Le vieillissement du visage

4. Les ligaments de la face

Les ligaments suspenseurs du visage également appelés "retaining ligaments" sont des attaches fibreuses fortes et profondes qui prennent naissance au niveau du périoste ou du fascia facial profond et traversent perpendiculairement les couches faciales pour s'insérer dans le derme. Ces ligaments agissent comme des points d'ancrage, retenant et stabilisant la peau et le fascia superficiel (SMAS) aux fascias profonds sous-jacents et au squelette facial dans des endroits anatomiques définis.

Mendelson compare ce réseau à un arbre dont le tronc est en contact avec l'os et les branches s'étendent jusqu'au derme. Ce réseau de fibres ramifiées est appelé le rétinaculum cutis, qui fait partie d'un système plus complexe de septa fibreux dans la couche sous-cutanée, décrit par Gosain et al comme la "couche graisseuse fasciale" du visage. Ils sont classés en deux types : les ligaments ostéocutanés (comme les ligaments zygomatiques et mandibulaires) et les ligaments fasciocutanés (comme les ligaments massétérins et parotidiens). Certains chercheurs considèrent que seuls les ligaments s'insérant directement dans le derme sont de véritables ligaments suspenseurs, tandis que d'autres formes, comme les septa et les adhérences, ne le sont pas.

Ensemble, les ligaments suspenseurs et les septa fibreux sous-cutanés forment un système complexe qui divise le visage en compartiments superficiels et profonds.

Leur importance principale réside dans leur libération chirurgicale pour obtenir le résultat esthétique souhaité. De plus, ils jouent un rôle de sentinelle en raison de leur relation anatomique avec les branches du nerf facial. Lors d'une chirurgie esthétique faciale, les chirurgiens plasticiens doivent choisir un plan de dissection, libérer les ligaments appropriés en fonction des objectifs esthétiques, et éviter les lésions nerveuses en utilisant ces ligaments comme repères anatomiques.(168)(169)

-Moyen mnémotechnique pour retenir définitivement les 10 Retaining ligaments de la face. Il s’agit d’une petite phrase à l’attention des journalistes :

« Tu Sais, Ici On Zappe les Medias Merdeux Mais Parfois Utilisables »

Tu Tear Throught

Sais Superior Temporal Septum

Ici Inferior Temporal Septum

On Orbicularis Retaining Ligament

Zappe Zygomatic Retaining Ligament

Media Masseteric Cutaneous Ligament

Merdeux Mandibular Septum

Mais Mandibular Cutaneous Ligament

Parfois Platysma Auricular Fascia

Utilisables Upper Masseteric Cutaneous Ligament

Figure: Emplacements anatomiques des ligaments suspenseurs du visage. (169)

Figure: Relation des branches du nerf facial avec les ligaments de maintien du visage.

Figure : Les ligaments de rétention relient le derme au périoste, et ces ligaments se ramifient à travers la couche du SMAS. (From Aston SJ, Steinbrech DS, Walden JL. Aesthetic plastic surgery. Elsevier Health Sciences; 2009. p. 57) (232)

Figure: vue peropératoire des ligaments de la face. (3)

Les principaux ligaments de la face. (168) (205) (209)

· Le ligament temporal

Le septum temporal supérieur sépare la région temporale de la région frontale en s'attachant à la partie supérieure de la crête temporale. Cette structure se prolonge vers le bas par le septum temporal inférieur, divisant l’aponévrose temporale superficielle en deux parties et délimitant un espace triangulaire inférieur, situé entre le septum temporal inférieur et l’arcade zygomatique. Cet espace contient un tissu fibroadipeux à travers lequel passent des branches du nerf facial.

Les deux septa se rejoignent au-dessus du sourcil pour former le ligament temporal, une zone d'adhérence qui se prolonge en interne vers la zone d'adhérence supraorbitaire.

· Le ligament zygomatique

Le ligament zygomatique se situe au bord inférieur du zygoma, à l'arrière de l'insertion du muscle zygomatique mineur. Il est positionné à environ 4 à 5 cm en avant du tragus et est souvent associé au rameau supérieur de la branche zygomatique du nerf facial ainsi qu'à une branche de l'artère transverse de la face. Certains décrivent le ligament zygomatique comme un septum entre l'aponévrose du masséter et le SMAS. Selon une étude anatomique réalisée par Ozdemir, ce ligament mesure de 1,8 à 3,4 cm de hauteur, de 2,9 à 3,4 mm de largeur et de 7 à 10 mm de longueur chez l'homme.

Figure : Le ligament zygomatique sur un cadavre. Sur cette image, les fibres reliant l'os et le périoste malaire aux tissus sus-jacents en traversant le coussinet adipeux sous-cutané jusqu'à la peau sont clairement visibles. Ces ligaments contribuent en partie à la formation des poches malaires. Médialement aux ligaments, les pointes des ciseaux mettent en évidence le pédicule intraorbitaire. (205)

· Les ligaments ostéocutanés infraorbitaires

Les ligaments ostéocutanés infraorbitaires sont des structures fibreuses denses qui prennent leur origine dans le périoste du rebord infraorbitaire, pouvant être une extension des ligaments zygomatiques et zygomaticomaxillaires. Ces ligaments traversent le fascia du muscle orbiculaire des paupières (SMAS) pour s'insérer dans le derme, contribuant à la formation du sillon palpébro-malaire qui sépare la paupière inférieure de la joue. Ce sillon, bien qu'il soit un élément anatomique normal, a tendance à s'approfondir avec l'âge.

