Le vieillissement du visage

8. L’innervation de la face:

L'innervation du visage est divisée en sensorielle et motrice. (2,11,15)

8.1. L’innervation sensorielle :

L'innervation sensorielle et autonome du visage est complexe et essentielle pour la sensation et le contrôle des fonctions physiologiques. Elle est principalement assurée par les branches du nerf trijumeau (V), à l'exception d'une petite zone autour de l'angle mandibulaire et du lobe auriculaire, qui est innervée par le nerf auriculaire majeur. Les branches du nerf trijumeau ( V) jouent un rôle majeur dans l'innervation sensorielle, avec le nerf ophtalmique (V1) fournissant la sensation au tiers supérieur du visage, incluant le front, la paupière supérieure et le dorsum nasal supérieur. Les autres branches du trijumeau, telles que le nerf maxillaire et le nerf mandibulaire, alimentent respectivement les régions moyenne et inférieure du visage.

a. Le nerf trijumeau

Le nerf trijumeau est un nerf mixte, sensitif pour les régions de la face et moteur pour les muscles masticateurs. Par ses connexions, il possède des neurofibres sensorielles et sécrétoires. Il se compose d'une racine sensitive volumineuse et d'une racine motrice grêle. (177)

· Origine :

-Origine apparente : Point d’émergence des fibres efférentes ou sensitives au niveau de l’encéphale.

-Origine réelle : Premier noyau gris rencontré dans le névraxe en suivant le trajet du tronc puis des racines des nerfs crâniens.

·Trajet et Rapports :

Dans la fosse crânienne postérieure :

- Les racines du nerf trijumeau traversent la citerne ponto-cérébelleuse entourées de la pie-mère, se dirigeant vers la fosse trigéminale de la partie pétreuse de l'os temporal.

- La racine motrice devient inférieure au ganglion trigéminal.

-Le nerf répond :

En bas: au sinus pétreux inférieur, et aux artères labyrinthique et cérébelleuse moyenne.

En haut: à la tente du cervelet, l’artère cérébelleuse supérieure, et au nerf trochléaire (IV).

Médialement: à l’artère basilaire et au nerf abducens (VI).

Latéralement: aux nerfs facial (VII) et vestibulo-cochléaire (VIII).

Dans la fosse crânienne moyenne :

- Le ganglion trigéminal est situé dans le cavum trigéminal, mesurant environ 1,5 mm de largeur, 0,5 mm de longueur, et 3 mm d'épaisseur. Il est vascularisé par des rameaux de l'artère carotide interne, de l'artère méningée moyenne et de l'artère méningée accessoire.

- Le cavum trigéminal est un diverticule de la dure-mère qui engaine le ganglion trigéminal et ses branches jusqu'aux foramens crâniens, en rapport avec les nerfs grand et petit pétreux, le sinus caverneux et le lobe temporal.

· Branches Terminales:

Le nerf trijumeau se divise en trois branches:

-Nerf ophtalmique (V1) : Sensitif.

-Nerf maxillaire (V2): Sensitif.

-Nerf mandibulaire (V3) : Mixte.

Le nerf ophtalmique (V1)

La première et la plus petite branche du nerf trijumeau est le nerf ophtalmique (V1), qui innerve le tiers supérieur du visage. Il prend naissance au ganglion semi-lunaire et se divise en trois branches lacrymale, frontale et nasociliaire, avant de pénétrer dans l'orbite par la fissure orbitaire supérieure. Ces branches participent à l'innervation sensorielle de la peau du front, de la paupière supérieure et du dorsum nasal supérieur.

Le nerf lacrymal : Le plus petit des branches ophtalmiques, il entre dans l'orbite par la fissure orbitaire supérieure, longe la bordure supérieure du muscle rectus latéral et quitte l'orbite en perforant le septum orbital pour alimenter la peau de la partie latérale de la paupière supérieure.

Le nerf nasociliaire : Situé plus profondément dans l'orbite que les nerfs frontal et lacrymal, il se prolonge en tant que nerf ethmoïdal antérieur, passe par le foramen ethmoïdal antérieur et alimente la muqueuse nasale supérieure et septale. La branche nasale externe, branche terminale du nerf ethmoïdal antérieur, alimente la peau de l'extrémité et des côtés latéraux du nez. Le nerf nasociliaire donne également naissance à de longs nerfs ciliaires pour le corps ciliaire, l'iris et la cornée, ainsi qu'au nerf infratrochléaire pour une petite zone de la paupière supérieure et du pont nasal.

