Η αυχεναλγία

Β. Απώλεια αισθητικότητας στα αντίστοιχα δερμοτόμια στο τσίμπημα της βελόνας, στην αίσθηση του θερμού / ψυχρού ή της λεπτής αφής και

Γ. Πιθανώς μειωμένα αντανακλαστικά. Στην αυχενική σπονδύλωση τα αντανακλαστικά του δικέφαλου ή του τρικεφάλου μυός μπορεί να είναι και αυξημένα, επί ριζιτικής αδυναμίας, λόγω της συμμετοχής του ανώτερου της βλάβης νωτιαίου μυελού.

4. Υπάρχουν μυελοπαθητικά σημεία; Η εξωτερική συμπίεση του νωτιαίου μυελού μπορεί να οδηγήσει στη μεμονωμένη εμφάνιση κάθε μίας ή σε οποιοδήποτε συνδυασμό, από τις εξής 4 δυσλειτουργίες:

Α. Κεντρομυελικό σύνδρομο: Η πιο συχνή αιτία διχασμένης απώλειας της επιπολής και διατήρησης της εν τω βάθει αισθητικότητας (απώλεια της αίσθησης του πόνου και του θερμού / ψυχρού με διατήρηση της αίσθησης της αφής, της παλλαισθησίας και της κιναισθησίας), στα άνω άκρα είναι η αυχενική σπονδύλωση, μολονότι μερικοί ασθενείς εμφανίζουν πρωτοπαθή κεντρομυελική βλάβη.

Β. Αμιγώς κινητικό σύνδρομο: Στα κάτω άκρα μπορεί να υπάρχει σπαστικότητα, αδυναμία ή αύξηση αντανακλάσεων, συχνά συνοδεία σημείου Babinski, αλλά όχι απαραίτητα.

Γ. Αισθητικό σύνδρομο: Η απώλεια της αίσθησης του πόνου μπορεί να αφορά οποιαδήποτε κατανομή στα κάτω άκρα, ενώ μερικές φορές παρατηρείται μια ψευδοριζιτική κατανομή στην κοιλία. Η αίσθηση της παλλαισθησίας απουσιάζει συχνά από τις άπω παρυφές των πλευρών. Η απώλεια της κιναισθησίας είναι ιδιαίτερα σημαντική για τη διαταραχή βάδισης όπως η μυϊκή αδυναμία ή η σπαστικότητα και προκαλεί επίσης σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα.

Δ. Κυστικό σύνδρομο: Σε αντίθεση με ό,τι πιστεύεται, τα κυστικά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν και στην πρώιμη φάση. Η συχνουρία, η επιτακτική ούρηση ή η επιτακτική απώλεια ούρων υποδηλώνουν μια σπαστική κύστη, δευτεροπαθή της δυσλειτουργίας του ανώτερου κινητικού νευρώνα.

Το επίπεδο της βλάβης στη μυελοπάθεια μπορεί να προσδιορισθεί με ασφάλεια μόνο με βάση τα εντοπισμένα ευρήματα ριζιτικού τύπου (βλ. ερώτημα 3).

Μια καλή πρακτική προσέγγιση της βλάβης του νωτιαίου μυελού είναι η θεώρησή της από πλευράς θεραπευτικής αντιμετώπισης. Ο όρος «μη χειρουργική μυελοπάθεια» αναφέρεται στη βλάβη του νωτιαίου μυελού που δεν απαιτεί χειρουργική παρέμβαση. Αντίθετα, η «χειρουργική μυελοπάθεια» αναφέρεται στη δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού για την οποία η χειρουργική παρέμβαση είναι βοηθητική ή θεραπευτική. Η εκάστοτε παθολογική διεργασία κατέχει κύριο ρόλο στη λήψη της απόφασης για την αντιμετώπιση και η ταχύτητα με την οποία παρέχεται η θεραπεία έχει ιδιαίτερη σημασία. Η παρουσία δυσλειτουργίας της κύστης προσδίδει μια αίσθηση επείγοντος και η παρατεταμένη κατακράτηση των ούρων χωρίς την κατάλληλη αγωγή αποτελεί φτωχό προγνωστικό σημείο.

