Ökar inte i vikt

Egentligen kan väl inget bli mer ångestframkallande

Barnet som jag ansvarar för resten av mitt liv ökar inte i vikt! Den där känslan som jag hade direkt när jag fick henne i min famn blir sann; det här klarar jag nog inte av! De elektroniska siffrorna på vågen blinkar och fladdrar för att tillslut obönhörligen stanna. Alla råd susar runt i huvudet och jag slutar genast lita på mina egna sinnen. Ser hon inte döende ut där hon ligger så ynklig på vågen? Hur fort kan det gå?

Om spädbarnet inte ökar i vikt kan det bero på en rad orsaker. I engelsk litteratur kallas det ofta för "failure to thrive", vilket skulle kunna översättas med "bristande trivsel". Det är ingen diagnos, utan en beskrivning av ett tillstånd som kan bero på vad som helst.

Kroppsliga orsaker hos barnet kan vara ineffektiv amningsteknik, gulsot, infektioner, hjärtfel, kräkningar, kromosomavvikelser, t ex Downs syndrom, eller ämnesomsättningssjukdomar.

Sociala orsaker kan vara bristande förmåga hos föräldrarna att sköta om barnet, vid t ex drogmissbruk, förståndshandikapp eller svåra depressioner.

Barnet kan också växa långsamt av genetiska faktorer. Barn med olika etnisk bakgrund växer till exempel olika. När man jämför tillväxt i olika länder väger indiska barn mindre och kinesiska barn är kortare.

Gränsen mellan sjukt och friskt

De tillväxtkurvor som vi använder på sjukhus och barnavårdcentraler innebär att vi har bestämt oss för vad som är normalt och därmed friskt. Men naturligtvis finns det inte några exakta gränser mellan sjukt och friskt.

Varje barn har rätt till sin egen tillväxtkurva har WHO slagit fast.

Ett barn kan ligga långt under medellinjen på tillväxtkurvan och ändå vara helt friskt. Det självklart viktigaste är naturligtvis att barnet ter sig piggt och friskt och inte var det befinner sig på en kurva. Om tillväxtkurvan för längd och vikt kraftigt avviker är det trots allt ovanligt att barnet är normalutvecklat och friskt i övrigt och därför kan det vara en signal om att ytterligare utredningar behövs.

De kurvor som BVC använder för att övervaka svenska barns tillväxt är från år 2000. De tidigare kurvorna hade en liten grupp barn födda på 1950-talet från Solna som referens. Dessa barn var naturligtvis uppfödda enligt den tidens rekommendationer med långa intervall mellan matningarna. Många av barnen var också flaskuppfödda. Av den anledningen har kurvorna starkt kritiserats och av amningsförespråkare ansetts skapa oro eftersom ammade barn kan tänkas växa enligt en annan norm.

Eftersom tillväxtkurvorna ska kunna illustrera barnets tillväxt fram till 18 års ålder är barnen som utgjorde underlag för kurvorna från år 2000 födda på 1970-talet. När kurvorna skulle uppdateras fick alltså barn födda då amningsfrekvensen nådde botten utgöra underlag.

Här är de svenska VIKTKURVORNA för flicka , pojke och även WHO's nya viktkurvor

Vad är bra viktuppgång?

Mellan 100 och 200 gram i veckan brukar anses som en nöjsam viktuppgång. Vissa barn går såklart upp mer och andra mindre. Viktuppgången är dessutom ryckig. Ett barn som en vecka står still i vikt kan veckan därpå gå upp 200 gram. Ett annat barn kan tänkas gå upp 500 gram varje vecka i flera veckor. Vid en enda kraftig avvikelse i tillväxt måste först felmätning misstänkas. Olika vågar väger till exempel sällan lika. Ju oftare barnet vägs desto ryckigare blir kurvan, men rycken kan bero på att barnet just har bajsat, kissat eller ätit.

