Η ασφάλεια της αλλαντικής τοξίνης

Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) ανήγγειλε πριν από καιρό ότι ερευνά αναφορές συστηματικών ανεπιθύμητων αντιδράσεων, που υποδηλώνουν συμπτωματολογία της νόσου αλλαντίασης, σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με αλλαντική τοξίνη (ΑΤ) τύπου Α (εκτός από το Botox®, που είναι το πλέον γνωστό, και τα σκευάσματα Dysport® και Vistabel®) και τύπου Β (Neurobloc®, Myobloc®). Το γεγονός αυτό προξένησε μεγάλη ανησυχία παγκοσμίως, δεδομένου ότι οι θεραπείες αυτές αφορούν εκατοντάδες χιλιάδες ασθενών, αλλά και πολλούς μη νοσούντες, που εκμεταλλεύονται τις δράσεις τους για αισθητικούς σκοπούς.

Οι σοβαρές αναφερόμενες αντιδράσεις περιλαμβάνουν αναπνευστικές διαταραχές, όπως δύσπνοια και σημεία αναπνευστικής ανεπάρκειας και οι σοβαρότερες περιπτώσεις περιλαμβάνουν ανάγκη εισαγωγής σε νοσοκομείο για παροχή αναπνευστικής υποστήριξης ή ακόμη και το θάνατο. Επίσης, μπορεί να εμφανιστεί δυσκολία κατάποσης, δυσκολία στην ομιλία και αδυναμία της κεφαλής, του κορμού ή των άκρων. Οι αλληλεπιδράσεις εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας διάφορων καταστάσεων, πολλές εξ αυτών μάλιστα σε παιδιά, που λάμβαναν θεραπεία για σπαστικότητα των άκρων σχετιζόμενη με εγκεφαλική παράλυση.

Το σημαντικό είναι ότι τέτοιες αντιδράσεις παρατηρήθηκαν σε ποικίλες δόσεις της ΑΤ και όχι μόνο στις υψηλές, γεγονός που υποδηλώνει την ύπαρξη ευαισθησίας ορισμένων ατόμων. Οι από καιρό ισχύουσες συνταγογραφικές πληροφορίες προειδοποιούσαν βέβαια για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν σε περιοχές γειτονικές με την περιοχή της έγχυσης, όπως π.χ. για δυσφαγία μετά από εγχύσεις για θεραπεία της αυχενικής δυστονίας ή για βλεφαρόπτωση μετά από εγχύσεις για τις ρυτίδες του μεσοφρύου ή για το στραβισμό. Ωστόσο η εμφάνιση γενικευμένων (συστηματικών) αντιδράσεων ασχέτως του αρχικού σημείου έγχυσης και σε χρονική απόσταση ακόμη και ημερών ή εβδομάδων εθεωρείτο γεγονός εξαιρετικά ατυχές και σπάνιο.

Αν και η εστίαση της τρέχουσας αναθεώρησης είναι στη χρήση της ΑΤ για τη θεραπεία της σπαστικότητας, έχουν υπάρξει αναφορές παρόμοιων συστηματικών αντιδράσεων όταν εγχύθηκε ΑΤ και στα πλαίσια άλλων ενδείξεων. Μια εισαγωγή σε νοσοκομείο αφορούσε μάλιστα καθαρά δερματολογική ένδειξη, την αντιμετώπιση ρυτίδων του μεσοφρύου.

Τον περασμένο μήνα, μια οργάνωση επαγρύπνησης στις ΗΠΑ, με την ονομασία Public Citizen, ανακοίνωσε ότι είχε προσδιορίσει 180 περιπτώσεις σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένων 16 θανάτων, μεταξύ ασθενών που υποβάλλονταν σε εγχύσεις ΑΤ. Η ομάδα αυτή υπέβαλε αίτηση προς την FDA, προκειμένου η τελευταία να υποχρεώσει τις εταιρίες στην προσθήκη ενός «μαύρου προειδοποιητικού πλαισίου» στις οδηγίες και στις ετικέτες των σκευασμάτων ΑΤ.

Μεγάλη συζήτηση έγινε στις ΗΠΑ για το εάν η θεραπεία αυτή θα πρέπει να χρησιμοποιείται, ιδίως στην εγκεφαλική παράλυση, όπου και παρατηρήθηκαν οι περισσότερες περιπτώσεις ανεπιθύμητων ενεργειών. Μια πιθανή εξήγηση βέβαια μπορεί αν είναι η συνύπαρξη προβλημάτων επικοινωνίας των ασθενών ή η μειωμένη ικανότητα αυτοεξυπηρέτησής τους σε συνδυασμό με ανεπαρκή φροντίδα τους. Η Αllergan, παρασκευάστρια εταιρία του Botox®, δηλώνει ότι 60 χώρες έχουν εγκρίνει το Botox® για τη θεραπεία της εγκεφαλικής παράλυσης και παρόλο που αυτό δεν έχει ακόμη γίνει στις ΗΠΑ, η επιλογή αφήνεται στην κρίση του επαγγελματία υγειονομικής περίθαλψης. Ωστόσο, η ασφάλεια, η αποτελεσματικότητα και η δόση της ΑΤ δεν έχουν καθιερωθεί αναφορικά με αυτή τη θεραπευτική ένδειξη, όπως επίσης ούτε για την οποιαδήποτε χρήση σε παιδιά μικρότερα των 12 ετών.