Πιθανά αίτια

Ως προς την αιτιολογική προσέγγιση, μπορεί να βοηθήσει το χρονολογικό ιστορικό εγκατάστασης των συμπτωμάτων.

Το τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε μια ποικιλία επώδυνων καταστάσεων και συνήθως υπάρχει σχετικό ιστορικό. Οι ήπιοι τραυματισμοί οδηγούν σε σύντομα επεισόδια σπασμού και άλγους του αυχένα, οι πιο σοβαροί τραυματισμοί, όμως, μπορεί να προκαλέσουν κατάγματα, εξαρθρήματα, οξεία κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου και τραυματισμούς των μαλακών μορίων στις ρίζες των νεύρων ή και στον ίδιο το νωτιαίο μυελό.

Μετά από ένα οξύ τραύμα κάμψης-έκτασης η βλάβη στο νωτιαίο μυελό μπορεί να οφείλεται σε ενδομυελική κάκωση ή αιμάτωμα (αιματομυελία) παρά σε εξωτερική συμπίεση από δίσκο ή από οστό.

Η διερεύνηση των κακώσεων της ΑΜΣΣ απαιτεί συνδυασμό από απλές ακτινογραφίες (διαστοματική άξονος- οδόντος, πλάγια και προσθοπίσθια ΑΜΣΣ) και CT ΑΜΣΣ.

Ιστορικό υπάρχει συνήθως και για τις φλεγμονώδεις καταστάσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω (αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και ρευματοειδής αρθρίτιδα).

Οι χωροκατακτητικές εξεργασίες στον αυχένα μπορεί να προκαλέσουν άλγος ερεθίζοντας ευαίσθητες στο άλγος δομές και μπορεί να είναι πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς.

Αν και σπάνια, η οξεία ή χρόνια βακτηριακή λοίμωξη (βρουκέλλωση, φυματίωση κ.ά) μπορεί να αποτελεί αίτιο αυχεναλγίας με επιπλοκή τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Επειδή αποτελεί επικίνδυνο αλλά ταυτόχρονα και πλήρως ιάσιμο αίτιο, θα πρέπει πάντα να αποκλείεται.

Τέλος, αφού αποκλειστούν τα παραπάνω, πιθανότερο αίτιο, για το οποίο ήδη θα έχουν συλλεχθεί στοιχεία στον απεικονιστικό έλεγχο, είναι η αυχενική σπονδύλωση (σπονδυλαρθροπάθεια).

Αυχενική σπονδύλωση

Η αυχενική σπονδύλωση είναι η πιο συχνή πάθηση του αυχένα. Το 50% των ατόμων ηλικίας άνω των 50 ετών και το 75% των ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών εμφανίζουν τυπικές ακτινολογικές εικόνες σπονδύλωσης-στένωση των μεσοσπονδύλιων διαστημάτων και αντιδραστικά οστεόφυτα.

Ο επώδυνος περιορισμός στην περιστροφή του αυχένα αποτελεί το κύριο σημείο της, αλλά μπορεί να συνυπάρχει με οποιοδήποτε συνδυασμό ριζοπαθητικών ή μυελοπαθητικών σημείων.

Η αυχενική σπονδύλωση είναι η διαταραχή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης που χαρακτηρίζεται από εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων, αντιδραστικό σχηματισμό οστεοφύτων και εκφύλιση των παρυφών των σωμάτων των σπονδύλων, αρθρίτιδα των μεσοσπονδύλιων αρθρώσεων, πάχυνση του ωχρού συνδέσμου και μερικές φορές οστεοποίηση του πρόσθιου επιμήκους συνδέσμου και του ωχρού συνδέσμου. Μπορεί να υπάρχει υπεξάρθρημα των σωμάτων των σπονδύλων εξαιτίας χαλάρωσης των συνδέσμων.

Θα πρέπει να γίνει η διάκριση του ότι μια αρχική πρόπτωση του δίσκου ή η ρήξη του μπορεί να οδηγήσουν σε ένα οξύ επώδυνο σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από αυχεναλγία και αντανακλαστικό άλγος του βραχίονα, αναλόγως της εντόπισης. Αυτό καλείται μερικές φορές «μαλακός» δίσκος, σε αντίθεση με το «σκληρό» δίσκο, ο οποίος αναφέρεται στη χρόνια οστική μετατροπή και στο σχηματισμό οστεοφύτων.

