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2021-10-10 更新

臨床應用

疫苗誘發性血栓併血小板低下症候群(TTS）

簡介

• 血栓併血小板低下症候群(Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome, TTS）或稱 疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症（Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT）

• 目前已知多種疫苗都可能會引起血栓，但發生機相當的低

  • 參考文獻：https://www.ox.ac.uk/news/2021-04-15-risk-rare-blood-clotting-higher-covid-19-vaccines

  • 2019年嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)約有 百萬分之39 的機率產生血栓

  • mRNA類疫苗 (莫德納、輝瑞BNT等)約有 百萬分之4 的機率產生血栓

  • 腺病毒類疫苗 (AZ等) 約有 百萬分之5 的機率產生血栓

• 
  

症狀

• 參考德國醫學專家們調查 (刊登於NJEM)，接種疫苗後18天內出現偏頭痛是很重要的危險因子，又此症狀者應盡速檢查有無D二聚體偏高或血小板偏低的現象，這可能是嚴重血栓症發生的前兆

  • • 參考文獻：DOI：10.1056/NEJMc2112974 2021.09.15

• 施打疫苗後 42 天內，可能出現的症狀有： (42天是參考美國血液學會ASH建議)

  • 嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇（任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀）。

  • 嚴重且持續腹痛超過 24 小時以上（腹內靜脈血栓之可能症狀）

  • 下肢腫脹或疼痛（深層靜脈血栓之症狀）

  • 嚴重胸痛或呼吸困難（肺栓塞之可能症狀）

  • 嚴重撕裂性胸痛或嚴重背痛 (不能排除主動脈剝離Aortic Dissection的可能)

  • 不明原因瘀青增加

  • 血壓異常升高 (大於180 mmHg)

• 明顯且難以忍耐的副作用發生時，不應忍耐與自行檢查，請立即請求他人或救護單位協助(可能會隨時昏厥)，並掛急診就醫，以免錯過黃金治療期

高風險群

• • 資料來源：COVID-19疫苗與心血管疾病臨床處置研討會 2021.10.10 (林口長庚. 鄭院長)

  • 曾經為 "肝素誘發性血栓併血小板低下症候群(HITT)" 患者

  • 曾經使用 "肝素" 患者

  • 裝有port-A的癌症患者

  • 曾經腦部受傷、心肌梗塞(AMI)、深部靜脈血栓症(DVP)

  • 自體免疫疾病患者 (如：紅斑性狼瘡 SLE、類風溼性關節炎 RA )

  • 洗腎病人

常見問答

• 如果打疫苗前血小板沒有低下、血栓指標(DDimer)也正常，是不是打疫苗就不會發生血栓?

  • 錯誤，目前已知疫苗誘使身體產生 Platelet factor 4 (PF4) 抗體來促使血塊產生最終血栓

  • 因此在沒有施打疫苗之前，我們無法從血小板數量與血栓指標來推測身體受否會產生 Platelet factor 4 (PF4) 抗體

  • 血球計數(CBC) + 血栓指標(DDimer) 適合用於疫苗後監測是否產生大量血塊，進而警示血栓的發生

實驗室檢驗

• 血球計數(CBC)：

  • 先確認是否有血小板低下（血小板計數低於 150 K/μL）

  • 疫苗後的血小板數量與疫苗前的血小板數量減少40%時，也應特別注意

• 血栓指標(DDimer)：

  • 調查是否有大量血塊產生

  • 只要血栓指標DDimer超過參考值4倍，即 2.0 μg/mL (FEU)時，可視為TTS進行治療 (依據CDC指引、美國血液學會ASH)

• 臨床上會先發現 "血小板數量先下降，約2-3天後D二聚體才會上升"，因此血小板和D二聚體我們強烈建議同時檢驗

  • • COVID-19疫苗與心血管疾病臨床處置研討會 2021.10.10 也有討論到這現象

• 套組：血球計數(CBC) + 血栓指標(DDimer)

• 檢驗時間：約60分鐘

• 檢驗費用：600元

心肌炎(Myocarditis)

簡介

• 打疫苗後7天內最容易發生心肌炎

  • 疫苗性心肌炎約85%發生在施打後7天內

• 打疫苗發生心肌炎，最容易出現在第2劑

  • 疫苗性心肌炎約71%發生在施打第2劑後

症狀

• 臉色發白

• 體力變差、耐受變差 (稍微動就很喘，但以前不會這樣)

• 胸悶、胸痛、胸部壓迫感、重壓感

• 心悸、心跳過快或不規則

  • • AZ和BNT接種第1劑 (99%)，約 25 %會出現心房顫動

    • 莫德納接種第1劑 (99%) ，約1 %會出現心房顫動

    • 大多數是自覺性心律不整(可能是生理性反應居多)

    • 資料來源：COVID-19疫苗與心血管疾病臨床處置研討會 2021.10.10 (台北榮總. 心內林主任)

• 呼吸急促

• 暈厥或暈倒

高風險群

• 資料來源：COVID-19疫苗與心血管疾病臨床處置研討會 2021.10.10 (台中榮總. 傅副院長)