Ένα άλλο ζήτημα είναι αυτό της δόσης. Η Allergan επίσης επισήμανε ότι η δόση που συσχετίστηκε με τις αναφορές ανεπιθύμητων συμβάντων στη θεραπεία της σπαστικότητας κυμάνθηκε από 100 έως 700 μονάδες, ενώ η εγκεκριμένη χορήγηση της δόσης για το Botox®, όταν χρησιμοποιείται για λόγος αισθητικής είναι 20 μονάδες, κάτι που καταρχήν διασκεδάζει τις ανησυχίες, τουλάχιστον αναφορικά με τη δερματολογική χρήση της ΑΤ, που είναι και η συνηθέστερη.

Πριν λίγους μήνες, μετά τις πρώτες αναφορές τέτοιων περιστατικών, ο δικός μας ΕΟΦ είχε εκδώσει σχετικές προειδοποιήσεις, ενώ οι επίσημες συνταγογραφικές πληροφορίες, στο τμήμα των ανεπιθύμητων ενεργειών και των σημείων προσοχής αυτών των σκευασμάτων, τροποποιήθηκαν ως εξής:

…Έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με τη διασπορά της τοξίνης σε απόσταση από το σημείο χορήγηση, μερικές φορές με θανατηφόρο έκβαση, που σε ορισμένες περιπτώσεις συσχετίστηκε με δυσφαγία, πνευμονία και/ή σημαντική ατονία.

Ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν θεραπευτικές δόσεις μπορεί να παρουσιάσουν υπερβολική μυϊκή αδυναμία. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών στην περίπτωση ασθενών με υποκείμενες νευρολογικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένων και δυσκολιών στην κατάποση. Το προϊόν αλλαντικής / βοτουλινικής τοξίνης θα πρέπει να χρησιμοποιείται υπό την επίβλεψη ειδικού στους ασθενείς αυτούς και πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο αν το όφελος της θεραπείας θεωρείται ότι υπερβαίνει τον ενδεχόμενο κίνδυνο. Ασθενείς με ιστορικό δυσφαγίας και εισρόφησης πρέπει να αντιμετωπίζονται με πολύ μεγάλη προσοχή…

Ενώ η έρευνα συνεχίζεται, η FDA εφιστά την προσοχή γιατρών και κοινού στα εξής:

· Οι δόσεις, που εκφράζονται σε μονάδες, δεν είναι αναλογικά συγκρίσιμες μεταξύ των διαφόρων σκευασμάτων. Έτσι, μια δόση που αποδείχθηκε ασφαλής με το ένα σκεύασμα μπορεί να μην είναι ασφαλής, ακόμη και κατόπιν της κατάλληλης προσαρμογής της, για ένα άλλο, λόγω μη επαρκώς σταθμισμένων, προς το παρόν, παραγόντων.

· Οι σοβαρές παρενέργειες (συμπεριλαμβανομένης της δυσφαγίας, της δυσφωνίας, της μυικής αδυναμίας, της δύσπνοιας, και του αναπνευστικού κινδύνου), μπορεί να εμφανιστούν ακόμη και 1 ημέρα ή αρκετές εβδομάδες μετά από τη χορήγηση της ΑΤ. Ιδανικά συστήνεται στενή παρακολούθηση των ασθενών για τέτοια συμπτώματα κατά τις επόμενες ημέρες και άμεση εισαγωγή τους προς νοσηλεία, στην περίπτωση ενδείξεων ή σημείων δηλητηρίασης από ΑΤ.

· Παράλληλα, απαιτείται εκπαίδευση των ασθενών και των ατόμων που τους φροντίζουν, ως προς την άμεση αναγνώριση των επικίνδυνων σημείων και συμπτωμάτων, όπως αυτά που αναφέρονται παραπάνω, ιδίως εάν ο ασθενής παρουσιάζει δυσχέρεια επικοινωνίας, λόγω νοητικής υστέρησης ή άλλων νευρολογικών ελλειμμάτων, κάτι που δεν είναι σπάνιο στις νευρολογικές χρήσεις της ΑΤ.

Εμείς θα συμπληρώναμε ότι η αλλαντική τοξίνη, αν και εξαιρετικά χρήσιμη και μοναδική στο είδος της ως προς τα θεραπευτικά αποτελέσματα που επιτυγχάνει, δεν παύει να είναι ένα ισχυρό και δυνητικά φονικό δηλητήριο, στα χέρια αδαών ή ατόμων που θα καταχραστούν τη δράση της με σκοπό το επαγγελματικό όφελος. Η θεραπεία αυτή, ασχέτως της δόσης και της χρήσης της, θα πρέπει να χρησιμοποιείται αυστηρά και μόνο από γιατρούς (συνήθως από νευρολόγους και οφθαλμίατρους ή, για αισθητικές παρεμβάσεις, από δερματολόγους και πλαστικούς χειρουργούς) και μάλιστα έμπειρους ως προς τη συγκεκριμένη ένδειξη και ομάδα πληθυσμού.

Η προσωπική μας άποψη είναι ότι ο κάθε γιατρός θα πρέπει να εξειδικεύεται και να χρησιμοποιεί αποκλειστικά ένα σκεύασμα κατά την κλινική του πράξη, ώστε να αποκτά εμπειρία με αυτό, καθώς η εμπειρία αυτή δεν επεκτείνεται αυτόματα και στα άλλα σκευάσματα. Η για οποιονδήποτε λόγο χρήση της ΑΤ θα πρέπει να γίνεται μόνο στα πλαίσια στενής ιατρικής παρακολούθησης. Είναι γεγονός, ότι η ευρεία σήμερα χρήση της ΑΤ σε επίπεδο πολυποίκιλων ομάδων του πληθυσμού δημιουργεί νέα δεδομένα, τα οποία θα πρέπει να ληφθούν υπόψιν για τον επανακαθορισμό των οδηγιών ασφάλειας, της δόσης και των ομάδων υψηλού κινδύνου που αφορούν αυτά τα φαρμακευτικά προϊόντα.-