Σημείο προσοχής: η συμπίεση του νωτιαίου μυελού

Η εξωτερική συμπίεση του νωτιαίου μυελού είναι η πιο συχνή αιτία κεντρικής δυσλειτουργίας του νωτιαίου μυελού. Η οξεία συμπίεση του νωτιαίου μυελού μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία σε οποιοδήποτε συστατικό του μυελού στο ύψος της βλάβης. Έτσι, μπορεί να παρατηρηθεί οποιοσδήποτε συνδυασμός μερικής ή πλήρους δυσλειτουργίας των μακρών οδών, ενώ το επίπεδο της βλάβης καθορίζεται από τη ρίζα που πιέζεται. Η χρόνια συμπίεση του νωτιαίου μυελού και η μυελοπάθεια στη χρόνια αυχενική σπονδύλωση είναι λιγότερο σαφείς, μολονότι είναι εύκολο να γίνουν αντιληπτά τα λειτουργικά ελλείμματα που οφείλονται σε παρουσία μιας μεγάλης οξείας κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. Παρατηρείται κυρίως σε άτομα με συγγενή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα. Μια προσθιοπίσθια διάμετρος της τάξης των 14-15 χιλ., όπως μετράται ακτινογραφικά, προδιαθέτει σε μυελοπάθεια και οι διαστάσεις της σπονδυλικής στήλης που μετρώνται σε άτομα με σπονδυλωτική μυελοπάθεια κυμαίνονται από 7 έως 17 χιλ.

Η ανάπτυξη πρόσθιων οστεοφύτων και η υπερτροφία του ωχρού συνδέσμου (οπισθίως) οδηγούν σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού, ιδίως κατά τις κινήσεις κάμψης - έκτασης. Τα μεγάλα οστεόφυτα και η υπερτροφία του ωχρού συνδέσμου οδηγούν μερικές φορές σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού, ακόμη και επί απουσίας συγγενούς στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα.

Στη χρόνια μυελοπάθεια, τα πράγματα δεν είναι καθόλου απόλυτα. Ο βαθμός της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού όπως διαπιστώνεται στις ακτινογραφίες δεν συσχετίζεται απαραίτητα με τα κλινικά συμπτώματα και σημεία της μυελοπάθειας, τα οποία έρχονται και φεύγουν επί απουσίας οφθαλμοφανών μεταβολών στις απεικονιστικές εξετάσεις. Από την άλλη πλευρά, η αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού δεν αναστέλλει πάντα την εξέλιξη της σπονδυλωτικής αυχενικής μυελοπάθειας.

Διάγνωση

Το αυχενικό άλγος συνήθως εντοπίζεται στο πίσω μέρος του αυχένα και είναι συνήθως χειρότερο το πρωί κατά την αφύπνιση, οποιαδήποτε και αν είναι η παθολογική αιτία. Το άλγος μπορεί να αντανακλά διάχυτα στην κεφαλή, περιλαμβανομένης και της μετωπιαίας χώρας, ακόμη και στους κόγχους και μερικές φορές στο πρόσωπο, συγχεόμενα με σύνδρομα κεφαλαλγίας. Το άλγος που οφείλεται στο σπασμό των μυών δεν έχει σφύζοντα χαρακτήρα. Περιγράφεται ποικιλοτρόπως, ως συνεχές, καυστικό, ως αίσθημα πίεσης ή βάρους στην κορυφή της κεφαλής ή ως μια σφιχτή ταινία που πιέζει περιμετρικά την κεφαλή. Σημαντικό είναι ότι επιδεινώνεται από την περιστροφή, την κάμψη ή την έκταση του αυχένα και της κεφαλής. Οι ασθενείς αναφέρουν συχνά ότι ξυπνούν από τον πόνο, ότι η θερμότητα βοηθά και ότι το άλγος ανακουφίζεται με το θερμό ντους.

