SCIENTIFIC & TECHNICAL ARTICLE (EN-ES)

Background and epidemiology

Hypertensive disorders of pregnancy (HDP) represent a major cause of pregnancy-associated morbidity and mortality. These disorders have far-reaching consequences that extend well beyond the pregnancy and the immediate postpartum period. According to the Centers for Disease Control (CDC), HDP, including preeclampsia, accounts for nearly 7% of all maternal deaths. HDP consists of a myriad of diagnoses, including chronic hypertension, gestational hypertension, preeclampsia, preeclampsia with severe features, and eclampsia. Similar to chronic hypertension, data suggest that preeclampsia has significant sequelae later in life. Therefore, a thorough understanding of the pathogenesis and prediction of HDP and its implications on short- and long-term health outcomes is crucial to provide optimal care to pregnant patients, especially as they transition out of the immediate postpartum period.

Risks and diagnosis

To improve long-term morbidity in the pregnant patient, minimizing the development of disease and early detection are paramount. No perfect prediction model exists to identify all patients who will develop HDP accurately nor define those at greatest risk of long-term morbidity. However, risk factors for the disease have been identified. As determined by the American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), risk factors for the development of preeclampsia include prior preeclampsia, chronic hypertension, diabetes, renal disease, autoimmune diseases such as lupus, and multifetal gestations. Traditionally, the Black race has been identified as a risk factor for the development of HDP, with Black people having much higher rates of preeclampsia compared to White counterparts. Recent research into health inequities, however, has questioned whether one’s race or ethnicity is a concrete risk factor for HDP or whether race and ethnicity are merely reflective of unequal access to care and unfavorable socio-economic conditions present in the healthcare system and society.

Diagnosis

Preeclampsia and HDP have well-established guidelines that aid clinicians in diagnosis. Chronic hypertension is defined as a diagnosis that predates the pregnancy or blood pressure elevations (≥ 140/90) diagnosed prior to 20 weeks on two occasions at least 4 h apart. Though these patients have a diagnosis of chronic hypertension prior to pregnancy, they remain at risk of worsening hypertension and the development of preeclampsia. Gestational hypertension is diagnosed with two elevated blood pressure readings ≥140/90 (defined as mild range blood pressures) after 20 weeks on two occasions at least 4 h apart. Patients with this diagnosis lack the overt signs and symptoms of preeclampsia, though they are at increased risk of developing preeclampsia. Patients diagnosed earlier in pregnancy have a higher risk of progression to preeclampsia, with 15–25% of patients ultimately developing preeclampsia. This risk of progression increases the earlier a patient is diagnosed and necessitates close patient monitoring.

Clinical manifestations

Patients with preeclampsia generally present with some degree of blood pressure elevation. They may have an unrelenting headache, right upper quadrant pain, or vision changes. Occasionally, patients may complain of increased lower extremity edema, which, while not diagnostic of preeclampsia, should certainly raise concern for disease development. In the absence of symptoms, laboratories drawn for any indication that could be indicative of developing preeclampsia should alert the clinician’s suspicion. Patients generally have their blood pressure checked at every appointment, and the overall blood pressure trend is important as patients who ultimately are diagnosed with preeclampsia often have increased blood pressure during their pregnancy. In addition to patient symptoms, the fetus can often have pathology consistent with preeclampsia. While not specified in the guidelines in the United States by the American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), international organizations recommend including fetal growth restriction and other signs of uteroplacental insufficiency in the diagnosis of preeclampsia. Any change in the fetal growth or well-being should therefore prompt a thorough evaluation by the clinician.

Pathophysiology

Although the pathophysiology of HDP is not fully understood, proposed contributors include placental dysfunction and immunologic changes culminating in poor uteroplacental perfusion. Importantly, the underlying mechanisms thought to contribute to vascular dysfunction in preeclampsia are like those in cardiovascular and atherosclerotic diseases in the non-pregnant individual. These similarities may help explain why preeclampsia is associated with an increased risk of cardiovascular disease later in life.