Bröstuppfödda barn går ner mer i vikt

Undersökningar i västvärlden visar att barn som ammas går ner mer i vikt under de första 2 levnadsveckorna och tar längre tid på sig att nå födelsevikten jämfört med flaskuppfödda barn. I många rika länder har dock sjukhusen fortfarande vårdrutiner som separerar mor och barn och skillnaderna kan kanske i viss mån tänkas bero på dessa rutiner och bristande amningsstöd.

Barnets första timmar

Under barnets första dygn kan konsekvenserna av för lite mat bli lågt blodsocker. Nu är detta nästan aldrig något problem eftersom den nyfödde är rustad för att invänta att bröstmjölken kommer igång. Om barnet fötts förtidigt eller är litet för tiden har hon eller han inte kunnat fylla på sina energidepåer och kan därför behöva tillmatning i väntan på att amningen etableras. Barn som är tunga för tiden eller barn vars mammor har haft en dåligt inställd diabetes under graviditeten har ofta haft en onormalt kraftig fostertillväxt. Dessa barn föds med en hög insulinproduktion som kan ge kraftiga blodsockerfall när energitillförseln stryps i samband med födelsen.

Första veckan kan vara en kritisk period

Under första levnadsveckan brukar man acceptera en viktnedgång på upp till 10 % av barnets födelsevikt. Om barnet går ner mer kan det var ett tecken på att barnet inte får i sig tillräckligt med mjölk. Barnet vänjer sig vid att äta lite och signalerar inte att det vill amma. Resultatet kan bli att barnet blir uttorkat och det kan också få feber och rubbad saltbalans. Ofta har dessa barn också långvarig gulsot, ibland som ett resultat av att han eller hon inte får i sig tillräckligt med mat.

Dessa barn behöver påminnas om att de ska äta. Mamman kan klä av barnet kläderna och bära det hud mot hud. På så vis stimuleras barnets vilja att äta och mamman märker barnets små tecken på att det vill suga. Så fort barnet vaknar till, vrider på huvudet eller söker uppmanas mamman att försöka amma. Om barnet inte alls signalerar att det vill äta kan mamman prova att väcka det genom att massera barnets rygg eller insidan av händer och fötter försiktig var tredje timme. Om mammans mjölkmängd har minskat allt för mycket eller aldrig kommit igång ordentligt måste barnet i början tillmatas med kopp och mamman bör då pumpa för att stimulera brösten. Efter ett par dygn brukar barnet piggna till för att sedan tydligt signalera när hon eller han vill suga.

Problemet brukar nu istället vara mammans självförtroende. Hon har ofta fått tusen råd på vägen och de flesta helt oförenliga. Ibland har mamman katastroftankar och hon kan uttrycka stark oro för barnet.Frågorna brukar naturligtvis vara många. Ska barnet väckas eller tillåtas sova tills hon vaknar? Ska hon amma på båda brösten vid varje amning eller inte? Får barnet i sig eftermjölken? Tröttar amningen ut barnet?

För den amningsstödjare som möter den här mamman gäller det att förmedla tillit till hennes amningsförmåga. När barnet väl har blivit piggt brukar problemet för barnet vara löst och mamman kan följa barnets vilja att äta. Barnet börjar suga oftare och längre och då ökar mjölken snabbt. Den där ofta förekommande känslan av att brösten är tomma är just en känsla; mjölken till barnet finns där.

Exempel:

Anna

Anna föddes efter fullgången tid och vägde 3 555 gram. Hon är föräldrarnas tredje barn och båda hennes storebröder har blivit ammade även om amningsstarten för dem, enligt mamman, var lite seg. Anna gick ner knappt 10 % av sin födelsevikt. Hon hade gulsot under nyföddhetsperioden och ljusbehandlades ett dygn. Hon ordinerades tillägg med nappflaska på BB.

Efter ett par dagar hemma lades hon tolv dagar gammal in på barnkliniken på grund av dålig viktuppgång, feber och hög puls. Anna var då trött och stillsam, och ordinerades tillmatning åtta gånger per dygn. Hjärtat undersöktes och konstaterades friskt. Gulsoten behövde inte ljusbehandlas. Hon nådde åter födelsevikten på dag 16 och skrevs då ut från sjukhuset. Pulsen var då normal. Tillmatningen trappades ned redan på avdelningen och Anna ammades sedan fullt.