Το άλγος του βραχίονα υποδηλώνει ριζιτική πίεση. Η συμμετοχή των ριζών προκαλεί άλγος στην περιοχή κατανομής της συγκεκριμένης ρίζας και το άλγος μπορεί να αντανακλά στο άνω άκρο, μέχρι και τα δάκτυλα. Η ακτινοβολία του άλγους στον αντίχειρα και στο δείκτη υποδηλώνει συμμετοχή της Α6 ρίζας, στο μέσο δάκτυλο της 7ης ρίζας και στο ωλένιο χείλος της άκρας χειρός, της 8ης ρίζας. Το άλγος περιγράφεται ως βαθύ και αμβλύ, μπορεί όμως να είναι οξύ και διαξιφιστικό και τα οξέα επεισόδια μπορεί να προκαλούνται από τις κινήσεις του αυχένα. Μπορεί να συνυπάρχουν αιμωδίες ή υπαισθησία.

Εάν το άλγος του βραχίονα επιδεινώνεται από τις κινήσεις του ώμου, αντανακλά εντοπισμένη βλάβη στον ώμο παρά στον αυχένα, αν και οι βλάβες του αυχένα και του ώμου μπορεί να συνυπάρχουν.

Η συμμετοχή του νωτιαίου μυελού μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της βάδισης ή ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται αδυναμία στα κάτω άκρα. Η επιτακτική ούρηση ή η επιτακτική απώλεια ούρων σηματοδοτούν την ανάπτυξη κυστικής δυσλειτουργίας λόγω βλάβης του ανώτερου κινητικού νευρώνα και υποδηλώνει την παρουσία σπαστικότητας της κύστης.

Τα σημεία κατά την ΑΝΕ περιγράφονται παραπάνω. Δεν έχουν ιδιαίτερη διαφοροδιαγνωστική αξία.

Διαφορική διάγνωση

Αν και η αυχενική σπονδύλωση είναι η πιο συχνή αιτία αυχεναλγίας και άλγους του άνω άκρου, πρέπει κανείς να λαμβάνει υπόψη του και άλλες αιτίες ριζοπάθειας και μυελοπάθειας. Ο διαχωρισμός σε «μη χειρουργικές» και «χειρουργικές» οντότητες είναι βασικός για τη διαγνωστική σκέψη.

Από παθολογικής πλευράς, πρέπει να αποκλειστούν φλεγμονώδεις παθήσεις που προκαλούν μυελίτιδα, περιλαμβανομένης της απομυελίνωσης, των ιογενών λοιμώξεων όπως ο έρπητας ζωστήρας, κοκκιωματώδεις νόσοι όπως η φυματίωση ή η σαρκοείδωση και η συφιλιδική νόσος. Η καρκινωματώδης μηνιγγίτιδα αποτελεί επίσης μια σπάνια αιτία. Στη διαφορική διάγνωση πρέπει να περιληφθεί και η λοίμωξη από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) και οι επιπλοκές της ως πιθανή αιτία άτυπων νευρολογικών εκδηλώσεων.

Χειρουργικές οντότητες: Μια χειρουργική νόσος της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκαλέσει συμπίεση των ριζών ή του μυελού και μολονότι η πιο συχνή αιτία μηχανικής συμπίεσης αυτών των ανατομικών δομών είναι η αυχενική σπονδύλωση ή η πρόπτωση αυχενικού δίσκου, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει καλοήθεις ή κακοήθεις όγκους, είτε πρωτοπαθείς είτε δευτεροπαθείς που πιέζουν το μυελό, καθώς και το επισκληρίδιο απόστημα. Η πρωτοπαθής ενδομυελική βλάβη είναι σπάνια, ενώ η διχαστική απώλεια αισθητικότητας υποδηλώνει συριγγομυελία. Από τις νεοπλασίες, τα πρωτοπαθή ενδομυελικά γλοιώματα είναι σπάνια στους ενήλικες, μυελοπάθεια, όμως, μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να προκαλεί ένα λέμφωμα.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Απεικόνιση.