Conclusion

Preeclampsia and hypertensive disorders of pregnancy are diagnoses that contribute significantly to maternal and fetal morbidity and mortality. A better understanding of how to prevent and treat these disorders is crucial to improving maternal and fetal/child health. An accurate understanding of the development of preeclampsia and disease progression represents an important tenant in improving patient care and preventing adverse outcomes. In addition, future treatment modalities targeting known pathogenic mechanisms are an area ripe for future studies. Patients with preeclampsia carry an increased risk of major morbidity and mortality throughout their life beyond the immediate postpartum period, underscoring the importance of prevention and treatment of this disease. Preeclampsia has a significant impact on overall cardiac health and the development of future cardiovascular disease, development of chronic hypertension, hepatic and hematopoietic dysfunction, and renal and neurologic outcomes. This disease has important immediate and long-term implications for the neonate, further illustrating the importance of accurate treatment and prevention of preeclampsia. Given the enormity of this impact on short-term and long-term health, more research into prevention is needed along with an emphasis on long-term follow-up after a pregnancy complicated by HDP.

Antecedentes y epidemiología

Los trastornos hipertensivos del embarazo (HDP) representan una causa importante de morbilidad y mortalidad asociadas al embarazo. Estos trastornos tienen consecuencias de largo alcance que se extienden mucho más allá del embarazo y el posparto inmediato. Según los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), el HDP, incluida la preeclampsia, representa casi el 7% de todas las muertes maternas. El HDP consiste en una miríada de diagnósticos, que incluyen hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia, preeclampsia con características graves y eclampsia. Al igual que la hipertensión crónica, los datos sugieren que la preeclampsia tiene secuelas significativas más adelante en la vida. Por lo tanto, una comprensión profunda de la patogénesis y la predicción del HDP y sus implicaciones en los resultados de salud a corto y largo plazo es crucial para proporcionar una atención óptima a las pacientes embarazadas, especialmente a medida que salen del período posparto inmediato. 

Riesgos y diagnóstico

Para mejorar la morbilidad a largo plazo en la paciente embarazada, es primordial minimizar el desarrollo de la enfermedad y la detección temprana. No existe un modelo de predicción perfecto para identificar a todos los pacientes que desarrollarán HDP con precisión ni definir a aquellos con mayor riesgo de morbilidad a largo plazo. Sin embargo, se han identificado factores de riesgo para la enfermedad. Según lo determinado por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), los factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia incluyen preeclampsia previa, hipertensión crónica, diabetes, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes como el lupus y gestaciones multifetales. Tradicionalmente, la raza negra se ha identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de HDP, y las personas negras tienen tasas mucho más altas de preeclampsia en comparación con las blancas. Sin embargo, investigaciones recientes sobre las desigualdades en salud han cuestionado si la raza o el origen étnico son un factor de riesgo concreto para el HDP o si la raza y el origen étnico simplemente reflejan el acceso desigual a la atención y las condiciones socioeconómicas desfavorables presentes en el sistema de salud y la sociedad.

Diagnosis

La preeclampsia y el HDP tienen pautas bien establecidas que ayudan a los médicos en el diagnóstico. La hipertensión crónica se define como un diagnóstico anterior al embarazo o al aumento de la presión arterial (≥ 140/90) diagnosticado antes de las 20 semanas en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia. Aunque estas pacientes tienen un diagnóstico de hipertensión crónica antes del embarazo, siguen en riesgo de empeorar la hipertensión y el desarrollo de preeclampsia. La hipertensión gestacional se diagnostica con dos lecturas de presión arterial elevada ≥140/90 (definidas como presiones sanguíneas de rango leve) después de 20 semanas en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia. Los pacientes con este diagnóstico carecen de los signos y síntomas evidentes de la preeclampsia, aunque tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. Las pacientes diagnosticadas antes en el embarazo tienen un mayor riesgo de progresión a preeclampsia, con un 15–25% de las pacientes que finalmente desarrollan preeclampsia. Este riesgo de progresión aumenta cuanto antes se diagnostica a un paciente y requiere una estrecha supervisión del paciente.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con preeclampsia generalmente presentan algún grado de elevación de la presión arterial. Pueden tener un dolor de cabeza implacable, dolor en el cuadrante superior derecho o cambios en la visión. Ocasionalmente, los pacientes pueden quejarse de un aumento del edema de las extremidades inferiores, que, aunque no es diagnóstico de preeclampsia, sin duda debería aumentar la preocupación por el desarrollo de la enfermedad. En ausencia de síntomas, los laboratorios extraídos para cualquier indicación que pueda ser indicativa de preeclampsia deben alertar la sospecha del médico. Las pacientes generalmente se controlan la presión arterial en cada cita, y la tendencia general de la presión arterial es importante, ya que las pacientes que finalmente son diagnosticadas con preeclampsia a menudo tienen aumento de la presión arterial durante el embarazo. Además de los síntomas del paciente, el feto a menudo puede tener una patología compatible con la preeclampsia. Si bien no se especifica en las pautas en los Estados Unidos del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), las organizaciones internacionales recomiendan incluir la restricción del crecimiento fetal y otros signos de insuficiencia uteroplacentaria en el diagnóstico de preeclampsia. Por lo tanto, cualquier cambio en el crecimiento o bienestar fetal debe ser objeto de una evaluación exhaustiva por parte del médico.