Amanda

Amanda är föräldrarnas första barn och hon vägde 3 920 gram när hon föddes efter fullgången tid. Hon ville inte amma på förlossningen och var sugovillig under hela BB-tiden. När hon tre dagar gammal skrevs ut från BB ammade hon med amningsnapp och hade hon gått ner knappt 10 % av födelsevikten.

Ytterligare nio dagar senare vägdes hon på BVC och hade då gått ner 12,5 % av födelsevikten. Amanda kräktes flera gånger per dag efter amningarna. BVC-sköterskan tyckte i alla fall att hon såg pigg ut och föreföll frisk i övrigt. Amanda bajsade ett par gånger om dagen och blöjorna var oftast blöta av kiss vid blöjbyte.

BVC-sjuksköterskan rekommenderade att Amanda skulle väckas och ammas om hon sov mer än tre timmar på dagarna och hon ville att flickan skulle vägas tre dagar senare. Amanda hade då vänt i vikt och fortsatte sedan med en försiktig viktuppgång. Hon nådde födelsevikten vid sex veckors ålder. BVC-sjuksköterskan tyckte då att Amanda kunde vägas mer sällan och förklarade för mamman att flickor som är lite tyngre när de föds ofta har en lite stapplig viktuppgång. Amandas mamma upplevde aldrig situationen som speciellt oroande.

Dålig viktuppgång efter några månader

Ibland kommer inte problemet med barnets vikt förrän efter flera månader. I början kan viktuppgången vara raketartad och omgivningen klämmer förtjust på de michelingubbeaktiga låren. Men så börjar uppgången plana ut och den inslagna kurvan överges till förmån för den inunder. På barnavårdscentalen börjar man nu kanske leta fel.

Maria

Maria är föräldrarnas andra barn och hon vägde 3 710 gram när hon föddes. Vid två månaders ålder hade hon en vikt som låg en kanal över medellinjen på BVC:s tillväxtkurva. Därefter började viktuppgången plana ut och så småningom kom vikten att ligga två kanaler under medellinjen. Maria ville bara amma och ratade allt annat som serverades. Marias mamma tyckte inte att detta var något större problem utan tänkte att tids nog lär hon väl äta som alla andra barn.

Marias BVC-sköterska var däremot mycket oroad. Mamman rekommenderades att sluta amma så att Maria skulle börja äta mer "näringsrik mat". Läkaren på BVC ville att Maria skulle läggas in på sjukhus under en tid för att "gödas". Marias föräldrar tyckte att dessa åtgärder föreföll drastiska, men blev naturligtvis oroade. Var deras flicka sjuk?

När Maria var ett år flyttade familjen och bytte därför BVC. Den nya BVC-sköterskan och BVC-läkaren oroades aldrig av Marias dåliga viktuppgång.

De tyckte att hon föreföll frisk i övrigt och uppfattade därför att hennes litenhet förmodligen var helt i sin ordning. Maria ammades tills hon var två år och fortsatte att vara "liten i maten" i flera år.

Glutenintolerans

Om barn som är några månader slutar att öka vikt och gluten har introducerats i kosten, kan orsaken vara glutenintolerans. Sedan början av 1970-talet har antalet barn som insjuknar fyrfaldigats. Man har antagit att detta beror på en snabb övergång från amning till glutenhaltiga livsmedel som t ex välling. Glutenhalten i välling ökades under 1970-talet, men är nu återigen sänkt. Små barn med glutenintolerans blir ofta uppenbart sjuka och både längd och vikttillväxt kan helt stanna av. De har ofta frekventa lösa avföringar och uppsvälld buk. Det dåliga näringsupptaget gör att de är trötta och ofta ledsna stor del av dygnet. Om barnets kost blir glutenfri ökar snabbt tillväxten igen och barnet följer ofta sin ursprungliga kurva. Enligt dagens rekommendationer ska gluten först introduceras när barnet är 6 månader och då försiktigt och gärna under skydd av amning.