1. Στους ασθενείς με παρατεινόμενο έντονο άλγος και ριζιτική συνδρομή, ακόμη και επί απουσίας μυελοπάθειας, η απεικόνιση είναι απαραίτητη για την εξακρίβωση της βλάβης. Σε ασθενείς με ήπιο ή ακόμη και μέτριο άλγος το οποίο είναι ελεγχόμενο και χωρίς συμπτώματα και σημεία μυελοπάθειας, είναι λογικό να καθυστερήσει η απεικόνιση για μερικές εβδομάδες, για να διαπιστωθεί εάν η κατάσταση υποχωρεί από μόνη της, κάτι που συμβαίνει συχνά.

2. Εάν η κλινική εικόνα είναι αυτή της σπονδύλωσης και της ριζοπάθειας χωρίς συνοδό επιπλεγμένη συστηματική νόσο είναι αποδεκτό να προηγηθεί η θεραπεία και να ακολουθήσει η απεικόνιση μετά από μερικές εβδομάδες εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία.

3. Στους ασθενείς με έντονη αυχεναλγία με ή χωρίς ριζοπάθεια, στους οποίους η διάγνωση της αυχενικής σπονδύλωσης μοιάζει απίθανη είτε λόγω ηλικίας είτε λόγω συνοδών συστηματικών σημείων, η απεικόνιση είναι επιτακτική.

Η απεικόνιση διενεργείται όχι μόνο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης αλλά και για τον αποκλεισμό άλλων παθολογικών αιτίων. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) της ΑΜΣΣ αποτελεί την καλύτερη μέθοδο εξέτασης. Εάν η MRI δεν είναι εύκολη ή διαθέσιμη ή αντενδείκνυται, η απεικόνιση με CT και οι απλές ακτινογραφίες για τη διαπίστωση οστικών βλαβών μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση.

Οι περισσότεροι ασθενείς πάσχουν από σπονδύλωση ή οξεία πρόπτωση δίσκου που πιέζει μια νευρική ρίζα. Ο βαθμός της μεταβολής που παρατηρείται στην απεικόνιση κατά την αυχενική σπονδύλωση δε συσχετίζεται όμως απαραίτητα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας και ένα μεγάλο ποσοστό της εκφυλιστικής μεταβολής μπορεί να είναι σιωπηλό. Αντίστροφα, τα κλινικά σημεία μπορεί να αντιστοιχούν σε σχετικά ήπιες μεταβολές στην MRI.

Στις σπάνιες περιπτώσεις που υπάρχει χωροκατακτητική βλάβη, θα απαιτηθεί χειρουργική αντιμετώπιση ανάλογα με την περίπτωση, ενώ αρνητικά απεικονιστικά ευρήματα υποδηλώνουν «μη χειρουργικού τύπου ριζοπάθεια» και εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης με ερπητοϊό ενδείκνυται η χορήγηση ενός αντιικού παράγοντα.

Άλλες εξετάσεις. Όταν τα ευρήματα και της MRI είναι σχετικά ήπια συγκριτικά με τα φυσικά σημεία από τη δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού, θα πρέπει να διενεργηθούν ειδικές ακτινογραφίες κάμψης - έκτασης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, προς αποκλεισμό της υπεξαρθρήματος. Σε αυτές, τις λεγόμενες «απεικονίσεις υπό τάση», δεν πρέπει να παρατηρηθεί μετατόπιση μεγαλύτερη των 3 χιλ..

Η μυελογραφία σπάνια είναι απαραίτητη, διενεργείται όμως στις περιπτώσεις όπου ο ασθενής φέρει καρδιακό βηματοδότη και αντενδείκνυται η διενέργεια MRI. Μπορεί να συνδυαστεί με CT.

Οσφυονωτιαία παρακέντηση. Σε περιπτώσεις μυελοπάθειας όπου τα απεικονιστικά ευρήματα είναι αρνητικά το εγκεφαλονωτιαίο υγρό πρέπει να εξεταστεί για ύπαρξη λοίμωξης, φλεγμονής ή νεοπλασματικής διεργασίας και παράλληλα να γίνουν εξετάσεις αίματος για τη διαπίστωση συστηματικής νόσου.

Ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ) και μελέτες νευρικής αγωγιμότητας (ΚΤΑ και ΑΤΑ): Το ΗΜΓ και οι ΚΤΑ και ΑΤΑ μπορεί να δείξουν απονεύρωση των μυών και να εντοπίσουν το πρόβλημα σε επίπεδο ρίζας ή να αποκαλύψουν και μια συνυπάρχουσα περιφερική παγίδευση (σύνδρομο διπλής σύνθλιψης).

Πρόγνωση

Μολονότι η αυχενική σπονδύλωση είναι πολύ συχνή, δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία σχετικά με τη φυσική της ιστορία που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για να εκτιμήσουν τη θεραπεία για οποιοδήποτε βαθμό βαρύτητας ή επιπλοκών, είτε συντηρητική είτε επεμβατική. Γενικά, θεωρείται ότι η σπονδυλωτική μυελοπάθεια είναι μια νόσος με μακροχρόνια κλινική πορεία, χαρακτηριζόμενη από μακρές περιόδους μη εξελισσόμενης αναπηρίας. Στη σπονδυλωτική ριζοπάθεια, μακροχρόνιες μελέτες δείχνουν ότι τα συμπτώματα υποχωρούν με το πέρασμα του χρόνου, ενώ σε μια μελέτη, το 90.5% των ασθενών με αυχενική ριζοπάθεια ήταν ασυμπτωματικοί ή είχαν ήπια μόνο συμπτώματα μετά από μια μέση περίοδο παρακολούθησης σχεδόν 6 ετών.

Θεραπεία

Οι διάφορες μέθοδοι θεραπείας της αυχενικής σπονδύλωσης δεν έχουν αξιολογηθεί σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες με αποτέλεσμα να καθίσταται ανέφικτη η εφαρμογή ιατρικής βασισμένης σε αποδείξεις. Δεν υπάρχουν αποδείξεις, και επί απουσίας αποδείξεων η αντιμετώπιση βασίζεται στην εμπειρία και στην κλινική διαίσθηση.

Τοπικά συμπτώματα

Τα τοπικά θεραπευτικά μέτρα, σε αντίθεση με ό, τι πιστεύεται, θα πρέπει να εφαρμόζονται κυρίως κατά τη νύχτα, όποτε και συμβαίνουν οι περισσότερες βλάβες λόγω πολύωρης κακής θέσης.

Μαξιλάρια: Κατά τη διάρκεια του ύπνου, οι μετακινήσεις και οι περιστροφές χωρίς υποστήριξη επιδεινώνουν το σπασμό. Ο ασθενής πρέπει να κοιμάται πάνω σε δύο πολύ σκληρά μαξιλάρια. Μπορεί να δοκιμαστεί ο συνδυασμός ενός μαξιλαριού με φλοιούς σίκαλης πάνω σε ένα μαξιλάρι με πούπουλα. Ο ασθενής πρέπει να κοιμάται χρησιμοποιώντας οποιοδήποτε μαξιλάρι και στάση τον βολεύει περισσότερο. Η εφαρμογή τοπικής θερμότητας με οποιοδήποτε τρόπο παρέχει ανακούφιση.

Κολάρα: Ένα μαλακό αυχενικό κολάρο που χρησιμοποιείται μόνο κατά τη διάρκεια της νύχτας παρέχει συμπτωματική ανακούφιση και αν το άλγος είναι έντονο μπορεί να χρησιμοποιηθεί και κατά τη διάρκεια της ημέρας. Αναφέρεται συχνά ότι η χρήση του κολάρου προκαλεί αδυναμία των αυχενικών μυών, αλλά η αντίληψη αυτή δεν ευσταθεί και τα οφέλη από τη χαλάρωση του αυχένα υπερτερούν κατά πολύ των οποιωνδήποτε θεωρητικών αντενδείξεων.

Φάρμακα: Η αυχεναλγία μπορεί να ανταποκριθεί σε απλά αναλγητικά, συχνά όμως είναι έντονη και ανθεκτική. Εφόσον τα παραπάνω βήματα αποτύχουν μπορεί να δοκιμαστεί η χρήση ενός μυοχαλαρωτικού φαρμάκου. Μια άλλη παλιά αλλά δοκιμασμένη θεραπεία είναι μια μικρή δόση διαζεπάμης, για παράδειγμα 2 με 4 mg την ημέρα από το στόμα.