Fisiopatología

Aunque la fisiopatología del HDP no se comprende completamente, los contribuyentes propuestos incluyen la disfunción placentaria y los cambios inmunológicos que culminan en una mala perfusión uteroplacentaria. Es importante destacar que los mecanismos subyacentes que se cree que contribuyen a la disfunción vascular en la preeclampsia son similares a los de las enfermedades cardiovasculares y ateroscleróticas en la persona no embarazada. Estas similitudes pueden ayudar a explicar por qué la preeclampsia se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular más adelante en la vida.

Conclusión

La preeclampsia y los trastornos hipertensivos del embarazo son diagnósticos que contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Una mejor comprensión de cómo prevenir y tratar estos trastornos es crucial para mejorar la salud materna y fetal/infantil. Una comprensión precisa del desarrollo de la preeclampsia y la progresión de la enfermedad representa un factor importante para mejorar la atención al paciente y prevenir los resultados adversos. Además, las modalidades de tratamiento futuras dirigidas a mecanismos patógenos conocidos son un área madura para futuros estudios. Los pacientes con preeclampsia conllevan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad importantes a lo largo de su vida más allá del período posparto inmediato, lo que subraya la importancia de la prevención y el tratamiento de esta enfermedad. La preeclampsia tiene un impacto significativo en la salud cardíaca general y el desarrollo de futuras enfermedades cardiovasculares, el desarrollo de hipertensión crónica, disfunción hepática y hematopoyética, y resultados renales y neurológicos. Esta enfermedad tiene importantes implicaciones inmediatas y a largo plazo para el recién nacido, lo que ilustra aún más la importancia de un tratamiento preciso y la prevención de la preeclampsia. Dada la enormidad de este impacto en la salud a corto y largo plazo, se necesita más investigación sobre la prevención junto con un énfasis en el seguimiento a largo plazo después de un embarazo complicado por HDP.

Antecedentes y epidemiología

Los trastornos hipertensivos del embarazo (THG) representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad asociadas al embarazo. Estos trastornos tienen consecuencias de gran alcance que se extienden mucho más allá del embarazo y del periodo posparto inmediato. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la HDP, incluida la preeclampsia, es responsable de casi el 7% de todas las muertes maternas. La HDP consiste en una miríada de diagnósticos, entre los que se incluyen la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional, la preeclampsia, la preeclampsia con características graves y la eclampsia. Al igual que ocurre con la hipertensión crónica, los datos sugieren que la preeclampsia tiene importantes secuelas en etapas posteriores de la vida. Por lo tanto, un conocimiento profundo de la patogénesis y la predicción de la HDP y sus implicaciones en los resultados de salud a corto y largo plazo es crucial para proporcionar una atención óptima a las pacientes embarazadas, especialmente durante la transición fuera del periodo posparto inmediato.

Riesgos y diagnóstico

Para mejorar la morbilidad a largo plazo en la paciente embarazada, es primordial minimizar el desarrollo de la enfermedad y detectarla precozmente. No existe un modelo de predicción perfecto para identificar con exactitud a todas las pacientes que desarrollarán HDP ni para definir a aquellas con mayor riesgo de morbilidad a largo plazo. Sin embargo, se han identificado factores de riesgo de la enfermedad. Según ha determinado el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), los factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia incluyen preeclampsia previa, hipertensión crónica, diabetes, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes como el lupus y gestaciones multifetales. Tradicionalmente, la raza negra se ha identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de la HDP, ya que la población negra presenta tasas mucho más elevadas de preeclampsia en comparación con sus homólogos blancos. Sin embargo, investigaciones recientes sobre desigualdades sanitarias han cuestionado si la raza o la etnia son un factor de riesgo concreto para la HDP o si la raza y la etnia son un mero reflejo de la desigualdad en el acceso a la atención sanitaria y de las condiciones socioeconómicas desfavorables presentes en el sistema sanitario y en la sociedad.