Le nerf frontal : La plus grande branche du nerf ophtalmique, il se divise en nerfs supraorbitaire et supratrochléaire. Le nerf supraorbitaire, plus grande branche extra crânienne du nerf ophtalmique, sort de l'orbite par le foramen ou l'encoche supraorbitaire, chemine derrière les muscles périorbitaires et frontaux, et se divise en branches superficielles et profondes. La branche superficielle alimente la peau du front et la marge antérieure du cuir chevelu, tandis que la branche profonde passe entre l'aponévrose galeuse et le périoste pour fournir la sensation du cuir chevelu frontopariétal. Le nerf supratrochléaire sort de l'orbite à son coin supérieur médial et court 1 cm médialement au nerf supraorbitaire, fournissant une innervation sensorielle à la peau du front médial inférieur, à la conjonctive et à la paupière supérieure.(1)

Le nerf maxillaire (V2)

Le nerf maxillaire, branche intermédiaire du nerf trijumeau, fournit la sensation à la partie médiane du visage. Il quitte le crâne par le foramen rond pour pénétrer dans la fosse ptérygopalatine. La branche zygomatique commence dans la fosse ptérygopalatine et entre dans l'orbite par la fissure orbitaire inférieure, puis longe la paroi latérale de l'orbite et se divise en nerfs zygomatofaciaux et zygomatotemporaux. Ces nerfs passent par des foramens dans l'os zygomatique et innervent respectivement la peau de la joue et la peau de la tempe.

Le nerf infraorbitaire, la plus grande branche sensitive du nerf maxillaire, traverse le plancher de l'orbite dans le canal infra-orbitaire et sort par le foramen infra-orbitaire, pénétrant dans le visage environ 6 à 7 mm en dessous du bord infra-orbitaire. À ce niveau, il se situe entre le muscle élévateur de la lèvre supérieure et le muscle élévateur de l'angle de la bouche, et il innerve la peau de la joue médiale, la paupière inférieure, l'ala nasi, la partie latérale du nez et la lèvre supérieure.(1)

Le nerf mandibulaire (V3)

Le nerf mandibulaire est la troisième et plus grande division du nerf trijumeau, contenant des fibres sensorielles ainsi que toutes les fibres motrices du nerf trijumeau. Après son émergence au ganglion semi-lunaire, il quitte le crâne par le foramen ovale pour pénétrer dans la fosse infratemporale, où il se divise en divisions antérieure et postérieure.

La division antérieure donne naissance au nerf buccal, qui innerve la muqueuse buccale et la peau de la joue. La division postérieure émet deux branches sensorielles : les nerfs auriculo-temporal et lingual. Le nerf auriculo-temporal innerve la peau de la région temporale et préauriculaire, tandis que le nerf lingual fournit une innervation sensorielle aux deux tiers antérieurs de la langue.

La branche postérieure du nerf mandibulaire pénètre dans le foramen mandibulaire en tant que nerf alvéolaire inférieur. Il traverse le canal mandibulaire et sort par le foramen mentonnier en tant que nerf mental. Le nerf mental, aligné verticalement avec les nerfs supraorbitaire et infraorbitaire à 2,5 cm latéralement à la ligne médiane, innerve la peau du menton et de la lèvre inférieure.

Les nerfs auriculo-temporal, buccal et mental sont les trois principales branches cutanées du nerf mandibulaire.(1)

Figure: La répartition de l'innervation sensorielle du visage et du cou est représentée par des zones de différentes couleurs, chacune correspondant à une branche nerveuse spécifique. On observe que le nerf trijumeau est responsable de l'innervation de la quasi-totalité de la partie antérieure du visage (zones verte, orange et jaune), tandis que la région postéro-inférieure du visage et du cou est sous l'influence du plexus cervical (zone blanche).(198)

Figure: Les territoires sensitifs des branches du nerf trijumeau. En jaune : Territoire des branches du nerf ophtalmique (V1) : (1) Territoire du nerf supraorbitaire. (2) Territoire du nerf supratrochléaire. En vert : Territoire des branches du nerf maxillaire (V2) : (3) Territoire du nerf sous-orbitaire. (4) Territoire du nerf zygomatique-malaire. (5) Territoire du nerf zygomatique-temporal. En bleu : Territoire des branches du nerf mandibulaire (V3) : (6) Territoire du nerf mentonnier. (7) Territoire du nerf buccal. (8) Territoire du nerf auriculo-temporal. (208)