Επειδή το άλγος μπορεί να είναι χρόνιο είναι συχνή μια αντιδραστική κατάθλιψη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα αντικαταθλιπτικό τόσο για την ψυχιατρική του ένδειξη όσο και για τα οφέλη που παρατηρούνται σε όλες τις περιπτώσεις χρόνιου άλγους. Η αμιτριπτυλίνη έχει αξιολογηθεί ως θεραπεία για το χρόνιο άλγος, μερικοί ασθενείς όμως δεν μπορούν να ανεχθούν το φάρμακο εξαιτίας της καταστολής και των αντιχολινεργικών του δράσεων.

Οποιοσδήποτε από τους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs) είναι συχνά το ίδιο αποτελεσματικός, παρόλο που η χρήση τους δε στηρίζεται από βιβλιογραφικά δεδομένα. Τα ναρκωτικά αναλγητικά μπορεί να είναι απαραίτητα για την αυχεναλγία που οφείλεται σε σπασμό.

Φυσικοθεραπεία: Η φυσικοθεραπεία συνιστάται συχνά ή εφαρμόζεται χωρίς ιατρική παραγγελία αλλά χρειάζεται προσοχή. Από τη στιγμή που ο φυσικοθεραπευτής περιορίζει τη θεραπεία σε τοπική εφαρμογή θερμότητας και ήπιες μαλάξεις δεν υπάρχει κίνδυνος. Η περισσότερο έντονη θεραπεία, οι χειρισμοί και οι ασκήσεις συνήθως επιδεινώνουν το πρόβλημα.

Χειροπρακτική: Οι χειρισμοί της χειροπρακτικής μπορεί να παρέχουν παροδική συμπτωματική ανακούφιση σε πολλούς ασθενείς, αλλά, αν και σπάνια, η επιπλοκή της βλάβης της σπονδυλικής αρτηρίας είναι καταστροφική. Η τοπική θεραπεία με ενέσεις αλλαντικής τοξίνης τύπου Α είναι επίσης υπό διερεύνηση ως ένα μέσο διακοπής του φαύλου κύκλου άλγους - μυϊκού σπασμού - άλγος.

Ριζοπάθεια

Το ριζιτικό άλγος μπορεί να είναι εξαιρετικά έντονο και να επηρεάζει σοβαρά τη λειτουργικότητα, οπότε το πρώτο βήμα που ακολουθείται είναι η αναλγησία. Γενικά, η αρχή που ακολουθείται είναι να χρησιμοποιηθεί οτιδήποτε, αρκεί να ανακουφιστεί το άλγος του ασθενούς! Εάν αποτύχουν τα ήπια αναλγητικά, κλιμακώνεται η θεραπεία με πιο ισχυρά σκευάσματα, που μπορεί να καταλήξει στα ναρκωτικά. Τα σκευάσματα προποξυφαίνης, κωδεΐνης και οξυκοδόνης πρέπει να δοκιμαστούν διαδοχικά για ταχεία ανακούφιση. Πιο ισχυρά ναρκωτικά επίσης δεν πρέπει να διαφυλάσσονται εκτός και αν ο ασθενής εμφανίζει συμπτώματα καταστολής.

Στεροειδή: Μια σύντομη ώση στεροειδών (πρεδνιζόνη 60 mg την ημέρα για 4-5 ημέρες) χρησιμοποιείται από μερικούς γιατρούς, αν και δεν είναι αποδεδειγμένη η δράση της.

Χειρουργική θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς με ριζιτικό άλγος θα εμφανίσουν βελτίωση εντός μιας ή δύο εβδομάδων, εάν όμως το άλγος είναι πολύ έντονο και δεν υποχωρεί ή εάν αποτύχουν τα αναλγητικά, έχει ένδειξη η χειρουργική αντιμετώπιση. Η αφαίρεση ενός δίσκου που έχει εμφανίσει κήλη με πρόσθια προσπέλαση, με ή χωρίς σύντηξη, σχεδόν πάντα ανακουφίζει το ριζιτικό στοιχείο του άλγους με αρκετά δραματικό τρόπο.

