Ημικρανία στην κύηση

Ενδεικτική περίπτωση ασθενούς*

Η VS, δικηγόρος, 34 ετών, είναι έγκυος στην 12η εβδομάδα για το πρώτο παιδί της. Είχε μια αποβολή 18 μήνες πριν, στην 9η εβδομάδα. Εμφανίζει ημικρανία χωρίς αύρα από την ηλικία των 11 ετών. Αρχικά είχε μόνο επεισοδικές κρίσεις, αλλά το τελευταίο έτος εμφάνιζε κρίση 2 φορές το μήνα η οποία δεν απαντούσε πάντα στη σουματριπτάνη (ειδικό φάρμακο αντιμετώπισης της ημικρανιακής κρίσης). Ξεκίνησε να λαμβάνει αμιτρυπτιλλίνη (αντικαταθλιπτική ουσία που χρησιμοποιείται και στην ημικρανία) 50 mg 5 μήνες πριν, η οποία μείωσε τη συχνότητα σε 1 κρίση κάθε 4 έως 6 εβδομάδες, την οποία μπορούσε τότε να αντιμετωπίζει με σουματριπτάνη. Σταμάτησε την αμιτρυπτιλλίνη πριν από 8 εβδομάδες, όταν αντιλήφθηκε πως ήταν έγκυος. Μέχρι στιγμής κατά τη διάρκεια της κύησης έχει εμφανίσει 3 κρίσεις ημικρανίας, που αντιμετώπισε με χάπι συνδυασμού παρακεταμόλης και κωδεΐνης, καθώς της είπαν ότι αυτό είναι το μόνο φάρμακο που επιτρέπεται να λαμβάνει. Το σχήμα όμως δεν ήταν αποτελεσματικό και ήδη είχε 6 ημέρες αδυναμίας εργασίας λόγω της ημικρανίας. Ανησυχεί ως προς το ότι οποιοδήποτε φάρμακο αυξάνει τις πιθανότητες νέας αποβολής ενώ επίσης την ανησυχεί το ότι δεν μπορεί να συνεχίζει να εργάζεται. Εκτός από μια ελαφρά σχετιζόμενη με την κύηση ναυτία κατά τις πρωινές ώρες, είναι κατά τα άλλα καλά και δεν λαμβάνει σε τακτική βάση κάποια αγωγή.

Σχόλιο. Είναι σημαντικό να καθησυχαστεί η VS ως προς το ότι η ημικρανία δεν προκαλεί ανεπιθύμητη δράση στην έκβαση της κύησης όπως και τα περισσότερα φάρμακα για αυτή, συμπεριλαμβανομένης και της αμιτρυπτιλλίνης. Ο νευρολόγος θα πρέπει να τονίσει τη σημασία των τακτικών γευμάτων και της ενυδάτωσης που βοηθούν στην αντιμετώπιση της ημικρανίας και της πρωινής ναυτίας και να προτείνει περισσότερες επιλογές για τη θεραπεία των συμπτωμάτων, σημειώνοντας ότι παρόλο που τα φάρμακα δεν έχουν επίσημη ένδειξη για χρήση στην ημικρανιακή κρίση δεν προκαλούν απαραίτητα βλάβες. Μετά τη συζήτηση των οφελών και των κινδύνων, η VS αποφάσισε να δοκιμάσει σε συνδυασμό ιβουπροφαίνη (το ασφαλέστερο στην κύηση μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες) και μετοκλοπραμίδη (αντιεμετικό), όντας ενημερωμένη ότι απαγορεύεται να χρησιμοποιήσει αυτό το συνδυασμό μετά την 30η εβδομάδα κύησης. Αισθάνεται ανακουφισμένη ως προς το ότι έχει την επιλογή να λάβει και σουματριπτάνη εάν είναι αναγκαίο. Έχοντας κατανοήσει ότι οι κρίσεις μπορεί να υποχωρήσουν όταν εισέλθει στο 2ο τρίμηνο της κύησης, αισθάνεται ότι δεν χρειάζεται να λάβει προφυλακτική θεραπεία αλλά έχει την επιλογή επιστροφής στην αμιτρυπτιλλίνη εάν η συχνότητα των κρίσεων επιμείνει. Στην επόμενη εξέτασή της, 6 εβδομάδες αργότερα, η VS είχε μια ακόμη κρίση κατά την 11η εβδομάδα κύησης και δεν είχε εμφανίσει καμία νέα για τις τελευταίες 4 εβδομάδες. Συμφωνεί να επικοινωνήσει με το νευρολόγο της εάν εμφανιστούν νέα προβλήματα.