8.2. L’innervation motrice :

La préservation des branches du nerf facial demeure une préoccupation majeure pour le chirurgien cervico-facial. Le rameau temporofrontal est la branche du nerf facial la plus fréquemment lésée lors de la chirurgie plastique faciale, notamment durant les liftings temporaux et frontaux ; sa blessure peut également survenir lors de l’abord du zygoma par voie coronale. Le rameau labiomentonnier est particulièrement exposé lors des liftings profonds, ce qui limite le décollement sous le SMAS. La gestion des risques nerveux est une condition préalable essentielle pour la réalisation des techniques chirurgicales « à risque » ; toute chirurgie esthétique faciale entraînant un déficit facial moteur permanent compromettrait considérablement les bénéfices de l’intervention. (208)

Le nerf facial

Le nerf facial (VIIe paire crânienne) est un nerf mixte comprenant des fibres efférentes (motrices et végétatives) et afférentes (sensitives et sensorielles). Il se compose du nerf facial proprement dit (VII), moteur pur, et du nerf intermédiaire de Wrisberg (VIIbis). Le nerf facial, associé au second arc branchial, est formé très précocement et combine des éléments somitiques et branchiaux, expliquant ses anastomoses trijémino-faciales. (178)

Son anatomie complexe peut être expliquée par son trajet à travers la cavité crânienne et l'os temporal. Selon sa localisation topographique, le nerf peut être divisé en trois parties : intracrânienne, intratemporale et extratemporale.

Le nerf facial contrôle le mouvement des muscles de l'expression faciale du visage et du cou. Pour cette raison, il doit absolument être respecté lors d'une chirurgie esthétique plastique pour éviter toute forme de paralysie. Les ramifications de ce nerf sont protégées par la parotide au début de leur trajet devant l'auricule. Elles continuent ensuite en avant, sous le fascia profond jusqu'à atteindre les muscles de l'expression faciale (MFE). Par conséquent, une dissection purement sous-cutanée suivant un plan correct, sans compressions ni cautérisations excessives, ne peut pas poser de problèmes. En revanche, un décollement profond devant le bord antérieur de la parotide doit être réalisé avec une extrême prudence pour éviter des lésions de ces branches nerveuses, ce qui entraînerait une parésie faciale. (1)

Figure: Les branches du nerf facial sont protégées à l'intérieur de la glande parotide jusqu'à ce qu'elles sortent du bord antérieur de la glande et traversent le muscle masséter, où elles deviennent vulnérables. (211)

· L’origine du nerf facial :

Le nerf facial émerge de sept racines environ à partir du sillon ponto-bulbaire (ou ponto-spinal ou bulbo-protubérantielle), situé au-dessus de l'olive bulbaire. Le nerf VII sensitif (ou nerf intermédiaire) se trouve entre le nerf VII moteur et le nerf VIII.

· Le trajet et les rapports du nerf facial :

Partie intracrânienne:

Partie extra-pétreuse : Dans la fosse crânienne postérieure, le nerf facial se trouve avec le nerf vestibulo-cochléaire dans la citerne ponto-cérébelleuse. Il se dirige obliquement en avant, en haut et latéralement vers le méat acoustique interne. À son origine, il est surmonté par l'artère cérébelleuse supérieure et croise le sinus pétreux inférieur.

Partie intra-pétreuse : Dans le méat acoustique interne, le nerf facial repose sur le nerf vestibulo-cochléaire, avec le nerf intermédiaire entre les deux, et est accompagné des vaisseaux labyrinthiques.

Dans le canal facial: Le nerf facial traverse un canal en zigzag dans l'os temporal, divisé en trois segments :

-Labyrinthique : Horizontal, long de 4 mm, passant entre la cochlée et le vestibule, avec un coude à 60-70° formant le genou du nerf facial. Le ganglion géniculé est situé ici.

-Tympanique : Long de 10 mm, se dirige obliquement, passe entre le conduit semi-circulaire latéral et la fenêtre du vestibule, formant la proéminence du canal facial sur la paroi labyrinthique de la caisse tympanique.

