiques suivent également les artères correspondantes et se drainent vers les nœuds lymphatiques submentonniers et submandibulaires. De là, la lymphe est dirigée vers les nœuds cervicaux profonds le long de la veine jugulaire interne. (174)

· Les nerfs

-Le nerf mandibulaire (V3) : une branche du nerf trijumeau (V), donne deux branches principales :

Le nerf mylohyoïdien : qui émerge du nerf alvéolaire inférieur, suit le sillon mylohyoïdien le long de la face médiale de la mandibule. Il innerve le muscle mylohyoïdien ainsi que le ventre antérieur du muscle digastrique.

Le nerf lingual : qui naît dans la fosse infratemporale, se dirige vers la langue en bas et en avant. Il transporte la sensibilité des deux tiers antérieurs de la langue, de la muqueuse du plancher buccal et de la gencive mandibulaire linguale, ainsi que les fibres parasympathiques préganglionnaires et les fibres gustatives du nerf facial (VII) via la corde du tympan.

-Le nerf hypoglosse (XII) : Fournit l'innervation motrice à tous les muscles de la langue sauf le palatoglosse, et transporte des fibres du nerf spinal C1 pour les muscles génioglosse et thyrohyoïdien.

-Le nerf facial (VII) : Innerve le muscle stylohyoïdien et le ventre postérieur du muscle digastrique.

-Le ganglion submandibulaire : Situé latéralement au muscle hyoglosse, il reçoit des fibres préganglionnaires du nerf facial (VII) via la corde du tympan et envoie des fibres sécrétomotrices post ganglionnaires aux glandes sublinguale et submandibulaire. (174)

· La glande submandibulaire

La glande submandibulaire est une glande salivaire de 6 à 8 g, lobulée et de couleur grise-rosée, décrite pour la première fois par Thomas Wharton. De taille comparable à une grosse amande, elle est prolongée par une expansion qui occupe l'espace entre le muscle mylohyoïdien et le muscle hyoglosse. C'est à ce niveau que le canal submandibulaire émerge, rejoignant le plancher de la bouche puis la base du frein de la langue.

La glande présente trois faces principales :

- Face supérolatérale: Épouse la paroi supérolatérale.

- Face supéromédiale : Épouse la paroi supéromédiale, où se trouvent le nerf hypoglosse et les veines linguales superficielles.

- Face inférolatérale : En contact avec les plans superficiels de l'abord chirurgical, elle présente une gouttière creusée par la veine faciale.

Le pôle postérieur de la glande correspond au pédicule vasculaire. Il est souvent adhérent à l'artère faciale et à la veine faciale, ce qui nécessite une attention particulière lors de la chirurgie de la glande.

La glande submandibulaire se draine dans le canal submandibulaire (autrefois appelé canal de Wharton), qui suit un trajet oblique en avant et en dedans. Ce canal croise le nerf lingual et l'artère dorsale de la langue, dominé par l'éminence sublinguale, avant de se déverser à l'ostium du canal submandibulaire, situé au sommet de la caroncule sublinguale, de part et d'autre du frein de la langue. (172)

Figure: Structures principales de la région submandibulaire. (174)

11.4. La voie d'abord chirurgicale de la glande submandibulaire

La voie d'abord chirurgicale pour la glande submandibulaire se situe le long de la paroi inférolatérale de la loge submandibulaire. Le patient est positionné avec la tête tournée du côté opposé et la nuque en légère hyperextension. Les repères anatomiques incluent le bord basilaire de la mandibule, l'angle de la mandibule, l'artère faciale, et la veine faciale.

L'incision cutanée, d'environ 5 cm, est réalisée sous le bord basilaire afin d'éviter le rameau mentonnier du nerf facial. Elle traverse plusieurs couches successives: la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, puis le SMAS. Cette dernière couche contient les vaisseaux et nerfs superficiels, notamment les branches de l'artère submentale, les veines affluentes de la veine jugulaire antérieure, les vaisseaux lymphatiques, ainsi que les nerfs moteurs et sensitifs.

Après cette incision, la glande submandibulaire est visible sous le feuillet superficiel du fascia cervical superficiel, avec la veine faciale en arrière. (172)

Figure: Voie d’abord de la loge submandibulaire. 1. Artère faciale ; 2. Veine faciale ; 3. Rameau mentonnier du nerf facial ; 4. Angle mandibulaire ; 5. Rebord basilaire de la mandibule ; 6. Muscle sterno-cléido-mastoïdien (bord antérieur). (172)

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