Αν και οι πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες τυπικά βελτιώνονται κατά τη διάρκεια της κύησης, ορισμένες γυναίκες εμφανίζουν πιο συχνές και σοβαρές κεφαλαλγίες ενώ λίγες αναπτύσσουν κεφαλαλγία για πρώτη φορά. Οι πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες δεν προκαλούν από μόνες τους απειλές για την κύηση, αλλά η ημικρανία συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υπερτασικών διαταραχών κατά τη διάρκεια της. Οι συχνές κεφαλαλγίες πριν από την κύηση μάλλον αποτελούν προγνωστικό παράγοντα για κακή γενική και συναισθηματική υγεία κατά τη διάρκεια της κύησης και θα πρέπει να οδηγούν τον επαγγελματία της υγείας ώστε να αξιολογεί τις γυναίκες για την ύπαρξη διαταραχών συναισθήματος.

Τα περισσότερα φάρμακα, όπως και κάποια δηλητήρια, ασκούν τη μεγαλύτερη δράση τους στο έμβρυο κατά το πρώτο τρίμηνο, συχνά πριν την επιβεβαίωση μιας κύησης. Κατά τη διάρκεια της κύησης πολλές γυναίκες συνεχίζουν να χρησιμοποιούν τα συνήθη φάρμακα για την κεφαλαλγία τους, συμπεριλαμβανομένων και των τριπτανών.(66) Για να αποφευχθεί το δυναμικό σχετιζόμενων με τα φάρμακα επιδράσεων στην κύηση, είναι σημαντικό να ελαχιστοποιηθεί η φαρμακευτική έκθεση σε όλες τις γυναίκες που προγραμματίζουν κύηση ή που είναι υψηλού κινδύνου για μη προγραμματισμένη κύηση. Εάν είναι εφικτό, η προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας θα πρέπει να διακόπτεται και να συζητούνται οι στρατηγικές αντιμετώπισης των οξέων κρίσεων. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται όσο των δυνατό πιο λίγα φάρμακα, τα οποία να έχουν το μικρότερο δυναμικό πρόκλησης βλάβης στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση τους. Αν και πολλά από τα φάρμακα που λαμβάνονται από εγκύους που δεν είναι ενήμερες για την κύηση σπάνια προκαλούν βλάβες, υπάρχει διαφορά μεταξύ του καθησυχασμού της εγκύου ότι αυτό που έλαβε είναι απίθανο να έχει επηρεάσει την κύηση και της συμβουλής της σχετικά με το ότι είναι ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για τις μελλοντικές κρίσεις. Τα περισσότερα στοιχεία για την ασφάλεια είναι περιστασιακά και λίγα φάρμακα έχουν ελεγχθεί ως προς τη χρήση τους κατά τη διάρκεια της γαλουχίας, εξαιτίας των προφανών δεοντολογικών περιορισμών. Αυτή η έλλειψη δεδομένων σημαίνει ότι η χρήση των περισσότερων φαρμάκων στην κύηση γίνεται άνευ επίσημης ένδειξης και θα πρέπει επομένως αυτά να λογαριάζονται μόνο όταν τα δυνητικά οφέλη για τη γυναίκα και το έμβρυο αντισταθμίζουν του πιθανούς κινδύνους. Η γυναίκα θα πρέπει να λαμβάνει επαρκή ενημέρωση σχετικά με τους γνωστούς κινδύνους και να αποφασίσει μόνη της σχετικά με τη χρήση φαρμάκων με ξεκάθαρη τεκμηρίωση κατά τη διάρκεια της συζήτησης μαζί της.

*Με στοιχεία από το περιοδικό Neurologic Clinics, Ελληνική Έκδοση