Dålig viktuppgång - ett subjektivt begrepp

Vad som bör betraktas som dålig viktuppgång finns alltså inget entydigt svar på. Klart är i alla fall att barns vikt kan väcka starka känslor hos både föräldrar och hälso-/sjukvårdspersonal. När starka känslor väcks är det ännu svårare att använda sunda förnuftet. Det är synd, för det är just vad barns vikt behöver.

ORSAKER TILL OTILLRÄCKLIG VIKTUPPGÅNG

Kroppsliga orsaker hos barnet

Ineffektiv amningsteknik
Gulsot
Infektioner
Hjärtfel
Kräkningar
Kromosomavvikelser, som Downs syndrom
Ämnesomsättningssjukdomar.

Sociala orsaker

Bristande förmåga hos föräldrarna att sköta om barnet, vid till exempel drogmissbruk, förståndshandikapp eller svåra depressioner.

Genetiska faktorer

Enstaka avvikelser på viktkurvan. Då kan tänkbara orsaker vara
- Mätningen läses av eller skrivs in fel
- Fel på vågen
- En annan våg än vanligt har använts
- Barnet kissade, bajsade eller åt precis före vägningen (vid täta vägningar)

Tillmatning och "tuttförvirring"

Barn som tillmatats mycket under nyföddhetsperioden blir ibland "tuttförvirrade". De vill inte suga på bröstet utan tycker att mjölken ska komma från flaska eller kopp. Ofta skriker de hysteriskt så fort de läggs till bröstet. Man kan då mata till med kopp precis så mycket att de lugnar sig och sen försöka amma igen.

Ibland ammar de här barnen hellre i upprätt ställning med sina ben grensle över mammans lår. Mamman kan gärna bära barnet hud mot hud och sedan amma så fort barnet visar vilja, gärna innan barnet hunnit bli ledset och fortfarande är halvsovande. I vissa fall är amningsnapp ett bra hjälpmedel för att bryta denna onda cirkel. Den hjälper barnet att fatta tag och uppmuntrar barnet att fortsätta suga.

Lågt blodsocker

Vad som bör betraktas som lågt blodsocker är hos en nyfödd inte helt solklart. Förlossningen är en så påfrestande situation att det kan betraktas som förväntat att barnet har avvikande blodsocker i flera timmar efter förlossningen. Om blodsockret därefter inte stabiliseras och barnet inte får mat finns det en risk för att barnet får bestående hjärnskador.

Gränsvärdet på blodsockret för att barnet ska få tillmatning brukar vara mellan 2.2 och 2.5 mmol/liter. Barn som är i riskzonen för att utveckla lågt blodsocker tillmatas ofta strax efter förlossningen utan att blodsockret ens mäts. Det gäller t ex barn som är tunga för tiden, lätta för tiden, underburna eller barn vars mammor har diabetes. Hos dessa barn brukar sedan blodsockret kontrolleras några gånger tills de är 48 timmar gamla.

Därefter är risken för lågt blodsocker hos de allra flesta barn över. Hos barn som inte är i riskzonen för att utveckla lågt blodsocker och som inte har symptom på detta (är skakiga eller slöa) brukar blodsockret aldrig mätas.

Denna text är expertgranskad av barnläkare Katarina Strand Brodd.

Källor:

Lindberg T, Lagercrantz H, Barnmedicin. Studentlitteratur. Lund. 1999
Macdonald, PD, Ross SR, Grant L, Yong D. Neonatal weight loss in breast and formula fed infants. Arch Dis Fetal Neonatal Ed. 2003;88(6):472-6
Sandberg NO, Elander G. Pediatrik. Liber. Stockholm,1993
Wikland, KA, Luo ZC, Niklasson A, Karlberg J. Swedish population-based longitudal reference values from birth to 18 years of age for height, weight and head circumference. Acta Paediatr. 2002;91(7):739-54