5. Les espaces décollables. (168)

 

Pour le front et la tempe, la couche 4 est constituée d'espaces de glissement. La présence de ces espaces est moins marquée dans le tiers moyen du visage. Cependant, grâce aux travaux de Mendelson, ces espaces ont pu être systématisés. Pour le chirurgien, ces espaces offrent des plans de dissection relativement sûrs, car, étant des « espaces », les structures nobles les évitent en passant en contact avec les « ligaments suspenseurs » qui délimitent ces espaces.

 

 

Cet espace, bien connu et comparable à l'espace de Merckel situé sous la galea, est constitué d'un tissu lâche et avasculaire qui sépare le fascia temporal superficiel du fascia temporal profond. Il est délimité du côté supérieur par le septum temporal supérieur, qui s'insère sur la crête temporale, et du côté inférieur par le septum temporal inférieur. Le rameau frontal du nerf facial passe également dans cet espace.

 

Chirurgicalement, l'espace temporal permet d'accéder au sourcil et à la joue. Il peut être disséqué au doigt jusqu'à ses limites. Lors de l'ouverture du septum temporal supérieur, il est important de ne pas endommager la branche latérale du nerf supraorbitaire, qui longe le septum du côté médial. Pour l'ouverture du septum inférieur, il est crucial de se rappeler que le nerf circule sous la face profonde du fascia temporal superficiel ; il est donc recommandé de tendre le septum inférieur et de pratiquer l'incision de son insertion inférieure au contact de l'aponévrose temporale profonde.

 

 

L'espace préseptal est le plan de décollement le plus connu et le plus utilisé dans le tiers moyen du visage, notamment lors de la blépharoplastie inférieure sous-orbitaire. Cet espace est avasculaire et ne contient aucune structure noble traversante. Il s'étend au-delà du rebord orbitaire, entre 2 et 6 mm, jusqu'à la région ORL.

 

 

L’espace prézygomatique est un espace triangulaire situé au niveau de l’os zygomatique. Il est délimité au-dessus par la ligne du rebord orbital et en bas par le ligament zygomatique. Cet espace triangulaire abrite de la graisse prépériostée et l’insertion des muscles zygomatiques. À l’avant, il est fermé par le muscle orbiculaire. À l'intérieur de l'espace, les limites supérieures et inférieures se rejoignent, ce qui explique la fusion du pli palpébro-jugal avec la vallée des larmes.

 

 

L’espace prémaxillaire est un espace rectangulaire situé sous le bourrelet nasogénien. Comme les autres espaces décrits, il est avasculaire. Il est limité à l'avant, dans sa moitié supérieure, par le muscle orbiculaire et, dans sa moitié inférieure, par le SMAS. Il repose sur le muscle élévateur de la lèvre supérieure. Sa limite supérieure est marquée par le ligament de maintien orbiculaire  (ORL), tandis que sa limite inférieure est délimitée par les ligaments maxillaires. En interne, l’espace est bordé par les muscles élévateurs de la lèvre supérieure et des ailes du nez, ainsi que le muscle nasal.

 

La limite latérale est un espace de 5 mm situé sur la ligne verticale passant par le centre de la pupille, en dessous du ligament zygomatique.

 

Plusieurs structures peuvent être rencontrées autour de cet espace. La veine angulaire suit la limite externe de l’espace et prend un trajet transversal le long de la face postérieure de l'orbiculaire, suivant son insertion jusqu'au canthus interne. En cours de route, elle reçoit une branche du nerf infra-orbitaire ainsi que des rameaux des branches buccales et zygomatiques du nerf facial, qui innervent le muscle orbiculaire des paupières. À l’inverse, l’artère angulaire longe le bord médial de l’espace pour rejoindre la veine lorsqu’elle atteint la limite supérieure de l’espace.

 

 

Situé sous le fascia profond, l’espace buccal profond est comparable à l’espace sous-maxillaire, qui abrite la glande sous-maxillaire. Il renferme la boule de Bichât et sert de syssarchose pour les muscles qui s'insèrent dans cette région.

 

 

Fonctionnellement, l’espace prémasséterin est comparable à l’espace temporal. En effet, ce plan de glissement facilite la mobilité des structures sus-jacentes lors des expressions faciales, les rendant indépendantes des muscles de la mastication, tels que le temporal et le masséter, situés plus profondément. Ainsi, les mouvements mandibulaires n’entraînent que peu de distorsion des tissus faciaux.

 

Les limites de cet espace sont: à l'arrière, l'adhésion auriculo-platysmale; en antéro-supérieur, les ligaments masséterins; et en antéro-inférieur, le ligament mandibulaire. La limite inférieure est non adhérente. Il est donc facile de comprendre qu'un relâchement dans cette région peut entraîner le développement de bajoues, car aucune structure ne retient les tissus qui recouvrent cet espace en inférieur.