Depuis les années 1970, ces ligaments sont décrits dans le contexte de chirurgies faciales, notamment pour corriger le prolapsus de la graisse de la paupière inférieure et améliorer la jonction paupière/joue. Différentes appellations ont été données à ces ligaments au fil des années, et leur interruption lors de certaines procédures de lifting permet un rajeunissement efficace du bas du visage et du milieu du visage.

· Le ligament parotido-masséterin

Les ligaments masséters sont des épaississements fibreux qui relient le SMAS au fascia profond sous-jacent, en particulier à l'aponévrose du masséter, et dans une moindre mesure, à la peau. Lors de la dissection sous-SMAS, il est crucial d'utiliser un instrument contondant pour éviter d'endommager les structures délicates et pour permettre une visualisation claire des ligaments masséters. Cela aide également à distinguer ces ligaments des branches du nerf facial, qui passent en avant sous l'aponévrose du masséter.

Figure: une procédure chirurgicale durant laquelle un lambeau de SMAS est soulevé pour exposer les ligaments masséters. (205)

· L’adhésion auriculo-platysmale

La région préauriculaire est entourée de controverses, avec des désaccords sur les structures et leurs dénominations. Certains l'appellent ligaments, tels que le ligament auriculo-platysmal ou le ligament cutané préauriculaire, tandis que d'autres préfèrent les termes fascias comme le fascia auriculo-platysmal ou le fascia de Loré.

Il s'agit d'une zone d'adhérence variable située dans la région prétragienne et sous-auriculaire, résultant d'une fusion entre la couche C5 et C3 et la peau. Cette zone peut présenter des zones de densification collagénique, parfois qualifiées de ligaments. Elle mesure environ 2,7 à 3,1 cm de longueur et 2,3 à 2,8 mm de largeur chez l'homme, selon Ozdemir.

Le ligament auriculo-platysmal joue un rôle crucial dans le vieillissement du cou. Il s'étend du derme du lobule de l'oreille au fascia superficiel de la parotide, en se fixant au bord supra-latéral du muscle platysma. Son relâchement contribue à la ptose des tissus du cou, à la perte de définition de la ligne mandibulaire et à l'apparition de bajoues.

Lors des interventions de rajeunissement du cou, comme le lifting cervico-facial, ce ligament est souvent pris en compte. Les techniques de plication ou d'imbrication, combinées à des sutures ancrées sur le fascia de Loré, sont efficaces pour restaurer la tension et l'alignement des tissus, améliorant ainsi les contours du cou et de la mâchoire. Cette approche permet de retendre le platysma et de repositionner les tissus affaissés, offrant un résultat plus durable et naturel.

Figure: Le ligament auriculo-platysmal. (205)

· Le ligament mandibulaire

Le ligament mandibulaire se situe à environ 40 mm de la ligne médiane et à 6 mm au-dessus du bord inférieur de la mandibule. Il peut s'étendre sur le tiers antérieur de la mandibule, souvent sous la forme de fibres parallèles. Il peut y avoir des connexions entre ce ligament, le platysma et le muscle dépressseur de l'angle de la bouche (depressor anguloris oris). Ce ligament sert de repère chirurgical pour le rameau mandibulaire du nerf facial, qui se trouve en surface à cet endroit.

· Le ligament maxillaire

Le ligament maxillaire se compose en réalité de deux ligaments distincts qui permettent au muscle élévateur de la lèvre supérieure (levator labii superioris) de se diriger vers la lèvre. Ils sont situés au niveau de la base de l'aile narinaire. Chaque ligament mesure environ 4 mm en dimension verticale, 6 mm en dimension horizontale, et a une longueur moyenne de 28 mm (du maxillaire au derme). Avec le ligament zygomatique, le ligament maxillaire constitue l'un des principaux moyens de fixation des tissus mous au niveau du relief osseux. Il marque la limite inférieure de l'espace prémaxillaire.

L’importance chirurgicale des ligaments de rétention

- Les ligaments de rétention jouent un rôle crucial en délimitant l'étendue de la dissection nécessaire pour mobiliser la peau et le SMAS lors des interventions de rajeunissement du visage vieillissant.

- Pour mobiliser le lambeau cutané, une dissection sous-cutanée est indispensable pour passer de la joue latérale fixe à la région mobile de la joue, ce qui nécessite de libérer le lambeau cutané en avant des ligaments zygomatiques, ainsi qu'en avant du masséter et des ligaments massétériques adjacents.

- En ce qui concerne la mobilisation sous-SMAS, le SMAS est fortement adhérent à la parotide, au lobe accessoire de la parotide, au zygoma latéral et à la partie supérieure du masséter, qui sont des zones de haute densité ligamentaire.

- Pour une libération complète du SMAS, il est nécessaire de le disséquer de la parotide, du lobe accessoire de la parotide, du zygoma latéral et des ligaments massétériques supérieurs.

- Une fois le SMAS libéré de ces structures, la région mobile du sous-SMAS dans la joue antérieure est identifiée, rendant la dissection moins fibreuse.

- Dans les dissections de la peau et du sous-SMAS, une fois que la dissection a dépassé les ligaments de rétention, une dissection supplémentaire plus antérieure n'améliore pas la mobilité des tissus mous et augmente simplement la morbidité de la procédure. Reconnaître les limites de dissection nécessaires au-delà des ligaments de rétention permet une approche personnalisée de la mobilisation du lambeau, adaptée à chaque patient, offrant ainsi une précision et une cohérence accrues dans la récupération postopératoire et les résultats.(202)

Page updated

Google Sites

Report abuse