-Mastoïdien : Vertical, long de 13 mm, légèrement oblique, se termine au foramen stylo-mastoïdien, entouré de cellules mastoïdiennes et accompagné de l'artère stylo-mastoïdienne. (179)

Partie extracrânienne:

Dans la région rétrostylienne : Le nerf facial descend en avant, traverse la face externe du processus styloïde et passe entre le muscle digastrique et le muscle stylohyoïdien pour entrer dans la parotide.

Dans la région parotidienne : Dans la parotide, le nerf croise l'artère carotide externe et la veine jugulaire externe, se divisant généralement en branches temporo-faciale et cervico-faciale, formant le plexus intra-parotidien.(179)

· Les branches collatérales :

Branches intra-pétreuses :

Nerf grand pétreux : Naît du genou du nerf facial, traverse le ganglion géniculé et le canal du nerf grand pétreux, rejoignant le ganglion ptérygopalatin.

Rameau communicant avec le plexus tympanique : Participe à la formation du plexus tympanique.

Nerf stapédien : Naît de la partie mastoïdienne et innove le muscle stapédien.

Corde du tympan : Traverse la cavité tympanique en formant une courbe, rejoint le nerf lingual et donne un rameau à la trompe auditive.

Rameau méatique : Traverse le méat acoustique externe pour innerver le tympan et l'auricule.

Branches extra-pétreuses:

Nerf auriculaire postérieur: Naît près du foramen stylo-mastoïdien, innove les muscles auriculaires et occipitaux.

Rameau digastrique: Innerve le ventre postérieur du muscle digastrique.

Rameau stylohyoïdien: Innerve le muscle stylohyoïdien.

Rameaux communicants avec les nerfs IX et X: Connexions supplémentaires avec les nerfs crâniens IX et X. (179)

· Les branches terminales:

Les branches terminales peuvent naître d'un plexus infra-parotidien ou d'une subdivision du tronc du nerf facial, et le plexus peut entourer ou être latéral à la veine jugulaire externe:

Figure: Branches terminales du nerf facial sur le visage. (1) branche temporale, (2) branche zygomatique, (3) branche buccale, (4) branche marginale de la mandibule, (5) branche cervicale. (1)

Branche temporo-faciale : la plus volumineuse, se divise en trois branches :

Branche temporofrontale : (Innerve les muscles au-dessus de la fente palpébrale) une fois que ce nerf quitte le bord supérieur de la glande parotide, il traverse l'arcade zygomatique dans une zone d'environ 1,5 cm de large, située au milieu d'une ligne reliant la racine antérieure de l'hélix et le canthus externe (environ 3 cm devant l'hélix et 3 cm derrière le canthus). Ici, il se déplace sur une courte distance entre le périoste et le fascia temporal superficiel, jusqu'à pénétrer complètement le plan fascial. Il continue dans ce plan et se divise en plusieurs branches, dont le trajet peut être localisé entre deux lignes : l'une reliant le lobe de l'oreille à un point situé à 6 cm au-dessus du canthus externe, et l'autre entre le lobe et un autre point situé à 2 cm au-dessus du canthus. Les branches se dirigent vers l'avant jusqu'à atteindre les muscles orbiculaire de l'œil, frontal et corrugateur. Chez certaines personnes, le nerf temporofrontal est en fait un nerf terminal, et le blesser pourrait entraîner une paralysie permanente. Une dissection sous-SMAS dans la zone parotidienne ne peut pas endommager ce nerf, tandis que dans le tiers moyen de l'arcade zygomatique, il est préférable d'éviter un décollement sous-fascial, en choisissant de rester au niveau sous-cutané ou sous le périoste afin d'éviter de provoquer une parésie, même si elle est souvent transitoire. Il faut également faire attention lors d'un décollement sous-SMAS au niveau de la tempe et du front, où une manœuvre imprécise dans un plan profond pourrait endommager le nerf s'il est étiré ou comprimé. (205)

Branche zygomatique : Le rameau zygomatique émet des branches palpébrales supérieures et inférieures ainsi que des branches sous-orbitaires. Les branches palpébrales supérieures traversent le malaire à l’avant, au niveau de l’insertion du muscle grand zygomatique, pour rejoindre les muscles orbiculaire des paupières et corrugateur. Les branches palpébrales inférieures suivent un trajet proche des précédentes, s'anastomosent avec elles et se distribuent à la face profonde du muscle orbiculaire des paupières. Les branches sous-orbitaires, plus volumineuses, se dirigent vers l’avant, se divisant au bord antérieur du muscle masséter pour passer à la face profonde des muscles zygomatiques, qu’elles innervent ainsi que les autres muscles peauciers de la lèvre supérieure et du nez.