Diagnóstico

La preeclampsia y la HDP tienen directrices bien establecidas que ayudan a los clínicos en el diagnóstico. La hipertensión crónica se define como un diagnóstico anterior al embarazo o elevaciones de la presión arterial (≥ 140/90) diagnosticadas antes de las 20 semanas en dos ocasiones separadas por al menos 4 h. Aunque estas pacientes tienen un diagnóstico de hipertensión crónica anterior al embarazo, siguen estando en riesgo de empeoramiento de la hipertensión y de desarrollo de preeclampsia. La hipertensión gestacional se diagnostica con dos lecturas elevadas de la presión arterial ≥140/90 (definidas como presiones sanguíneas en rango leve) después de 20 semanas en dos ocasiones separadas por al menos 4 horas. Las pacientes con este diagnóstico carecen de los signos y síntomas manifiestos de la preeclampsia, aunque tienen un mayor riesgo de desarrollarla. Las pacientes diagnosticadas en una fase más temprana del embarazo presentan un mayor riesgo de progresión a preeclampsia, con un 15-25% de pacientes que acaban desarrollando preeclampsia. Este riesgo de progresión aumenta cuanto más precoz es el diagnóstico y requiere un estrecho seguimiento de la paciente.

Manifestaciones clínicas

Las pacientes con preeclampsia suelen presentar cierto grado de elevación de la tensión arterial. Pueden tener un dolor de cabeza incesante, dolor en el cuadrante superior derecho o cambios en la visión. Ocasionalmente, las pacientes pueden quejarse de un aumento del edema de las extremidades inferiores, que, aunque no es diagnóstico de preeclampsia, sin duda debe suscitar preocupación por el desarrollo de la enfermedad. En ausencia de síntomas, los análisis de laboratorio realizados para detectar cualquier indicio que pudiera ser indicativo del desarrollo de preeclampsia deben alertar la sospecha del clínico. Por lo general, se controla la tensión arterial de las pacientes en cada consulta, y la tendencia general de la tensión arterial es importante, ya que las pacientes a las que finalmente se diagnostica preeclampsia suelen presentar un aumento de la tensión arterial durante el embarazo. Además de los síntomas de la paciente, el feto puede presentar a menudo patologías compatibles con la preeclampsia. Aunque no se especifica en las directrices de Estados Unidos del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), las organizaciones internacionales recomiendan incluir la restricción del crecimiento fetal y otros signos de insuficiencia uteroplacentaria en el diagnóstico de preeclampsia. Por lo tanto, cualquier cambio en el crecimiento o el bienestar del feto debe motivar una evaluación exhaustiva por parte del clínico.

Fisiopatología

Aunque la fisiopatología de la preeclampsia no se conoce por completo, se ha propuesto que entre los factores que contribuyen a ella se encuentran la disfunción placentaria y los cambios inmunológicos que culminan en una mala perfusión uteroplacentaria. Es importante destacar que los mecanismos subyacentes que se cree que contribuyen a la disfunción vascular en la preeclampsia son similares a los de las enfermedades cardiovasculares y ateroscleróticas en las personas no embarazadas. Estas similitudes pueden ayudar a explicar por qué la preeclampsia se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en etapas posteriores de la vida.

Conclusión

La preeclampsia y los trastornos hipertensivos del embarazo son diagnósticos que contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Una mejor comprensión de cómo prevenir y tratar estos trastornos es crucial para mejorar la salud materna y fetal/infantil. Una comprensión precisa del desarrollo de la preeclampsia y de la progresión de la enfermedad representa un inquilino importante en la mejora de la atención al paciente y la prevención de resultados adversos. Además, las futuras modalidades de tratamiento dirigidas a los mecanismos patogénicos conocidos son un área madura para futuros estudios. Las pacientes con preeclampsia conllevan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad importantes a lo largo de su vida, más allá del periodo inmediatamente posterior al parto, lo que subraya la importancia de la prevención y el tratamiento de esta enfermedad. La preeclampsia tiene un impacto significativo en la salud cardiaca general y el desarrollo de futuras enfermedades cardiovasculares, el desarrollo de hipertensión crónica, disfunción hepática y hematopoyética, y resultados renales y neurológicos. Esta enfermedad tiene importantes implicaciones inmediatas y a largo plazo para el neonato, lo que ilustra aún más la importancia de un tratamiento preciso y de la prevención de la preeclampsia. Dada la enormidad de este impacto en la salud a corto y largo plazo, es necesario investigar más sobre la prevención y hacer hincapié en el seguimiento a largo plazo tras un embarazo complicado por preeclampsia.