• 最近半年內發生過心肌炎、心包膜炎、心內膜炎

• 風溼性心臟病、急性風濕熱

• 30歲以下合併擴大型心肌病變

• 複雜或嚴重型先天性心臟病

• 急性心臟衰竭患者

• 心臟移植患者

實驗室檢驗

• 必要檢驗

  • • 心肌酵素 (肌鈣蛋白)：Troponin (100%心肌炎患者會上升)

• 次要減驗

  • • 心衰竭指標：BNP (61%心肌炎會上升)

    • 心臟超音波：EF % (15%心肌炎會異常)

    • D二聚體：D-Dimer

• 檢驗套組：

  • 血球計數(CBC) + 血栓指標(DDimer) + 肌鈣蛋白(Troponin I)

  • 檢驗時間：約60分鐘

  • 檢驗費用：1000元

主動脈剝離

簡介

• 主動脈剝離(Aortic dissection)是種致命的心血管疾病，發生年齡常見於40歲到70歲間[1]。

• 當主動脈結構上有問題，血液從血管內膜的破裂處流入主動脈中層，並因血液的壓力已向心或離心的方式開始剝離，形成剝離瓣將主動脈內膜和中膜分開[1]。

症狀

• 96%患者會出現劇烈疼痛的症狀[1]。

  • • 疼痛處在軀體前胸中線處，預後可能較差的A型或B型。

    • 疼痛處在背部、腹部者，多半為C型。

• 疼痛感經常是突然發生，常伴隨著尖銳的撕裂感

  • • 疼痛感可能會轉移到下巴、脖子、手臂、肩膀

    • 也常伴隨冒汗、呼吸短促等症狀

檢驗

• 僅約20%患者透過 心電圖 可以發現 缺血 的現象[1]

• 臨床診斷以斷層掃描為主，經食道心臟超音波也是快速便利的診斷工具[1]

• D二聚體(D-Dimer) 也是方便的生物標記 [2] [3]

常見問答

• 能否以D二聚體(D-Dimer)來警示主動脈剝離？

  • 可以，但建議明顯症狀者應立即就醫

  • Sodeck et al.（2007）系統性回顧16個研究。

    • 作者將結果驗證於65名 主動脈剝離患者

    • 發現若設定參考值為0.10 µg/mL，則平均陰性預測率（NPV）為100%

    • 若設定參考值為0.9 µg/ml，則平均NPV為92%。

  • IRAD-Bio研究（2009）則從14個醫療院所收案220名病患，最後診斷為 主動脈剝離者有87名。

    • 若前24小時之D-dimer小於0.5 µg/mL，則陰性預測率（NPV）為95%

    • 若前6小時D-dimer 超過1.6 µg/mL，則發生主動脈剝離的可能性大增。

參考文獻

1. 主動脈剝離之診斷與治療 (家庭醫學與基層醫療)

2. D-dimer as a Biomarker for Acute Aortic Dissection. Medicine (Baltimore).

3. 維基百科：主動脈剝離

急性缺血性中風（AIS）

• 急性缺血性中風（AIS）是全球死亡的主要原因之一，即使搶救回來也通常伴隨殘疾，造成家庭社會沉重的負擔。

• D二聚體(D-Dimer) 可評估急性缺血性中風的預後

• D二聚體(D-Dimer) 的數值越高，中風發生的機率越高

雙合試驗DDimer 是簡單、快速、無輻射的血栓指標

• 本所採用螢光免疫酵素分析法，準確快速的偵測出血中小血塊

• DDimer 濃度輕微上升，可預警血栓症候群的發生

• 改變生活作息、調整飲食、增加運動，必要時用藥治療，將可降低疾病的發生率

• 相關文獻

  • • 較高的血中D-dimer可預測腦中風病人接受靜脈溶血栓治療後之不良預後

    • 坐太久，當心血栓來奪命 康健雜誌

    • 利用不同的生物標誌可以對心房顫動患者進行個別化的醫療 全球醫藥新知網站 ＊原文出處 : Clinical Chemistry 2017, 63:1, 152–164

項目說明

檢驗訊息

• 檢驗項目：D-Dimer

• 中文項目：雙合試驗 (參考資料：安南醫院 、長庚醫院 、 台大醫院 、大安聯合 )

• 檢驗準備：不需空腹，可以喝水

• 檢體採集：血漿(EDTA plasma) 檢體，至少400 uL (約全血 1 mL)

• 檢體暫存：冷藏2-8度C 可保存24小時，冷凍可以保存3~6個月。

• 檢體保存：抽血後立即離心後，將血漿分裝到乾淨試管，冷凍(至少-20度C)可保存3~6個月。

• 報告時效：收件後立即操作，約2小時報告。

• 分析方法：螢光免疫分析法

• 檢測類型：臨床上經常做為監測、診斷、預防血栓相關病症的生物標記

• 有效查驗：試藥經台灣(TFDA)、歐盟(CE-IVD)、美國(FDA)查驗合格

• 檢驗單位：宜禾醫事檢驗所

• 單位換算：單位換算：100 ng/mL (FEU) = 0.100 mg/L (FEU) = 0.100 μg/mL (FEU)

• 參考區間：

  • 理想結果應低於 0.100 μg/mL (FEU)

  • 亞健康 (有血塊產生,但身體仍可快速排除) 0.2 -0.5 μg/mL (FEU)

  • 過高 (血塊產生速度高於身體可以排除速度) > 0.500 μg/mL (FEU)