D'un point de vue chirurgical, il est crucial de comprendre l'importance du muscle grand zygomatique, qui marque la limite de la dissection sous le SMAS, car toutes les branches motrices importantes se situent à la face profonde de ce muscle. (203)

Figure: Nerfs moteurs sur un cadavre: Après avoir soulevé le SMAS, deux branches du nerf facial ont été exposées. La branche supérieure est l'une des branches temporofrontales qui traverse l'arcade zygomatique pour atteindre les muscles frontalis et corrugator. La branche inférieure est la branche zygomatique destinée aux muscles orbiculaires et élévateurs de la lèvre. Notez la finesse de ces fibres nerveuses. (205)

Branche buccale : C'est l'une des branches les plus fréquemment blessées lors d'un lifting (2 à 5 % des opérations totales) car elle traverse une zone où se déroule la dissection sous-fasciale de la joue. Elle se divise rapidement en deux rameaux buccaux, supérieur et inférieur, qui quittent la glande parotide pour se diriger vers l'avant, en passant entre l'aponévrose massétérine et le SMAS, particulièrement épais à ce niveau. Le rameau buccal supérieur suit une trajectoire oblique vers le bas, longeant le plus souvent le bord inférieur du canal de Sténon. Le rameau buccal inférieur parcourt le tiers inférieur du masséter avant de se diviser. Des anastomoses entre les rameaux nerveux buccaux supérieurs et inférieurs sont présentes de manière quasi constante, formant le plexus génien. Plus rarement, des anastomoses peuvent se produire entre les branches du rameau buccal et celles des rameaux mentonniers ou zygomatiques. La branche supérieure innerve le buccinateur par sa face superficielle, tandis que la branche inférieure innerve l'orbicularis oris par sa face profonde; cette dernière branche peut également innerver le depressor anguli oris.(203)

Figure: Nerfs moteurs sur un cadavre : Les principales branches buccales, généralement au nombre de deux à trois passent sous le SMAS et l'aponévrose du masséter pour atteindre le buccinateur et les muscles périoraux. Grâce aux nombreuses anastomoses entre elles, une lésion d'une de ces branches entraîne rarement une altération significative du mouvement. Chez cette personne âgée, l'extension transversale de la parotide (zones entourées par la ligne pointillée noire) est notablement réduite. (205)

Branche cervico-faciale : Plus fine et longue, se divise en :

Branche marginale mandibulaire : Les lésions de cette branche figurent parmi les complications les plus redoutées de la chirurgie faciale, car il peut s'agir d'une branche terminale. Heureusement, dans de nombreux autres cas, elle présente de nombreuses anastomoses avec d'autres rameaux, en particulier avec la branche buccale. Après avoir quitté la protection de la parotide le long de son bord caudal, ce nerf court généralement parallèlement au bord inférieur de la mandibule, jusqu'à atteindre le bord antérieur du muscle masséter, où il passe souvent au-dessus des vaisseaux faciaux (il peut également être localisé par leur pulsation). Il continue ensuite vers l'avant pour innerver les muscles abaisseurs de la lèvre (abaisseur de l'angle de la bouche, abaisseur de la lèvre inférieure, mentonnier et partie antéro-supérieure du platysma). Par conséquent, tout décollement doit être évité le long de la portion antérieure du corps de la mandibule, en médial des vaisseaux faciaux.(205)

Figure: Branches marginales du nerf facial. (205)

Branche cervicale: C'est la source de mouvement la plus importante pour le grand muscle platysma. Souvent négligée à tort, elle peut être endommagée, ce qui peut entraîner une hémiparésie embarrassante (même si elle est généralement transitoire). Cette branche reste également partiellement protégée par le fascia profond, mais elle remonte fréquemment à la surface pour pénétrer les fibres musculaires à différents niveaux. Elle est anastomosée avec le nerf cervical transverse via l'anse cervicale superficielle, et souvent avec la branche cervicale controlatérale.(205)

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