Μια πρόσφατη ανασκόπηση της Cochrane αναφέρει όμως ότι οι διαθέσιμες μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες της χειρουργικής θεραπείας δεν παρέχουν αξιόπιστες αποδείξεις για τις επιπτώσεις της χειρουργικής παρέμβασης στην πορεία της αυχενικής σπονδυλωτικής ριζοπάθειας. Δεν είναι σαφές κατά πόσο οι βραχυπρόθεσμοι κίνδυνοι από την επέμβαση αντισταθμίζονται από κάποιο μακροπρόθεσμο όφελος.

Θεραπεία της μυελοπάθειας

Δεν υπάρχουν σαφή επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τη φυσική ιστορία της σπονδυλωτικής μυελοπάθειας. Η προϊούσα αναπηρία δεν είναι αναπόφευκτη, η νόσος μπορεί να παραμείνει στάσιμη για μακρές περιόδους και ακόμη και η βαριά αναπηρία μπορεί να βελτιωθεί αυτόματα με το πέρασμα του χρόνου.

Ο ρόλος της χειρουργικής θεραπείας στη σπονδυλωτική μυελοπάθεια παραμένει υπό αμφισβήτηση. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι είναι χρήσιμη στη σοβαρή μυελοπάθεια . Σε πρόσφατη ανασκόπηση, αναφέρεται ότι από 261 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αυχενική πεταλεκτομή, το 60% βελτιώθηκε, το 34% παρέμεινε σταθερό και 6% εμφάνισε επιδείνωση. Από τους 385 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση με πρόσθια προσπέλαση το 52% εμφάνισε βελτίωση, το 24% στασιμότητα και το 23% επιδείνωση. Από τους 136 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά το 44% εμφάνισε βελτίωση, το 34% στασιμότητα και το 23% επιδείνωση. Η περιεγχειρητική θνησιμότητα ποικίλε από χειρουργό σε χειρουργό, γενικά όμως ο θάνατος και η αναπηρία κυμαίνεται από 4-5% στην ομάδα της χειρουργικής επέμβασης.

Για τους ασθενείς με ήπια έως μέτρια μυελοπάθεια, στους οποίους οι απεικονιστικές εξετάσεις αποκαλύπτουν ήπια μόνο αυχενική στένωση, συνιστάται χρήση αυχενικού κολάρου κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας. Η υποχώρηση των σημείων της μυελοπάθειας μετά από 2-3 εβδομάδες υποστηρίζει μια πιο συντηρητική προσέγγιση και ο ασθενής πρέπει να συνεχίσει να κοιμάται χρησιμοποιώντας αυχενικό κολάρο για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αντίθετα, η μη υποχώρηση των σημείων απαιτεί την εκτίμηση από νευροχειρουργό.

Η παρουσία σοβαρής αυχενικής στένωσης και συμπίεσης του νωτιαίου μυελού στις απεικονιστικές εξετάσεις σε συνδυασμό με κλινικά σημεία μυελοπάθειας απαιτεί άμεση νευροχειρουργική εκτίμηση. Η ανίχνευση σοβαρών βλαβών αυχενικής σπονδύλωσης στις απεικονιστικές εξετάσεις που συνοδεύονται όμως από ήπια μόνο κλινικά σημεία μυελοπάθειας πρέπει να αντιμετωπιστούν συντηρητικά.

Βιβλιογραφία

1. Michael Ronthal. Neck pain, in “Manual of Neurological Therapeutics”, 7th edition, Martin Samuels (editor), 2004, LWW, Philadelphia.

2. Lewis P. Rowland. Surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy - Time for a controlled trial. Neurology 1992; 42: 5.

3. Kadanka Z, Bednarik J, Vohanka S et al. Conservative treatment versus surgery in spondylotic cervical myelopathy: a prospective randomized study. Eur Spine J 2000; 9: 538-544.

4. Sampath P, Bendebba M, Davis JD et al. Outcome of patients treated for cervical myelopathy: a multicenter study with independent clinical review, Spine 2000; 25: 670-676.